电视胸腔镜手术78例体会

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纵隔 肿瘤
畸胎瘤 胸腺囊肿
肿瘤切除术 囊肿切除术
2 1
神经原肿瘤
肿瘤切除术
1
胸膜脂肪瘤
脂肪瘤切除术
1
其他
纵隔淋巴结核 肺结核
活检 活检
2 1
胸膜间皮瘤
பைடு நூலகம்
活检
1
作者单位: 450003 郑州市 河南省人民医院胸心外科
2讨 论 2 1 VATS 适 应证 自 VATS 应 用于胸 外科临 床以 来, 随着操作技术的熟练和器械的不断改进, 手术种类 和数量也在逐渐增加[ 1] 。现已广泛应用于肺、食管、纵
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监视器观察下, 可先用器械触压, 或用肺钳轻轻夹试, 可发现病灶, 最可靠的方法是将病肺牵至操作孔处, 以 手指触摸病灶。根据病灶不同部位可行肺部分或楔形 切除。楔形切除可呈 V!状或 冂! 状, 但在同一切线 第二次置缝合切割器时, 避免与第一次切线重叠, 防止 因原有钛钉阻挡而切割不全。肺切除后, 如切缘或局 部有出血或漏气现象再用钛夹或套结处理。本组 2 例 肺癌行肺叶切除, 均附以 8 cm 小切口, 用常规器械辅 助操作, 但因肺血管壁薄, 操作要细心, 防止血管破裂。 2 2 5 食管良性病手术 本组完成贲门失弛缓症食 管肌层切开术 12 例, 患者全麻后先经口腔插入 sy316 号气囊食管扩张器至胃, 经操作孔用肾蒂钳将下段 食管勾出并套一牵引带, 经另一操作孔拉出套带, 将气 囊扩张器充气后, 向外牵拉将贲门部食管撑起, 切开食 管裂孔胸腹膜, 将贲门提至胸腔, 切开食管及贲门部肌 层, 至贲门下 1 5~ 2. 0 cm, 由于食管贲门内有气囊扩 张器支撑, 切开肌层后食管粘膜自行膨出, 食管肌层可 用电凝止血, 不用钛夹, 防止刺破食管粘膜。如食管裂 孔膈肌环形肌被切断, 术毕应给予缝合, 防止返流及裂 孔疝发生。食管平滑肌瘤本组完成 4 例, 上中段平滑 肌瘤右侧胸腔操作方便, 即使肿瘤在食管左侧, 可将食 管以套带提起, 使食管稍微旋转, 病变即可显露。肿瘤 位食管下段, 视病变部位而定操作孔部位。全麻后仍 经口腔放气囊扩张器, 充气后提至病变部位, 当扩张器 行至病变部位时, 见肿瘤明显隆起而确定肿瘤位置, 因 食管腔被气囊撑起, 肿瘤显露好, 容易分离, 粘膜清楚 可见, 不易损伤。 3 并发症防治
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参考文献
1 高妍 糖尿病与高 血压的治 疗进展 中 华内 科杂志, 1999, 38( 10 ) : 714
2 钱薇薇, 董砚虎 糖尿病合并高血压、心脏病的流行病学 糖尿病并 心血管病变的诊治进展 山东医药, 2000, 40( 5) : 38
3 赵连友 一氧化氮与高血压 新医学, 1999, 30( 5) : 303 4 Tribe RM , Roston L. Oxidat ive strees and lipids in diabet es: a role in en
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生。促使糖尿病心、脑血管并发症的发生。 文献报道无论糖尿病是否伴有并发症, 患者体内
NO 水平都显著升高[ 8] , 本文研究结果提示 2 型糖尿病 合并高血压时, 患者血清 NO 水平较单纯 2 型糖尿病 患者升 高, 血清 SOD 水平较 单纯 2 型糖尿病 患者降 低, 2 型糖尿病合并高血压患者体内 SOD 水平下降, 由 于其抗氧化能力的降低, 不能有效清除氧自由基, 而后 者对细胞膜有损伤, 导致了 NO 水平的升高, 而 NO 与 过氧化物反应产生血管内皮细胞的损伤, 导致 2 型糖 尿病患者血管的硬化, 进而促进 2 型糖尿病患者血管 并发症的 发生、发展。综合 上述, 本研究 结果 显示, NO、SOD 联合检测对预测 2 型糖尿病患者大血管并发 症的发生、发展有重要意义, 进而指导临床早期及时应 用药物如 ACEI 或 钙拮抗剂治疗, 以改善 血管内皮细 胞功能, 降低并发症的发生、发展。
附表 经 VATS 完成手术病种和术式
部位
病种
术式
例数
自发性气胸
肺大皮包切除术
16
自发性气胸
肺大皮包结扎术
10
肺癌
肺楔形切除术
15
肺 肺癌
肺叶切除术
2
肺炎性假瘤
肺楔形切除术
3
肺错构瘤
肺楔形切除术
3
肺结核球
肺楔形切除术
2
食管 贲门
贲门失弛缓症 食管平滑肌瘤 食管裂孔疝
食管贲门肌层切开术 平滑肌瘤切除 食管裂孔疝修补术
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论著
李含志 张晓林 杨光煜 钱如林 买长江 何 苡
摘要 目的: 总结电视胸腔镜手术的经验教训。方法: 对电视胸腔镜手术 78 例进行回顾性临床分析。结果: 电视胸 腔 镜手术 78 例中, 肺部疾病 51 例, 食管良性病 18 例 , 纵 隔肿 瘤 4 例, 其 他 5 例。电 视胸 腔镜下 完成 手术 75 例, 中转 开胸 3 例 , 手术成功率 96% 。手术时间 10~ 120 min, 手术后并发症发生率 6% 。术后住院 时间 3~ 10 d, 平均 8 d。结论: 电视胸 腔 镜 手术是胸外科的微创手术, 在胸部一些疾病的手术中, 充分体现了创伤小、痛苦小、恢复快的优越性。
关键词 电视胸腔镜 手术
1995 年 11 月~ 2000 年 2 月底, 我们共施行电视胸 腔镜手术( VATS) 78 例, 取得了较满意的疗效, 积累了 一些经验, 现总结如下。 1 临床资料
全组病人男 40 例, 女 38 例; 年龄最小 4 5 岁, 最 大 77 岁, 平均年龄 40 6 岁, 其中肺部手术 51 例, 食管 良性病 18 例, 纵隔肿瘤 4 例, 其他 5 例。具体病种及 术式见附表。除 4 例 16 岁以下患者使用单腔气管插 管单侧肺通气麻醉外, 其余均用双腔气管插管麻醉。3 例中转开胸, 18 例附加小切口, 用常规器械辅助完成 手术, 手术成功率 96% 。手术时间 10~ 120 min, 平均 40 min, 术后胸腔引流管保留时间均在 24 ~ 48 h, 术后 并发症 5 例, 发生率 6% , 其中伤口感染 2 例, 食管裂孔 疝 2 例, 食管瘘 1 例。除 1 例食管瘘住院长达 41 d 外, 其余病人住院时间为 3~ 10 d, 平均 8 d。
本组并发症 5 例( 6% ) , 除 2 例切口感染外, 余 3 例均发生在贲门失弛缓症术后, 1 例为食管瘘, 因分离 食管肌层将粘膜分破, 虽经修补, 但术后发生瘘, 经再 次手术修补引流后治愈。另 2 例为食管裂 孔疝, 1 例 发生在术后第 3 d, 另 1 例发生在术后 6 个月, 此 2 例 均因将食管裂孔膈肌环形肌切断过多 而术毕未行缝 合, 造成食管裂孔过大使胃疝入胸腔, 均经再次手术治 愈。为预防食管裂孔疝的发生, 术中只切开胸腹膜将 贲门提至胸腔即可, 不必过多扩大食管裂孔。
隔、胸部创伤等多种疾病的治疗。 2 1 1 肺部疾病 肺大皮包及肺大皮包并发自发性气胸, 使用 VATS 治疗已充分显示了它的优越性, 本组 26 例 肺大皮包施 行切除 或结扎 术, 手术最 短时间 10 min 完 成, 术后恢复快, 住院时间最短 3 d。肺周围性病灶也 是 VATS 的适应证, 其中肺边缘良性病灶, 尤其是病灶 直径< 3 cm 者, 是 VATS 的绝 对适应 证, 本组完 成 8 例, 手术时间不超过 20 min。关于肺癌行 VATS 治疗适 应证的选择, 目前尚无统一的意见。本组 15 例 T1N0M0 周围型肺癌, 在 VATS 下行肺楔形切除, 已有 6 例存活 4 a 以上。15 例中大部分为高龄( 最大 77 岁) 、心肺功 能不全 患者。故对高 龄并 心肺功 能不 全者, 分 期在 T1N0M0 时用 VATS 行肺局部切除的方法是可取的。对
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神经节切除、重症肌无力胸腺切除、胸膜纤维板剥脱、 胸外伤治疗、顽固性胸水治疗、动脉导管闭合术等均有 选择性的在 VATS 下完成。 2 2 手术操作体会 2 2 1 麻醉选择 麻醉方法的成败, 是能否顺利完成 VATS 的关键, 本组小儿均采用单腔气管插管麻醉, 手 术时将插管推到健侧支气管内, 单侧通气。成人均用 双腔气管插管麻醉。18 例附加小切口患者其中 5 例 因术侧肺萎陷不良而采用, 1 例贲门失弛缓症双腔插 管在术中失败而转开胸。 2 2 2 操作孔定位 一般根据病变部位, 结合胸部 X 线片及 CT、MRI 而定, 第 1 个孔的位置多在腋中线第 6 ~ 7 肋间, 作为内镜孔, 第 2、3 个操作孔应在内镜监视 器显示下, 根据病变部位而定。三孔最好成为三角形, 各孔保持一定距离, 防止器械在胸腔内互相碰撞, 相互 影响。行肺楔形切除时, 置直线缝合切割器孔, 一定要 定位恰当, 这是操作的关键孔, 此孔定位不好, 切肺时 有一定困难, 不得已再附加小切口或再打操作孔。为 了操作便利, 内镜位置可在 3 个孔互换, 贲门失弛缓症 手术时往往内镜自上而下观察, 以免膈肌影响视野。 2 2 3 肺大皮包切除或结扎术 通过监视器观察, 肺大 皮包一般容易发现, 当胸腔有粘连时一定先将粘连全部 松解, 再查找肺大皮包, 当大皮包 破裂造成肺严重萎陷时大 皮包不易发现, 可将术侧肺缓慢充气, 大皮包即可充气或用 水试验查找大皮包破口。根据胸部 X 线及 CT 检查及术 中观察, 大皮包直径> 3 0 cm 或肺气肿合并肺大皮包者, 应 用直线缝合切割器行大皮包切除。单纯大皮包的直径< 3 cm 可行套结结扎, 即先用长止血钳钳住, 经同一操作 孔放入套结收紧。肺大皮包一般发生在肺尖部, 但容易 多发, 可发生在不同肺叶任何部位, 应逐肺叶进行仔细 检查( 包括肺裂) , 避免遗漏。本组 1 例肺尖大皮包合并 同侧肺被膜下广泛小皮包, 此例只作大皮包切除, 小皮包未作 处理, 最后作胸膜粘连术, 随访 2 a 未再复发气胸。本 组最后均用滑石粉行胸膜粘连术, 其方法是用干燥的 10 ml 注射器, 内装滑石粉, 连接干燥硅胶管, 管的另一 端经操作孔置入胸腔内, 将滑石粉缓慢推入胸腔, 在监 视器下见胸腔内滑石粉呈云雾状, 布满全胸腔。对于 巨大性肺大皮包应辅助小切口完成手术, 防止大皮包切除 不全。 2 2 4 肺肿瘤手术 本组共 25 例, 其中肺癌 17 例, 肺良性肿瘤 8 例( 2 例结核球) , 除 2 例行肺叶切除外, 其余均行肺局部切除。肺内肿瘤行局部肺切除时其肿 瘤定位尤为重要, 当病灶累及脏层胸膜时, 可见胸膜有 凹陷、皱褶等改变, 容易定位。当病灶在肺内与胸膜无 关时定位有一定困难, 我们主要依靠术前胸部 X 线片 及 CT 片等明确病灶部位, 在此范围内查找病灶。在