胆道镜联合钬激光碎石治疗肝胆管结石36例体会

肝胆 管结石 病 的治疗是 肝胆 外科 研究 的重要 课 题 之一 ， 因为其 并 发 症 的发 生 率 、 石 率 、 状 复 也 残 症 发率和再手术率高而成为胆道外科 的难题 。我们从 ２０ ０６年 ５ 月至 ２０ 年 ｌ 月采用胆道镜联合钬激光 ０７ ０ 碎石方法治疗肝胆管结石 ３ ６例 ， 取得不错 的效果 ， 现 报道 如下 。
李玉洁ｈ 包 拓ｈ 王小农 ， ， ， 冯德伟ｈ 黄卫新ｈ ，
（． １ 赣南医学院 ａ第三附属医 院外科 ，． 一附属医院普外一科 ， ． ｂ第 江西 赣州 ３ １０ ） ４ ０ ０ 摘 要： 目的 ： 探讨胆道镜联合钬激光碎石治疗肝胆管结 石的疗效 。方法 ： 分析 在胆道镜 下联合钬激 光碎石治 疗 肝胆管结石 ３ 例的临床 资料。结果 ：６ ６ ３ 例中经胆道镜 、 、 Ｒ 及 “ ” Ｂ超 Ｍ ／ Ｔ 管造 影证 实 ， 次结石取 净者 ２ 例 （ 一 ９ 占 ８ ．％ ） 二次取净者 ３例 （ ８ ３ 、 Ｏ５ ， 占 ． ％） 三次取净者 ２例 （ ５ ６ ， 占 ． ％） 三次 以上仍未取 净者 ２例 （ ． ％） 结石取 占５ ６ ， 净 总有效率 ９ ．％ 。结论 ： ４４ 胆道镜联合钬激光碎石治疗肝胆管结石是一种经济 、 安全 、 疗效不错 的治疗方法 。 关键词 ： 钬激光碎石 ； 肝胆管结石 ； 胆道镜 中图分 类号 ：６ ７４ ２ Ｒ ５ ． 文献标识码 ： 文章编 号：０ １ ５ ７ （ ０ ８ ０ ００ —０ Ａ １０ — ７ ９ ２ ０ ）３— ４ ８ ２
１ 资料与方法
１１ 一般 资料 本 组 病 例男 ｌ ． ４例 ， ２ 女 ２例 ， 龄 年 ２ ８ ０— ２岁 ， 均 ４ 平 ６岁 ， 程 ６个 月 一３ 病 ０多 年 ， 均 平 ｌ 年 。既往有 手术 史 者 ｌ 。结 石 分 布 ： 组 ３ １ ２例 本 ６ 例中， 中左右肝 管均有结石者 ６例 （ １． ％ ） 其 占 ６７ ， 单 纯左肝 管 结石 者 ｌ ８例 （ ５％ ） 右肝 管 结石 者 占 ０ ， ｌ （ ３． ％） ２例 占 ３ ３ 。本 组 病 例 均 伴 有 肝 外 胆 管 结 石 。结石 大小 均在 １０ｍ 以上 ， 大者 ２５ｍ。 ．ｅ 最 ．ｅ １２ 治疗方 法 （ ） ． １ 开放 手 术 者 ， 切开 胆 管后 经胆 管切 口置 入胆道 镜 ， 肝管 内找 到并确 定较 大 、 顿 在 嵌 结石后 ， 置入钬 激光 的光纤 ， 再 在直 视 下 击 碎 结 石 ， 予以取出或 （ 冲出。（ ） Ｔ 管引流者 ， Ｔ 和） ２ 有“ ” 经“ ” 管窦道 置入胆 道镜 、 钬激 光进行 治疗 ： 般胆 道手 术 一 ６周后 ， 肌 注 度 冷 丁针 ５ 在 ０—１０ ｇ 阿 托 品针 ０５ ０ｍ 、 ． ｌ ｇ的镇痛条件下 ， “ ” ｍ 经 Ｔ 管窦道置入胆道镜 ， 找 到较 大 、 顿 结石并 在直 视下用 钬激 光击 碎之 ， 以 嵌 予 取出或（ 冲洗 出小结石。 和） １３ 结 果 本组 ３ ． ６例经 治 疗后 胆 道镜 、 Ｂ超 、 Ｒ Ｍ Ｉ 及“ ” Ｔ 管逆行造影证实 ， 一次结石取净者 ２ ９例（ 占 ８ ．％） 二次取干净者 ３ （ ８３ 、 次取干 ０５ ， 例 占 ．％） 三 净者 ２例（ ．％） 三次以上仍未取净者 ２ 占５６ ， 例（ 占 ５６ ， ．％） 结石取净总有效率为９． ％。术 中仅有少 ４４ 许 出血 ， 胆 漏 、 道大 出血 、 无 胆 肝功 能 损 害 、 感染 、 胰 腺炎 、 窦道穿孔 、 腹膜炎和败血症 等严重并发症发 生； 术后仅少数患者发生腹痛、 发热、 恶心、 呕吐、 腹 泻及窦道少量出血等并发症 ， 均经对症治疗后治愈。
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第 ２ 卷第 ３ ８ 期 ２０ ０ ８年 ６月
赣
南
医 学
院 学
报
％ Ｚ ２ ⅣＤ． ．８ ３ Ｎ． ０ ２ ０８
Ｊ ＯＵＲＮ Ｆ Ｇ ＡＬ Ｏ ＡＮＮＡＮ ＭＥＤＩ ＡＬ ＵＮⅣ Ｅ ⅡＹ Ｃ ＲＳ
胆 道 镜 联 合钬 激 光 碎 石 治 疗 肝 胆 管 结 石 ３ ６例体 会
一
２ 讨
论
肝 胆 管 结 石 是 我 国 的 常见 病 和难 治 性胆 道 疾 — —
疾 病 中发 病率 可 达 ８％ 以上 Ｊ ０ 。肝 胆 管 结 石 以其 病变广泛 、 病情复杂、 并发症多、 复发率高为其特点。 因此在治疗上 ， 如何提高其疗效 ， 已成为当前肝胆管 结石 治疗 的突 出 问题 。 肝胆管结石 的临床病变有其一定 的特 点： １ （） 结石沿肝 内病变胆管树呈区域性分布。（ ） ２ 常合并 病变胆 管树 的多重 狭 窄 。（ ） 脏 呈增 生一 萎 缩 复 ３肝 合征。（） ４ 病变 晚期 可 继 发 肝 胆 管癌 。 （ ） 期 反 ５长 复发作 的胆道 梗 阻 和 （ ） 染 ， 或 感 以受 累肝 叶或 肝 段 为单位呈局限性分布 的不可逆损 害 。因此 ， 肝胆 管 结石 的治疗 是 一项 复杂 而 疑 难 的课 题 ， 了外 科 除 治疗 外 ， 还有 内科 的中西 医结合 排石 、 溶石 及体 外震 波碎 石 等治疗 方法 。 而对于外科治疗 ， 则应遵从 “ 去除病灶 、 取净结 石 、 正狭 窄 、 畅引 流 ” 矫 通 的原 则 。具 体 的手 术 方 法 有 ：１ 肝胆 管 切开 取 石术。 （ ） 部分 切 除术。 （） ２肝 （） ３ 肝胆管狭窄 、 畸形修 复、 矫正术或胆肠 吻合 术。 （） ４ 肝移植术 。但仍存在残石率高（ 可达 ３ ％ 一 ０ ５％ ， ０ 全国调查 资料为 ３ ．６ ）肝管狭窄 、 ０３％ 、 症状 复 发 、 展性 肝 脏 损 害 、 管癌 等 问题 。为 此 ， 进 胆 纤维 胆 道镜 取石就 成 为肝胆 管 结石 治疗 的重要 步 骤 。纤 维胆 道镜 能直 视肝 内 Ｉ 一Ⅳ级 胆 管 的全 貌 ， 能进 并 行胆 管 扩 张 治 疗 ， 到 外科 手术 所 起 不 到 的作 起 用 。纤维胆道镜 取石疗 效高。但 对于部 分肝胆 Ｊ 管结石 ， 常因体积较大或位于狭窄胆管开 口内， 纤维 胆道镜可窥视却不能或不易取 出。取石网蓝难以越 过结石或即使越过亦难 以撑开， 直接影 响肝胆管结 石 的取 出， 尤其是肝胆管铸形结石及巨大嵌顿结石 ， 若强行牵拉、 取出， 易造成胆管或窦道壁的撕裂 、 出 血。而我们联合应用钬激光碎石 ， 使所击碎结石的 最大直径为 ≤４ ｍ， ｍ 使之 易于取 出或 （ 冲洗 出， 和） 即使部分未取出或 （ 冲洗 出也能通过十二指肠 和） 乳头的 自 然开闭而排入十二指肠 ， 从而提 高了肝胆 管结石治疗 的彻底率和成功率 ， 使胆 道术后残石率 及再次手术率进一步下 降 ， 减轻 了病人 的痛苦和负 担， 也减少了副损伤及并发症 的发生 ， 是一种经 济、 安全 、 效 的方 法 。并 且 这 种方 法 还 可 在 同一 病人 有