腹膜透析处方调整
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腹膜透析处方的调整
最佳透析处方
获得充分的透析；
感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠 等不适，很少住院；
适合患者的生活方式，使患者获得良好的 生活质量。
目前还没有关于透析处方固定的最佳方 案，有的仅仅是一些经验性或理论性的方 案；要强调方案的个体化。
决定透析处方的主要要素
病人的体表面积；
残肾功能；
腹膜透析处方的调整
许昌市中心医院肾内科 2012年5月
腹透处方调整的内容
社会 适应性、 心理卫生等
血糖、血脂、 营养情况、炎症等
钙磷代谢、贫血、铁缺乏、 钾离子和酸碱平衡等
透析充分性
容量平衡
可供调整的参数
----6L—10L; 每个周期透析液的留腹时间------3—12h； 交换次数--------------------------------3—5次； 透析液糖浓度----------------1.25/2.5/4.25%； 透析液钙浓度----------------1.25/1.75； 每次交换的灌注量---------2L、2.5L、3L； 新型透析液------------------Icodextrin腹透液。
三、腹膜转运特性
不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除 能力不同。 根据PET实验将腹膜转运类型分为四种：高 转运、高平均转运、低平均转运、低转运。
PET对处方调整的意义
溶质转运速率 高转运 高平均转运
低平均转运 低平均转运
脱水效果 差 较好
佳 佳
溶质清除 佳 佳
佳或不足 不足
透析方式 APD 各种PD
逐渐增加剂量 个体化的透析处方；根据Kt/V等透析 充分性标准调整剂量，经常进行检查和评 估；经济，让患者逐渐适应，较少出现厌 烦。
(透析处方的调整)
❖ 香港
BSA1.53m2
❖ 上海
BSA1.60m2
腹膜透析处方调整的三大要素之二
残肾功能 总的毒素清除率=残肾清除率+腹膜清除率。
残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即 需要的透析剂量越小。
腹膜透析处方调整的三大要素之三
腹膜转运特性 不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能
力不同。
● low transport □ low average transport ▲ high average transport ■ high transport
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛 细血管表面积及通透性
腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、 电荷的作用
透析液：生物相容性、渗透压
增加弥散转运的方法
影响因素
改善方法
溶质浓度差↑ 有效腹膜面积↑ 温度↑
减少透析留腹时间，增加透 析次数；增加留腹剂量
增加留腹剂量；应用血管活 性物质？
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。
及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比
（D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
快速PET
❖ 1-5步骤同标准PET。 ❖ 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡
萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
❖ R2毛细血管内皮细胞
❖ R5腹膜间皮细胞
❖ R3毛细血管基底膜
❖ R6腹膜内不流动的液体层
透析处方的调整
腹膜透析处方调整
最佳的透析处方
获得充分的透析 感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠或其 它不适，很少住院 适合患者的生活方式，获得良好生活质量
目前还没有关于透析处方的最佳方案，有的仅仅是 一些经验性或理论性的方案。
处方调整必备指标
良好的生活质量、生存率
透析充分性 透析方式 透析的 处方调整
→淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
腹腔内液体量↑ 体位
卧位>立位>活动
增加腹透净超滤的方法
影响因素
渗透压差↑
增加方法
增加透析液葡萄糖浓度； 减少透析液留腹时间； 夜间干腹 预防腹膜炎，防止腹膜增厚 面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量 减少留腹透析液剂量 减少留腹透析液剂量，减少 腹膜淋巴管开放的药物？
腹膜转运特性
体表面积
残余肾功能
腹膜透析处方调整的三大要素之一
一、体表面积 体格大小
患者的体形决定了尿素、肌酐等毒素产生的量， 体格大的ESRD患者需要的透析剂量显然比体 格小的患者多。
腹膜透析处方调整的三大要素之一 体表面积
不同地区腹透人群体表面积比较
西方 香港 上海 BSA1.85m2 BSA1.53m2 BSA1.60m2
溶质的转运
弥散转运
由膜两侧的浓度梯度决定，高浓度 一侧向低浓度一侧转运。肌酐、 尿素氮等小分子代谢废物主要通 过弥散清除
对流转运
由膜两侧的超滤率决定，水由毛 细血管向腹透液超滤时，伴有 溶质转运。中分子代谢废物主 要通过对流清除。
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛 细血管表面积及通透性 腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、 电荷的作用 透析液：生物相容性、渗透压
最佳的透析处方
获得充分的透析 感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠或其 它不适，很少住院 适合患者的生活方式，获得良好生活质量
目前还没有关于透析处方的最佳方案，有的仅仅是 一些经验性或理论性的方案。
处方调整必备指标
良好的生活质量、生存率
透析充分性 透析方式 透析的 处方调整
→淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
腹腔内液体量↑ 体位
卧位>立位>活动
增加腹透净超滤的方法
影响因素
渗透压差↑
增加方法
增加透析液葡萄糖浓度； 减少透析液留腹时间； 夜间干腹 预防腹膜炎，防止腹膜增厚 面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量 减少留腹透析液剂量 减少留腹透析液剂量，减少 腹膜淋巴管开放的药物？
腹膜转运特性
体表面积
残余肾功能
腹膜透析处方调整的三大要素之一
一、体表面积 体格大小
患者的体形决定了尿素、肌酐等毒素产生的量， 体格大的ESRD患者需要的透析剂量显然比体 格小的患者多。
腹膜透析处方调整的三大要素之一 体表面积
不同地区腹透人群体表面积比较
西方 香港 上海 BSA1.85m2 BSA1.53m2 BSA1.60m2
溶质的转运
弥散转运
由膜两侧的浓度梯度决定，高浓度 一侧向低浓度一侧转运。肌酐、 尿素氮等小分子代谢废物主要通 过弥散清除
对流转运
由膜两侧的超滤率决定，水由毛 细血管向腹透液超滤时，伴有 溶质转运。中分子代谢废物主 要通过对流清除。
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛 细血管表面积及通透性 腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、 电荷的作用 透析液：生物相容性、渗透压
腹膜透析处方调整
24小時溶質清除率
腹透尿素KT/V計算： • KT/V=24小時D/P（尿素）×24小時引流量×7/V • 體液容積V(成人Watson法)： • V=2.447+0.3362×Wt+0.1074×Ht－0.095168×Years(男) • ＝－2.097+0.2466×Wt＋0.1069×Ht(女) 腹透肌酐清除率計算： • CrCL=24小時D/P（肌酐）×24小時出液量×7×173/BSA • BSA(Dubois-Dobois)=0.007184×Wt0.425×Ht0.725 蛋白分解代謝率計算： • nPNA(Randerson)=10.76(UNA+1.46) • UNA為尿素氮排出量，單位為mg/min
• 高血壓、心衰、浮腫等水分蓄積症狀 • 營養狀況良好 • 酸堿、電解質平衡 • 鈣磷代謝平衡 • 貧血是否糾正
臨床表現
• 有一定的相關性，不完全一致的情況 • 不能作為評估透析充分性的早期指標：
潛隱性，一旦出現已為不可逆性或致死性
CAPD患者依從性
• 每日總的肌酐排除量或呈現率可以反應病 人依從性
Guideline 3 Am J Kidney Dis 2001:37
Hong Kong Study
• No significant difference in short term patient survival from total Kt/V 1.5 or above
• More clinical problems and anemia with Kt/V<1.7 • No significant difference in outcome between 1.7-2.0
液體重吸收增加，超濾下降的，可以使用2.5%或 4.25%透析液、縮短留腹時間、或幹腹增加超濾 • 葡聚糖透析液，增加超濾量，適用與高轉運、高平均 轉運的病人
腹膜透析的处方调整
对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水 在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶 质由腹透液侧向血管侧转运。 机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制 清除。
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
调整处方临床评估尿毒症表现贫血水肿残余营养状态评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估并进行处方调整gfr2mlmingfr2mlminbsa17m42ld425ldbas1720m430ldbasபைடு நூலகம்043ld430ld对于绝大多数病人42ld可达到充分透析溶质清除差ktv及ccr未能达到要求的调整腹膜透析失超滤的调整转运特性评价处置高转运溶质清除好超滤差见超滤衰竭处理高平均转运溶质清除好超滤好适合capd低平均转运易于溶质清除差超滤尚可夜间湿腹低转运溶质清除差超滤可改为hd425透析液交换4小时引流量400ml25透析液交换4小时引流量100ml15透析液交换4小时出现负超滤每日用425透析液23次病人仍有水肿不能维持干体重i型超滤衰竭
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
溶质清除不充分的处理
转运特性
评价
处置
高转运
溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理
高 平 均 转 运 溶 质 清 除 好 ， 超 滤 好 适 合 CAPD
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
调整处方临床评估尿毒症表现贫血水肿残余营养状态评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估并进行处方调整gfr2mlmingfr2mlminbsa17m42ld425ldbas1720m430ldbasபைடு நூலகம்043ld430ld对于绝大多数病人42ld可达到充分透析溶质清除差ktv及ccr未能达到要求的调整腹膜透析失超滤的调整转运特性评价处置高转运溶质清除好超滤差见超滤衰竭处理高平均转运溶质清除好超滤好适合capd低平均转运易于溶质清除差超滤尚可夜间湿腹低转运溶质清除差超滤可改为hd425透析液交换4小时引流量400ml25透析液交换4小时引流量100ml15透析液交换4小时出现负超滤每日用425透析液23次病人仍有水肿不能维持干体重i型超滤衰竭
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
溶质清除不充分的处理
转运特性
评价
处置
高转运
溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理
高 平 均 转 运 溶 质 清 除 好 ， 超 滤 好 适 合 CAPD
(透析处方的调整)
水的转运
主要靠超滤完成 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 与淋巴回流有关。 病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 （淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开 口汇入淋巴系统）
影响淋巴回流的因素
腹透充分性标准
充分性指标： • Kt/V≥ 1.7/w • Ccr≥50L/w/1.73m2
当KT/V与CCr不匹配时怎么考虑？
残余肾功能--对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大 -小管分泌与小管重吸收 转运特性--低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率， 转运状态对肌酐清除率的影响大
快速PET
1-5步骤同标准PET。 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡 萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。 意义：4hD/Pcr值与标谁PET意义相一致； 净超滤量＜400ml，D/Pcr＞0.81诊断为超 滤衰竭。
PET对处方调整的意义
溶质转运速率
定义 脱水效果 溶质清除 选择透析方式
高转运 High 高平均转运High average 低平均转运 Low average
D/P 0.81-1.03 D/Do<0.26
差
佳
APD ( CCPD NPD DAPD ) 各种PD
D/P 0.65-0.81 D/Do 0.260.38 D/P 0.5-0.65 D/Do 0.380.49
标准PET
1、PET前夜予1.5% 葡萄糖腹透液2L留腹8~12小时， 早上试验前不能引流前夜留腹液。 2、准备2.5%腹透液2L，加温至37℃。 3、患者取坐位，在20分钟内引 流出前夜腹透液，测其 容量。 4、患者卧位，将2.5%腹透液2L，以每2分钟400mL 的速度在10分钟内全部灌入腹腔，每400mL身体活 动一下。 5、留腹4小时后20分钟排空腹腔内腹透液。 6、分别留取0、2、4小时腹透液标本（肌酐、葡萄糖）， 及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比 （D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
腹膜透析处方的制定和调整
腹膜高通透性的处方调整
• 缩短留腹时间 • 增加透析液中葡萄糖浓度 • APD • 艾考糊精透析液 • 腹膜休息 • 其他
APD
APD，特别是NIPD的使用： － 夜间交换：缩短留腹时间，减少负超； － 白天干腹：避免液体吸收，减少蛋白丢失
艾考糊精（Icodextrin）特别适合于腹膜高通透性 导致的腹膜超滤减少
预防腹膜高通透性的关键策略 ——残肾及腹膜功能的保护
— 残肾保护： • 避免使用肾毒性药物 • 慎重使用造影剂 • 使用ACEI/ARB • 避免过度超滤及低血压 • 预防透析相关性腹膜炎 • 使用新型腹膜透析液
— 腹膜保护： • 减少葡萄糖的暴露 • 使用生物相容性腹透液 • 减少腹膜炎发生 • 及时治疗腹膜炎 • 药物干预：ACEI/ARB； • 有残肾功能者：利尿剂
GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS.
Perit Dialysis Int 2006;26:520-522
影响清除率的因素
• 非处方因素: 残余肾功能 体表面积 腹膜转运特征
腹膜透析患者的盐清除
• 腹透开始时通常能清除1000mL液体 • 排除1000ml液体＝100mmol钠=6克食盐 • 推荐腹透患者盐摄入应低于6克/天
容量过多的原因
• 水盐摄入过多：>2.5L • 残余肾功能丧失 • 患者对透析处方的依从性差：2－3次/日 • 不敢使用高渗透析液 • 漏液 • 透析液长时间腹腔留滞造成液体过度吸收
有关透析充分性的常见问题有关透析充分性的常见问题营养不良钙磷代谢紊乱高血压贫血实现透析充分性的关键实现透析充分性的关键提高患者治疗依从性理想的透析处方理想的透析处方个体化腹膜透析处方构成腹膜透析处方构成透析方式ipdcapdccpdnipd交换量总灌注量24h灌注量次交换频率存留时间周期交换次数交换浓度葡萄糖浓度钙浓度透析液种类葡萄糖透析液dianeal艾考糊精透析液extraneal碳酸氢盐透析液physioneal添加药物肝素尿激酶抗生素等目标体重留腹空腹腹透处方制定和调整的基本策略腹透处方制定和调整的基本策略根据经验调整透析处方小分子溶质清除率小分子溶质清除率尿素清除率ktv在有残肾功能患者中总ktv包括腹膜和残肾ktv两部分实际体重计算
腹膜透析处方调整
. .
一、 腹膜透析处方调整
.
常用透析方式
1.持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 2.间歇性腹膜透析（IPD） 3.自动化腹膜透析(APD) 4.持续循环式腹膜透析（CCPD）
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
.24h透析交换 天更换3～4次透析液，每次2～3L， 白天交换3次,夜间1次至翌日，持续不断。
缺点: 清除中分子毒物有限。 用途：ARF，腹透植管后起始2周内，CAPD过程出现水钠潴留或
心衰。
自动化腹膜透析(APD)
.
用透析机代替手工，仅白天交换液3～4次
优点: 自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床
透析而减轻腹压，清除水及小分子物质佳 。
缺点: 费用较普通腹透高。 用途：ARF，CAPD过程出现水钠潴留或心衰。
生化异常：多因素所致
PTH PTH
全身系统疾病
钙
Vit D GFR<60ml/min
骨病（骨痛、 骨折）
磷
GFR<20ml/min FGF23 肾脏疾病
. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
腹膜平衡试验（PET）
.
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验
之后每6个月一次
.
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整
腹膜转运类型及特点
根据腹膜转运类型选择透析方式
一、 腹膜透析处方调整
.
常用透析方式
1.持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 2.间歇性腹膜透析（IPD） 3.自动化腹膜透析(APD) 4.持续循环式腹膜透析（CCPD）
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
.24h透析交换 天更换3～4次透析液，每次2～3L， 白天交换3次,夜间1次至翌日，持续不断。
缺点: 清除中分子毒物有限。 用途：ARF，腹透植管后起始2周内，CAPD过程出现水钠潴留或
心衰。
自动化腹膜透析(APD)
.
用透析机代替手工，仅白天交换液3～4次
优点: 自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床
透析而减轻腹压，清除水及小分子物质佳 。
缺点: 费用较普通腹透高。 用途：ARF，CAPD过程出现水钠潴留或心衰。
生化异常：多因素所致
PTH PTH
全身系统疾病
钙
Vit D GFR<60ml/min
骨病（骨痛、 骨折）
磷
GFR<20ml/min FGF23 肾脏疾病
. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
腹膜平衡试验（PET）
.
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验
之后每6个月一次
.
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整
腹膜转运类型及特点
根据腹膜转运类型选择透析方式
透析处方的调整ppt课件
溶质清除差，kt/v及Ccr未能达到要求的调整
腹膜透析失超滤的调整
溶质清除不充分的处理
转运特性 评价 处置
高转运 溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理 高 平 均 转 运 溶 质 清 除 好 ， 超 滤 好 适 合 CAPD 增加透析液剂量 易 于 溶 质 清 除 差， 超 增加透析次数 低平均转运 增加超滤 滤尚可 夜间湿腹 大 剂 量 CAPD 溶质清除差，超滤可 低转运 应 用 APD 多可少 改 为 HD
初始期处方调整
GFR>2ml/min BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m BAS>2.0 m2
2
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４×3.0L/d 4×3.0L/d
4×2L/d 4×2.5 L/d 4×3L/d
对于绝大多数病人4×2L/d，可达到充分透析
第一个月门诊及6个月门诊时处 方的调整
II型超滤衰竭：
原因：
腹膜低转运，对水的通透性差，有效
腹膜面积减少
增加透析次数，或改HD
超滤衰竭的分类及处理
III型超滤衰竭：
原因：腹膜淋巴回流增加
减少腹透液留置剂量
应用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目
艾考糊精腹膜透析液
背 景
葡萄糖作为腹透液渗透剂
优点：安全、价廉 缺点：分子量小，被人体吸收（100－300g/d) ，引起糖负荷加重，代谢异常，超滤减少、衰 竭。 大分子溶质的研究：增加净超滤，对代谢的负 面影响小。
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加
4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降
，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
腹膜透析失超滤的调整
溶质清除不充分的处理
转运特性 评价 处置
高转运 溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理 高 平 均 转 运 溶 质 清 除 好 ， 超 滤 好 适 合 CAPD 增加透析液剂量 易 于 溶 质 清 除 差， 超 增加透析次数 低平均转运 增加超滤 滤尚可 夜间湿腹 大 剂 量 CAPD 溶质清除差，超滤可 低转运 应 用 APD 多可少 改 为 HD
初始期处方调整
GFR>2ml/min BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m BAS>2.0 m2
2
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４×3.0L/d 4×3.0L/d
4×2L/d 4×2.5 L/d 4×3L/d
对于绝大多数病人4×2L/d，可达到充分透析
第一个月门诊及6个月门诊时处 方的调整
II型超滤衰竭：
原因：
腹膜低转运，对水的通透性差，有效
腹膜面积减少
增加透析次数，或改HD
超滤衰竭的分类及处理
III型超滤衰竭：
原因：腹膜淋巴回流增加
减少腹透液留置剂量
应用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目
艾考糊精腹膜透析液
背 景
葡萄糖作为腹透液渗透剂
优点：安全、价廉 缺点：分子量小，被人体吸收（100－300g/d) ，引起糖负荷加重，代谢异常，超滤减少、衰 竭。 大分子溶质的研究：增加净超滤，对代谢的负 面影响小。
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加
4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降
，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
腹膜透析处方制定与调整
0
-200
Protein
-400
-600
-800
Solutes from the circulation to dialysis
0
solutions
从血循环到透析液中的溶质
Low Low-Avg High-Avg High 1.5% dextrose
Neg
CAPD
UFLeabharlann Overnight APD
Daytime
体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面 积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质
初始处方的制定依据
残肾功能
相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例
❖ 残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 ❖ 残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk
处方的制定及调整步骤
注：本表适用于CAPD患者
残肾Ccr (ml/min)
0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2
参考剂量 (L)
6-8 4-6 7-10 5-7 8-11 7-9 7-9 4-6 8-11 6-8 10-12 7-9 8-11 5-7 11-14 7-9 14-15 9-10 10-14 6-8 14-17 8-10 17-19 10-12
•溶质与水分清除的下降程度不一定同步 •及时处方调整以补充残肾功能下降
处方调整注意事项
(2) 目前处方中需要解决的问题
溶质的平衡? 容量的平衡? 两者兼有?
(3) 处方调整后可能带来的问题
溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?) 容量失衡?(浮肿或过度脱水?)
腹透透析充分性与处方调整ppt课件
是总的溶质清除率的重要组成部分 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week)
降低死亡率
(J AmSocNeph 1996: 198-207, PDI 2002: 371-79)
提高生活质量
增加钠的清除 改善营养状况
增加2 –微球蛋白和 中分子毒素的清除
有利于容量控制 食物和液体摄入更自由
Dianneal腹膜透析液
Dianneal 腹膜透析液(100ml)
成分
离子浓度 (mEq/L) 渗透压 PH
葡萄糖 氯化钠 乳酸钠 氯化钙 氯化镁 钠 钙 镁 氯化物 乳酸盐 (mOsm/L)
1.25%葡萄糖 1.5g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 3. 5 0. 5 96 40 346
溶质清除的量化指标
♥ 反映小分子溶质清除的指标： 尿素和肌酐为尿毒症毒素之一，分子量小， 体内分布均匀、广泛，容易检测，两者清除 多少作为评价充分性的量化指标。如BUN、 Cr、Kt/V、CCr等
♥ 中分子及大分子溶质清除率：何种物质？清 除量？PTH和β2-微球蛋白？-临床不实用
透析充分标准(临床)
5.2
2.5%葡萄糖 2.5g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 3. 5 0. 5 96 40 396 5.2
4.25%葡萄糖 4.25g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 3. 5 0. 5 96 40 485 5.2
葡萄糖腹膜透析液
➢ 各种PD模式，最为常用 ➢ 尽量使用低葡萄糖浓度透析液 ➢ 4.25%长时间留腹 ➢ 可加重代谢紊乱（高血糖、高胰岛素血症、
➢ 优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，
腹膜透析处方调整演示文稿
正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者 每次腹腔保留1小时,10—20次/天
第十二页，共28页。
CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
CRF长期需透析者
优点:符合生理要求---24H持续低流量
病情稳定,脱水量稳定
血压稳定
各生化指标稳步下降
腹膜炎发病率逐年下降
第十页，共28页。
腹透方式
间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续性环式腹膜透析（CCPD） 夜间间歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）
第十一页，共28页。
IPD （intermettent peritoneal dialysis）
ARF CRF做CAPD的初始阶段的3—10天 毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠
NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）
同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液
适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者
CAPD腰疼不能耐受者
疝或腹透管周围漏水者
第十五页，共28页。
腹透适应症
ARF CRF 急性药物或毒物中毒 顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调 其他
1。5% 2。5% 4。25%
静水压超滤
淋巴回流与超滤
第五页，共28页。
腹膜透析的装置
❖腹膜透析管
❖连接系统及消毒系统
❖腹膜透析机
❖腹透液----不含钾
❖
渗透压稍高于血浆
❖
成分易于调整
❖
电解质成分及浓度与人相似
❖
高压消毒，不含致热源，细菌
第六页，共28页。
腹膜透析液成分
第十二页，共28页。
CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
CRF长期需透析者
优点:符合生理要求---24H持续低流量
病情稳定,脱水量稳定
血压稳定
各生化指标稳步下降
腹膜炎发病率逐年下降
第十页，共28页。
腹透方式
间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续性环式腹膜透析（CCPD） 夜间间歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）
第十一页，共28页。
IPD （intermettent peritoneal dialysis）
ARF CRF做CAPD的初始阶段的3—10天 毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠
NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）
同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液
适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者
CAPD腰疼不能耐受者
疝或腹透管周围漏水者
第十五页，共28页。
腹透适应症
ARF CRF 急性药物或毒物中毒 顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调 其他
1。5% 2。5% 4。25%
静水压超滤
淋巴回流与超滤
第五页，共28页。
腹膜透析的装置
❖腹膜透析管
❖连接系统及消毒系统
❖腹膜透析机
❖腹透液----不含钾
❖
渗透压稍高于血浆
❖
成分易于调整
❖
电解质成分及浓度与人相似
❖
高压消毒，不含致热源，细菌
第六页，共28页。
腹膜透析液成分
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，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的 治疗目的。
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中 ；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解 质根据不同情况进行双向移动。
水的转运
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运 弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即 溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。 机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主 要是通过弥散机制清除。
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
增加弥散转运的方法
影响因素
改善方法
溶质浓度差↑ 有效腹膜表面积↑
减少透析液留腹时间，增加 透析次数
增加留腹透析液量 增加留腹透析液量 应用血管活性药物，增加毛
细血管开放数目
温度↑
透析液温度不应低于 37℃
不能接受 Kt/V<1.7/w Ccr<50L/w/1.73m2
病人无水肿，达到干体重标准
（三）腹膜透析处方的调整
处方调整的程序：AIM
A(Assess) 评估透析充分性的参数 I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降
，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重
4×2L/d
4×2.5L/d
BAS 1.7～2.0m 2 4×2.5 L/d
４×3.0L/d
Hale Waihona Puke BAS>2.0 m2
4×3L/d
4×3.0L/d
对于绝大多数病人4×2L/d，可达到充分透析
第一个月门诊及6个月门诊时处 方的调整
溶质清除差，kt/v及Ccr未能达到要求的调整 腹膜透析失超滤的调整
溶质清除不充分的处理
能维持干体重
超滤衰竭的分类及处理
I型超滤衰竭： 原因：腹膜高转运，葡萄糖浓度迅速下降 增加葡萄糖浓度 缩短留置时间
II型超滤衰竭： 原因： 腹膜低转运，对水的通透性差，有效 腹膜面积减少 增加透析次数，或改HD
超滤衰竭的分类及处理
III型超滤衰竭： 原因：腹膜淋巴回流增加 减少腹透液留置剂量 应用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目
膜淋巴管开放
增加腹透液剂量时的变化
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。
有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
姚强 钱家麒等.
腹透充分性标准
无明显尿毒症症状
充分性指标：
最好 Kt/V>=2.0/w
Ccr>=60L/w/1.73m2
增加腹透净超滤的方法
影响因素
增加方法
渗透压差↑
增加留腹透析液葡萄糖浓度 减少透析液留腹时间 夜间干腹
腹腔内静水压↓
减少留置透析液剂量
有效腹膜表面积
面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量
腹膜对水的通透性↑ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚
淋巴回流量↓
减少留置透析液剂量 应用乌拉胆碱等药物，减少腹
影响超滤的因素
Q=L A （ C+ P）
Q表示超滤率
L表示腹膜对水的通透性
A表示有效腹膜表面积 C表示渗透压差 P表示静水压差
影响淋巴回流的因素
腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
体位 卧位>立位>活动
1
Creatinine
0.8
D/P 0.6
0.4
0.2
0 01234
Time (hrs)
（二）腹膜透析的充分性
概念：
清除一定的毒素 清除过多的水分，维持水平衡 维持电解质和酸碱平衡 营养状态好，贫血改善明显 不发生心血管意外等并发症
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
腹膜透析处方调整
哈尔滨医科大学附属二院肾内科
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试 验
腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹 膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转 运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素
腹膜透析已不再是二流医生对 二流病人的二流选择
----Ram Gokal
知识回顾 Knowledge Review
溶质的对流转运 对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水 在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶 质由腹透液侧向血管侧转运。 机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制 清除。
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
处方调整的策略
初始期：术后4周内 根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方 临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余 肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方 调整
初始期处方调整
GFR>2ml/min
GFR<2ml/min
BSA<1.7m2
有效弥散距离↓ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚
透析时间↑
夜间湿腹
影响对流转运的因素
对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就 增加对流转运。
（二）水的转运
水的转运主要靠超滤完成。 腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透
压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高 渗透压侧（腹透液侧）转运。 腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还 与淋巴回流有关。 病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末 淋巴管开口汇入淋巴系统。
，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
腹膜的解剖阻力
腹膜毛细血管内不流动液体层 腹膜间质
毛细血管内皮细胞
腹膜间皮细胞
毛细血管基底膜
腹膜内不流动的液体层
腹膜溶质转运特性的检测
腹膜平衡试验（PET）
1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶 质转运特性。
在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和 葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜 溶质转运类型。
转运特性
评价
处置
高转运 溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理
高平均转运 溶质清除好，超滤好 适合 CAPD
增加透析液剂量
低平均转运
易于溶质清除差，超
滤尚可
增加透析次数 增加超滤
夜间湿腹
低转运
溶质清除差，超滤可
多可少
大剂量 CAPD 应用 APD 改为 HD
超滤衰竭的诊断
4.25%透析液，交换4小时，引流量<400ml 2.5%透析液，交换4小时，引流量<100ml 1.5%透析液，交换4小时，出现负超滤 每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水肿，不
D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越 好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。
根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转 运；高平均转运；低平均转运；低转运
Urea
1.2 1
0.8 D/P 0.6
0.4 0.2
0 01234 Time (hrs)
High
H. L.
Ave Ave
1.2
Low
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中 ；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解 质根据不同情况进行双向移动。
水的转运
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运 弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即 溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。 机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主 要是通过弥散机制清除。
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
增加弥散转运的方法
影响因素
改善方法
溶质浓度差↑ 有效腹膜表面积↑
减少透析液留腹时间，增加 透析次数
增加留腹透析液量 增加留腹透析液量 应用血管活性药物，增加毛
细血管开放数目
温度↑
透析液温度不应低于 37℃
不能接受 Kt/V<1.7/w Ccr<50L/w/1.73m2
病人无水肿，达到干体重标准
（三）腹膜透析处方的调整
处方调整的程序：AIM
A(Assess) 评估透析充分性的参数 I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降
，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重
4×2L/d
4×2.5L/d
BAS 1.7～2.0m 2 4×2.5 L/d
４×3.0L/d
Hale Waihona Puke BAS>2.0 m2
4×3L/d
4×3.0L/d
对于绝大多数病人4×2L/d，可达到充分透析
第一个月门诊及6个月门诊时处 方的调整
溶质清除差，kt/v及Ccr未能达到要求的调整 腹膜透析失超滤的调整
溶质清除不充分的处理
能维持干体重
超滤衰竭的分类及处理
I型超滤衰竭： 原因：腹膜高转运，葡萄糖浓度迅速下降 增加葡萄糖浓度 缩短留置时间
II型超滤衰竭： 原因： 腹膜低转运，对水的通透性差，有效 腹膜面积减少 增加透析次数，或改HD
超滤衰竭的分类及处理
III型超滤衰竭： 原因：腹膜淋巴回流增加 减少腹透液留置剂量 应用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目
膜淋巴管开放
增加腹透液剂量时的变化
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。
有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
姚强 钱家麒等.
腹透充分性标准
无明显尿毒症症状
充分性指标：
最好 Kt/V>=2.0/w
Ccr>=60L/w/1.73m2
增加腹透净超滤的方法
影响因素
增加方法
渗透压差↑
增加留腹透析液葡萄糖浓度 减少透析液留腹时间 夜间干腹
腹腔内静水压↓
减少留置透析液剂量
有效腹膜表面积
面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量
腹膜对水的通透性↑ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚
淋巴回流量↓
减少留置透析液剂量 应用乌拉胆碱等药物，减少腹
影响超滤的因素
Q=L A （ C+ P）
Q表示超滤率
L表示腹膜对水的通透性
A表示有效腹膜表面积 C表示渗透压差 P表示静水压差
影响淋巴回流的因素
腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
体位 卧位>立位>活动
1
Creatinine
0.8
D/P 0.6
0.4
0.2
0 01234
Time (hrs)
（二）腹膜透析的充分性
概念：
清除一定的毒素 清除过多的水分，维持水平衡 维持电解质和酸碱平衡 营养状态好，贫血改善明显 不发生心血管意外等并发症
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
腹膜透析处方调整
哈尔滨医科大学附属二院肾内科
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试 验
腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹 膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转 运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素
腹膜透析已不再是二流医生对 二流病人的二流选择
----Ram Gokal
知识回顾 Knowledge Review
溶质的对流转运 对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水 在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶 质由腹透液侧向血管侧转运。 机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制 清除。
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
处方调整的策略
初始期：术后4周内 根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方 临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余 肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方 调整
初始期处方调整
GFR>2ml/min
GFR<2ml/min
BSA<1.7m2
有效弥散距离↓ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚
透析时间↑
夜间湿腹
影响对流转运的因素
对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就 增加对流转运。
（二）水的转运
水的转运主要靠超滤完成。 腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透
压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高 渗透压侧（腹透液侧）转运。 腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还 与淋巴回流有关。 病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末 淋巴管开口汇入淋巴系统。
，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
腹膜的解剖阻力
腹膜毛细血管内不流动液体层 腹膜间质
毛细血管内皮细胞
腹膜间皮细胞
毛细血管基底膜
腹膜内不流动的液体层
腹膜溶质转运特性的检测
腹膜平衡试验（PET）
1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶 质转运特性。
在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和 葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜 溶质转运类型。
转运特性
评价
处置
高转运 溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理
高平均转运 溶质清除好，超滤好 适合 CAPD
增加透析液剂量
低平均转运
易于溶质清除差，超
滤尚可
增加透析次数 增加超滤
夜间湿腹
低转运
溶质清除差，超滤可
多可少
大剂量 CAPD 应用 APD 改为 HD
超滤衰竭的诊断
4.25%透析液，交换4小时，引流量<400ml 2.5%透析液，交换4小时，引流量<100ml 1.5%透析液，交换4小时，出现负超滤 每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水肿，不
D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越 好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。
根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转 运；高平均转运；低平均转运；低转运
Urea
1.2 1
0.8 D/P 0.6
0.4 0.2
0 01234 Time (hrs)
High
H. L.
Ave Ave
1.2
Low