初核呈批表
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机 密
中共穆棱市纪律检查委员会 初 步 核 实 呈 批 表
线索来源 被反映人
性别
年龄
民族
单位、职务
反映的主要问题
承办部门意见
（室主任签字）： 年 月 日
审
核意见分管领导
（分管领导签字）
年 月 日
审批意见主要领导
（主要领导签字） 年 月 日
附：反映材料 份
纪检监察 室 填报人： 年 月 日
（此表报案件监督管理室备案）