护理安全警示教育2019.06知识讲解
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2019年护理安全警示教育PPT
如何实现自我保护 1、高度的责任意识 2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程 3、不断学习，有扎实的护理专业知识 4、精湛而娴熟的技术操作 5、写好临床护理记录 6、掌握原则 7、慎独精神、实事求是 8、科学的工作态度
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护理安全的自我保护
高
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
2021/10/10
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不良事件的分级
• （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
• （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
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不良事件的分级
• （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
26
不良事件的报告流程
• （二）护士长应及时了解情况，于24
小时内电话上报护理部并及时在护理
单元内通报，以引起每位护理人员的
重视。护士长一周内组织全体护理人
员进行讨论并记录在科内不良事件讨
论记录本上，确定不良事件级别，分
析事件发生的原因，对立即采取的措
施、事件处理结果进行评价，同时制
定整改措施，通过不良事件上报系统
2、将胶带的分叉处粘贴于离开嘴角的1cm处，剪开的上侧 （短）固定于上嘴唇
3、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管 4、再剪一条同规格胶带，从对侧将剪开的上侧（短）固定
于上嘴唇 5、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管
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导尿管 需要 固定!!!
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护理安全的自我保护
高
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
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不良事件的分级
• （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
• （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
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不良事件的分级
• （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
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不良事件的报告流程
• （二）护士长应及时了解情况，于24
小时内电话上报护理部并及时在护理
单元内通报，以引起每位护理人员的
重视。护士长一周内组织全体护理人
员进行讨论并记录在科内不良事件讨
论记录本上，确定不良事件级别，分
析事件发生的原因，对立即采取的措
施、事件处理结果进行评价，同时制
定整改措施，通过不良事件上报系统
2、将胶带的分叉处粘贴于离开嘴角的1cm处，剪开的上侧 （短）固定于上嘴唇
3、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管 4、再剪一条同规格胶带，从对侧将剪开的上侧（短）固定
于上嘴唇 5、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管
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导尿管 需要 固定!!!
护理安全警示教育
输血输液安全管理
输血安全管理： 1、严格执行无菌操作及查对制度；两名护士再次进行查
对。 2、输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水冲管。 3、如输注库存血，须认真检查库存血质量，应在30分钟
内输完。 4、血液内不可随意加入其他药品。 5、输血过程中，一定要加强巡视，严格掌握输血速度。 6、输完的血袋送回输血科保留24小时。 7、树立自我保护的意识。
程序
安全警示语
一提高： 提高对病人的生理、心理、社会、精神、
文化等全方位的整体护理水平。
安全警示语
四不准： 1、不准在护士站扎堆聊天，看与护理无关
的书籍。 2、不准在工作时间谈恋爱，带小孩。 3、不准在工作场所内大声喧哗，听音乐。 4、不准以任何理由顶撞或态度生硬地对待
护理安全是反应护理质量高低的重要标识， 是保护患者得到良好护理和优质护理服务 的基础，对维护医院正常工作秩序和社会 治安起到至关重要的作用。
一、护理安全的重要性
护理工作是知识、技术、爱心的结合。因 此，护士在实际工作中，一切要为病人着 想，同时也要善于保护自己，杜绝事故、 差错的发生。
护士在工作中，无时无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血 液和分泌物等，也就是接触病原，随时都 可能被病原菌感染。
护理安全的自我保护
1、高度的责任意识 护理工作面对着“人”这一特殊的服务对
象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦 和生命安危，是影响医疗质量的重要因素， 一旦出现事故，差错造成的损失将是无法 挽回和弥补的。
护理安全的自我保护
2、遵守规章制度，严格执行各项操作规程。 不认真交接班，不执行查对制度，导致
病人及家属。
护理安全警示教育2019.06
因及时进行分析和改进，有效减少管路事件的发生。 • (四)落实非计划拔管风险防范措施，建立相应防范和处置预案，并进
行有效演练。 • (五)加强对医务人员管路安全的培训，鼓励和教育患者及其家属主动
参与管路安全管理。
2019版患者十大安全目标
• 八、鼓励患者参与患者安全 • (一)提高医务人员对患者参与医疗照护过程重要性的认识，及时有效
• (三)建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生组 织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。
• (四)预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范，并注重围术期疼痛 管理。
• (五)加强孕产妇安全分娩管理，实施世界卫生组织安全分娩核查表实 践指南。
• (六)建立完整的标本采集、标识、运输、交接和回报制度，实现标本 全流程可追溯管理。
2019版患者十大安全目标
• 三、强化围手术期安全管理
• (一)制定并实施择期手术(包括日间手术)必要的术前检查与评估，加强 围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度 的规范落实。
• (二)制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实施手术 的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓的情况下进行，并 将其纳入术前核对流程予以执行。
2017版患者十大安全目标
目标一 正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查 目标三 确保用药安全 目标四 减少医院相关性感染 目标五 落实临床“危急值”管理 制度 目标六 加强医务人员有效沟通 目标七 防范与减少意外伤害 目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件 目标十 加强医学装备及信息系统 安全管理
• NPSG.03.06.01 记录并传递正确的患者用药信息。找出患者正在服用 的药物，并将这些药物与给予患者的新药物进行比较。确保患者知道 他们在家时要服用哪些药物。告诉患者每次去看医生时都要带上最新 的药物清单。
行有效演练。 • (五)加强对医务人员管路安全的培训，鼓励和教育患者及其家属主动
参与管路安全管理。
2019版患者十大安全目标
• 八、鼓励患者参与患者安全 • (一)提高医务人员对患者参与医疗照护过程重要性的认识，及时有效
• (三)建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生组 织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。
• (四)预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范，并注重围术期疼痛 管理。
• (五)加强孕产妇安全分娩管理，实施世界卫生组织安全分娩核查表实 践指南。
• (六)建立完整的标本采集、标识、运输、交接和回报制度，实现标本 全流程可追溯管理。
2019版患者十大安全目标
• 三、强化围手术期安全管理
• (一)制定并实施择期手术(包括日间手术)必要的术前检查与评估，加强 围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度 的规范落实。
• (二)制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实施手术 的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓的情况下进行，并 将其纳入术前核对流程予以执行。
2017版患者十大安全目标
目标一 正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查 目标三 确保用药安全 目标四 减少医院相关性感染 目标五 落实临床“危急值”管理 制度 目标六 加强医务人员有效沟通 目标七 防范与减少意外伤害 目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件 目标十 加强医学装备及信息系统 安全管理
• NPSG.03.06.01 记录并传递正确的患者用药信息。找出患者正在服用 的药物，并将这些药物与给予患者的新药物进行比较。确保患者知道 他们在家时要服用哪些药物。告诉患者每次去看医生时都要带上最新 的药物清单。
护理安全警示教育
医嘱。
医嘱管理处理
处理医嘱时应先急后缓，先执行临时医嘱， 再执行长期医嘱。
对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 谁执行谁签名。 可拒绝执行错误的医嘱。 新药医嘱，不清楚不执行。 病人提出疑问要核对清楚。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对2次。
六、护理紧急风险预案与程序
1、患者自杀后的应急预案。 2、患者外出或外出不归时的应急预案。 3、患者坠床/摔倒的应急预案。 4、患者突然发生猝死时应急程序。
护理安全是反应护理质量高低的重要标识， 是保护患者得到良好护理和优质护理服务 的基础，对维护医院正常工作秩序和社会 治安起到至关重要的作用。
一、护理安全的重要性
护理工作是知识、技术、爱心的结合。因 此，护士在实际工作中，一切要为病人着 想，同时也要善于保护自己，杜绝事故、 差错的发生。
护士在工作中，无时无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血 液和分泌物等，也就是接触病原，随时都 可能被病原菌感染。
五、特殊环节的安全控制
1、如何正确识别患者 2、药品管理安全 3、输血输液安全管理 4、手术护理安全管理 5、医嘱管理处理
如何正确识别患者
三查八对： 三查：操作前、操作中、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、
时间、用法、有效期
药品管理安全
1、药品分类放置。 2、按失效期先后放置。 3、贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责。 4、包装相似的药品药瓶应有明显的标签。 5、新药组织学习后再用。
给 准 确 的 患 者
输血输液安全管理
输液安全管理： 1、严格执行无菌操作及查对制度 2、合理安排输液顺序，合理分配药物 3、长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉。 4、严防造成空气栓塞 5、注意药物的配伍禁忌 6、确认针头已刺入静脉内时再输入。 7、严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视。 8、严格掌握静脉留置针的留置时间。
医嘱管理处理
处理医嘱时应先急后缓，先执行临时医嘱， 再执行长期医嘱。
对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 谁执行谁签名。 可拒绝执行错误的医嘱。 新药医嘱，不清楚不执行。 病人提出疑问要核对清楚。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对2次。
六、护理紧急风险预案与程序
1、患者自杀后的应急预案。 2、患者外出或外出不归时的应急预案。 3、患者坠床/摔倒的应急预案。 4、患者突然发生猝死时应急程序。
护理安全是反应护理质量高低的重要标识， 是保护患者得到良好护理和优质护理服务 的基础，对维护医院正常工作秩序和社会 治安起到至关重要的作用。
一、护理安全的重要性
护理工作是知识、技术、爱心的结合。因 此，护士在实际工作中，一切要为病人着 想，同时也要善于保护自己，杜绝事故、 差错的发生。
护士在工作中，无时无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血 液和分泌物等，也就是接触病原，随时都 可能被病原菌感染。
五、特殊环节的安全控制
1、如何正确识别患者 2、药品管理安全 3、输血输液安全管理 4、手术护理安全管理 5、医嘱管理处理
如何正确识别患者
三查八对： 三查：操作前、操作中、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、
时间、用法、有效期
药品管理安全
1、药品分类放置。 2、按失效期先后放置。 3、贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责。 4、包装相似的药品药瓶应有明显的标签。 5、新药组织学习后再用。
给 准 确 的 患 者
输血输液安全管理
输液安全管理： 1、严格执行无菌操作及查对制度 2、合理安排输液顺序，合理分配药物 3、长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉。 4、严防造成空气栓塞 5、注意药物的配伍禁忌 6、确认针头已刺入静脉内时再输入。 7、严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视。 8、严格掌握静脉留置针的留置时间。
护理安全警示教育
2013患者安全目标管理
（十大患者安全目标）
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身 份识别的准确性； 提高用药安全； 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的 沟通程序，做到正确执行医嘱； 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错 误； 严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求。
2012患者安全目标管理
防范与减少患者压疮发生。
主要措施：
（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序
（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施
预防压疮
目标九：
主动报告医疗安全（不良）事件。
主要措施：
（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国 医院协会承办的《医疗安全（不良）事件 报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报 告系统。 （二）医院要积极支持倡导医护人员主动报 告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的 制度与机制。
身份 证号
有条形 码的手 腕带
出生日期
房间号
目标二：
提高用药安全
严格用药安全
用药错误的主要原因：
注意力分散— 48.5%
经验不足—17%
过渡疲劳—15.2%
无认真查对 不确定—如术中的口头医嘱
无标签—如手术台上的药物
主要措施：
（一）诊疗区药柜内药品存放、使用、限额、 定期检查应有相应的规范；存放毒、剧、 麻醉药应符合法规要求，严格管理和登 记。
（十大患者安全目标）
建立临床实验室“急危值”报告制度； 防范与减少患者跌倒事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 主动报告医疗安全（不良）事件； 鼓励患者参与医疗安全。
目标一：
严格执行查对制度，提高医务 人员对患者身份识别的准确性。
•至少有两种确认方法，但不包括 房间号和位置。
护理安全警示教育
护理安全警示教育
汇报人：
2023-12-08
目录
引言护理安全事故案例分析护理安全警示教育内容护理安全防护措施总结与展望参考文献
01
CHAPTER
引言
提高护理人员的安全意识，确保患者得到安全、可靠的护理服务。
目的
随着医疗行业的快速发展，护理安全问题越来越受到关注，而护理人员的安全意识直接关系到患者的生命健康。
在某医院，一名护士在给患者配药时，因未严格执行查对制度，导致用药错误，患者因药物过敏而出现生命危险。
总结词
该护士在配药过程中，未仔细核对药物名称、剂量及患者信息，导致将错误的药物用于患者。在发现错误后，未能及时采取有效措施，最终导致患者因药物过敏反应出现生命危险。
详细描述
总结词
在某医院，一名值班医生因未及时发现和处理患者病情变化，导致患者失去最佳救治时机，最终死亡。
通过护理安全警示教育，护理人员能够更好地遵循安全操作规程，减少患者受到的伤害，保障患者的生命安全。
保障患者安全
护理安全警示教育有助于提高护理人员的综合素质，提升护理服务质量，减少医疗纠纷和投诉，提高患者满意度。
提高护理质量
随着人工智能技术的发展，未来护理安全警示教育将更加智能化，可以通过智能辅助学习、在线学习等方式，提高学习效率和效果。
智能化教育手段的应用
未来护理安全警示教育将更加注重多元化教育形式的运用，如模拟演练、案例分析、角色扮演等，以更加生动、形象的方式提高学习效果。
多元化教育形式
随着国际化进程的加速，未来护理安全警示教育将更加注重国际合作与交流，分享经验和成果，共同推进护理安全事业的发展。
国际化合作与交流
06
CHAPTER
参考文献
参考文献1
汇报人：
2023-12-08
目录
引言护理安全事故案例分析护理安全警示教育内容护理安全防护措施总结与展望参考文献
01
CHAPTER
引言
提高护理人员的安全意识，确保患者得到安全、可靠的护理服务。
目的
随着医疗行业的快速发展，护理安全问题越来越受到关注，而护理人员的安全意识直接关系到患者的生命健康。
在某医院，一名护士在给患者配药时，因未严格执行查对制度，导致用药错误，患者因药物过敏而出现生命危险。
总结词
该护士在配药过程中，未仔细核对药物名称、剂量及患者信息，导致将错误的药物用于患者。在发现错误后，未能及时采取有效措施，最终导致患者因药物过敏反应出现生命危险。
详细描述
总结词
在某医院，一名值班医生因未及时发现和处理患者病情变化，导致患者失去最佳救治时机，最终死亡。
通过护理安全警示教育，护理人员能够更好地遵循安全操作规程，减少患者受到的伤害，保障患者的生命安全。
保障患者安全
护理安全警示教育有助于提高护理人员的综合素质，提升护理服务质量，减少医疗纠纷和投诉，提高患者满意度。
提高护理质量
随着人工智能技术的发展，未来护理安全警示教育将更加智能化，可以通过智能辅助学习、在线学习等方式，提高学习效率和效果。
智能化教育手段的应用
未来护理安全警示教育将更加注重多元化教育形式的运用，如模拟演练、案例分析、角色扮演等，以更加生动、形象的方式提高学习效果。
多元化教育形式
随着国际化进程的加速，未来护理安全警示教育将更加注重国际合作与交流，分享经验和成果，共同推进护理安全事业的发展。
国际化合作与交流
06
CHAPTER
参考文献
参考文献1
护理安全警示教育课件最新
护理安全警示教育课件最新第一部分：护理安全意识教育的重要性在医疗工作中，护士是患者的主要接触者，他们直接参与到患者的生活中，承担着重要的护理工作。
护士的工作不仅仅是负责患者的医疗护理，更是要保障患者的安全。
因此，护理安全意识教育显得尤为重要。
通过有效的教育培训，提高护士的护理安全意识，有助于减少医疗事故的发生，提高护理质量，保障患者的安全和利益。
第二部分：护理安全警示教育的内容1. 护理安全意识培训•了解护理工作中常见的安全风险•掌握事故应急处理的基本方法•培养护理工作中的责任心与细心2. 感染控制•掌握洗手、消毒等基本操作规范•了解感染控制相关政策与措施•学习正确佩戴和处理个人防护装备3. 药物管理•学习正确的药品标识与核对流程•掌握药品给药原则和常见用药禁忌•了解药物存储要求和毒品防治知识4. 身体机械安全•学习正确的抬举和转移患者的方法•掌握防止跌倒和摔伤的基本技巧•熟悉使用护理设备的注意事项第三部分：护理安全警示教育的方式1. 课堂教学•通过专业的护理师授课，向护士传授护理安全知识•利用多媒体手段，展示案例分析和实际操作技巧2. 现场演练•安排护理人员进行现场模拟演练，让护士们实际操作，提高应对突发事件的能力•督促护士掌握护理操作的正确流程和方法3. 个性化学习•针对护士不同的专业背景和工作经验，制定个性化的学习计划•在学习过程中，及时反馈和纠正护士的错误操作，提高学习效果结语护理安全警示教育是保障患者安全的重要保证，在护理工作中扮演着关键的角色。
只有不断提升护士的护理安全意识，加强安全教育培训，才能更好地保障患者的安全和健康。
希望通过这份最新的护理安全警示教育课件，能够为护士们的职业成长和患者的医疗安全做出贡献。
护理安全警示教育
给 准 确 的 患 者
输血输液安全管理
输液安全管理： 1、严格执行无菌操作及查对制度 2、合理安排输液顺序，合理分配药物 3、长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉。 4、严防造成空气栓塞 5、注意药物的配伍禁忌 6、确认针头已刺入静脉内时再输入。 7、严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视。 8、严格掌握静脉留置针的留置时间。
安全警示语
发药时多嘱咐一句，让病人服药安心。 送检时多呵护一句，让病人减轻焦虑。 失望消极时多鼓励一句，让病人增加信心。 宣教时多重复一句，让病人记得准确。 出院时多关照一句，使病人感到温馨。
护理安全概念及重要性
护理安全是指患者在接受护理的过程中， 不发生法律和法定的规章制度允许范围以 外的心理、机体结构或功能上的损害、障 碍、缺陷或死亡。
病人及家属。
安全警示语
七主动： 1、主动迎接新病人、迅速安排好床位、送病人到
床旁。 2、主动向来护士站的人（家属、病人、本院职工、
陌生人）打招呼，询问有何事并给予帮助。 3、主动了解病人的检查结果，必要时向医生汇报。 4、主动向医生报告病人病情。 5、主动向病人做好各项宣教内容，（入院、用药、
打错针，发错药，发生褥疮等这3、不断学习，有扎实的护理专业知识。 随着医学科学的发展，护士不仅要受过专
业正规的学习和培训，还要在实践中，勤 奋学习，不断提高和更新自己的专业知识 以适应发展中的工作需要。
护理安全的自我保护
4、精湛而娴熟的技术操作。 护理工作很多具体工作都是由护士亲手操
护理安全的自我保护
7、忠诚老实，实事求是。 一旦发生失误，不论问题大小、轻重立即
报告医生、护士长或在场护士，不隐瞒情 节，立即采取有效的补救措施，把不良后 果降到最小。
护理安全警示教育
护理安全警示教育讲课地点：讲课时间：主持人：讲课者：护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。
对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
以此，来做好护理安全警示教育工作。
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。
具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断，在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液或发错口服药。
二、预防护理不良事件发生的措施：护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。
严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂安全警示标志。
组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
护理安全警示教育通用课件
心内容
常见的护理安全隐患及原因分析
用药错误
包括药物错误、剂量错误、途径 错误等。原因包括护士与患者沟 通不良、未仔细核对医嘱、药品
管理混乱等。
操作失误
包括静脉注射失败、导尿不当等。 原因包括护士技能不足、操作前未 评估患者状况、未严格执行操作规 程等。
意外伤害
包括患者跌倒、坠床、烫伤等。原 因包括病房设施不完善、患者意识 不清或行动不便、护士对患者安全 防范不足等。
目的
提高护理人员的安全意识，预防和减少护理过程中的差错和事故。
护理安全警示教育的重要性
提高护理人员的警觉性
通过了解真实案例和错误操作带来的后果，使护理人员更加警觉 ，意识到安全的护理操作的重要性。
增强安全意识
警示教育有助于护理人员理解错误操作带来的风险和后果，从而增 强他们的安全意识。
提高护理质量
通过减少差错和事故，提高患者满意度，同时也有助于提高医院的 声誉和竞争力。
护理安全警示教育的历史与发展
历史
警示教育起源于美国，最初用于 企业员工的安全培训，后来逐渐 被引入医疗领域。
发展
随着医疗技术的不断发展和患者 安全意识的提高，警示教育在护 理领域的应用越来越广泛，成为 提高患者安全的重要手段之一。
护理安全警示教育通 用课件
目录
CONTENTS
• 护理安全警示教育概述 • 护理安全警示教育核心内容 • 护理安全警示教育实践方法 • 护理安全警示教育评估与改进 • 护理安全警示教育实际应用与价
值 • 护理安全警示教育未来发展趋势
与挑战
01
护理安全警示教育 概述
警示教育的定义与目的
定义
警示教育是指通过讲述或演示等方式，将曾经发生的意外事件、事故或错误操 作等经验教训传授给护理人员，以避免类似事件再次发生的教育方法。
常见的护理安全隐患及原因分析
用药错误
包括药物错误、剂量错误、途径 错误等。原因包括护士与患者沟 通不良、未仔细核对医嘱、药品
管理混乱等。
操作失误
包括静脉注射失败、导尿不当等。 原因包括护士技能不足、操作前未 评估患者状况、未严格执行操作规 程等。
意外伤害
包括患者跌倒、坠床、烫伤等。原 因包括病房设施不完善、患者意识 不清或行动不便、护士对患者安全 防范不足等。
目的
提高护理人员的安全意识，预防和减少护理过程中的差错和事故。
护理安全警示教育的重要性
提高护理人员的警觉性
通过了解真实案例和错误操作带来的后果，使护理人员更加警觉 ，意识到安全的护理操作的重要性。
增强安全意识
警示教育有助于护理人员理解错误操作带来的风险和后果，从而增 强他们的安全意识。
提高护理质量
通过减少差错和事故，提高患者满意度，同时也有助于提高医院的 声誉和竞争力。
护理安全警示教育的历史与发展
历史
警示教育起源于美国，最初用于 企业员工的安全培训，后来逐渐 被引入医疗领域。
发展
随着医疗技术的不断发展和患者 安全意识的提高，警示教育在护 理领域的应用越来越广泛，成为 提高患者安全的重要手段之一。
护理安全警示教育通 用课件
目录
CONTENTS
• 护理安全警示教育概述 • 护理安全警示教育核心内容 • 护理安全警示教育实践方法 • 护理安全警示教育评估与改进 • 护理安全警示教育实际应用与价
值 • 护理安全警示教育未来发展趋势
与挑战
01
护理安全警示教育 概述
警示教育的定义与目的
定义
警示教育是指通过讲述或演示等方式，将曾经发生的意外事件、事故或错误操 作等经验教训传授给护理人员，以避免类似事件再次发生的教育方法。
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案例2
• 一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病 呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温 单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一 下体温单的生命体征。医生太粗心，不说护士有什么责任，但有很多 护士每天在测量病人体温时并不测病人脉搏及呼吸。
• 这样的护士能不出事吗？
案例3
• 某科室收治一赖姓病人入院行手术治疗，在完善术前采血等准备后， 由于患者未在病房电话通知时发现该患者使用身份错误。经调查为该 患者为医生熟人，在门诊就诊时未使用一卡通，从电脑里调取姓名时 未认真核对其信息，使用了同名同姓同年龄的另一位患者信息（出生 时间相差3个月）。
• 身份识别不仅仅是护士的事，医生也是需要把控的重要关口！
案例4
• 某科室因医生输液卡未打印氨基酸注射液，导致当日患者未输入该液 体。
• 医生的查对？护士的查对？
2019 美国患者安全目标
• -中华现代护理杂志2018-10-30（医院版）
• GOAL 1 准确识别患者身份 • NPSG.01.01.01 至少使用两种识别患者身份的方法，如患者姓名和
生日。这样做的目的是为了确保患者能够得到正确的药物和治疗。 • NPSG.01.03.01 确保正确的患者在输血时输入正确的血液。
• GOAL 2 增强医务人员间的有效沟通 • NPSG.02.03.01 及时向正确的医护人员提供重要的检查结果。
• GOAL 3 确保安全用药
• NPSG.03.04.01 在给药前，标记未标记的药物，如置于注射器、杯子 和盆中的药物。在准备药物和物品的区域进行此操作。 NPSG.03.05.01 要特别注意服用血液稀释剂药物的患者。
药品
药品质量差、变质、失效
其他因素
医院感染 管理潜在 安全隐患
护理文书中 的不规范 行为
医护记录不 相符或记录
不完整
案例1
• 患者王女士于2019年4月11日17时44分到西安长安妇保院就诊，入院 诊断后给予补液等对症处理。4月12日6时20分左右发现输注的10% 葡萄糖注射液已过期，立即终止输液。经查，一是由于药房人员将前 期柜台的过期液体和新补充的液体混放，工作中履职不到位、不细致， 存在未按规定操作的失职问题。二是当班护士未按规范操作，工作中 存在严重失职。三是医院在管理过程中存在制度不严、监管不力。处 理：区卫生健康局对长安妇保院涉事的院长停职、分管副院长免职； 其余8人正在按照相关规定严肃追责。
感染。
• NPSG.07.05.01 使用经过验证的指南以预防手术后感染。 • NPSG.07.06.01 使用经过验证的指南以预防由导管所致的尿路感染。
• GOAL 15 识别患者安全风险 • NPSG.15.01.01 识别最有可能企图自杀的患者。 • 通用目标 预防手术错误 • UP.01.01.01 确保对正确患者的正确身体位置进行正确的手术。 • UP.01.02.01 在患者身体上标记正确的手术位置。 • UP.01.03.01 在手术前暂停，以确保无误。
• 护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键
护理安全管理的意义:
护理安全 关系到医 疗事故
护理安全 关系到病 人预后
意义
护理安全 关系到自 身利益
护理安全 关系到社 会安全 Nhomakorabea护理安全 关系到医 院信誉
护理安全 关系到护 理质量
三、影响护理安全的主要因素：注顺序
管理层 1
2 护士
患者 3
影响因素
• NPSG.03.06.01 记录并传递正确的患者用药信息。找出患者正在服用 的药物，并将这些药物与给予患者的新药物进行比较。确保患者知道 他们在家时要服用哪些药物。告诉患者每次去看医生时都要带上最新 的药物清单。
• GOAL 6 安全使用设备警报
• NPSG.06.01.01 做出改进，以确保医疗设备上的警报能被听到并及时 响应。
2017版患者十大安全目标
目标一 正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查 目标三 确保用药安全 目标四 减少医院相关性感染 目标五 落实临床“危急值”管理 制度 目标六 加强医务人员有效沟通 目标七 防范与减少意外伤害 目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件 目标十 加强医学装备及信息系统 安全管理
• GOAL 7 预防医院相关性感染 • NPSG.07.01.01 使用疾病控制和预防中心（Centers for Disease
Control）或世界卫生组织（WHO）的手卫生指南。设定改善手卫生 效果的目标，并使用这些目标以改善手卫生的效果。
• NPSG.07.03.01 使用经过验证的指南以预防难以治疗的感染。 • NPSG.07.04.01 使用经过验证的指南以预防中心静脉导管所致的血路
2019版患者十大安全目标
目标一 正确识别患者身份 目标二 确保用药与用血安全 目标三 强化围手术期安全管理 目标四 预防和减少健康保健相关感染 目标五 加强医务人员之间的有效沟通 目标六 防范与减少意外伤害 目标七 提升管路安全 目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 加强医学装备安全与警报管理 目标十 加强电子病历系统安全管理
4 物质
环境 5
6 其他
法律意识较淡薄 自我保护意识淡薄
缺乏以人为本服务理念
护士自身 缺乏有效的沟通交流 的因素 缺乏娴熟的专业技能
工作责任心不强
护理告知中不规范行为 临床护理教学的不规范
病人的因素
一
二
对治愈的 期望值
过高
不良 心境
三
自身 素质
物质因素
设备
设备缺乏或性能不好、不配套
物品
护理物品质量不过关或数量不足
护理不良事件：是指在护理工作中，不足计划中、未 预计到或通常不希望发生的事件。包括患者在住院 期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外 事件。
护理安全相关概念：
• 护理安全管理（nursing safety management）：是运用技术、教育、 管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事 故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确 保病人生命安全。
护理安全警示教育
神经胸外科 徐丽娟
主要内容
1
护理安全相关概念
2
护理安全管理意义
3
影响护理安全的主要因素
4
护理安全案例
5
患者十大目标
6
如何加强防范护理安全问题
一、护理安全相关概念：
护理安全：是指在实施护理的全过程中，病人不发生 法律和法定的规章制度以外的心理机体结构或功能 上损害、障碍、缺陷或残废。