2014年第二季度医疗质量活动记录
2014年二季度医疗质量分析
2014年二季度医疗质量分析2月份对全院“百日安全竞赛”活动进行考核评比，优胜科室给予了通报表扬、奖励。
本季度未发生发生医疗纠纷，表明我们医疗环节中已经开始重视。
但服务态度差，责任心不强，医患沟通不到位，专业知识欠缺仍然是发生纠纷的主要原因，这些问题值得思考，亟待解决。
三、整改措施1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。
很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。
因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。
2、强化规范意识，提高技术水平。
发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。
因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，医院每周组织对青年医师进行基本技能培训，每月考核，定期举办继续教育讲座，以了解临床诊疗技术新进展。
3、规范医疗文书书写。
医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。
临床科室要进一步加强病历质量控制。
科室负责人为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织成员加强对病历质量控制，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量。
医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩4、严格落实核心制度、诊疗规范。
要进一步加强“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定《危重病人管理有关规定》等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。
各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。
5、加强临床合理用药监管。
举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应；临床药师经常下科室检查指导，规范临床用药。
6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。
在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。
在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。
2014年第二季度病案使用情况检查记录及整改措施记录
7.对于质控病案需要返回科室的病案，病历返修及时，病案回归病案室及时：是（√）否（）
8.每季度病案录入及时，不存在漏报的现象：是（√）否（）
9.病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架：是（√）否（）
是否存在其他问题：有50本病案因使用次数较多，封面存在破损，不利于病案的保存。
2014年第二季度病案使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况：
1.病案坚持每日回收：是（√）否（）
2.病案当日回收率≥95%：是（√）否（）
3.未及时回归病案，能及时催还，有催还记录：是（√）否（）
4.病案去向明确，有记复印人的相关证件：是（√）否（）
检查人签字：
日期：
整改措施：1.继续严格执行各项制度及流程。
2.应立即向上级领导申请，购置合适的病案封面，将封面损坏的病案重新更换封面，以利于病案的保存。
主要负责人签字：
日期：
2014年第二季度不良事件总结
2014年第二季度医疗安全（不良）事件总结2014年第二季度医疗安全（不良）事件全院共上报33例，事件由13个科室报告。
发生不良事件后科室积极采取措施，及时报告，质控科与医务科、护理部、感染办、门诊部、药剂科等职能部门深入科室，认真核实事件经过及处理情况，提出改进建议，督促落实，提高了环节质量，保障医疗安全。
（一）不良事件统计1、科室上报情况本季度共上报不良事件33例，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为妇产科，报告9例，其次为内一科、药剂科，内二科、小儿科。
这与科室主任、护士长认真负责、科室人员安全意识强密切相关。
图12、不良事件分级2014年第二季度不良事件通过综合评定，其中Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件19例，Ⅳ级事件11例。
对于造成不良后果的Ⅱ级事件，科室积极采取措施，将损害降到最低，职能部门及时协调，并提出改进建议，同时及时向全院各临床科室反馈，以引起警示。
（二）不良事件分析2014年第二季度上报不良事件33例，根据报告的类型分为12类，详见图3。
报告前两位的是医护患沟通事件、输液不良反应事件，分别报告7、6例。
本季度上报的不良事件，科室和相关职能部门已完成了个案原因分析、处理、评价持续改进，在此，只针对发生较多的医护患沟通事件进行分析。
图3医护患沟通事件（共7例，占第二季度不良事件总数的21%）。
1、原因分析：（1）医务人员缺乏沟通技巧；（2）科室之间沟通不到位；（3）对患者再评估不及时，健康教育不到位。
2、整改建议：（1）加强医护人员沟通技能的学习和培训，培养热情、周到为患者服务的主动性、自觉性和积极性。
（2）加强医患之间的有效沟通，做好健康教育；科室之间加强沟通与协作，防止不必要的误解。
（3）认真履行告知义务，鼓励患者及其家属参与医疗安全。
（4）进一步规范医疗行为，认真履行诊疗常规。
我院医疗安全（不良）事件报告为非惩罚性，制度规定按照报告人的意愿对报告人给予保密，对报告的非责任人给予奖励，希望各科室加强管理，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的医疗不良事件处理原则，鼓励医务人员积极报告威胁患者安全的因素并积极整改，营造医疗安全文化氛围。
第二季度医疗质量分析及改进措施
第二季度医疗质量分析及改进措施1. 引言医疗质量是医疗服务行业中最为关键的问题之一，直接关系到患者的生命和身体健康。
掌握医疗质量的情况，可以很好地指导医院和医生进行改进和提升服务质量。
本文就第二季度医疗质量进行分析，并提出相应的改进措施。
2. 医疗质量分析2.1 因医疗事故引起的投诉在第二季度中，我们发现有一些患者因医疗事故投诉我们的服务质量。
虽然事故率相对较低，但对患者的影响可能会很大。
因此，我们需要做好相关的改进工作，组织相关人员进行详细分析和评估，找出问题所在，采取相应的措施，避免类似事故再次发生。
2.2 处方质量在第二季度中，我们针对处方质量进行了一次详尽地分析。
我们的调查发现，医生在开具处方时，可能存在的适应症不对、剂量过大或过小、药品的相互作用等问题。
因此，我们需要对医生进行培训，进一步指导和约束医生开具处方，确保处方质量更加稳定。
2.3 专科诊疗质量我们对专科诊疗质量也进行了一次细致的分析。
我们发现某些科室在专业诊疗方面存在短板，对患者的诊疗结果产生了一定的负面影响。
因此我们需要组织医生们进行多学科、多维度的培训，提高他们的诊疗能力。
2.4 检查工作质量在第二季度中，我们对检查工作质量也进行了一次详细的分析，发现其中存在了一些问题，如经常出现检查结果错误、病情漏查等等。
我们需要对医生进行更为严格的监督，并且加强相关执照考核的力度，以确保检查质量达到满意的水平。
2.5 护理质量在第二季度中，我们也对护理质量进行了一次细致的调查，充分了解了我们的服务质量。
从结果来看，我们的护理质量相对较高。
为了进一步提升护理质量，我们需要加强护士团队的培训，根据患者的需求提供个性化的护理服务。
3. 改进措施针对以上医疗质量问题，我们需要采取一些改进措施，以进一步提升服务质量。
具体措施如下：3.1 资源调配针对医生的线下培训，我们需要对物质和人力资源进行充分的调配，确保医生们能够接受到优质的培训。
3.2 加强团队合作我们需要通过多学科的合作，来提高专科诊疗质量。
《第二季度医疗质量与安全工作会议纪要》
《第二季度医疗质量与安全工作会议纪要》第二季度医疗质量与安全工作会议纪要时间：XX年XX月XX日地点：XX医院会议室会议主题：医疗质量与安全工作情况总结与改进措施讨论会议参与人员：1.XX医院各科室主任2.XX医院医疗质量与安全科负责人3.XX医院各科室质控员4.XX医院护士长5.XX医院药剂科主任6.XX医院医疗进修科主任会议议程：1.上一季度医疗质量与安全工作情况总结2.上一季度存在的问题与不足3.改进措施讨论4.下一季度工作计划安排一、上一季度医疗质量与安全工作情况总结会议开始时，XX医院医疗质量与安全科负责人对上一季度的工作情况进行了总结。
通过对各科室的数据统计和评估，医院共完成了XX例手术，其中符合标准操作规程的占XX%，术后并发症率为XX%。
在药品使用方面，医院完成了XX次药物管理抽查，发现药品存储和使用出现的问题次数为XX次。
二、上一季度存在的问题与不足在医疗质量与安全工作中，会议讨论了上一季度存在的问题与不足。
主要问题包括医务人员对操作规程的不熟悉、操作不规范，手术后护理不到位，药品存储和使用存在混乱等。
这些问题直接影响了医疗质量和患者安全。
三、改进措施讨论针对上一季度存在的问题与不足，会议讨论和制定了一系列的改进措施。
首先，要求各科室主任加强对医务人员操作规程的培训与督促，确保每位医务人员都能熟练掌握操作规程。
同时，要加强对手术后的护理工作，尤其是对患者的疼痛管理和并发症的预防与处理。
此外，药剂科主任要加强对药品存储和使用的管理，确保医院药品管理的规范与安全。
四、下一季度工作计划安排会议最后，XX医院医疗进修科主任汇报了下一季度的工作计划安排。
主要包括对医务人员的再培训与考核，加强对操作规程的监督，定期开展药物管理抽查，继续加强护理工作的培训与质控，开展并发症管理培训等。
总结：本次会议对医疗质量与安全工作进行了总结和分析，针对存在的问题与不足制定了一系列的改进措施，并制定了下一季度的工作计划。
第二季度医疗质量评估委员会会议记录
第二季度医疗质量评估委员会会议记录
会议时间：[日期]
会议地点：[地点]
会议议程
1.主席致辞
2.第一季度医疗质量评估报告审议
3.报告提出的问题及解决方案讨论
4.医疗质量改进计划制定
5.其他事项
6.会议总结和下一步行动安排
会议记录
会议于[时间]开始，由主席主持。
主席致辞
主席向与会人员致以热烈欢迎，并简要介绍了本次会议的目的和议程。
第一季度医疗质量评估报告审议
与会人员对第一季度医疗质量评估报告进行了审议。
审议过程中就报告中提到的问题进行了深入讨论。
报告提出的问题及解决方案讨论
与会人员就报告中提出的问题及解决方案进行了讨论。
针对每个问题，与会人员提出了各自的意见和建议，并形成了共识。
医疗质量改进计划制定
与会人员根据讨论结果，制定了医疗质量改进计划。
计划包括具体的目标、措施和时间表，旨在提高医疗质量和服务水平。
其他事项
与会人员针对其他与医疗质量相关的事项进行了交流和讨论。
其中涉及到的重要事项将在下一季度委员会会议上继续讨论。
会议总结和下一步行动安排
主席对本次会议的讨论结果进行了总结，并提出了下一步的行动安排。
下一季度委员会会议的时间和地点将在后续通知中确定。
会议结束
会议于[时间]正式结束。
感谢与会人员的积极参与和贡献。
注意：
此记录仅用于会议参与人员的参考，不得作为法律文件或正式报告的依据。
2014年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报 (1)
沭阳县人民医院2014年第二季度医疗安全（不良）事件报告通报文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-11审核者：王洪建批准者：医疗安全管理委员会执行时间：20140710为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，我院制定了《医疗安全（不良）事件上报制度》。
各科室严格监控和管理，建立了专门的“医疗安全（不良）事件报告登记本”，并按规定及时上报，现将我院2014年第二季度上报情况通报如下：一、基本情况：2014年第二季度全院共报告医疗安全（不良）事件201件次（剔除医护重复上报后有效上报数），其中护理部接报143件次，医务处接报58件次；具体各科室上报情况：骨科Ⅰ病区5例、骨科Ⅱ病区3例、骨科Ⅲ病区7例、呼吸科13例、门诊1例、肿瘤科Ⅱ病区14例、肿瘤科Ⅰ病区7例、急诊科5例、儿科Ⅰ病区11例、儿科Ⅱ病区15例、新生儿科7例、神经内科Ⅰ病区6例、神经内科Ⅱ病区8例、神经外科7例、胸心外科3例、普外科Ⅰ病区5例、普外科Ⅱ病区10例、妇产科Ⅰ病区9例、妇产科Ⅱ病区5例、产房5例、肾内风湿科12例、心内科Ⅰ病区8例、心内科Ⅱ病区3例、消化科6例、感染科9例、五官科5例、泌尿外科2例、烧伤科2例、手术室1例、麻醉科4例、ICU3例。
医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件1例、Ⅱ级事件10例、Ⅲ级事件72例、Ⅳ级事件118例。
不良事件类别：信息传递错误事件24例、基础护理事件19例、治疗错误事件15例、导管操作事件15例、诊疗记录事件14例、方法/技术错误事件13例、药物调剂分发错误事件6例、设备器械使用事件5例、知情同意事件2例、医护安全事件2例、医疗技术检查事件1例、不作为事件1例、非预期事件1例、其它事件83例。
本季度上报医疗安全（不良）事件的科室除少数医技科室及后勤科外，涵盖面广，涉及绝大部分临床医技科室，上报数量也较第一季度有明显增加，说明各科室对此项工作都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理；医务处、护理部接报后均能在第一时间反馈给相关科室并了解情况，协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及医疗隐患。
2014年第二季度医疗质量活动记录
******医院2014年院医疗质量委员会第二季度会议纪录时间：2014年07月24日地点：四楼小会议室主持人：***院长参与人员：会议内容：一、医务科科长汇报第二季度全院医疗质量控制情况近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
（1）小部分的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。
（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。
（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。
二、第二季度护理质量汇报1、本季度针对病区护理管理、急救物品、护理安全、护理文件书写、基础护理、消毒隔离、环境管理、优质护理等方面对各科室进行护理质量检查，所有检查内容都已反馈至各科室进行整改，护理部并对其复查，检查结果良好。
对于出现问题的原因，主要表现在：护士长管理不到位，未明确分组职责，未及时规范护士的操作行为，缺乏监督机制；当班护士无工作责任心，未认真检查，未能及时上报；护士做完操作后未及时整理，护士长未能明确各班职责；护士长外出学习未及时开会，护士未认真学习；责任护士无工作责任心，护士长缺乏管理监督。
整改建议：护士长加强科室管理，督促护士加强工作责任心，明确各班职责，责任到人；护士长明确各班职责，责任到人，加强检查，明确惩罚制度，护士长加强监管，加强巡查；护士长加强管理，督促护士按分级护理规范巡视病房，加强晨晚间护理，护士长及责任组长不定期检查，尽快建立护士绩效考核机制；督促护士工作认真细心，护士长加强对护士的护理安全培训，加强对护士相关知识的培训和考核。
三、院感质量控制本季度检查主要问题：1、医疗垃圾分类不清，生活垃圾和医疗垃圾混放。
2、部分科室的医疗废物处理不及时，转运人员转运不及时，医疗废物登记表接受人未及时签字。
出院记录2014第二季度督查表 (1)
出院记录督查结果总结2014年第二季度2014年第二季度，我处继续对出院记录书写情况进行督导，医务处通过抽查终末病历，检查出院记录规范执行情况，持续改进评估质量。
检查中大部分医务人员对规范书写出院记录执行较好，比较第一季度明显好转，总体状况较理想，但仍然存在缺陷，现总结如下：一、病历督查情况2014年第二季度共抽查病例222份，涉及35个临床科室。
主要从以下三方面进行督察：1、出院记录的完整性：包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。
2、出院记录是否与病例内容一致，包括住院时间、诊疗过程。
3、是否有主管医师签字。
其中有22份病例出院记录内容完整性欠缺，19份病例出院记录与住院病程书写不一致，无欠缺签字病例。
22份出院记录不完整的病例其错误集中在：入院情况缺项2份，诊断不完善4份，出院情况描写简单6份，治疗经过简单10份。
19份与病历内容不一致的包括：时间格式错误17份，出院与住院时间不一致的1份，病情变化不一致的1份。
二、分析总结不合格病例主要存在以下问题：1、时间格式不正确。
2、诊疗计划叙述简单。
3、出院情况及查体内容简单。
分析原因我们认为：1、自查内容中整改措施落实不到实处。
2、科室自查内容记录不够及时。
3、电子病历尚有不足之处。
表一表二图一三、持续改进措施：1、在规定的时限内加强对出院记录病历书写规范的培训，对新发现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录。
2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时沟通解决。
3、对极少数医务人员不按规范执行的，单独找其谈话，询问原因，给予对应处理措施。
科室医疗质量管理小组活动记录1-4季度
科室医疗质量管理小组活动记录1-4季度第一季度1. 活动日期: [日期]- 讨论了上季度的医疗质量问题和改进计划。
- 确定了本季度的质量管理目标和重点。
- 指定了负责人和各项任务的分工。
2. 活动日期: [日期]- 分析了本季度发生的不良事件，并制定了相应的纠正措施。
- 审查了患者满意度调查结果，讨论了改进患者体验的措施。
- 评估了上季度质量改善措施的效果。
第二季度1. 活动日期: [日期]- 评估了第一季度的质量改善措施的结果。
- 讨论了本季度的医疗安全问题，并制定了相应的预防措施。
- 确定了改善患者护理质量的具体措施和目标。
2. 活动日期: [日期]- 审查了本季度的不良事件报告，并追踪了相关纠正措施的执行情况。
- 分析了患者反馈和投诉，并就改进措施进行了讨论。
- 评估了上季度患者满意度的提升情况。
第三季度1. 活动日期: [日期]- 评估了第二季度质量改善措施的效果。
- 分析了本季度的质量管理指标，讨论了改进措施。
- 指定了负责人和任务的计划。
2. 活动日期: [日期]- 审查了本季度的不良事件和患者满意度报告。
- 讨论了提升团队协作和沟通的措施。
- 评估了上季度的改善计划的成果。
第四季度1. 活动日期: [日期]- 对第三季度的质量改善措施进行总结和评估。
- 讨论了本季度的患者安全问题和改进计划。
- 制定了明年的质量管理目标和计划。
2. 活动日期: [日期]- 审查了本季度的质量管理报告和反馈意见。
- 追踪了不良事件纠正措施的执行情况。
- 总结了全年的质量管理工作，讨论了进一步的改进措施。
以上是科室医疗质量管理小组1-4季度的活动记录。
每个季度的活动都包括了讨论质量问题、制定改进措施、评估效果的过程。
通过持续的监测和改善，我们致力于提高医疗质量和患者满意度。
医疗质量与安全管理小组活动记录
医疗质量与安全管理小组活动记录主持人：参加人员：记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作。
4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。
存在问题及原因分析：1、手卫生不到位。
2、执行无菌操作不力。
3、自身防护不认真改进措施：1通过现场演示再次认真研究六步洗手法，人人过关。
在检查下一个病人前严格手消毒。
2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。
3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。
4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。
医疗质量与平安办理小组活动记录日期：201年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月夜班、夜班、周末班交接班是否及时。
检查交接班记录是否及时书写。
检查交接班记录内容是否准确反映值班情况。
是否完善交接班记录书写合格率的统计工作。
现场考核。
抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：1、接班人员未能提前到班2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施：1再次夸大接班人员必需提前15分钟到岗。
2研究交接班制度具体内容，让XXX人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班。
3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点。
4完善交接班记录书写合格率的统计事情医疗质量与平安办理小组活动记录日期：201年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：知情谈话制度的落实活动内容及结果：1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。
2、组织研究本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度.3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率。
2024年第二季度医疗质量活动记录
时间：2024年4月1日至2024年6月30日活动记录：1.开展医疗质量评估：为了确保医疗服务的质量，我们定期进行医疗质量评估。
本季度，我们组织了一次全员参与的医疗质量评估活动。
通过对医疗流程、医疗设备、医生护士的工作情况进行评估，发现了一些问题并提出了相应的改进意见。
通过这次评估活动，我们提高了医疗服务的质量，并提出了一些改进计划，以进一步改善医院的医疗质量。
3.医疗错误案例分析与改进：本季度，我们对医院发生的医疗错误案例进行了认真的分析和总结，并制定了相应的改进措施。
通过分析错误的原因和性质，我们找到了一些规律性的问题，并针对这些问题提出了改进的建议。
同时，我们也开展了相关的培训和教育活动，加强了医务人员的专业技能和责任意识。
通过这次活动，我们提高了医院的医疗质量，并确保了患者的安全和健康。
4.医疗质量监测与提升：为了持续提高医疗服务的质量，我们在本季度加强了对医疗质量的监测和提升。
通过建立医疗质量指标体系，我们对医疗过程和结果进行了监测和评估。
发现了一些存在的问题，并采取了相应的措施进行改进。
同时，我们还开展了一系列的培训和学术活动，提升了医务人员的专业知识和技能水平。
通过这些努力，我们不断提高了医疗服务的质量，并为患者提供了更安全、更有效的医疗服务。
5.医疗质量奖励与表彰：为了鼓励医务人员在医疗质量上的努力，我们在本季度开展了医疗质量奖励与表彰活动。
通过评选出医疗质量先进个人和单位，并给予相应的奖励和表彰，我们激发了医务人员的工作积极性和创新能力。
同时，这也为其他医务人员树立了榜样，促进了医疗质量的整体提升。
总结：本季度，我们通过一系列的医疗质量活动，不断提高了医疗服务的质量，并为患者提供了更安全、更有效的医疗服务。
我们发现了存在的问题，并采取了相应的措施进行改进。
同时，我们也加强了对医疗质量的监测和提升，并通过奖励与表彰活动激发了医务人员的工作积极性。
我们将继续努力，进一步提高医院的医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
《第二季度医疗质量总结会纪要》
《第二季度医疗质量总结会纪要》xx年年6月21日下午，在上肖乡卫生院三楼会议室，医院组织召开了第二季度医疗质量总结会，李院长、刘院长、张院长及各临床医技科室等20余人参加了此次会议。
会议由李院长主持，刘院长通报了第二季度病历质量检查及相关质量检查等专项检查情况。
通过运行病历的抽查和手术室内抽查来看，与第一季度相比较，第二季度的治疗前的准备充分。
抗菌药使用率为39%，符合卫生部《医院感染管理规范》规定的抗菌药物使用率标准。
处方书写格式规范，用药合理。
第二季度各科室医疗质量检查中，发现在组织管理、病历处方质量、医疗安全、药占比超标等方面也存在部分问题，包括：1、医疗文书的书写质量仍然存在少数缺陷。
2、记录本记录不全面或记录不符合规范。
3、存在的医疗服务缺陷和安全隐患。
医患沟通不到位或个别医务人员服务态度缺陷导致患者投诉相对较多。
张院长通报了医技科室第一季度的医疗质量检查情况，各科室按照医院的要求，报告单的书写质量，回报时间符合要求；诊断符合率符合要求；值班制度能够按要求执行。
通过医院组织协调和各科室的配合，但离医院管理年要求标准尚有距离。
病理科通过进一步规范报告单的书写质量，加强自查，及时整改，自查内容科学，值得推广。
存在的问题包括：1、本季度药品不良反应上报较差。
2、临床科室签收报告单后，须妥善保管，避免丢失。
刘院长对xx年上半年医疗质量总体完成情况做了简要总结，并对第二季度投诉类别进行了分析，上半年卫生院出院总人数接近全年指标的一半，平均住院日、住院药占比、患者满意度均达到了卫生院评价目标。
针对第二季度检查中发现的问题，刘院长指出：1、医疗文书的书写不但要及时完成，而且要注意科学性。
2、各科室记录本要求记录及时、完善，要求每病区分别设交接班记录本。
3、严格按照医院相关管理规定，规范收治病人，不得以任何理由超范围收治。
4、完善急诊急救的交接班制度，值班医师沟通与协作，妥善处置病情。
5、医务人员要从自身查找问题，不断提高服务质量，切实做好为病人服务。
2014第二季度检查结果
2014年第二季度部医务部门季度检查总结一、检查说明(必要时写:内容、方法、范围等等)检查范围：临床科室；门、急诊系统；医技科室。
评分标准：临床科室按《广东省病历书写规范》评分标准评分，检查运行病历4份，其中表一占50%，表二占50%；医技科室按医务科下发的季度医疗质量检查标准评分。
二、主要亮点（一定要写。
避免多数、少数、大部分、少部分、某些等含糊词语；有大纲（一二句话），有内容（要有具体科室及具体内容）1. 临床整体检查较好的科室：重症医学科、儿科、康复理疗科。
2.节前急诊调度临床科室全部合格，无超时及职称不合格现象出现；平时、节前、节中巡查情况良好；指令性任务，各临床科室完成满意。
3. 二季度全院病种入径率（94.39%）和完成率（95.5%）均表现良好，平均住院日、治愈好转率、院感率、手术耗材率、预防抗生素使用率、并发症发生率等均达目标水平。
但具体落实到每个科室，仍有明显差别。
①入径病种较多的科室依然是妇科、神经内科、心胸外科和消化内科。
②入径病种多且完成率均达标的科室是心胸外科、神经内科、血液肿瘤科、呼吸科、妇科。
血液肿瘤科较前明显进步。
三、主要缺陷（一定要写。
避免多数、少数、大部分、少部分、某些等含糊词语；有大纲（一二句话），有内容（要有具体科室及具体内容）1.干部保健老年病科：324108；现病史缺饮食、睡眠、二便情况；体格检查专科检查缺项；诊疗计划用套话，无针对性、不具体；首次病程记录照搬入院病史；日常病程记录未对更改的药物治疗进行说明；缺出院前一天的上级医师查房记录；316618；职业史填写不规范；体重单位不规范；诊疗计划用套话，无针对性、不具体；上级医师查房无鉴别诊断，并且与首次病程相似；缺主治医师查房记录；凝血全套和血常规打印在同一张单上，不规范；320354；患者既往高血压与病历健康状况良好不符，父母已故，未记录死亡原因。
383940；一般状况缺睡眠情况；缺职业史；生育史不详；体格检查皮肤状况与实际不符；知情告知书患方无签名；缺拒绝收，拒绝送红包同意书。
第二季度医疗质量检查情况通报
第二季度医疗质量检查情况通报二季度医疗质量检查通报临床各科室：我院于5月28日下午由医务科、护理部组织相关人员对我院临床科室进行了第二季度医疗质量检查。
在检查过程中，发现了医疗管理和日常医疗活动存在不少问题。
为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：一、成绩及亮点：在这次检查中，儿科住院部、麻醉科、药房等科室的医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求。
护理管理中各类登记齐全，如质控本、缺陷本、医嘱查对本、急救登记本、业务研究笔记本等。
病房管理方面，病区环境及床铺整洁干净。
工作区域的各种药物、物品摆设整齐、标识清楚。
二、存在的共性问题：1.科内质量控制不到位：全院大多数科室的质控小组名存实亡，没有活动。
有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。
2.各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结论性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。
3.XXX业务研究不到位：有些科室完全没有开展业务研究，医护有些基本操作不熟练，说明医务人员对基础理论知识研究不够，难以提高业务技术水平能力。
4.门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。
5.病历书写存在的问题：⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，大部分都是研究医生所写，故病历的质量比较差。
⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。
⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。
2014二季度工作简报
2014二季度工作简报大英县人民医院关于第二季度医院感染管理工作情况通报为了提高医疗、护理质量，增强全院医务人员的医院感染管理防控意识，有效预防和控制医院感染的发生，2014年7月31日，由副院长张成荣同志牵头组织医院感染管理委员会成员和医务部、护理部及各科室主任在门诊楼五楼会议室召开了医院感染管理委员会，会上医院感染管理科主任王显碧通报了二季度院感管理工作情况及平时检查中发现的问题，并提出了整改意见，副院长张成荣同志、唐彬同志对医院感染管理工作进行了总结和强调。
一、医院感染管理科主任王显碧同志通报了二季度医院感染管理监测工作、总结了医院感染管理方面存在的问题，并提出了整改意见。
（一）2014年二季度医院感染管理监测工作1.全面性监测工作：2014年二季度出科病历4569份，发生医院感染72例，院感发生率1.58%；漏报0例，未发生医院感染暴发流行事件。
2.目标性监测工作：1）三管病例监测情况：二季度深静脉置管病人65例，置管率为1.42%，感染率为0。
二季度ICU深静脉置管病人3例，置管率为0.84%，感染率为0。
二季度呼吸机使用病人13例，置管率为0.28%，感染率为0。
二季度ICU呼吸机使用病人13例，置管率为3.62%，感染率为0。
二季度留置尿管病人622例，置管率为13.61%，千日感染率为2.84‰。
二季度ICU留置尿管病人121例，置管率为33.7%，千日感染率为3.12‰。
2）多耐药感染病例监测情况：2014年二季度共检测出多耐药菌9株，院外带入6株，占66.66%；位于前二位的细菌是：表皮葡萄球菌4株,金黄色葡萄球菌2株。
3.环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测：2014年二季度对16个科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果采样监测，采样179份，超标4份（空气2份、医务人员手1份、4＃透析机进口液1份），合格率97.77%。
其中空气合格率为97.94%、物体表面100%、医务人员手95.8%、使用中消毒液100%、压力蒸汽灭菌器生物监测12次，合格率100%、透析液88.89%、内镜100%。
医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录
为进-步加强医疗质量和医疗安全的管理，捉高医疗质虽,确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检査和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步捉高。
但是在检査中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检査, 现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及谋填:如出院情况与出院小结中的疗结果不和符、确诊日期与大病历确诊日期填写不•致、过敏药物漏填、患者号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写,体格检查中对-些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不•致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查容繁琐,重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规助I:初步诊断脑出血与脑岀血和鉴别、颅感染颅感染相鉴别等）。
辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现和互拷贝，容类同的现象。
4、三级医师査房记录不全，只体现了二级査房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师査房记录。
上级医师査房记录存在缺陷鮒•于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检査，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅人病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在加i历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名,要等到出院时才补签字。
另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。
二、整改措施1、加强科医务人员对《病历书写基本规》、首诊负贵制、三级査房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，扌是高病历书写质量。
3、上级医师应加强审核、指导丄作，不要把质控病历流于形式，妥认真审阅并修改后方可签名，才能捉高病历质量。
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******医院
2014年院医疗质量委员会第二季度
会议纪录
时间：2014年07月24日
地点：四楼小会议室
主持人：***院长
参与人员：
会议内容：
一、医务科科长汇报第二季度全院医疗质量控制情况
近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
（1）小部分的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。
（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。
（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。
二、第二季度护理质量汇报
1、本季度针对病区护理管理、急救物品、护理安全、护理文件书写、基础护理、消毒隔离、环境管理、优质护理等方面对各科室进行护理质量检查，所有检查内容都已反馈
至各科室进行整改，护理部并对其复查，检查结果良好。
对于出现问题的原因，主要表现在：护士长管理不到位，未明确分组职责，未及时规范护士的操作行为，缺乏监督机制；当班护士无工作责任心，未认真检查，未能及时上报；护士做完操作后未及时整理，护士长未能明确各班职责；护士长外出学习未及时开会，护士未认真学习；责任护士无工作责任心，护士长缺乏管理监督。
整改建议：护士长加强科室管理，督促护士加强工作责任心，明确各班职责，责任到人；护士长明确各班职责，责任到人，加强检查，明确惩罚制度，护士长加强监管，加强巡查；护士长加强管理，督促护士按分级护理规范巡视病房，加强晨晚间护理，护士长及责任组长不定期检查，尽快建立护士绩效考核机制；督促护士工作认真细心，护士长加强对护士的护理安全培训，加强对护士相关知识的培训和考核。
三、院感质量控制
本季度检查主要问题：
1、医疗垃圾分类不清，生活垃圾和医疗垃圾混放。
2、部分科室的医疗废物处理不及时，转运人员转运不及时，医疗废物登记表接受人未及时签字。
3、医疗器械清洗不彻底。
4、进行无菌操作时未严格执行手卫生。
5、止血带未做到一人一用一消毒。
6、监测与反馈:院感监测正常进行。
原因分析：无菌知识、医疗废物、院感相关知识培训不到位，院感管理小组加强管理。
整改措施：加强医疗废物、院感相关知识培训，院感管理小组定期督查。
四、业务副院长**针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施
刘洪松副院长表示医务人员缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位。
整改措施：
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。
（2）病历书写和病案管理：严格执行《病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。
***院长充分肯定了2014年第二季度的医疗质量管理委
员会的工作成绩，并表示加强部门及重点岗位的管理。
重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改。
充分学习、保证并持续改进医疗质量。
坚持以病人为中心，增强病患服务意识，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。
医疗质量管理委员会
2014年07月24日。