术说丨“相得益彰”

术说丨“相得益彰”

国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号

引言

记得十一年前，主刀的第一例支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤是一例后交通宽颈动脉瘤，用的是Neuroform支架配合GDC弹簧圈，因为微导管兼容问题使用的是“Crossing”技术，先释放支架，微导管再穿支架网眼进入动脉瘤完成栓塞，整体操作较以往的单微导管栓塞显得略为复杂。

神经介入的材料发展日新月异，导丝输送预装释放系统的Neuroform 3支架进步到更简易微导管释放的Neuroform EZ支架，经典款GDC弹簧圈进步到超柔软Target弹簧圈，伴随着材料的升级，神经介入的技术发展也日臻完善，单微导管栓塞基础上不但增添了支架辅助栓塞，“Crossing”技术也演绎出“Jailing”技术。

Neuroform EZ支架

说到Neuroform EZ支架，在目前各种辅助支架大放异彩的背景下，Neuroform EZ支架仍具有其他支架不可替代的优势：

01

激光雕刻，导管释放

Neuroform EZ支架（图1）由最早（2001年）推出的第一款辅助支架Neuroform演变而来，通过0.027inch的微导管释放，从而克服了原来预装释放系统通过迂曲血管到位困难，以及无法与栓塞微导管兼容于6F导引导管的缺陷，可以从容应用“Jailing”技术完成颅内常见部位动脉瘤的栓塞治疗。

图1.Neuroform EZ支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤示意图

02

开环设计，径向支撑力强

1）该支架准确定位释放后相当稳定，后续的支架内或者穿支架网眼的导丝、导管操作都不容易导致支架移位，即使载瘤动脉远近端管径差较大，术中及术后长期随访支架也不会发生移位；

2）该支架在血管转弯处贴壁性能良好（图2），而且会在血管转弯处的外道向外略呲出，通过局部释放时的轻微推送就可以实现外道上分支血管的保护（图3）；

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图2. Neuroform EZ 贴壁性能良好：

a. 左侧前交通动脉瘤

b. 支架释放后透视图

c. 术中Dyna CT显示转弯处支架打开良好，与血管壁完全贴合

d. 术后即刻造影示动脉瘤达到致密栓塞，载瘤动脉通畅良好

图3. Neuroform EZ支架覆盖基底动脉尖动脉瘤瘤颈，可保护双侧大脑后动脉

3）当穿支血管从接近瘤颈处发出时，该支架的部分结构会略突入瘤颈，可以实现比较理想的穿支血管保护（图4）；

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图4. Neuroform EZ支架穿支血管保护：

a. 椎动脉PICA动脉瘤，PICA从瘤颈处发出，伴载瘤动脉近端重度狭窄

b. Gateway球囊预扩张狭窄处

c. “Jailing”技术放置弹簧圈并植入第一枚Neuroform EZ支架，将XT-27导管再放入远端备用

d.继续填塞动脉瘤

e. 放置第二枚Neuroform EZ支架

f. 术后即刻造影示动脉瘤近完全栓塞，PICA及椎动脉通畅良好

4）“Y”型支架的首选。第一枚支架应用Neuroform EZ，有利于第二枚支架输送导管的顺利通过和支架的完全打开（图5），尤其应用两枚Neuroform EZ支架做“Y”型辅助时，两枚支架都能很好的打开贴合血管壁，不留死角，最佳的保护载瘤动脉，降低围手术期急性缺血发生率和长期随访支架内狭窄率；

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图5. Neuroform EZ支架构建“Y”型支架

a. 后交通动脉瘤，后交通动脉发达

b. 首先释放Neuroform EZ支架覆盖瘤颈

c. 穿Neuroform EZ支架网眼将第二枚支架输送导管送入后交通动脉

d. 术后即刻造影示动脉瘤达到致密栓塞，载瘤动脉和后交通动脉通畅良好

5）载瘤动脉邻近瘤颈的远近端存在明显狭窄时，应用Neuroform EZ支架可以较好的贴合狭窄处管壁，很少因为贴壁不佳造成支架内急性血栓形成（图6）；

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图6. a. 后交通分叶动脉瘤，载瘤动脉近端存在中度狭窄

b. Neuroform EZ支架释放后的3D重建示狭窄处支架打开理想、贴壁良好

c. 顺利完成弹簧圈栓塞

d. 术后即刻造影示动脉瘤达到致密栓塞，载瘤动脉通畅良好

6）和其他闭环或编织型支架比较，使用Crossing”技术时栓塞

微导管更易通过支架网眼进入动脉瘤，弹簧圈填塞时微导管更易摆动、易于调整，减少对瘤壁的骚扰，降低出血风险。

Target 弹簧圈

说到Target 弹簧圈，它是传统GDC 弹簧圈的换代升级版，解脱区更短、更柔软，对微导管反弹踢管（Kick back ）作用很轻（图7），在微小动脉瘤栓塞中具有明显优势（图8），在已成形的弹簧圈框架里空间能力较强（图9），可以降低分区填塞的比例，增加致密栓塞率。

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图7. Target 弹簧圈无明显踢管现象

a. 眼段微小动脉瘤指向后外侧

b. 3D 图像

c.d. 栓塞过程中微导管稳定，几乎未见明显踢管现象

图8. Target Nano 弹簧圈微小动脉瘤的明显优势

脉络膜前微小动脉瘤；两枚Target Nano 逐步完成致密栓塞

图9. Target 弹簧圈降低分区效应，增加致密填塞

引自Keisuke Ota, et al. Interventional Neuroradiology. 2017 Apr; 23(2): 143–150

总结：

1 Neuroform EZ 支架通过导管释放，到位容易，兼容性好；

2 Neuroform EZ 支架独特的开环设计，释放后更稳定，不易移位，在转弯处及狭窄段贴壁良好，较好的保护分支和穿支血管，后续通过性好，“Y”型支架的首选；

3 Neuroform EZ 支架和Target 弹簧圈是最佳组合：使用“Jailing”技术时，因为栓塞微导管相对固定，要求超软的圈以降低对瘤壁的骚扰，Target 非常柔软；使用“Crossing”技术时，因为栓塞微导管的不固定，要求“踢管”作用轻的圈，利于栓塞微导管推圈过程中的相对稳定，Target“踢管”作用很轻。二者结合可以很好的应用两种技术。

＂术＂业专攻，＂说＂往论今

于嘉