血液净化管理与持续改进专项督查表

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医院感染管理与持续改进质量评价表(血液净化中心)

六、消毒隔离工作符合《血液净化标准操作规程（2010）》、《医疗机构 20 消毒技术规范（2012）》和《医院隔离技术规范（2009）》的要求。 6．1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定科室的消毒与隔离制度。【Ｃ】 1．有消毒与隔离工作制度。 2．无菌物品与非无菌物品分开放置，无过期，无菌物品开启后使用时间不超24小时。 3．一次性无菌物品无破损、无过期，无重复使用，科室无自行购入。 4．开启后棉枝24小时、小瓶皮肤黏膜消毒液和小瓶酒精7天 5 、500ml的皮肤黏膜消毒液14天、大瓶酒精30天内使用，有开启日期。 5．紫外线灯每日使用有登记，每周75%酒精抹拭，有记录。 6．地面每天用500mg/L的含氯消毒液擦拭，物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L季铵盐类消毒液擦拭，布巾和地巾应分区使用。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有科内对相关医院感染管理制度落实情况有监督检查，对发 4 现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，本季度无重大院内感染暴发责任事件。二、开展医院感染防控知识的培训与教育。 2．1 开展医院感染防控知识的培训与教育。 5 10
存在问题
存在问题
检查结果
5
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医疗废物管理工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进 8 措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并工作制度落实到位，无医疗废物无流失、泄漏、扩散和意外 10 事故发生。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，本季度无重大院内感染暴发责任事件。
10
七、按照卫生部《医疗废物管理条例(2004)》和《医疗废物分类目录(2003) 10 》的要求，加强医疗废物的管理。 7．1 按照卫生部的要求做好医疗废物的分类、收集、储存和运输工作。【Ｃ】 1．有医疗废物管理的相关规范，并有相关应急预案。 2．规范分类放置，标识清楚，无混放。 3．传染性废物双层黄色胶袋，并注明“传染性”字样。 4．有桶装载，医疗废物袋不能直接接触地面。 5．医疗废物交接登记本记录规范，无漏项，按时上交。 6．各医疗垃圾桶加盖，保持清洁。 7．医疗废物暂存间要上锁。

输血管理与持续改进督查表课件

4、有血液储存制度。□有□无
5。有相容性检测得制度、□有□无
6。服务项目经卫生行政部门核准。□就是□否
７、血液出入记录完整率１０0%、□就是□否
8、供、受血者血型复查率１00％。□就是□否
9、血液有效期内使用率100％。□就是□否
10、用血得:
⑴申请单书写规范□就是□否
⑵申请单信息记录完整□就是□否
⑷效果评价 □有□无
17.相关人员知晓本岗位得履职要求、□就是□否
18、科室能按照制度与流程要求检查落实情况:
⑴每月至少一次□就是□否
⑵有自查记录□有□无
⑶有整改措施□有□无
⑷对存在问题及时整改□就是□否
第项
问题反馈:
整改措施:
追踪整改:
成效:
⑶用血申请流程□有□无
⑷用血流程□有□无
⑸输血管理流程□有□无
⑹采集血标本流程□有□无
2。对相关制度、流程进行培训与教育,有:
⑴计划□有□无
⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无
⑷考核□有□无
3.输血科按照制度与流程要求,落实输血管理相关制度、□就是□否
4.临床科室(如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门)落实输血管理相关制度。□就是□否
⑵按规定销毁□就是□否
⑶有记录□有□无
１５、对一次性输血耗材:
⑴进行无害化处理□就是□否
⑵有记录□有□无
1６。科室每月能按照制度与流程要求,检查落实情况,有记录。 □有□无
17.对存在问题及时整改。□就是□否
(每季度检查)
五
１.有用血申报登记制度、□有□无
２.有血液入出库管理制度。□有□无
3、有血液核对制度。□有□无
⑵调查其原因,有记录 □有□无

输血管理及持续改进督查表

⑹采集血标本流程□有□无
2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：
⑴计划□有□无
⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无
⑷考核□有□无
3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。□是□否
4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。□是□否
三
1.医院对输血适应证有格管理规定。□有□无
6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。□是□否
四
1.有血液贮存质量监测规。□有□无
2.有信息反馈制度。□有□无
3.有计算机管理设施用于血液管理。□有□无
4.对血液出入库：
⑴有核对领发登记制度□有□无
⑵有工作记录□有□无
⑶资料保存完整□是□否
⑷电子文档有安全备份□有□无
5.使用血液存放环境符合规定。□是□否
⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无
2.进行输血相关法律、法规、规、制度的培训，有：
⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无⑷考核□有□无
⑸每年至少1次□是□否
3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无
4.科室开展输血质量管理工作,有:
⑴计划。□有□无
⑵检查记录。□有□无
⑶对存在问题有改进措施。□有□无
⑵有记录□有□无
16.科室每月能按照制度和流程要求，检查落实情况，有记录。□有□无
17.对存在问题及时整改。□是□否
（每季度检查）
五
1.有用血申报登记制度。□有□无
2.有血液入出库管理制度。□有□无
3.有血液核对制度。□有□无
4.有血液储存制度。□有□无
5.有相容性检测的制度。□有□无
6.服务项目经卫生行政部门核准。□是□否

输血管理与持续改进督查表

医院输血管理督查表督查时间：年月日科室：输血科督查内容：1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。

□是□否至少应有：⑴血液发放和输血核对制度。

□有□无⑵临床用血申请管理制度。

□有□无⑶医务人贝临床用血和无偿献血知识培训制度。

□有□无⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。

□有□无2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无⑸每年至少1次□是□否3•有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无4•科室开展输血质量管理工作，有：⑴计划。

□有□无⑵检查记录。

□有□无⑶对存在问题有改进措施。

□有□无⑷改进措施得到落实。

□是□否5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。

□是□否6•临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。

□是□否7•严格按照相关制度操作。

□是□否1.有以下临床输血相关具体制度与规范：⑴输血不良反应处理规范□有□无⑵应急用血预案□有□无⑶用血申请流程□有□无⑷用血流程□有□无⑸输血管理流程□有□无⑹采集血标本流程□有□无2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。

□是□否4•临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。

□是□否——1.医院对输血适应证有严格管理规定。

□有□无2.医院有用血后效果评价管理规定。

□有□无3.对用血趋势，有：⑴评价□有□无⑵分析□有□无⑶以上工作每月一次□是□否4.医务人员掌握输血适应症相关规定。

□是□否5•做到科学、合理用血。

□是□否科学、合理用血相关评价指标：⑴输血申请合格率100%□是□否⑵用血适应症合格率》90%□是□否⑶成分输血比例》90%□是□否6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。

2016年血透室护理质量持续改进反馈表【范本模板】

原因
分析
整改
措施
效果
评价
(跟进）
月日
督查情况
（跟进)
月日(五日内反馈护理部)
护士长签名
上交护理部时间
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部)
2017年二月份护理质量持续改进反馈表
接受科室
血透室
反馈部门
护理部
日期
20170228
主要
存在
问题
原因
分析
月日
督查情况
（跟进）
月日（五日内反馈护理部）
上交护理部时间
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部)
2016年十二月份护理质量持续改进反馈表
接受科室
血透室
反馈部门
护理部
日期
20161230
主要
存在
问题
1、
2、
原因
分析
整改
措施
效果
评价
（跟进）
月日
督查情况
（跟进）
月日（五日内反馈护理部）
护士长签名
上交护理部时间
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）
科（)季度护理质量持续改进反馈记录
日期
反馈人
主要存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
持续改进
护士长签名
交护理部时间
此表一式二份(一份自留存档、一份交护理部）
2017年一月份护理质量持续改进反馈表
接受科室
血透室
反馈部门
护理部
日期
20170130
主要
存在
问题
1、玻璃安瓿与针尖混放.医疗废物登记本有漏签名
2、无菌未按消毒日期先后顺序摆放。

血液净化中心院感检查表

血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
医疗机构名称：检查时间：年月日检查专家：
（评价结果填写说明：检查结果为“是”，在检查项后打“√”；检查结果为“否”，在检查项后打“√”，并做具体文字说明）
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
参考标准：
1.2017版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表》
2.2018版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心年度督导检查表》。

血液净化管理与持续改进

血液净化管理与持续改进Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.1血液透析室设置符合规范C1：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理B：职能部门对血液透析室进行监督管理A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求C1、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质C4：各岗位职责C5：医师、护士和技师应具短期培训经历B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施B2：职能部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定C1：分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。

（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。

开展透析器复用的，还应设臵复用间。

C2：房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。

（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。

（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积倍。

（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要C3：设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

血液净化中心质量检查表

污物处理
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
3）透析清洁区与污染区分开。是□；否□
4）每透析单元＞3.2M2。是□；否□
1）3分
2）3分
3）1分
4）3分
湿库房：开包装的透析液不能直接放地上，必须离地离墙；
1规章制度是否健全、是否能保障质量安全管理
（13分）
1）医疗制度。有□；无□
2）护理制度。有□；无□
3）病历管理制度。有□；无□
4）消毒隔离制度。有□；无□
有查护理组长落实消毒隔离情况2现场理解医生手卫生3查护理排班表落实分区护理情况4查看护士血管通路准备中心静脉留置导管连接操作5了解病人是否按规定更换卫生装备查透析治疗记录单每次透析结束后是否对透析机等设备表面物品表面进行擦拭消毒对透析机进行有效的内部水路消毒透析技术是否规范是否有紧急意1医护人员完成卫生部规程2010版培训并熟练掌握
各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效
抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等
感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理
（13分）
1）对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有□；无□
1)2分

医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表

医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科督查日期：202X 年 X月 XX日
督
查
反
馈
检
查
内
容
1.临床危急值管理制度 2.疑难危重病例管理 3.死亡病例讨论制度 4.医疗质量与安全管理持技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度） 5.合理诊疗
督查人员：XX 202X 年 X月XX日
原
因
分
析
被督查科室负责人：年月日
整
改
措
施
被督查科室负责人：年月日
部
门
确
认
督查部门意见：
签名：（盖部门章）年月日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年月日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。
存
在
问
题
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞2U写成5U，数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566，参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998，患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开A1检查项目（5'-核苷酸、a-L-岩藻糖苷酶）

血液净化管理与持续改进

华蓥市人民医院医疗质量监管督查表
职能科室
医务科
督查科室
血透室
时间
督查项目
督查内容
存在问题
整改建议
4.20.1.1
血液透析室设置符合规范。
1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3.按照《医疗机构血液透析管理与任务要求。
1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。
5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6.按规定实施不良事件无责报告。
有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4.上述岗位有明确职责。
5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。

护理部对血库领出血液进行检查核对的监管及持续改进记录表

护理部对血库领出血液进行检查核对的监管及持续改进记录表摘要：1.引言2.护理部对血库领出血液的监管流程3.护理部对血库领出血液的检查核对工作4.护理部对血库领出血液的持续改进记录表5.结语正文：【引言】血液是临床医疗中必不可少的一项重要资源，对于患者的生命安全具有举足轻重的地位。

因此，确保血液的质量与安全，是医疗机构的一项基本职责。

护理部作为医疗机构的重要部门，对于血库领出血液的监管、检查核对以及持续改进记录表的工作具有重要的作用。

本文旨在介绍护理部在这方面的工作内容与流程。

【护理部对血库领出血液的监管流程】护理部对血库领出血液的监管流程主要包括以下几个步骤：1.制定监管制度：护理部应根据国家相关法律法规，制定血库领出血液的监管制度，明确各部门和人员的职责与权限。

2.培训与指导：护理部应对医护人员进行血液安全知识的培训与指导，提高医护人员对血液安全的重视程度，确保其在实际操作中遵循相关规定。

3.审核与授权：护理部应对医护人员领用血液进行审核与授权，确保领用血液的合理性与安全性。

【护理部对血库领出血液的检查核对工作】护理部对血库领出血液的检查核对工作主要包括以下几个方面：1.血液信息核对：护理部应对医护人员领用的血液信息进行核对，确保血液信息的准确无误。

2.血液质量检查：护理部应对领用的血液进行质量检查，确保血液的质量符合国家相关标准。

3.输血反应监测：护理部应对输血后的患者进行反应监测，及时发现并处理可能出现的输血反应。

【护理部对血库领出血液的持续改进记录表】护理部对血库领出血液的持续改进记录表应包括以下内容：1.血液领用情况：记录血液的领用数量、频率、品种等信息，以便进行数据分析。

2.检查核对情况：记录检查核对过程中发现的问题及处理措施，以便持续改进。

3.输血反应情况：记录输血反应的发生情况、原因分析及改进措施，以提高输血安全。

【结语】护理部对血库领出血液的监管、检查核对及持续改进记录表工作对于保障患者输血安全具有重要意义。

血液透析室管理与持续改进督查

血液透析质量安全管理与持续改进时间：地点：主持人：质控人员：一、医疗质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)首诊负责制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(二)三级医师查房制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(三)会诊制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(四)疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(五)危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七)死亡病历讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(八) 查对制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十) 转科、转院制度（★）（2）目前存在的问题及对策(十一) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二)抗菌药物临床应用管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、危重抢救）（2）目前存在的问题及对策（十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十六）血液透析患者登记及病历管理4．20．2．2 病历书写基本规范与管理制度（★）（2）目前存在的问题及对策（十七）设备操作规范与设备维护4．20．2．3 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十八）紧急意外与并发症的紧急处理4．20．2．4 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十九）血液传播性疾病检测4．20．3．2（1）以前存在的问题及改进情况（二十）透析液和透析用水质量监测及记录4．22．5．1 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十二）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十三）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策二、病案质量与安全管理1、住院病案首页4．23．2．4（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、病程记录《病历书写基本规范》4．23．2．5 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病历质量控制与评价4．23．4．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、ＩＣＤ-10与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、费用控制（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、临床路径、投诉等）。

血液净化质量管理与持续改进

2.制定血液净化患者登记及病案管理制度。
3.建立与完善运行数据库，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。
4.血液净化质量指标达到市质控中心标准。
现场检查：
(1)查血液净化诊疗规范、护理常规，查房记录、医嘱执行情况。
(2)查血液净化患者登记和病案管理措施。
(3)查运行数据库，定期评价诊疗质量及持续改进的记录。
查文件：
(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
现场检查：
(1)查质量管理小组质量评价和分析记录。
(2)查相关人员资质及培训资料。
(3)抽查2名工作人员应急预案知晓情况。
（二）科室设置和服务管理
2
1.血液净化室分区与布局合理，“三区”划分符合医院感染预防与控制要求，设备设施完善。
2.独立建制的血液净化室至少配备3名执业医师，实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液净化室，至少有1名主治医师负责日常工作。
3.合理配置急救设备和急救药品，药品无过期。
现场检查：
(1)查血液净化室医师、护士配备情况和三级医师负责制。
(2)查医师、护士培训资料。
(3)查分区与布局、设备与设施。
(4)查急救设备、急救药品配置和药品效期。
（三）科室质量管理
3
1.有血液净化诊疗规范，医师每日查房，护士正确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护理常规，严格执行查对程序。
4.透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。
现场检查：
(1)查透析液和透析用水质量监测记录。
(2)查透析用水定期残余氯、硬度及电导率监测（前处理系统）记录，透析用水和透析液细菌菌落计数、透析液内毒素检测和透析用水化学污染物测定的记录。
(3)查透析液和透析粉是否符合行业标准。

河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表【护理管理部分】

整改意见及建议医疗机构督查专家签名：
工作亮点
主要问题
及建议
附件：血液透析专科护理操作流程【参考】
1.评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数
2.评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，中心静脉置管的
评估等，及时发现相关并发症，并确保通路的通畅
3.透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况、血管通路的情况、体外循环情况，定时测量生命体征，及时发现血液透析相关并发症并及时处理（如出血、低血压、失衡综合征、透析器过敏反应、高血压、肌肉痉挛、心律失常、溶血等）
评估和
观察血液透析
指导要点血液透析
注意事项血液透析专科护理操作注意事项【参考】
1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理
2.告知患者血管通路的居家护理技巧
3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧
4.做好患者的心理护理
1.中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、
静脉端各2ml 左右，确认导管通畅后连接透析管路，禁止使用注射器用力推注导管腔
2.血液透析治疗过程中，每小时询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并记录。

输血管理与持续改进检查表.

4、患者输血后，血袋必须于 2-6℃保存至少 1 天。
5、临床输血护理记录记录规范。
（共2分）
1、查输血护理技术操作规程及其记录资料。
2、查科室差错记录，有血标本采集错误扣1分。
3、现场查看血液输注过程。
4、抽输血病历10份，查看输血护理记录。
5、查看输血护理记录，合格率和保存完整率 100％。记录内容有：输注种类、血型和数量，输注过程有无输血反应等。记录的输血量与发血量应一致。
1、规范开展输血前相容性检验项目，检测方法符合法规要求，严格执行核对制度，准确率100%。
2、开展ABO血型正、反定型和 Rh血型鉴定，供、受血者血型复查率100%。
3、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，要求筛选不规则抗体。
4、交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。
5、规范填写配血输血记录单，配血发血两人核对签名。
4、抽查用血申请单10份，输血科审核合格率达100％。
每份病历不合格扣0.5 分。
输血科的建设
1、医院设输血科。
2、输血科人员数量与资质符合规定要求。科主任具有副高以上职称，技术人员具备国家认定的技术资格，并经过输血专业技术培训合格，能胜任输血科的技术与监管工作。技术人员每年培训或继续教育1次以上，且每年体检1次，不得患有经血液传播的疾病或携带经血传播疾病的病原体。
2、根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量。
3、根据供血单位血液预警信息，科学合理调配血液，确保抢救和急诊用血安全。
4、输血科应有计算机管理设施，电子文档资料有备份。
5、输血相关记录资料保存10年。
（共1分）
1、查排班表和交接班记录本，具备 24 小时供血服务的能力。
2、现场查看用血计划，库存血液品种和数量。

医务科2022年第三季度血液全过程质量管理监督检查反馈记录表

改进措施
1.输血过程中要严密观察有无不良反应，输血后及时复查评估效果，填写输血后疗效评价表。
2.认真填写相关医疗文书，如病案首页，输血治疗同意书，输血申请单，输血病程记录等，对反复出现错误，漏填者纳入绩效惩罚。
效果评价
改进措施切实可行，有成效
督查人员签字
督查日期
2022年9月1日
科室人员签字
存在问题持续改进再次督查效果评价
较前有所改进
督查人员签字
督查日期
2022年9月8日
科室人员签字
2022年第三季度血液全过程质量管理监督检查反馈记录表
督查部门
医务科
检查科室
血库
督查内容
1.血液贮存质量监测情况
2.标本采集，送检，接收，处理等相关制度执行情况
3.输血配合性检测制度落实情况
4.输血前核对制度执行情况
5.血液库存管理制度执行情况
存在问题
1.部分病人输血后未及时做输血后疗效评价
2.输血病人病程记录过于简单，部分病人未及时书写输血病程记录

血液净化管理与持续改进专项督查表

医院感染管理与持续改进质量评价表(血液净化中心)

输血管理与持续改进督查表课件

输血管理及持续改进督查表

输血管理与持续改进督查表

2016年血透室护理质量持续改进反馈表【范本模板】

血液净化中心院感检查表

血液净化管理与持续改进

血液净化中心质量检查表

医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表

血液净化管理与持续改进

护理部对血库领出血液进行检查核对的监管及持续改进记录表

血液透析室管理与持续改进督查

血液净化质量管理与持续改进

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输血管理与持续改进 检查表.

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