手术管理与持续改进督查表

1.医务人员熟悉手术后常见并发症。
知晓率
%
手术后并发 症的风险评 2.手术后并发症的预防措施落实到位。
有□ 无□
估和预防 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓
塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
有□ 无□
科室质量与安全管理
科室质量与安全管理小组有定期自查、评估、分析，有整改措施。 有□ 无□
刀签名）。
完成□ 未完成□
术记录与术
后首次病程 2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 完成□ 未完成□ 记录。
术后管理
1、手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃
。
有□ 无□
2、凡需手术的病人，由主管医师术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历
手术离体组 一起送入手术室。
1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
有□ 无□
为每位手术 2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现
患者制订手 的问题与对策等。
有□ 无□
术治疗计划
源自文库
或方案
3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 有□ 无□
4、手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 有□ 无□
执行□ 未执行□
术中管理
3、加强手术期间麻醉的观察与处理，对出现的异常生命参数，麻醉师应及时分
析处理，保证手术顺利进行。
完成□ 未完成□
4、任何手术均要求解剖层次清楚，止血完善，注意保护暴露的组织，避免手术
副损伤。
完成□ 未完成□
5、手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须保持清醒的头
脑，当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急
的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署
知情同意书；（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血
制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。
患者术前履
有□ 无□
行知情同意 2、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。患者及近亲属、授权
委托人对知情同意内容充分理解。择期手术于术前一天履行知情同意手续并记
手术安全核查与手术风 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查
险评估
由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告.
完成□ 未完成□
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年
龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标
本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
会诊。
执行□ 未执行□
6、手术切割下来的标本应给病人家属过目并送病理检查，改变原手术计划应及
时向病人家属或其关系人告知理由，征得病人家属或其关系人签字同意后方能
施行。
有□ 无□
7、手术完毕时应严格执行查对制度，清点纱布和手术器械。 有□ 无□
1、实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按
容包括：
患者病情评 （1）患者术前病情评估的重点范围；
有□ 无□
估与术前讨 （2）手术风险评估；
有□ 无□
论
（3）术前准备；
完成□ 未完成□
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊； 有□ 无□
（5）明确是否需要分次完成手术等。
有□ 无□
3、术前讨论在术前一天完成并记录在病历中，记录规范、完整。 完成□ 未完成□
术前管理
1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师 进行，知情同意结果记录于病历之中；（2）手术前应向患者或近亲属、授权委
托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并
发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书；（3）肿瘤手术应以病
理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式
殊）手术报 生的意外及处理办法，并向医务科书面报告，需报卫生行政部门批准的，应按
告审批
规定报批后，才能实施。
有□ 无□
第1页
1、术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作，不能闲谈与病情、手术无
关的话题，不能使用私人通讯工具。
执行□ 未执行□
2、手术过程中，主刀医师对病人全面负责，具有组织和指挥全部手术过程、决 定操作原则、方法与步骤的职责，其他人员均必须服从术者的指挥。
6、手术离体组织（肿瘤术中冰冻）送检率100%。
送检率
%
第2页
1、手术后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。 有□ 无□
2、每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 有□ 无□
术后患者管
理
3、术后依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方
案。
有□ 无□
术后管理
4、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品案国家有关规定执行。 有□ 无□
宜兴市和桥医院 手术管理与持续改进督查表
督查科室： 考核项目
督查人：
检查时间： 考核内容
手术医师分级授权 手术医师授权等级与手术等级相符
符合□ 不符合□
1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综
合评估。
有□ 无□
2、有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内
录，急诊手术根据实际情况决定。
有□ 无□
3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 有□ 无□
4、科室对手术医师要进行相关教育与培训。
有□ 无□
5、知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 合格率
%。
重大（特 凡是重大（特殊）手术，手术科室应拟定详细的手术方案、操作步骤、可能发
有□ 无□
织（肿瘤） 3、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科。
必须做病理
有□ 无□
学检查，明 4、切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，并注明配置时间和负责人
确术后诊 。
有□ 无□
断，并记录 5、在病理报告术后诊断不一致时，病理科及时与临床科室沟通讨论（2周内）
。
有□ 无□
非计划再次手术
科室对非计划再手术有按制度上报审批。
有□ 无□
急诊手术
急诊手术绿色通道通畅
检查中存在的主要问题：
有□ 无□
改进措施：
效果评估： 科室主任签字：
第3页
医务科签字：
完成□ 未完成□
2、手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
完成□ 未完成□
手术部位感 染预防和控 制
术后根据病情、病原微生物、药敏试验，选择有效的抗生素，重危病人要及时
进行实验室监测，避免二重感染。
有□ 无□
按照《病历 书写基本规 范》完成手
1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主
《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术
方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野
皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情
况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
完成□ 未完成□
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手