手术管理与持续改进督查表
手术安全检查制度督查表
手术安全检查制度督查表1. 前言为确保手术安全，本医院制定了以下手术安全检查制度督查表，对医疗人员履行手术安全检查制度的情况进行监督和评估，以及找出问题并及时改进。
2. 督查表格内容本督查表分为三部分，分别为手术安全基本信息、手术前安全检查、手术后安全检查。
2.1 手术安全基本信息* 手术名称：* 手术医生：* 手术时间：* 手术室：* 手术类型：* 麻醉方式：2.2 手术前安全检查* 患者身份核对是否正确* 手术部位和手术性质核对是否正确* 已评估并记录患者手术危险度* 同意书签署完整* 已评估并记录患者禁忌症、过敏史* 影像学检查结果已查阅并记录* 已评估患者的食管和呼吸道情况* 相关医疗器械、体外循环设备已检查并工作正常* 手术室洁净度符合要求* 相关人员已佩戴手术服、手术帽、口罩、手套2.3 手术后安全检查* 引流、止血效果良好* 出现并发症及时处理* 手术器械、填塞物是否清点完整* 患者术后禁忌症、并发症及时评估和处理* 手术室清洁卫生符合要求3. 督查周期和程序对手术安全检查制度的督查应每季度进行一次，并应持续改进。
督查程序如下：* 督查前准备：督查人员进行培训，详细了解督查流程和督查表格内容。
* 督查中：按照督查表格的内容进行现场检查，核对相关记录是否齐全有效，有问题及时提出并记录。
* 督查后：总结本次督查情况，提出改进建议，并及时向医院管理部门汇报。
* 督查结果：根据督查结果，对相关人员进行表扬或者纠正。
4. 结束语我们认为，从手术室管理的角度，制定手术安全检查制度督查表格，达到检查的目的，能够更有效地促进手术安全检查的进行，及时发现问题并及时解决，为患者提供更加安全的服务。
手术管理与持续改进督查表
1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
有□ 无□
为每位手术 2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现
患者制订手 的问题与对策等。
有□ 无□
术治疗计划
或方案
3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 有□ 无□
4、手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 有□ 无□
完成□ 未完成□
2、手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
完成□ 未完成□
手术部位感 染预防和控 制
术后根据病情、病原微生物、药敏试验，选择有效的抗生素，重危病人要及时
进行实验室监测，避免二重感染。
有□ 无□
按照《病历 书写基本规 范》完成手
1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主
《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术
方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野
皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情
况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
完成□ 未完成□
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手
会诊。
执行□ 未执行□
6、手术切割下来的标本应给病人家属过目并送病理检查，改变原手术计划应及
时向病人家属或其关系人告知理由，征得病人家属或其关系人签字同意后方能
施行。
有□ 无□
7、手术完毕时应严格执行查对制度，清点纱布和手术器械。 有□ 无□
1、实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按
1.医务人员熟悉手术后常见并发症。
手术治疗管理与持续改进督查表
c有术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放疗方案。有□ 无□
16、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施.有□ 无□
17、（A）有重大手术并发症的案例分析报告有□ 无□
18、科室质量与安全管理小组有定期自查、评估、分析，有整改措施.有□ 无□
手术治疗管理与持续改进督查表
被检科室:检查者签名：检查时间: 年 月 日
1、手术医师授权等级与手术等级相符:符合□ 不符合□
手术医师: 手术等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□ 授权级别Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□ 部分：□
手术医师知晓率100%(每科按职称抽查3—4人）。合格人数人，合格率％.
被抽查人姓名：1234
2、术前完成病情综合评估：
a三、四级手术的术前讨论.有□ 无□ b手术风险评估。有□ 无□
c术前准备完成情况。完成□ 未完成□ d术前讨论记录按时完成。完成□ 未完成□
3、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案.有□ 无□
4、手术治疗计划包括术前诊断、拟行手术名称、可能出现的问题与对策等。有□ 无□
5、手术前谈话由手术医师进行，并在手术前完成知情告知同意书签署.有□ 无□
6、知情告知同意书必须包含以下内容：a手术指征b手术风险与利弊c高值耗材使用签字d可能的并发症e替代方案。有□ 无□
7、根据术中冰冻病理诊断结果需调整手术方式的，术前签署知情同意书。有□ 无□
8、术中考虑需要输血的患者，术前应签署输血知情同意书。有□ 无□
9、科室严格按照本专业的重大手术目录，在进行重大手术前有报告审批。有□ 无□
19、科室对非计划再手术有按制度上报审批。有□ 无□
手术室护理质量管理与持续改进记录表怎样写
手术室护理质量管理与持续改进记录表怎样
写
手术室护理质量管理是手术室工作中必不可少的一项工作。
其目的是为了确保手术患者的安全、保证手术室医疗服务的质量以及不断提高护理工作的水平。
手术室护理质量管理与持续改进记录表是手术室护理质量管理的一个重要组成部分。
手术室护理质量管理与持续改进记录表的编写需要满足以下要求：准确、全面、简单明了。
具体来说，应该包括以下信息：
首先是手术室患者信息，包括姓名、性别、年龄、手术名称、手术日期等等。
这些信息是手术室护理质量管理的基础。
其次是手术室护理工作的评价指标，包括手术室洁净度、手术器械的消毒、手术室气氛、手术室护理人员态度、手术后并发症等等，这些指标是手术室护理质量管理的关键。
最后是手术室护理工作的持续改进措施，包括日常工作中的总结和反思、制定改进计划以及改进实施的效果评估等等。
这些措施是手术室护理质量管理的重要手段。
编写手术室护理质量管理与持续改进记录表，需要把握以下原则。
首先，要建立起完善的管理制度，规范护理工作流程，为管理提供良好的基础。
其次，要加强对护理质量的监控，及时发现并纠正存在的问题，为护理工作提供科学的依据。
最后，要不断加强对护理质量持续改进的意识，不断提升护理工作的水平和质量，为手术患者提供更安全、更有效的医疗服务。
总之，手术室护理质量管理与持续改进记录表是手术室护理管理工作中的重要工具，在实际应用中需要结合临床实际，不断完善和创新，为保障手术患者安全提供可靠的保障。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。
2、病情变化时是否进行评估。
3、出院时是否进行评估。
4、病历中是否有病情评估记录。
5、根据评估情况是否制定诊疗方案。
二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。
2、是否遵循临床各种检查适应症。
3、是否符合临床治疗规范。
4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。
5、是否对重要检查结果进行分析记录。
三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。
2、是否进行抗菌药物权限授权。
3、是否符合使用指征。
4、是否执行分级管理。
5、是否合理选择抗菌药物。
6、是否规范使用抗菌药物疗程。
7、是否明确联合用药指征。
四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。
2、适应症及给药方案是否合理。
3、是否有用药评价记录。
五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。
2、是否有登记本进行登记。
3、是否明确输血适应症。
4、输血单是否填写完整规范。
5、输血病程记录是否规范。
6、是否进行输血效果评价。
7、大量输血是否严格按审批制度执行。
六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。
2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。
3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。
4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。
七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。
2、会诊时限是否符合要求。
3、会诊单是否填写符合规范。
4、会诊登记本是否进行登记。
5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。
6、医师外出会诊是否严格执行规定。
八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。
2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。
3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。
4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。
5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％，骨科≤20％,头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论.
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量管理与持续改进记录表格模板
医疗质量管理与持续改进记录表科室: 麻醉科________年度: __________医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。
质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。
4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。
根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。
麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。
2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。
3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。
4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。
二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。
督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。
副组长陈霞（护士）：1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。
2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。
请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。
科室医疗质量管理与持续改进(通用)
医疗质量管理与持续改进记录表(临床、医技科室)科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量操纵情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。
1、科室医疗质量与安全管理制度2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工3、科室医疗质量管理小组职责4、科室质控员职责5、科室质量与安全管理小组活动内容6、科室质量与安全管理小组活动要求7、年度科室质量控制计划8、每月医疗质量控制重点9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录10、科室质量与安全管理小组专题活动记录11、医疗质量主要指标月报表12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录13、专项检查整改记录 (合理用药、合理用血、病历及其它专项检查)14、各职能部门日常监管整改记录15、科室质量与安全管理小组活动年度总结1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。
2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态并总结 ,对需改进的内容提出整改措施 ,并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。
每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识.4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等) ,对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）被检查科室：月份：分扣分及实得项目考评内容考评方法值理由分认真执行《执业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。
5分作学习无关的事不做。
调班需经科主任、护士长同意。
首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。
2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。
的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。
严格三级医师查房制度。
查看每周三级医师查房次数，不足1 2 次扣0.2分业务学习制度、疑难危重病例讨论业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。
少一次，并有记录。
缺一项扣2分。
危重患者抢救制度：危重患者抢救抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。
病危通知，病程有抢救记录。
死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至 2 死亡病例未讨论1例扣1分。
少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。
会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。
二、核 2 会诊时间为10分钟，会诊记录符合心制度要求。
30分交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者， 2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。
特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。
术前讨论制度（大、中型手术）。
大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。
临床输血管理制度。
查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科 督查日期：202X 年 X月 XX日
督
查
反
馈
检
查
内
容
1.临床危急值管理制度 2.疑难危重病例管理 3.死亡病例讨论制度 4.医疗质量与安全管理持技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度） 5.合理诊疗
督查人员：XX 202X 年 X月XX日
原
因
分
析
被督查科室负责人：年 月 日
整
改
措
施
被督查科室负责人：年 月 日
部
门
确
认
督查部门意见：
签名： （盖部门章）年 月 日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年 月 日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。
存
在
问
题
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞2U写成5U，数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566，参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998，患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开A1检查项目（5'-核苷酸、a-L-岩藻糖苷酶）
手术管理与持续改进
4.6.4.2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1.有急诊手术管理的相关制度与流程。
2。对相关人员进行教育与培训。
3。相关人员知晓上述制度和流程.
4。有急诊手术绿色》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）.
2。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录.
3.相关人员知晓上述规定.
4。6。6。2
手术离体组织（肿瘤）必须做病理检查，明确术后诊断并记录。
1。对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
2。手术后并发症的预防措施落实到位。
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞"、“肺栓塞"的常规与措施。
4。6。8。3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系.（★）
1。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
2。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
3.对临床手术科室医师与护士培训.
3。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4.对相关岗位人员进行培训.
4。6.2。2
根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划方案。（★）
1。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备.
4.6.3。1
在患者手术前履行知情同意。
1。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
华蓥市人民医院医疗质量监管督查表
职能科室
医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表
安
控制监督要有记录分析。
全
管
理
与
持
疗
质
量
安
全
4.5.4.1严格执行院内外会诊制度，有医师外出会诊符合管理制度与
管
20 流程，对重症与疑难患者实施多科联合会诊，会诊记录书写符合标准
理
。
与
持
4.5.5.1医院对患者的出院指导及随访有明确的制度与要求，经治医
续
21 师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导、生
4.5.6.2科室有明确的质量与安全指标（住院疾病的总例数、死亡例
数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；
24
单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指 标），科室定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗
医
服务能力与质量评价，有针对性的改进措施。持续改进的效果。各项
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。进行有创检查前，向患者
16
充分说明，征得患者同意并签字认可。对重要的检查、诊断阳性与阴 性结果的分析与评价意见应记录在病程中。科室有大型设备检查阳性
率的定期分析和评价资料
4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。有肠道外营养疗法的规范 17 或指南，按处方配置肠道外营养注射剂，符合注射剂配置GMP规范要
要的信息支持。超常规、超剂量、新用途的用药方案履行知情告知。
*4.8.2.1有各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程。有重症
医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。对入住重症医
临床路
径与单
四
病种质 量管理
与持续
改进
4.3.4.1开展临床科研项目符合法律、法规和医学伦理，严格审批， 10 尊重患者知情选择权，相关人员知晓管理制度与审批程序管理的要求
依法执业督查表格(最新体现持续改进)
依法执业督查表格(最新体现持续改进)根据《医疗机构执业许可证》的登记范围，我们对受检科室进行了督导检查，以下列出了检查内容和整改建议。
1.违反诊疗常规的诊疗活动：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保诊疗活动符合规范要求。
2.出具诊断性报告的医技人员均具有相应的资质：建议科室对医技人员的资质进行全面审核，确保符合要求。
3.违规对胎儿进行性别鉴定的现象（医学上确有需要的除外）：建议科室加强对医务人员的法律法规培训，严格遵守相关规定。
4.违规进行终止妊娠手术（人流、药流、引产）：建议科室加强对医务人员的伦理道德教育，严格遵守相关规定。
5.医师超出处方权限开具处方：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保处方开具符合规范要求。
6.出具虚假证明文件：建议科室加强对医务人员的法律法规培训，严格遵守相关规定。
7.按规定保存病历资料的：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保病历资料保存符合规范要求。
8.按照临床用血有关规定使用血液及制品：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保使用血液及制品符合规范要求。
9.组织义诊（含大型会诊、普查）活动须到主管部门备案：建议科室加强对义诊活动的管理，确保符合相关规定。
10.无证医师、实医师或未变更至我院的医师独立从事诊疗活动：建议科室加强对医务人员的资格审核，确保符合要求。
11.超执业范围执业情况：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保执业范围符合规范要求。
12.医师外出会诊均符合管理规定：建议科室加强对医务人员的管理，确保外出会诊符合相关规定。
13.开具精神、麻醉药品处方的医生取得相应资格：建议科室加强对医务人员的资质审核，确保符合要求。
14.冒用他人工号现象：建议科室加强对医务人员的管理，严格遵守相关规定。
15.对存在问题和缺陷有改进措施：建议科室制定整改措施并落实到位，确保问题得到解决。
检查结果：以上问题均存在，建议科室立即整改。
科室负责人：请认真对照检查结果，立即整改并报告整改情况。
医疗质量管理持续督导改进表
医疗质量管理持续督导改进表被检科室负责人签字医务科科长签字年月日年月日医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2019.7.30检查人员：XXX、XXX主要检查内容：患者病情评估及告知制度存在问题：实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。
改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主管医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经主治医师以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。
效果评价：已对患者病情评估制度进行了完善，且临床医生相互监督对患者病情变化及时调整诊疗方案。
被检科室负责人签字。
医务科科长签字。
年月日。
医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2019.8.1检查人员：XXX、XXX主要检查内容：病历书写规范存在问题：运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，药应用辩证分析不全面。
改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。
科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
进一步加强药知识培训。
效果评价：病历书写已基本规范，但仍存在问题，需要进一步完善（详见3.2.2.7）。
被检科室负责人签字。
医务科科长签字。
年月日。
医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2020.01.01检查人员：XXX主要检查内容：查房制度存在问题：三级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写不合格，未按标准格式书写。
改进措施：严格执行《三级医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。
(手术安全核查制度)持续改进记录表
负责单位
项目名称
手术安全核查与风险管理改进方法利用P源自CA管理与统计手段来源描述
检查发现《手术安全核查制度》不全，手术安全核查与风险管理不合理等现象 ，
原因分析
1.原有的《手术安全核查与风险管理》内容不全。
2.患者手术安全核查与风险评估不到位。
3.相关科室重视程度不够，认识不足。
3.培训医务人员手术安全核查与风险管理制度及流程并考核
4.医务科不定期抽查相关工作，手术安全安全核查、风险评估等：
检查
(Check
1.执行《手术安全核查制度》看相关科室对制度的掌握情况
2.随机抽查病人，检查经治医生、手术护士、麻醉师、主刀医师安全核查与风险评估等执行情况。
3.所有手术未发现越级手术。
4.培训不到位.
5.职能部门检查不到位。
计划
(Plan)
1.修订《手术安全核查制度》
2.培训，提高认识
3.经治医师在患者进入手术室前对患者进行安全核查与风险评估，并签字
4.手术室护士和麻醉师的检查和核对
5.定期监督检查
实施
(Do)
1.修订《手术安全核查制度》
2.手术科室严格执行《手术安全核查制度》《手术风险评估制度与流程》等 。
处理
(Action)
1.手术安全核查制度管理纳入科室绩效考核中,对不符合要求的环节进行相应的扣罚。
2.按照手术安全核查与风险管理制度要求，不定期培训制度及流程，加强巩固等。
3.不断分析、总结，手术安全核查与风险评估需要进一步的调研、探索，制定出符合要求的措施和目标。
效果评价
医务人员重视程度有了提高，实现了手术安全核查与风险管理有了持续的改进，提高了医疗质量和安全：
手术科室质量管理与持续改进
。该项共10分，不符合上述要求每例扣5分
④术前讨论执行不符合要求扣10分，记录不符合要求发现一处扣5分。
手术安全核查制度
50分
1．抽查手术科室，查手术医师的医师执业证书，该项10分，无执业证书
该项不得分。
1由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。
2手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识。
3手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
4按要求实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前按《手术安全核查表》依次核对。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
5术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
手术分级管理及安全核查检查表
检查时间：检查科室:得分:检查科室人员签名：
手术分级管理制度
50分
检查内容
得分
扣分内容
实行手术分级管理制度。手术者符合分级管理管理要求，重大
疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务处
（科）审批。二级以上手术均要有术前讨论，二、三级手术由
治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并
2．抽查手术科室，手术患者是否配戴标示有患者身份识别信息的标识；
该项10分，随机抽查，不符合要求每例扣5分。
3．抽查手术科室，三方是否共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，
该项10分，随机抽查2例，不符合要求每例扣5分。
3．抽查手术科室，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前是否按
《手术安全核查表》依次核对，该项共10分，未按要求执行扣每例扣5分。
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1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
有□ 无□
为每位手术 2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现
患者制订手 的问题与对策等。
有□ 无□
术治疗计划
或方案
3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 有□ 无□
4、手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 有□ 无□
有□ 无□
织（肿瘤） 3、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科。
必须做病理
有□ 无□
学检查，明 4、切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，并注明配置时间和负责人
确术后诊 。
有□ 无□
断，并记录 5、在病理报告术后诊断不一致时，病理科及时与临床科室沟通讨论（2周内）
。
有□ 无□
6、手术离体组织（肿瘤术中冰冻）送检率100%。
送检率
%
第2页
1、手术后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。 有□ 无□
2、每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 有□ 无□
术后患者管
理
3、术后依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方
案。
有□ 无□
术后管理
4、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品案国家有关规定执行。 有□ 无□
容包括：
患者病情评 （1）患者术前病情评估的重点范围；
有□ 无□
估与术前讨 （2）手术风险评估；
有□ 无□
论
（3）术前准备；
完成□ 未完成□
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊； 有□ 无□
（5）明确是否需要分次完成手术等。
有□ 无□
3、术前讨论在术前一天完成并记录在病历中，记录规范、完整。 完成□ 未完成□
殊）手术报 生的意外及处理办法，并向医务科书面报告，需报卫生行政部门批准的，应按
告审批
规定报批后，才能实施。
有□ 无□
第1页
1、术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作，不能闲谈与病情、手术无
关的话题，不能使用私人通讯工具。
执行□ 未执行□
2、手术过程中，主刀医师对病人全面负责，具有组织和指挥全部手术过程、决 定操作原则、方法与步骤的职责，其他人员均必须服从术者的指挥。
1.医务人员熟悉手术后常见并发症。
知晓率
%
手术后并发 症的风险评 2.手术后并发症的预防措施落实到位。
有□ 无□
估和预防 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓
塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
有□ 无□
科室质量与安全管理
科室质量与安全管理小组有定期自查、评估、分析，有整改措施。 有□ 无□
执行□ 未执行□
术中管理
3、加强手术期间麻醉的观察与处理，对出现的异常生命参数，麻醉师应及时分
析处理，保证手术顺利进行。
完成□ 未完成□
4、任何手术均要求解剖层次清楚，止血完善，注意保护暴露的组织，避免手术
副损伤。
完成□ 未完成□
5、手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须保持清醒的头
脑，当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急
完成□ 未完成□
2、手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
完成□ 未完成□
手术部位感 染预防和控 制
术后根据病情、病原微生物、药敏试验，选择有效的抗生素，重危病人要及时
进行实验室监测，避免二重感染。
有□ 无□
按照《病历 书写基本规 范》完成手
1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主
术前管理
1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师 进行，知情同意结果记录于病历之中；（2）手术前应向患者或近亲属、授权委
托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并
发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书；（3）肿瘤手术应以病
理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式
刀签名）。
完成□ 未完成□
术记录与术
后首次病程 2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 完成□ 未完成□ 记录。
术后管理
1、手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃
。
有□ 无□
2、凡需手术的病人，由主管医师术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历
手术离体组 一起送入手术室。
手术安全核查与手术风 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查
险评估
由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告.
完成□ 未完成□
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年
龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标
本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
《手术安ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术
方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野
皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情
况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
完成□ 未完成□
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手
的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署
知情同意书；（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血
制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。
患者术前履
有□ 无□
行知情同意 2、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。患者及近亲属、授权
委托人对知情同意内容充分理解。择期手术于术前一天履行知情同意手续并记
宜兴市和桥医院 手术管理与持续改进督查表
督查科室： 考核项目
督查人：
检查时间： 考核内容
手术医师分级授权 手术医师授权等级与手术等级相符
符合□ 不符合□
1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综
合评估。
有□ 无□
2、有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内
非计划再次手术
科室对非计划再手术有按制度上报审批。
有□ 无□
急诊手术
急诊手术绿色通道通畅
检查中存在的主要问题：
有□ 无□
改进措施：
效果评估： 科室主任签字：
第3页
医务科签字：
录，急诊手术根据实际情况决定。
有□ 无□
3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 有□ 无□
4、科室对手术医师要进行相关教育与培训。
有□ 无□
5、知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 合格率
%。
重大（特 凡是重大（特殊）手术，手术科室应拟定详细的手术方案、操作步骤、可能发
会诊。
执行□ 未执行□
6、手术切割下来的标本应给病人家属过目并送病理检查，改变原手术计划应及
时向病人家属或其关系人告知理由，征得病人家属或其关系人签字同意后方能
施行。
有□ 无□
7、手术完毕时应严格执行查对制度，清点纱布和手术器械。 有□ 无□
1、实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按