腹壁下动脉穿支皮瓣在双侧乳腺癌改良根治术后乳房再造中的应用
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中华外科杂志 2006年 5月第 44卷第 9期 Chin J Surg, May 2006, Vol. 44, No. 9
·临床研究 ·
腹壁下动脉穿支皮瓣在双侧乳腺癌改良 根治术后乳房再造中的应用
王靖 由磊 晏晓青Fra bibliotek【摘要 】 目的 总结采用腹壁下动脉穿支游离皮瓣再造双侧乳房的经验 。方法 2004年 6月 至 2005年 5月 ,对 3例双侧乳房改良根治术后的患者 ,应用 D IEP皮瓣行二期乳房再造术 。结果 3 例患者 6个皮瓣均成活 。随访 3个月以上 ,双侧再造乳房双侧对称 ,外形满意 。未见腹壁疝和腹壁膨 出发生 。结论 选用 D IEP皮瓣游离移植再造乳房 ,是乳腺癌改良根治术后恢复双侧乳房外形的一 种理想方法 。
Hospita l, Ch inese A cadem y of M ed icine S ciences, B eijing 100021, Ch ina
Correspond ing au thor: WAN G J ing, Em a il: www jjj1234@ vip. sina. com
three patients w ith bilateral modified radical mastectomy have undergone delayed bilateral breast reconstruction w ith deep inferior ep igastric perforator flap. Result The flap s in all the cases survived. Follow2up more than 3 months, postoperative abdom inal wall exam ination didn′t reveal hernia and bulging. The bilateral reconstructed breast achieved good results in shape and symmetry. B ilateral reconstructed breasts are symmetry. Conclusion The p rocedure introduced is a reliable method for bilateral breast
4. 结果 :本全组 3 例患者 , 6 个皮瓣全部成活 。 皮瓣大小分别为 35 cm ×12 cm , 32 cm ×10 cm 和 30 cm ×10 cm。受区均为胸廓内血管 。术后随访 3个 月以上 ,未发现有腹壁膨出 ,腹壁薄弱和腹壁疝等并 发 症 。双侧再造乳房形态自然 、对称 。患者对再造
作者单位 : 100021 北京 ,中国医学科学院 中国协和医科大学肿 瘤医院腹部外科 (王靖 ) ;中国医学科学院中国协和医科大学北京协 和医院整形外科 (由磊 、晏晓青 )
通讯作者 :王靖 , Email: wwwjjj1234@ vip. sina. com
术后患者采用 D IEP皮瓣游离移植进行双侧乳房再 造 ,均获得成功 ,现报告如下 。
外动脉起点处 。在游离过程中 ,适当切断阻碍血管 蒂游离的肌纤维 ,结扎切断 D IEA 侧支 ,注意保护穿 支血管 ,防止过度牵拉 。同时在游离血管蒂的过程 中 ,可见肋间神经及其分支横跨 D IEA 主干或分支 , 在不妨碍血管蒂游离的前提下 ,尽量予以保留 ,防止 腹直肌失神经支配 ;同时可见有肋间神经感觉支与 穿支血管伴行的现象 。本组患者未切取感觉神经 。 一侧皮瓣切取完成 ,以同样方法游离另一侧血管蒂 , 而后将皮瓣完全掀起 。检查皮瓣血运 ,于 D IEA 近 端缝扎 ,血管蒂断蒂 ,皮瓣切取完成 。取下皮瓣后 , 按照胸部两侧需要组织量的大小 ,将皮瓣从中部分 开 ,成为两个皮瓣 ,各保留单独的血管蒂 。 ( 3)供区 关闭 :皮瓣切取过程中 ,并未切取前鞘及腹直肌组 织 ,因此可以直接关闭前鞘 ,不必辅助应用合成网 片 ,操作较为简单 。用 1号线间断缝合前鞘切口 ,如 果术前患者腹壁松弛 ,可同时行前鞘折叠缝合 ,与腹 壁整形手术相似 。而后在腹壁切口两侧作皮下潜行 分离 ,下方至耻骨联合 ,上方可达剑突及肋下缘 ,以 减少切口缝合时的张力 ,必要时可采取屈膝屈髋位 。 拉拢皮瓣 、临时固定后 ,根据脐部所在的位置 ,在皮 瓣上作一“U ”形 、“V ”形或“ I”切口 ,将脐部从中引 出 ,再造脐部 。最后分层缝合腹壁伤口 ,留置引流 。 腹带加压包扎固定 。皮瓣置入 、乳房塑形 。将皮瓣 置入胸部受区 ,临时缝合固定数针后 ,进行血管吻 合 。将两侧的腹壁下动静脉分别与两侧的胸廓内动 静脉吻合 。吻合血管一般应用 920 显微缝合线 ,注 意防止血管扭曲折叠 、交叉压迫 。皮瓣血供恢复后 , 进行皮瓣塑形 。根据再造乳房的实际需要 ,修剪塑 形皮瓣 ,适度去表皮 ,乳房成形 。乳房塑形过程中 , 可将患者体位调整为半坐位 ,观察双侧是否对称 。 乳房塑形完成后 , 留置引流 , 320 丝线间断缝合皮 肤 ,无菌敷料包扎固定 ,并保留皮瓣观察窗 ,以便术 后观察皮瓣血运 。
reconstruction. 【Key words】 M ammap lasty; M astectomy, radical; Surgical flap s
在自体组织移植乳房再造手术中 ,有许多组织 供区可供选择 ,其中最为常用的是横行腹直肌肌皮 瓣 ( TRAM ) 。然而 TRAM 皮瓣切取过程中需要切取 部分腹直肌及前鞘 ,对供区的损害较大 (特别是带 蒂的 TRAM 皮瓣 ) ,术后供区可能发生腹壁膨出 、腹 壁薄弱及腹壁疝等并发症 。为了减少腹壁供区的损 伤 , Koshima 和 Soeda[ 1 ] 在游离 TRAM 皮瓣 的基 础 上 ,于 1989年提出了“不切取腹直肌的腹壁下动脉 皮瓣 ”。1994年 , A llen和 Treece[ 2 ]将其应用于乳房 再造 , 并 将 其 命 名 为 “腹 壁 下 动 脉 穿 支 皮 瓣 (D IEP) ”。2001年 ,徐军等 [ 3 ]在国内首先介绍了成 功应用 D IEP皮瓣再造的乳房的经验 。我们自 2004 年 6月至 2005年 5月对 3例双侧乳腺癌改良根治
【关键词 】 乳房成形术 ; 乳房切除术 ,根治性 ; 皮瓣
B ila tera l brea st recon struction w ith deep infer ior ep iga str ic perfora tor flap follow ing m od if ied rad ica l ma stectom y WAN G J ing3 , YOU L ei, YAN X iao2qing. 3 D epa rtm en t of A bdom ina l S u rgery, Concer
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中华外科杂志 2006年 5月第 44卷第 9期 Chin J Surg, May 2006, Vol. 44, No. 9
乳房的形态均感到满意 。典型病例术前 、术后图片
D IEP皮瓣是在游离 TRAM 皮瓣基础上的改良 ,
中华外科杂志 2006年 5月第 44卷第 9期 Chin J Surg, May 2006, Vol. 44, No. 9
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上行 ,在脐上一个腱划之间水平与腹壁上动脉以螺 旋微动脉形式形成“choke”吻合 。吻合血管丛占据 腹直肌全部宽度 。D IEA 在其行程中发出一系列的 后支 、外侧支和前支 。后支较为细小 ,供养腹膜 ,称 为腹膜支 。外侧支呈节段性 ,与肋间神经伴行 ,在腹 直肌后面 、近外缘处穿出腹直肌 ,经过半月线后 ,在 侧腹壁与肋间动脉吻合 。外侧支在其行程中还发出 一些筋膜皮穿支 ,穿出腹外斜肌筋膜 ,参与构成皮下 血管网 。前支即肌皮穿支 ,从前鞘穿出 ,在皮下层分 支 ,参与构成皮下血管网 ,供养下腹及中腹部皮肤及 皮下组织 。D IEA 在其行程中向前发出肌皮穿支 ,即 D IEP,供养前下腹壁组织 。腹壁下动脉穿支血管主 要位于皮瓣的上半部 ,即脐周区 ,内侧略多于外侧 。 粗大穿支在脐旁区最为多见 。
临床资料
1. 一般资料 :本组 3例患者 ,年龄分别为 37岁 、 39岁和 42岁 ,均为双侧乳腺癌改良根治术后患者 。
2. 手术方法 : ( 1)胸部受区准备 : 患者平卧位 , 双上肢外展 ,气管插管 ,全身麻醉 。首先将胸壁瘢痕 切除 ,按术前设计 ,在深筋膜浅层潜行分离 ,准备皮 瓣置入腔隙 。而后分别切开双侧第三软骨之软骨 膜 ,剥离软骨膜 ,而后用咬骨钳咬除双侧的第三软 骨 。在肋软骨膜下 、胸骨旁 015～1 cm 处可见胸廓 内血管束 ,游离备用 。 ( 2 ) 腹部供区 D IEP 皮瓣切 取 :术前在平卧位下应用多普勒血流仪 ,在下腹部脐 周腹直肌区检测腹壁下动脉穿支位置 ,每侧标记 3 ～4支 ,并根据血流声音强度 ,判定粗大穿支 ,术中 优先选择 。术中首先于一侧切开皮肤及皮下组织 , 由外向内于腹外斜肌及其腱膜表面掀起皮瓣 。越过 半月线后 ,注意仔细寻找由腹直肌前鞘穿出的腹壁 下血管穿支 ,并参照术前标定穿支点 ,选择粗大穿支 血管束 。一般情况下 ,如果穿支足够粗大 (血管束 直径 ≥1～2 mm )而皮瓣不大时 ,单一穿支即可满足 皮瓣需求 。否则 ,可选择保留 2～3支穿支血管 。在 穿出点外侧约 3～5 mm 处纵行切开前鞘 ,将前鞘切 口内侧缘掀起 ,前鞘在穿支血管穿出处存在小裂隙 , 用眼科剪敞开裂隙 ,将穿支血管从前鞘中游离出来 。 而后沿穿支血管纵向钝性分离腹直肌纤维 ,向 D IEA 主干追踪 ;同时将前鞘切口外侧缘向外分离 ,直至腹 直肌外缘 ,将腹直肌向内翻转 ,在腹直肌中下段的深 面可见 D IEA 主干 。沿主干及其分支向远端穿支血 管分离 ,两端会合 。将前鞘切口向外下方延长 ,继续 向 D IEA 近端游离 ,可直至腹直肌外缘 ,甚至可到髂
3. 术后处理 :术后半卧位 ,屈膝屈髋 ;密切观察 皮瓣血液循环情况 ;常规抗炎 、补液 ,预防感染 ;常规 应用低分子右旋糖酐抗凝 、扩容 ,改善微循环 ,每日 ≤1000 m l,一般应用 3～5 d。术后 2 d拔除引流 ,适 度下地活动 ;术后 7 d胸部伤口拆线 , 10～12 d腹部 伤口拆线 。
解剖学基础
前腹壁血供系统包括深浅两层 。深层血管向浅 层发出肌皮穿支 ,并与浅层血管分支存在相互交通 , 共同构成血管网 ,供养前腹壁皮肤及皮下脂肪组织 。 在深浅两层中 ,各血管之间分别通过微动脉所形成 “choke ”吻 合 而 形 成 深 浅 两 层 血 管 网 。Moon 和 Taylor[ 6 ]根据“choke”吻合 ,将腹壁深浅层分为不同 的血供解剖分区 。其中腹壁上 、下血管区及腹壁浅 血管区与腹部皮瓣设计关系最为密切 。解剖学研究 证实 ,腹壁下动脉 (D IEA )是前腹壁的优势动脉 ,有 两条伴行静脉 。D IEA 在腹股沟韧带中点上方起于 髂外动脉 ,经腹股沟管深环内侧向内上方斜行 ,在弓 状线下方约 3～4 cm 处达腹直肌外缘 ,穿腹横筋膜 进入腹直肌后面 ,跨弓状线进入腹直肌后鞘 ,继续上 行 ,进入腹直肌 ,分为 1 ～3 支主要分支 。分支继续
【Abstract】 O bjective To p resent a method for bilateral breast reconstruction w ith deep inferior ep igastric perforator (D IEP) flap follow ing modified radical mastectomy. M ethods From 2004 to 2005,
中华外科杂志 2006年 5月第 44卷第 9期 Chin J Surg, May 2006, Vol. 44, No. 9
·临床研究 ·
腹壁下动脉穿支皮瓣在双侧乳腺癌改良 根治术后乳房再造中的应用
王靖 由磊 晏晓青Fra bibliotek【摘要 】 目的 总结采用腹壁下动脉穿支游离皮瓣再造双侧乳房的经验 。方法 2004年 6月 至 2005年 5月 ,对 3例双侧乳房改良根治术后的患者 ,应用 D IEP皮瓣行二期乳房再造术 。结果 3 例患者 6个皮瓣均成活 。随访 3个月以上 ,双侧再造乳房双侧对称 ,外形满意 。未见腹壁疝和腹壁膨 出发生 。结论 选用 D IEP皮瓣游离移植再造乳房 ,是乳腺癌改良根治术后恢复双侧乳房外形的一 种理想方法 。
Hospita l, Ch inese A cadem y of M ed icine S ciences, B eijing 100021, Ch ina
Correspond ing au thor: WAN G J ing, Em a il: www jjj1234@ vip. sina. com
three patients w ith bilateral modified radical mastectomy have undergone delayed bilateral breast reconstruction w ith deep inferior ep igastric perforator flap. Result The flap s in all the cases survived. Follow2up more than 3 months, postoperative abdom inal wall exam ination didn′t reveal hernia and bulging. The bilateral reconstructed breast achieved good results in shape and symmetry. B ilateral reconstructed breasts are symmetry. Conclusion The p rocedure introduced is a reliable method for bilateral breast
4. 结果 :本全组 3 例患者 , 6 个皮瓣全部成活 。 皮瓣大小分别为 35 cm ×12 cm , 32 cm ×10 cm 和 30 cm ×10 cm。受区均为胸廓内血管 。术后随访 3个 月以上 ,未发现有腹壁膨出 ,腹壁薄弱和腹壁疝等并 发 症 。双侧再造乳房形态自然 、对称 。患者对再造
作者单位 : 100021 北京 ,中国医学科学院 中国协和医科大学肿 瘤医院腹部外科 (王靖 ) ;中国医学科学院中国协和医科大学北京协 和医院整形外科 (由磊 、晏晓青 )
通讯作者 :王靖 , Email: wwwjjj1234@ vip. sina. com
术后患者采用 D IEP皮瓣游离移植进行双侧乳房再 造 ,均获得成功 ,现报告如下 。
外动脉起点处 。在游离过程中 ,适当切断阻碍血管 蒂游离的肌纤维 ,结扎切断 D IEA 侧支 ,注意保护穿 支血管 ,防止过度牵拉 。同时在游离血管蒂的过程 中 ,可见肋间神经及其分支横跨 D IEA 主干或分支 , 在不妨碍血管蒂游离的前提下 ,尽量予以保留 ,防止 腹直肌失神经支配 ;同时可见有肋间神经感觉支与 穿支血管伴行的现象 。本组患者未切取感觉神经 。 一侧皮瓣切取完成 ,以同样方法游离另一侧血管蒂 , 而后将皮瓣完全掀起 。检查皮瓣血运 ,于 D IEA 近 端缝扎 ,血管蒂断蒂 ,皮瓣切取完成 。取下皮瓣后 , 按照胸部两侧需要组织量的大小 ,将皮瓣从中部分 开 ,成为两个皮瓣 ,各保留单独的血管蒂 。 ( 3)供区 关闭 :皮瓣切取过程中 ,并未切取前鞘及腹直肌组 织 ,因此可以直接关闭前鞘 ,不必辅助应用合成网 片 ,操作较为简单 。用 1号线间断缝合前鞘切口 ,如 果术前患者腹壁松弛 ,可同时行前鞘折叠缝合 ,与腹 壁整形手术相似 。而后在腹壁切口两侧作皮下潜行 分离 ,下方至耻骨联合 ,上方可达剑突及肋下缘 ,以 减少切口缝合时的张力 ,必要时可采取屈膝屈髋位 。 拉拢皮瓣 、临时固定后 ,根据脐部所在的位置 ,在皮 瓣上作一“U ”形 、“V ”形或“ I”切口 ,将脐部从中引 出 ,再造脐部 。最后分层缝合腹壁伤口 ,留置引流 。 腹带加压包扎固定 。皮瓣置入 、乳房塑形 。将皮瓣 置入胸部受区 ,临时缝合固定数针后 ,进行血管吻 合 。将两侧的腹壁下动静脉分别与两侧的胸廓内动 静脉吻合 。吻合血管一般应用 920 显微缝合线 ,注 意防止血管扭曲折叠 、交叉压迫 。皮瓣血供恢复后 , 进行皮瓣塑形 。根据再造乳房的实际需要 ,修剪塑 形皮瓣 ,适度去表皮 ,乳房成形 。乳房塑形过程中 , 可将患者体位调整为半坐位 ,观察双侧是否对称 。 乳房塑形完成后 , 留置引流 , 320 丝线间断缝合皮 肤 ,无菌敷料包扎固定 ,并保留皮瓣观察窗 ,以便术 后观察皮瓣血运 。
reconstruction. 【Key words】 M ammap lasty; M astectomy, radical; Surgical flap s
在自体组织移植乳房再造手术中 ,有许多组织 供区可供选择 ,其中最为常用的是横行腹直肌肌皮 瓣 ( TRAM ) 。然而 TRAM 皮瓣切取过程中需要切取 部分腹直肌及前鞘 ,对供区的损害较大 (特别是带 蒂的 TRAM 皮瓣 ) ,术后供区可能发生腹壁膨出 、腹 壁薄弱及腹壁疝等并发症 。为了减少腹壁供区的损 伤 , Koshima 和 Soeda[ 1 ] 在游离 TRAM 皮瓣 的基 础 上 ,于 1989年提出了“不切取腹直肌的腹壁下动脉 皮瓣 ”。1994年 , A llen和 Treece[ 2 ]将其应用于乳房 再造 , 并 将 其 命 名 为 “腹 壁 下 动 脉 穿 支 皮 瓣 (D IEP) ”。2001年 ,徐军等 [ 3 ]在国内首先介绍了成 功应用 D IEP皮瓣再造的乳房的经验 。我们自 2004 年 6月至 2005年 5月对 3例双侧乳腺癌改良根治
【关键词 】 乳房成形术 ; 乳房切除术 ,根治性 ; 皮瓣
B ila tera l brea st recon struction w ith deep infer ior ep iga str ic perfora tor flap follow ing m od if ied rad ica l ma stectom y WAN G J ing3 , YOU L ei, YAN X iao2qing. 3 D epa rtm en t of A bdom ina l S u rgery, Concer
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中华外科杂志 2006年 5月第 44卷第 9期 Chin J Surg, May 2006, Vol. 44, No. 9
乳房的形态均感到满意 。典型病例术前 、术后图片
D IEP皮瓣是在游离 TRAM 皮瓣基础上的改良 ,
中华外科杂志 2006年 5月第 44卷第 9期 Chin J Surg, May 2006, Vol. 44, No. 9
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上行 ,在脐上一个腱划之间水平与腹壁上动脉以螺 旋微动脉形式形成“choke”吻合 。吻合血管丛占据 腹直肌全部宽度 。D IEA 在其行程中发出一系列的 后支 、外侧支和前支 。后支较为细小 ,供养腹膜 ,称 为腹膜支 。外侧支呈节段性 ,与肋间神经伴行 ,在腹 直肌后面 、近外缘处穿出腹直肌 ,经过半月线后 ,在 侧腹壁与肋间动脉吻合 。外侧支在其行程中还发出 一些筋膜皮穿支 ,穿出腹外斜肌筋膜 ,参与构成皮下 血管网 。前支即肌皮穿支 ,从前鞘穿出 ,在皮下层分 支 ,参与构成皮下血管网 ,供养下腹及中腹部皮肤及 皮下组织 。D IEA 在其行程中向前发出肌皮穿支 ,即 D IEP,供养前下腹壁组织 。腹壁下动脉穿支血管主 要位于皮瓣的上半部 ,即脐周区 ,内侧略多于外侧 。 粗大穿支在脐旁区最为多见 。
临床资料
1. 一般资料 :本组 3例患者 ,年龄分别为 37岁 、 39岁和 42岁 ,均为双侧乳腺癌改良根治术后患者 。
2. 手术方法 : ( 1)胸部受区准备 : 患者平卧位 , 双上肢外展 ,气管插管 ,全身麻醉 。首先将胸壁瘢痕 切除 ,按术前设计 ,在深筋膜浅层潜行分离 ,准备皮 瓣置入腔隙 。而后分别切开双侧第三软骨之软骨 膜 ,剥离软骨膜 ,而后用咬骨钳咬除双侧的第三软 骨 。在肋软骨膜下 、胸骨旁 015～1 cm 处可见胸廓 内血管束 ,游离备用 。 ( 2 ) 腹部供区 D IEP 皮瓣切 取 :术前在平卧位下应用多普勒血流仪 ,在下腹部脐 周腹直肌区检测腹壁下动脉穿支位置 ,每侧标记 3 ～4支 ,并根据血流声音强度 ,判定粗大穿支 ,术中 优先选择 。术中首先于一侧切开皮肤及皮下组织 , 由外向内于腹外斜肌及其腱膜表面掀起皮瓣 。越过 半月线后 ,注意仔细寻找由腹直肌前鞘穿出的腹壁 下血管穿支 ,并参照术前标定穿支点 ,选择粗大穿支 血管束 。一般情况下 ,如果穿支足够粗大 (血管束 直径 ≥1～2 mm )而皮瓣不大时 ,单一穿支即可满足 皮瓣需求 。否则 ,可选择保留 2～3支穿支血管 。在 穿出点外侧约 3～5 mm 处纵行切开前鞘 ,将前鞘切 口内侧缘掀起 ,前鞘在穿支血管穿出处存在小裂隙 , 用眼科剪敞开裂隙 ,将穿支血管从前鞘中游离出来 。 而后沿穿支血管纵向钝性分离腹直肌纤维 ,向 D IEA 主干追踪 ;同时将前鞘切口外侧缘向外分离 ,直至腹 直肌外缘 ,将腹直肌向内翻转 ,在腹直肌中下段的深 面可见 D IEA 主干 。沿主干及其分支向远端穿支血 管分离 ,两端会合 。将前鞘切口向外下方延长 ,继续 向 D IEA 近端游离 ,可直至腹直肌外缘 ,甚至可到髂
3. 术后处理 :术后半卧位 ,屈膝屈髋 ;密切观察 皮瓣血液循环情况 ;常规抗炎 、补液 ,预防感染 ;常规 应用低分子右旋糖酐抗凝 、扩容 ,改善微循环 ,每日 ≤1000 m l,一般应用 3～5 d。术后 2 d拔除引流 ,适 度下地活动 ;术后 7 d胸部伤口拆线 , 10～12 d腹部 伤口拆线 。
解剖学基础
前腹壁血供系统包括深浅两层 。深层血管向浅 层发出肌皮穿支 ,并与浅层血管分支存在相互交通 , 共同构成血管网 ,供养前腹壁皮肤及皮下脂肪组织 。 在深浅两层中 ,各血管之间分别通过微动脉所形成 “choke ”吻 合 而 形 成 深 浅 两 层 血 管 网 。Moon 和 Taylor[ 6 ]根据“choke”吻合 ,将腹壁深浅层分为不同 的血供解剖分区 。其中腹壁上 、下血管区及腹壁浅 血管区与腹部皮瓣设计关系最为密切 。解剖学研究 证实 ,腹壁下动脉 (D IEA )是前腹壁的优势动脉 ,有 两条伴行静脉 。D IEA 在腹股沟韧带中点上方起于 髂外动脉 ,经腹股沟管深环内侧向内上方斜行 ,在弓 状线下方约 3～4 cm 处达腹直肌外缘 ,穿腹横筋膜 进入腹直肌后面 ,跨弓状线进入腹直肌后鞘 ,继续上 行 ,进入腹直肌 ,分为 1 ～3 支主要分支 。分支继续
【Abstract】 O bjective To p resent a method for bilateral breast reconstruction w ith deep inferior ep igastric perforator (D IEP) flap follow ing modified radical mastectomy. M ethods From 2004 to 2005,