经导管个体化射频消融治疗心房颤动的临床研究

·短篇论著·经导管个体化射频消融治疗心房颤动的临床研究钟常青张翼广洁丽郭莹DOI ：10.3877/cma．j．issn．1674-0785．2012．22．135作者单位：410005长沙，湖南省人民医院心内科（钟常青、张翼、郭莹）；云南师范大学校医院内科（广洁丽）通讯作者：钟常青，Email ：zchqfly@126．com 【摘要】目的探索在非接触式标测系统引导下经导管个体化射频消融治疗阵发性心房颤动（AF ）与持续性AF 的可行性、安全性及其疗效。

方法64例AF 患者，其中阵发性AF 35例，持续AF 29例，所有患者经房间隔穿刺在左心房对AF 进行非接触式等电位标测，利用计算机导航系统指导消融导管行个体化射频消融，直至AF 被终止且不被诱发。

收集总手术时间、X 线曝光量、放电次数、消融结果、并发症及术后随访资料。

结果82.8%（53/64）患者AF 终止且不能诱发，其余被转为心房扑动或房性心动过速，平均手术时间、X 线曝光时间、放电次数均大大减少，阵发性AF 放电次数（35.1ʃ13.8）次，明显少于持续性（66.7ʃ21.3）次，差异有统计学意义（P ＜0.01），术后随访10 72个月，平均（52.1ʃ15.8）个月，其中79.6%（51/64）无复发，10.9%（7/64）发作心房扑动、房性心动过速，9.3%（6/64）术后复发AF 。

结论在非接触式等电位标测系统的引导下经导管个体化消融阵发性AF 与持续性AF 是有效的，相对于针对所有肺静脉都进行隔离的常规消融术式，平均手术时间、X 线曝光时间、放电次数更低，同时亚组分析显示消融治疗阵发性AF 的手术时间、放电次数均显著低于持续性AF ，经导管消融治疗阵发性AF 的效益比更佳。

【关键词】心房颤动；导管消融术；个体化；非接触式标测系统心房颤动（atrial fibrillation ，AF ）是临床上最常见的心律失常之一，随着人口的老龄化，AF 的发病率逐年增加，AF 可诱发或加重心力衰竭，增加血栓栓塞并发症［1］，使总死亡率增加2倍，然而没有单一的机制能充分解释AF 的多样性［2］，目前我们对其机制的认识仍十分有限，对于不同个体不同机制的AF ，均一律按照某种统一的术式进行消融显然缺乏针对性［3］。

采用非接触式标测系统，通过一个心动周期重现立体三维电解剖图和动态等电势图，呈现全心腔的电活动情况或关键位置的单极虚拟波形图，可以从中了解到心律失常的发生机制、电传导以及最早激动部位，直观地显示AF 发生的关键部位，并在其指导下尝试进行个体化而非单一模式的消融，以期能使AF 的导管消融治疗方案更合理、更有针对性。

一、对象和方法1．研究对象：64例AF 患者，其中阵发性AF 35例，持续AF 29例，男47例，女17例，年龄41 73岁［（55.3ʃ6.4）］岁，左心房内径29 55mm ［（42ʃ5.8）mm ］，病程1 28年，其中伴发高血压12例，轻度冠心病4例，甲状腺功能亢进1例，1例伴有Eb-stein 畸形，右心房显著扩大，其余患者均经病史、体格检查、X 线和经胸壁超声心动图排除明显的结构性心脏病。

所有患者均接受过一种或以上抗心律失常药物治疗效果不佳或有严重的不良反应不能耐受。

2．术前准备：术前停用除胺碘酮以外的抗心律失常药物5个半衰期，长期服用华法林者于术前3d 停用，术前3d 改用每日皮下注射低分子肝素抗凝，术前12h 停用，所有患者术前行超声心动图、十二导联常规心电图及动态心电图检查，查凝血四项及甲状腺功能，并行经食道超声心动图并证实心房内无血栓。

3．标测和导管消融：穿刺锁骨下静脉及左股静脉分别放置冠状窦电极及右心室电极。

穿刺右股静脉放置Swartz 鞘管，分别进行两次房间隔穿刺，穿刺成功后将导引钢丝伸达左上肺静脉处固定，沿钢丝放入非接触式标测系统球囊电极（multiple e-lectrode array ，MEA ），使64极多电极矩阵（MEA ）置入左心房中央，采用放置球囊标测导管的方法将消融导管放入左心房，消融导管兼做标测和消融之用。

在左心房几何图形构建后，标测系统对患者自发的心律失常进行标测，若为窦性心律，静脉滴注异丙肾上腺素后在冠状窦远端电极（distal coronary sinus ，CSd ）进行短阵快速刺激（burst ，频率为350 600次/min ）诱发AF ，AF 持续超过30s 为有意义的AF 发作。

标测系统记录到AF 后，以等电位显示方式连续观察左心房（LA ）及各肺静脉（PV ）口周围心肌激动状况，结合虚拟电位确定其关键传导部位，在非接触式标测系统的引导下行线性消融以阻断传导并终止AF ，消融后重复标测再做进一步的调整，和（或）加用左上肺静脉（LSPV ）、左下肺静脉（LIPV ）、右上肺静脉（RSPV ）、右下肺静脉（RIPV ）口周围环状消融。

如仍未转为窦性的患者，根据消融后等电位标测情况加用左心房峡部消融、冠状静脉窦内消融及三尖瓣峡部消融，直至AF 被终止且不被诱发。

消融部位的选择、扩大和延伸均取决于每次标测的结果。

消融采用温控方式，温度上限60ħ，功率上限60 70W ，每次30 60s （根据局部心房电位的缩小程度确定）。

见图1，2。

4．术后处理及随访：术后无心律失常复发者不给予抗心律失常药物，继续华法林抗凝1个月，对术后仍有房性心律失常者予抗心律失常药胺碘酮治疗，第1、3、6、12个月按时复查心电图、24h 动态心电图，以后电话随访，若有症状性心律失常发作，需随时复查动态心电图。

5．统计学分析：采用SPSS 13.0软件，所获数据以均数ʃ标准差（珋x ʃs ）表示，利用t 检验分析组间数据，P ＜0.01为差异有统计学意义。

二、结果1．标测结果：35例阵发性发AF 患者，9例为术前自发AF ，5例在构建几何模型时大头导管机械刺激诱发AF ，其余21例均通过连续递增刺激发AF 。

64例患者的RSPV 口周围的心肌均参与了AF 的折返，其中39例的AF基本发生在RSPV口-LA前上壁-LSPV口-LA后壁—二尖瓣环间隔侧，25例的折返则主要沿RSPV口周围，在LA前、后壁或二尖瓣峡部折返。

2．消融结果：其中39例在上述RSPV口-LA前上壁-LSPV 口-LA后壁-二尖瓣环间隔侧相对狭窄区行线性消融、RSPV口行环状消融，31例即终止了AF，另8例在完成线性消融后见AF转为房扑，2min后又恢复为AF，仔细观察等电位图上的消融线径有较大的消融裂隙，在标测系统的记忆导航下在原线性消融线上补点消融多次，AF又转为非典型性心房扑动并最终转为窦性心律，15例在左心房顶部消融后三维动态等电位图显示LSPV 口周围除极电位活跃，即开始隔离LSPV，在其远端放电过程中AF经心房扑动转为窦性未再复发。

10例无明显狭窄的传导区，分别对LSPV口与RSPV口周围行环形隔离，4例在一侧RSPV 口周围的消融线将完成时，AF先转为右心房典型心房扑动并在2min后转为窦性心律；另6例则在左、右PV口环形隔离线均完成时AF方转为心房扑动，分别在二尖瓣环至RSPV口消融线下部以及LA上部LSPV与RSPV之间行线性消融后，三维动态等电位图显示为右心房源性AF，故退出左心房的标测球囊经股静脉置入右心房中央，消融大头于上下腔静脉口，游离壁，界塉，冠状窦口区，希氏区，三尖瓣区多处采点，形成右心房的三维立体几何构型，然后进行心动过速的标测，发现心房异常除极活动主要在上腔静脉（superior vein cava，SVC）口及界塉（crista termina-lis，CT），在此点状、片状消融AF消逝。

平均手术时间（187.1ʃ38.5）min，平均X线曝光时间（29.2ʃ17.6）min，平均放电次数（41.2ʃ34.7）次，阵发性AF放电次数（35.1ʃ13.8）次，明显少于持续性（66.7ʃ21.3）次，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3．随访结果：所有患者术后随访10 72个月，平均（52.1ʃ15.8）个月，其中79.6%（51/64）无复发，10.9%（7/64）发作心房扑动、房性心动过速，9.3%（6/64）例术后复发AF。

第1、3、6、12月按时复查心电图、24h动态心电图，以后电话随访。

随访期间，术后第3天复发的1例AF患者经应用心律平转律后出现窦性心动过缓及窦性停搏，植入永久起搏器后多次复查24h动态心电图示房早总数＜700次/24h，无房性心动过速及AF发作。

另外5例AF复发的患者，每天服胺碘酮，较术前发作次数明显减少。

三、讨论AF是心律失常治疗中最后一个顽固的堡垒，目前，经导管消融治疗AF的热潮正在兴起，许多研究发现AF的发生和维持机制多样，包括局灶性驱动［4］、以“母环”为主的折返以及子波折返等多种形式［5］，常规标测及Lasso电极指导下的AF导管消融对所有患者采取固定的术式缺乏针对性（即对所有患者均行LA4根肺静脉环状消融电隔离），近年来针对碎裂电位的AF消融，其成功率低成为它不可逾越的障碍［6］，我们应用非接触式标测系统进行电生理标测，其优点能在短时间内获得多部位心内膜激动［7］，根据标测结果实施个体化的消融术式并根据消融后的变化重复标测作出步进式调整，进而采用简捷的点、线和（或）环状，以较少的损伤，准确消融AF的起源点和折返部位，直至阻断传导并终止AF，大大缩短了手术时间及X线曝光时间，避免了目前AF导管消融的主要术式所采用的解剖隔离的盲目性。

本组平均手术时间（187.1ʃ38.5）min，平均X线曝光时间（29.2ʃ17.6）min，与普通标测指导的AF导管消融平均总操作时间（3.8ʃ1.2）h、X线曝光时间（42ʃ9）min［8］比较有统计学意义（P＜0.01），本组82.8%（53/64）患者AF终止且不能诱发，其余被转为心房扑动或房性心动过速，术后并发症3.1%（2/64），1例患者有少量心包积液，1例气胸，与常规标测指导下的AF导管消融的成功率60%及并发症发生率6%［9］相比，显示AF个体化消融的准确性、安全性、有效性。

本研究中1例患者术中AF 转窦性心律时发现频发窦性停搏5.0s，应考虑为AF时的特殊心电现象：快-慢综合征［10］，术后予以置入永久人工心脏起搏器。

研究中伴有典型心房扑动的AF，标测过程中一般都需要加用三尖瓣峡部消融AF才消失，说明典型心房扑动可以像肺静脉触发灶那样触发AF的发作［11］。

参考文献［1］王楠，董颖雪．主频分析在心房颤动导管消融治疗中的应用现状与展望［J/CD］．中华临床医师杂志：电子版，2012，6：3344-3346．［2］何华，马长生．心房颤动射频导管消融威尼斯国际共识———解读．中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21：189．［3］姚焰．心房颤动的7字线消融术式及临床应用．中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22：292．［4］Tada H，Naito S，Meguro K，et al．Persistent tachycardia originating from the superior vena cava as adriver for atrial fibrillation．PACE，2004，27：252-255．［5］姚焰，张澍，唐闽，等．个体化的心房消融终止心房颤动．中华心律失常学杂志，2005，2：93-99．［6］王新华，刘旭，史海峰，等，慢性心房颤动导管消融：碎裂电位消融和线性消融的比较．中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，3：206-209．［7］Higa S，Tai CT，Lin YJ，et al．Focal atrial tachycardia New insight from noncontact mapping and catheter ablation．Circulation，2004，109：84-91．［8］马长生，刘兴鹏，刘旭，等．阵发性心房颤动经导管射频消融治疗评价．中华心血管病杂志，2002，4：214-217．［9］马长生，董建增，刘兴鹏，等．心房颤动的经导管治疗．中华心血管病杂志，2005，9：870-872．［10］杨延宗．心房颤动与快慢综合征．临床心电学杂志，2003，4：217-218．［11］黄鹏，王平，汤日波，等．三尖瓣峡部消融对心房颤动导管消融术后复发的影响．临床心血管病杂志，2011，6：464-466．（收稿日期：2012-07-30）（本文编辑：张岚）钟常青，张翼，广洁丽，等．经导管个体化射频消融治疗心房颤动的临床研究［J/CD］．中华临床医师杂志:电子版，2012，6(22):7381-7382．。