盆底重建手术治疗新进展

Posterior IVS初步结果
出血：50 ∼ 100ml,平均86ml； 手术时间：40 ∼70min, 平均55分钟； 术后病率：2/11 2/11 2例有臀部小血肿，无严重并发症。 术后检查：屏气下宫颈或阴道穹窿最低 点在坐骨棘水平以上。
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Posterior IVS
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骶棘韧带固定术并发症 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
坐骨神经损伤的发生率为3%-41%； 多数表现为术后一过性的右臀部疼痛， 这种损伤多是自限的，在数天至6周内 自然好转； 严重疼痛者应拆除缝线，同时调整缝合 或缝至对侧。
术前子宫切除的适应证 术者手术技巧 术后是否休息等
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TVH需同时盆底重建指征：
子宫切除时，子宫重度脱垂； 盆底支持明显松弛，子宫切除后阴道顶端可 牵引至阴道口或以外；
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盆腔器官膨出
盆腔器官膨出的定量分期法源自文库
Pelvic Organ Prolaps Quantitation (POP-Q)
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Posterior IVS（三个层面的修复）
LEVEL 2
通过加强肛提肌 的支持，修复侧 向位移的直肠阴 道筋膜，减少直 肠膨出。
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Posterior IVS（三个层面的修复）
LEVEL 3
修复会阴体
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治疗阴道穹窿膨出有效率91% 因其手术方法创伤性小，病人于术后 24h内出院。
国际上50%的文献中应用 International Urogynecology J 等杂志必用分度。
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重度脱垂的子宫修复重点
子宫解剖复位 即使子宫切除术 同时进行阴道穹窿的解剖复位
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盆底修复的新术式
目的 ：固定在某个骨性或韧带结构上。
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（INTEGRAL THEORY）
• 整体理论革命性地重新认识盆底结构。 整体理论革命性地重新认识盆底结构。 • 由于各种病因导致盆底支撑的松弛。 由于各种病因导致盆底支撑的松弛。
整体理论
- Delancey 1994
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开腹途径 腹腔镜途径
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手术示意图
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骶骨固定术（Sacrak colpopexy）
补片的固定导致的功能问题
补片的侵蚀（erosion)问题
限制了该术式的广泛应用
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子宫骶骨固定术改进
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经阴道后路悬吊术 ( Posterior Intra-Vaginal Slingplasty）
1986年澳大利亚Petros开展IVS治 疗SUI，随着吊带材质的改进，TVT 吊带替代IVS； 1997年Petros首次施行Posterior IVS应用于盆底重建;
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Posterior IVS治疗阴道穹窿膨出
把阴道顶 端或宫骶 韧带残端 固定于IVS
上提阴道 穹窿顶端
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Posterior IVS 临床应用
我院共实施11例Posterior IVS术 6例为阴道穹窿膨出 2例为II度(重）子宫脱垂 （同时宫颈截除+前后壁修补术） 3例为III子宫脱垂 （同时阴式子宫切除术）
LEVEL 1 导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴 道顶固定在正常的解剖位置上
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Posterior IVS步骤
纵行切开阴道后壁，分离， 暴露两侧提肛肌； 肛门旁下3cm，穿刺錐在 皮下组织内穿至坐骨结节 下，绕过直肠前并在相当 于骶骨韧带水平处穿出阴 道后壁，将吊带拉出，对 侧行重复上述操作。 将吊带固定针于相当骶骨 韧带水平，剪去皮肤外多 余的吊带，缝合切口。
（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
TVH后
通过阴道后壁切口达到直肠阴道间 隙及骶棘韧带
阴道残端固定于此韧带，如阴道顶 端宽可双侧SSLF
阴道位于肛提肌板 上的水平轴向
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骶棘韧带固定术优点 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
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子宫脱垂病因
宫骶韧带和主韧带复 合体完整性的缺失 盆隔的虚弱
子宫的位置下移 单纯子宫切除术对盆底修 复改善已证实无任何意义
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TAH/TVH后阴道穹窿膨出
多发生在术后2-13年； 文献报道发生率为0.2%-43% 差异的相素：
辅助器械手术时间约20-30min，出血约 30ml； 阴道手术后恢复快，“Day surgery”； 术后无性交困难。
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骶棘韧带固定术缺点 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
骶棘韧带周围： 直肠 坐骨神经 阴部内动脉 阴部神经 骶前血管丛 有血管和神经损伤和 直肠周围血肿的可能。 术后复发率20∼33%。
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中盆腔组织缺陷
以子宫脱垂和阴道穹窿膨出以及肠膨出 、道格拉斯窝疝形成为特征。 经典手术： — 曼氏手术； — 阴式子宫切除+阴道前后壁修补术； — 阴道闭合术。
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子宫切除术对子宫脱垂必要性?
Bonney在1934年就强调Bonney在1934年就强调年就强调 子宫在生殖器官膨出中 只是一个被动角色 这一观念并未被真正理解 子宫切除术是治疗 子宫脱垂的主要手术方式
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骶棘韧带固定术并发症 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
阴部内动脉和直肠周围的血管损伤，可发生瞬 间大出血1500-5000ml。 处理： 局部压迫，结扎止血； 动脉栓塞； 开腹髂内动脉结扎。 国外已逾千例，近年有报道SSLF后增加SUI和 膀胱膨出的发生率
盆底重建手术治疗新进展
普通妇科组
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盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction）
又称盆底缺陷 （Pelvic Floor Defects） 盆底支持组织松弛 （Relaxation of Pelvic Supports） 临床上主要表现为盆腔器官脱垂 （Pelvic Organ Prolaps, POP）
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Posterior IVS一般情况
年龄：41∼80岁，平均58.9岁； 孕次：1∼6次，平均4.7次； 产次：1∼5次，平均3.7次。 体重指数大于25为7例， 绝经后妇女5例。 合并高血压4例 合并糖尿病3例。 6例曾行开腹或阴式子宫切除术。
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子宫后壁人造创面替 代宫骶韧带的缝合点， 术后阴道轴向比宫骶 韧带悬吊更趋生理。 无需补片，无补片的 排异和侵蚀问题。 手术操作简单。 缺点是不宜妊娠。
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子宫骶骨固定术术后随诊
两名年龄36及39岁已育妇女，宫颈均无延长 子宫脱垂（II度重） 阴道前壁膨出（中度） 阴道后壁膨出（轻度） 术中出血为50ml vs 80ml； 手术时间为40min和50min； 均无术后病率发生。随诊9、7个月无下移, 性生活调查评分比术前明显提高。
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循证医学理论资料证明（2003年ICS年会）
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SUI治疗原则
“压力性”尿失禁患 分 者 度 “SUI” “SUI” Kegel 尿 力
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后盆腔组织缺陷
主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷 阴道后壁修补术 肛提肌缝合术 加用补片的阴道后壁修补术
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盆底器官膨出(POP)
• 随着人口老龄化，PＯP发病率↑↑
TAH或TVH术后阴道穹窿膨出发生率2-45%
- Flynn BJ, et al. Curr Opin Urol,2002
正常妇女一生POP的发生率11%。
- Olsen AL, et al. Obstet Gynecol,1997
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保留子宫的脱垂术式选择适应证
无不规则阴道出血和绝经后阴道出 血病史； 宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡； 无子宫病变。
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骶骨固定术（Sacrak colpopexy）
Arthure首先1957年报道子宫骶骨固 定术； 保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带 和骶骨前棘间韧带； 子宫切除者把补片固定在阴道残端和 骶骨前棘间韧带。
整体理论（INTEGRAL THEORY）
阴道3个水平的支持结构 Level 1
(上层附属结构) 子宫主韧带和宫骶韧带复合体 — —主要支持结构；
Level 2
(旁侧附属结构) 阴道旁侧支持结构,主要为直肠 筋膜；
Level 3
(远端附属结构) 会阴体等软组织。
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Posterior IVS（三个层面的修复） （三个层面的修复） Posterior IVS（三个层面的修复）
Level 1 – 吊带用以加强子宫骶 Level 1 – 吊带用以加强子宫骶 骨韧带结构 骨韧带结构 Level 2 – 加强直肠阴道筋膜 Level 2 – 加强直肠阴道筋膜 Level 3 – 修复会阴体 Level 3 – 修复会阴体
Posterior IVS盆底重建的要点
重建应基于解剖轴向平面上进行； Level 1修复需要有好组织相容性的材料 替代； 将移位直肠筋膜缝合至中线，可恢复盆 底提板力量，使阴道有效后延； 会阴体的加强可以支持阴道的伸展和成 角。
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Posterior IVS（三个层面的修复）
有预测：30年后POP的发生率增加1倍。
- Luber KM, et al. Am J Obstet Gynecol,2001
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盆底横切面
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前盆腔组织缺陷
主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并 尿道及膀胱膨出。 前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿 失禁发生相关； 治疗：前壁修补术+吊带术 后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难 发生有关。 治疗：前壁修补术 两种类型膨出常同时存在
又称Richter procedure Sederl于1958年首次使用SSLF治疗子宫切 除术后的阴道穹窿膨出。 骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延 伸到骶骨。 辅助Deschamps针和 Capio缝合器使缝合 更简便。 阴道途径 开腹途径
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骶棘韧带固定术
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子宫骶骨固定术并发症的预防
分离暴露时注意骶前区的骶中动静脉 和输尿管及肠管，防止损伤。 关闭缝合打开的后腹膜，防止术后疝 的形成。
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骶棘韧带固定术 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
— 骶骨固定术（Sacrak
colpopexy） Ligament Fixation SSLF）
— 骶棘韧带固定术（Sacrospinous
— 经阴道后路悬吊带术 （Posterior IVS procedure）
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保留子宫盆底修复新术式优点
术后阴道维持正常轴向，保留阴道功能 更趋生理状态； 保留子宫在患者心理和生理上增加了性 生活满意度； 效果相对持久可靠。