接触性皮炎-病例书写规范

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皮肤科病历书写的重点要求

皮肤科病历书写的重点要求皮肤科病历记录应按内科病历内容要求规定书写，但应注意以下几点。

一、病史(一) 现病史:1.可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染等；2.初发病损的类型、形态、部位；病损发生的次序，进展速度和演变情况；3.局部和全身的自觉症状与程度；4.病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系；5.治疗经过和疗效，有无不良反应。

(二) 既往史:曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病。

有无性病史(如有则应询问其接触史、发病日期、种类、主要症状，曾否治疗及其治疗情况)。

(三) 个人史:应注意职业、居住地，有无与类似患者接触史等。

(四) 家庭或单位中有无与本病有关的病史等。

二、体格检查(一)一般体格检查：与内科相同。

(二)皮科检查:皮损是皮肤病的重要临床表现，精确辨认皮损特点是诊断皮肤病的重要依据。

(一)望诊：检查皮肤时光线要明亮，自然光最好，其次是日光灯。

除皮肤外，还应检查患者的毛发、指(趾)甲及粘膜。

检查时首先辨认皮损种类(分原发损害和继发损害两种)，然后再观察其特征。

1.原发损害: 由皮肤病理变化直接产生的损害。

分为斑疹、丘疹、结节、水疱、风团、脓疱、肿瘤、囊肿等。

2.继发损害:由原发损害转变而来或由于治疗及机械损伤(如搔抓)所引起的损害。

分为鳞屑、痂皮、表皮剥脱或抓痕、浸渍、糜烂、皲裂、苔藓化、硬化、溃疡、萎缩(分表皮萎缩、真皮萎缩和表皮真皮同时萎缩)、瘢痕(分为萎缩性瘢痕和增生性瘢痕）、乳头样增殖(疣状损害或刺状损害)、皮肤异色等。

3.皮损特征(1)部位: 暴露部位、遮盖部位，伸侧，屈侧，间擦部位，皮脂分泌多的部位，皮肤粘膜交界部位。

(2)数目:皮疹数目少者，可直接计算其数目，较多者可写少数、多数、较少、较多。

(3)大小:以毫米、厘米测其直径大小，或以面积(平方厘米)、体积(立方厘米)计算。

(4)颜色:红、白、灰、黄等。

(5)形态: 平面、高起、扁平或凹陷。

急性接触性皮炎的护理常规

急性接触性皮炎的护理常规一、护理评估1、患者职业及周边环境，寻找致病因素。

2、观察皮损部位、大小及程度。

二、护理措施1、立即停止与可疑物质的接触，消除致敏物。

2、无皮肤渗液者遵医嘱用炉甘石洗剂，有大疱时在无菌条件下抽出疱液，防止感染，皮损伴渗液可用3%硼酸液湿敷。

3、遵医嘱口服抗组胺类药物。

三、健康指导要点1、指导患者避免接触可能诱发的因素，防止再发。

2、不论接触何种物质导致过敏后，立即用清水反复冲洗，尽快就医。

四、注意事项1、病程中避免搔抓，禁用肥皂、热水清洗患处。

2、避免饮酒，进辛辣等刺激性食物。

五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。

记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。

可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。

监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。

手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。

⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

皮肤病病例记录规范

皮肤病病例记录规范1. 引言本文档旨在规范皮肤病病例记录的内容和格式，以提高医生对患者病情的了解和治疗效果的评估。

规范化的病例记录有助于医生之间的交流和知识的积累，也方便患者对其病情的了解和监测。

2. 病例记录内容2.1 基本信息每个病例记录应包括以下基本信息：- 患者姓名- 年龄- 性别- 病历号- 就诊日期- 主诉2.2 病史应详细记录以下病史信息：- 过敏史- 环境暴露史- 家族病史- 既往病史- 用药史2.3 体格检查准确、详细地描述患者皮肤病的症状和体征，包括但不限于：- 皮疹类型- 皮疹部位- 皮疹形态- 皮疹大小- 皮疹颜色- 相关瘙痒、疼痛等感觉- 其他相关症状或体征，如红肿、水疱、溃疡、出血等2.4 诊断根据患者的病史、体格检查结果以及必要的实验室或影像检查结果，提出准确的诊断并描述相关鉴别诊断的考虑。

2.5 治疗方案根据诊断结果，为患者制定详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，同时注明用药剂量和疗程。

2.6 随访记录记录患者的治疗过程，包括每次随访的日期、患者的主诉、体格检查结果以及治疗效果的评估。

随访记录应足够详细，以便后续对治疗效果进行分析和调整治疗方案。

2.7 转诊意见如有需要，记录医生对患者的转诊意见，并注明转诊医生的姓名和联系方式。

3. 格式要求- 使用简洁明了的语言表达病情和处理方案，避免使用医学专业术语，以方便患者和非专业人士的理解。

- 使用段落和标点符号，使文档易于阅读。

- 借助图片、表格等图形化手段，使病例记录更具直观性。

- 确保病例记录的准确性和可读性。

- 严格遵守约定的格式，例如使用特定的字体、字号、标题等。

4. 总结规范的皮肤病病例记录有助于提高医生的工作效率和治疗质量，同时方便患者对病情的了解和监测。

本文档提供了一套标准的病例记录规范，希望能够在临床实践中得到广泛应用。

接触性皮炎_病例书写规范标准

入院记录：祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。

现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。

曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。

为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。

门诊以“接触性皮炎”收入院。

病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。

既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。

无手术、外伤、输血史，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。

家族史：家族中无类似病史及遗传病史。

体格检查生命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，步入病房，对答如流。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无异常分泌物，咽不红，咽扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点0.5cm处，心浊音界不扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点1．现病史（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。

（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。

（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。

（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。

（6）复发情况及规律。

（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

2．过去史以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。

3．个人史职业、婚姻、嗜好、文化程度。

4．家族史近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

5．专科检查观察皮疹应注意下列特点：（1）部位：按解剖部位描述。

（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。

（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。

（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。

（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。

（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。

（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。

（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。

接触性皮炎诱发坏疽性脓皮病1例的护理

接触性皮炎诱发坏疽性脓皮病1例的护理坏疽性脓皮病（PG）主要表现为慢性、复发性、潜行性皮肤溃疡，疼痛剧烈。

该病的病因及发病机制尚不完全清楚。

约50%的PG有合并症，多为自身免疫性疾病及血液系统疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎、白血病等。

临床上可以观察到外伤或者药物刺激诱发PG的发生，但因其发病率极低，容易被临床医护人员忽视，导致溃疡迁延不愈甚至恶化。

[1-2] 2013年11月，本院收住1例因接触性皮炎诱发的坏疽性脓皮病1例，经治疗和护理，患者双下肢多发巨大溃疡愈合出院。

现将护理经过报告如下。

1临床资料患者，男，41岁，2013年11月13日因”双下肢溃疡、疼痛13d”入住我院皮肤科。

2013年9月～10月在外院治疗双下肢散在的汗管瘤，双下肢局部外用雷公藤制剂数次，后渐渐在接触该药物部位出现局部红肿、水疱、破溃，部分融合成大溃疡，并在2w内溃疡面迅速扩大，广泛累及双小腿，疼痛显著，不能忍受。

遂于外院（上海华山医院）诊断为”接触性皮炎”，予口服可乐必妥抗炎、左西替利嗪抗过敏，复方酮康唑乳膏及夫西地酸软膏局部外用，症状稍有缓解。

为进一步治疗，收住我院。

入院查体：神清，痛苦貌，T 37.5 ℃，P 87 次/min，R 22 次/min，Bp 138 / 80 mmHg，心肺听诊无殊，腹部查体无殊。

专科检查：双下肢散在大小不一的糜烂溃疡面，直径从0.2～2cm，部分融合成大片，双小腿伸侧及外侧均可见大片溃疡面，最大几处分别约4×10㎝、5×5㎝、3×4㎝、2×4㎝；溃疡面披覆少量蜜黄色脓痂。

入院后常规辅助检查均无殊。

溃疡边缘病理检查报告亦无特殊提示。

初步诊断为”接触性皮炎”，医嘱予局部生理盐水湿敷，外用复方曲安奈德乳膏及人碱性成纤维细胞生长因子，并予甲强龙针30mg qd。

溃疡面好转缓慢。

2w后局部溃疡面仍披覆较厚蜜黄色脓痂。

后考虑为”接触性皮炎”诱发”坏疽性脓皮病”，加用秋水仙碱片、沙利度胺片、环保菌素软胶囊免疫抑制剂，并予丙种球蛋白针冲击治疗3d，患者局部皮疹愈合后于2014年1月23日出院。

接触性皮炎

如接触为气体、粉尘，则皮肤呈弥漫性而无鲜明境界，如发生在组织疏松的部位也无明显境界。少数严重病例可有全身反应。好发部位：局限于接触部位病程：去除接触物后，经积极处理， 1-2周内可痊愈，遗留暂时性色素沉着。亚急性和慢性接触性皮炎
几种特殊的接触性皮炎 1、尿布皮炎 2、漆性皮炎 3、化妆品皮炎诊断主要根据病史和皮损的特征，去除接触物，适当处理后皮损很快消退。斑贴试验是诊断接触性皮炎最简单可靠的方法。
武汉大学中南医院皮肤科
严月华
第一节接触性皮炎概念是由于接触某种物质后在皮肤、粘膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应。一病因与发病机制原发性刺激反应接触性致敏反应1。初次反应阶段（诱导期）
2．二次反应阶段（激发期）
临床表现急性接触性皮炎自觉症状：灼痒和灼痛感他觉症状：起病急，在接触的部位发生境界清楚的红斑、丘疹、丘疱疹，严重时红肿明显，并出现水疱和大疱，疱壁紧张、内容清亮，水疱破后成糜烂面，偶尔发生组织坏死。
防治治疗原则：寻找病因，脱离接触物，积极对症处理全身治疗：视病情轻重，采用抗组胺药物治疗。局部治疗：按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则

病案书写要点-皮肤科病历

第十五节皮肤科病历一、皮肤科病历书写要求皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：（一）病史1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

2．现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。

②初发病损的类型、形态、部位。

③病损发生的次序，进展速度和演变情况。

④局部和全身的自觉症状与程度。

⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。

⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。

3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。

5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。

必要时记明父母是否近亲婚配。

（二）体格检查全身检查要求详见一般病历（第2页）。

皮肤检查检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。

检查皮肤病损时所应注意的项目如下：1．视诊①类型：原发或继发，单型或多型。

②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。

③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。

④数目、大小与形态。

⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。

有无鳞屑及结痂）。

⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。

2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。

3．压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。

了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

4．刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。

或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。

5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。

6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。

二、皮肤科病历举例入院记录仇天柱。

皮肤科病历书写指导

皮肤科病历书写指导
背景
皮肤科医生需要准确记录每位患者的病情、治疗方案和治疗结果等信息，这些信息在诊断和治疗中具有非常重要的作用。

因此，皮肤科病历的书写质量对于医疗质量和医疗安全具有非常重要的影响。

病历书写指导
1. 书写规范
皮肤科病历书写应该规范、简洁，写字工整。

应注意书写的清晰性和易读性。

医生在填写病历时，应使用书写规范的系列化缩写词，以减少病历字数并提高书写速度。

书写过程中，不要使用涂改液，应使用单斜线标记修改错误处。

每日皮肤观察记录（如皮温、水疱、皮疹、积液等）应该作图并标注，以便于观察和了解病情的变化。

2. 病历结构
病历应按照一定的结构进行书写，主要包括以下内容：
- 主诉
- 病史
- 体格检查
- 诊断
- 治疗
- 随访
其中，主诉应简明扼要、准确，患者病史应详细细致、客观真实。

体格检查应该全面、系统，根据病情重点检查相关部位。

诊断应准确明确，治疗方案应该合理有效，随访记录要详细全面。

3. 病历保密
皮肤科医生应该对每位患者的信息进行严格保密，不得泄露患者个人隐私资料。

在书写病历时，应避免在病历中出现敏感信息，如姓名、地址、电话等。

总结
皮肤科病历书写是皮肤科诊疗工作中不可或缺的一部分，医生应遵循规范，简洁明了的原则进行书写。

只有如此，才能更好地服务患者，树立良好的医疗形象，提供高质量的医疗服务。

关于皮肤病病例的规范书写

关于皮肤病病例的规范书写前言皮肤病病例是临床医学中重要的记录和研究工具，在医学领域具有很高的参考价值。

为了确保病例的准确、全面和清晰表达，本文将介绍关于皮肤病病例的规范书写方法。

遵循规范的书写格式有助于提高医学信息传递的质量和效率。

一、患者基本信息在病例的开始部分，应提供患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等。

此外，还需注明患者的联系方式和住址，以方便随时联系和跟进。

二、主诉和病史接下来，要清晰描述患者的主诉，即患者所感到的主要症状和不适，包括皮肤病症状的发生时间、持续时间以及变化情况等。

在主诉之后，需要详细记录患者的病史，包括过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等。

特别是与皮肤病直接或间接相关的病史信息，需特别关注。

另外，还应列举患者正在使用的药物和治疗方法，以及效果和副作用等。

三、体格检查体格检查是皮肤病诊断的重要组成部分。

在病例中应准确记录各项体格检查所见，如皮肤病灶的部位、形态、大小、颜色、质地、边缘特点等。

同时，应描述病变是否对其他部位有扩散、合并症状等。

有需要的话，可以附上相应的图像资料作为佐证。

四、实验室检查和特殊检查根据具体情况，病例中可添加实验室检查和特殊检查的结果。

比如，常见的皮肤病检查如血液生化检查、组织病理学检查、真菌培养等，都应在病例中清晰记录检查方法和结果。

五、诊断和治疗在病例的此部分，列出初步诊断和鉴别诊断的观点，并用简明扼要的语言解释原因。

尽量使用通俗易懂的词汇，避免专业术语过多，以方便非医学相关人士阅读。

治疗方案是治疗疾病的核心内容，需具体列出所施行的治疗药物和方法，并注明用量、用药频率和疗程。

同时，还需关注患者的反应和疗效评估，如是否有不适、疗效好转等情况。

六、随访与预后皮肤病病例中的随访和预后部分，应详细记录随访的时间、内容和结果。

特别是治疗效果的观察和疾病恢复的过程，应写明患者的症状和体征是否改善，以及复发的情况和预后评估等。

结语本文介绍了关于皮肤病病例的规范书写方法，希望对医学从业者在书写皮肤病病例时提供参考和指导。

接触性皮炎临床路径

接触性皮炎临床路径接触性皮炎临床路径（2016版）一、接触性皮炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为接触性皮炎（ICD-10：L25.900）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《斑贴试验临床应用专家共识（2015版）》（中华皮肤科杂志, 2015,48(1):8-10）。

1. 发病前有明确接触史。

2. 在接触部位发生境界清楚的急性或慢性皮炎改变，除去病因后，经适当处理皮损很快消退。

3. 斑贴试验：是诊断接触性皮炎最可靠的方法，标准筛查系列变应原可为临床寻找可疑致敏原提供参考。

（三）治疗方案的选择。

1.一般治疗：去除可疑致敏物，避免局部刺激。

2.外用药物治疗：根据患者的临床表现选择适当的剂型和药物，包括糖皮质激素、抗生素、氧化锌油、炉甘石洗剂、3%硼酸溶液等。

3.系统治疗：根据病情决定是否采用系统治疗。

如果累及面积较大、和/或局部糜烂渗出明显、和/或出现全身系统症状，可根据具体情况选用糖皮质激素、抗组胺药、抗生素、甘草酸苷、维生素C和葡萄糖酸钙等。

4. 斑贴试验：寻找可疑接触致敏物。

（四）标准住院日为7-10日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：L25.900接触性皮炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、血糖、血脂和电解质、；（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）斑贴试验（2）组织病理学检查（3）细菌培养加药敏（七）治疗方案与药物选择。

接触性皮炎讲稿

鉴别诊断
刺激性接触性皮炎（ICD）与变应性接触性皮炎（ACD）的鉴别
ICD
ACD
危险人群应答机制接触物特性
任何人
遗传易感性
非免疫性；表皮理化性质改变迟发型超敏反应
有机溶剂，肥皂
低分子量半抗原
接触物浓度通常较高
可以较低
起病方式
分布诊断方法
随着表皮屏障的丧失逐渐加重接触后12~48小时，一旦致敏常迅速发作
接触性致敏物变应性接触性皮炎
allergens allergic contact dermatitis (ACD)
刺激性接触性皮炎(ICD)
• 分为两种：
接触物本身具有强烈刺激性，接触后可在短时间内发病。（如强酸、强碱等化学物质所致者）
接触物刺激性较弱，但一定浓度下接触较长时间也可致病。（如肥皂、有机溶剂等所致者）
环境因素：吸入物（屋尘螨、花粉等）
临床表现
婴儿期
• 年龄：多在出生后1～6个月内发病。 • 部位：头面部多见，个别发展至躯干、四肢。 • 形态：红斑、丘疹、丘疱疹、渗出结痂、鳞屑。 • 转归：2岁以内逐渐好转、痊愈；少数可持续发
展至儿童期甚至成人期。
临床表现
儿童期
• 年龄：婴儿期缓解1~2年后，或自婴儿期延续。
急性湿疹
创伤周围湿疹
临床表现
亚急性湿疹：一般由急性湿疹发展而来。红肿减轻，丘疹、水疱及糜烂、渗液减轻。以丘疹、鳞屑、细微皲裂为主，可有点状糜烂，少许渗液，暗红斑及痂皮，仍有瘙痒。
亚急性湿疹
临床表现
慢性湿疹：可由急性转变而来，也可一开始就为慢性。皮损以苔藓样变、皲
病因与发病机理

过敏性皮炎病历模板书写范文

过敏性皮炎病历模板书写范文（中英文实用版）英文文档内容:Allergic dermatitis case template writing example Patient information:- Name: ____________________________- Age: ____________________________- Gender: ____________________________- Date of admission: ____________________- Date of discharge: ____________________Medical history:- Chief complaint: ____________________________- History of present illness: ____________________________ - Past medical history: ____________________________- Allergies: ____________________________- Medications: ____________________________Physical examination:- Vital signs: ____________________________- General appearance: ____________________________- Skin examination: ____________________________- Extremities: ____________________________ Laboratory and imaging studies:- Complete blood count (CBC): ____________________________- Comprehensive metabolic panel (CMP): ____________________________ - liver function tests (LFTs): ____________________________- Urinalysis (UA): ____________________________- Skin biopsy: ____________________________- Patch testing: ____________________________Diagnosis:- Allergic dermatitisTreatment plan:- Pharmacological therapy: ____________________________- Topical corticosteroids: ____________________________- Antihistamines: ____________________________-免疫抑制剂: ____________________________- Phototherapy: ____________________________- Avoidance of allergens: ____________________________Follow-up appointment: ____________________________中文文档内容:过敏性皮炎病例模板书写范文患者信息:- 姓名: ____________________________- 年龄: ____________________________- 性别: ____________________________- 入院日期: ____________________- 出院日期: ____________________病史:- 主要症状: ____________________________- 现病史: ____________________________- 既往病史: ____________________________- 过敏史: ____________________________- 用药史: ____________________________体格检查:- 生命体征: ____________________________- 一般情况: ____________________________- 皮肤检查: ____________________________- 四肢检查: ____________________________实验室及影像学检查:- 血常规(CBC): ____________________________- 血生化检查(CMP): ____________________________ - 肝功能检查(LFTs): ____________________________ - 尿常规(UA): ____________________________- 皮肤活检: ____________________________- 斑贴试验: ____________________________诊断:- 过敏性皮炎治疗计划:- 药物治疗: ____________________________- 外用皮质类固醇: ____________________________ - 抗组胺药: ____________________________- 免疫抑制剂: ____________________________- 光疗: ____________________________- 避免过敏原: ____________________________随访时间: ____________________________。

新编处方书写规范

Sig 80万u Im bid
AST( ) 或
Inj. PG 80万u×6支 Sig 80万u Im bid
AST( )
新编处方书写规范
第7页
三、处方示范（三）
（马上注射1次） R： 10%硫代硫酸钠注射液 10ml×1支
sig 10ml IV st （注射7天） R： 10%硫代硫酸钠注射液 10ml×7支
sig 0.15 bid (5)维生素C 0.1×18
sig 0.2 tid (3)3%硼酸溶液500ml
sig 湿敷（艾洛松霜 1支 sig 外擦）
新编处方书写规范
第12页
三、处方示范（湿疹）
(1) 10%硫代硫酸钠注射液 10ml×7支 sig 10ml IV qd
(2)皿治林片 10mg×7 sig 10mg qd
厉性。
新编处方书写规范
第5页
三、处方示范（一）
1、阿莫先胶囊 0.25g x 24粒
Sig 0.5g qid
2、去痛片
0.5g x 9片
Sig 0.5g prn.
3、维生素C片 0.1g x 18片
Sig 0.2g tid
新编处方书写规范
第6页
三、处方示范（二）
（注射青霉素G3天） R：青霉素G钾注射液 80万u x 6支
新编处方书写规范
第17页
三、处方示范（带状疱疹）
(1)三B针注射液 2ml×7支
sig 2ml IM qd
(2)阿昔洛韦 0.2×35
sig 0.2 q5h
(3)西米替丁 0.2×21
sig 0.2 tid
(4)维生素E 50mg×42
sig 100mg tid
(5)去痛片 10片

病案书写规范皮肤科病历

一、皮肤科病历书写要求皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：（一）病史1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

2．现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。

②初发病损的类型、形态、部位。

③病损发生的次序，进展速度和演变情况。

④局部和全身的自觉症状与程度。

⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。

⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。

3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。

5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。

必要时记明父母是否近亲婚配。

（二）体格检查全身检查要求详见一般病历。

检查皮肤病损时所应注意的项目如下：1．视诊①类型：原发或继发，单型或多型。

③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。

④数目、大小与形态。

⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。

有无鳞屑及结痂）。

⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。

2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。

3．压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。

了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

4．刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。

或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。

5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。

6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。

二、皮肤科病历举例入院记录仇天柱。

男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。

接触性皮炎-病例书写规范

之阳早格格创做患者自诉于一月前正在户中处事中无明隐诱果出现齐身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破；以单脚背、前臂、颈部隐著；夜间瘙痒加沉；共时陪随皮疹、累力；然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治于11月07日10:30去尔院便诊.门诊以“交战性皮炎”支进院.病程中患者粗神饮食尚可，睡眠短好，两便仄常，体沉无隐著变更.周身片状皮疹，超过皮肤，疹收黑，面状聚集皮疹，周身收痒.患处成片黑斑，聚集或者疏集的小丘疹，顶部可睹火泡...大片渗液及糜烂.皮肤干疹，以四肢为多，启初集正在齐身，以去逐成片状删加，瘙痒，搔破后流黄火，无收热，饮食尚好，睡眠没有真，大小便仄常，舌量仄常，苔黄腻，脉陈弦细数.患者自诉于一月前正在户中处事中无明隐诱果周身出现面片状聚集皮疹，超过皮肤，疹收黑充血，皮疹呈呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破；以单脚背、前臂隐著；夜间瘙痒加沉，睡眠艰易.共时陪随累力，然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治去院.病程中患者粗神饮食睡眠好，两便仄常，体沉无隐著变更.周身片状皮疹，超过皮肤，疹收黑，面状聚集皮疹，周身收痒.患处成片黑斑，聚集或者疏集的小丘疹，顶部可睹火泡...大片渗液及糜烂.皮肤干疹，以四肢为多，启初集正在齐身，以去逐成片状删加，瘙痒，搔破后流黄火，无收热，饮食尚好，睡眠没有真，大小便仄常，舌量仄常，苔黄腻，脉陈弦细数.虫咬症：典型皮益为风团样丘疹，顶端有小疱，多无齐身症状.药疹：有粗确的服药吏，有一定的潜伏期，皮益突然爆收，除牢固型药疹中，多对于称分集.疥疮：有交战熏染史、好收部位及典型皮益，若能查到疥螨即可确诊.进院记录姓名：李祖恩民族：哈僧族性别：男性处事单位：无年龄：53岁进院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30工做：农夫病史提供者：患者自己籍贯：云北朱江家庭住址：朱江县俗邑镇俗邑村推东组主诉：齐身瘙痒陪皮疹、累力半月余.现病史：患者自诉于半月前正在家中处事交战有机磷农药后夜间启初出现齐身皮肤瘙痒，呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破、痛痛；以单脚背、前臂、颈部隐著；早朝及夜间稍有减少，黑日瘙痒及痛痛加沉；共时陪随皮疹、累力；然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治于11月07日10:30去尔院便诊.门诊以“交战性皮炎”支进院.病程中患者粗神饮食尚可，睡眠短好，两便仄常，体沉无隐著变更.既往史：承认“肝炎”、“结核”等熏染病史.无脚术、中伤、输血史，有药物交战史、无食物过敏史，防止接种史没有详.部分史：出死于当天，无中天恒暂居留史，无工业毒物、粉尘、搁射性物量交战史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史.家属史：家属中无类似病史及遗传病史.体格检查死命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg普遍查看：收育仄常，营养中等，慢性病容，自动体位，神志领会，查体合做，步进病房，对于问如流.齐身皮肤粘膜无黄染，浅表淋凑趣已触及肿大.头颅五官收育仄常，眼睑无火肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳鼻无非常十分分泌物，吐没有黑，吐扁桃体无肿大.颈硬，无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对于称无畸形，肋间隙无删宽或者变窄，单肺触觉语颤对于称均等，叩诊呈浑音，呼吸音浑晰，已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线取第五肋间隙接面内处，心浊音界没有夸大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，已睹背壁静脉直弛，背肌硬，胆囊面无压痛，无反跳痛，已扪及肿块，肝胆脾已触及肿大，肝浊音界仄常存留，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分.单肾区无隆起，肾区无压痛及叩打痛，输尿管走止区无压痛，膀胱区已扪及包块.中死殖器已睹非常十分.脊柱无畸形，无压痛、叩打痛.四肢闭节活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科情况：齐身可睹皮疹，呈片状分集，并可睹抓痕，以单脚背、前臂、颈部隐著，皮肤部分溃破，沉度黑肿.无出血及伤心.辅帮查看：暂缺.收端诊疗：交战性皮炎医师签字：2013年11月07日15：50尾次病程记录2013年11月07日10：30患者李，男性，53岁，已婚，农夫，哈僧族，云北朱江人，家住俗邑镇俗邑村推东组，果“齐身瘙痒陪皮疹、累力半月余.”于2013年11月07日10：30进院.一、病例特性：患者自诉于半月前正在家中处事交战有机磷农药后夜间启初出现齐身皮肤瘙痒，呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破、痛痛；以单脚背、前臂、颈部隐著；早朝及夜间稍有减少，黑日瘙痒及痛痛加沉；共时陪随皮疹、累力；然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治于11月07日10:30去尔院便诊.门诊以“交战性皮炎”支进院.病程中患者粗神饮食尚可，睡眠短好，两便仄常，体沉无隐著变更.查体：体温：体温：℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg，神志领会，心肺已睹明隐非常十分.心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音；背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，已睹背壁静脉直弛，背肌硬，胆囊面无压痛，无反跳痛，已扪及肿块，肝胆脾已触及肿大，肝浊音界仄常存留，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分.单肾区无隆起，脊肋角无压痛，肾区无压痛及叩打痛，输尿管走止区无压痛，膀胱区已扪及包块.中死殖器已睹非常十分.脊柱无畸形，无压痛、叩打痛.四肢闭节活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科情况：齐身可睹皮疹，呈片状分集，并可睹抓痕，以单脚背、前臂、颈部隐著，皮肤部分溃破，沉度黑肿.无出血及伤心.辅帮查看：暂缺.两、拟诊计划：1、收端诊疗：交战性皮炎2、诊疗依据：（1）、有交战有机磷农药病史；（2）果“齐身瘙痒陪皮疹、累力半月余.”（3）、博科情况：齐身可睹皮疹，呈片状分集，并可睹抓痕，以单脚背、前臂、颈部隐著，皮肤部分溃破，沉度黑肿.无出血及伤心.3.鉴别诊疗：诊疗粗确没有必鉴别.三、诊疗计划：1、中科两级照顾护士.2、完备相闭查看：止血、尿、便惯例、B超、胸片等查看.3、抗熏染，止痒、对于症，支援处理.医师签字：。