机械通气患者撤机的时机和方法选择
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展引言机械通气是ICU重症患者治疗中的重要手段，为患者提供呼吸支持和肺功能辅助，但长时间的机械通气也会导致一系列并发症，包括呼吸机相关肺炎、气道损伤、肺泡萎陷等。
当患者病情好转，呼吸功能逐渐恢复时，需要考虑撤机并逐步转为自主呼吸。
机械通气患者呼吸机的撤机过程需要综合考虑患者的病情、呼吸功能、并发症风险等因素，进行合理的护理干预，确保患者平稳、安全地完成撤机过程，并顺利过渡到自主呼吸状态。
本文将就ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展进行探讨。
一、撤机标准的评估与制定在撤机前，需要对患者的病情进行全面评估，明确撤机的标准并制定撤机计划。
包括以下方面：1. 呼吸功能评估：包括观察患者的意识状态、自主呼吸频率、潮气量、吸氧需求等指标，考察患者的呼吸肌力与协调性。
2. 氧合指标：监测患者的氧合指标，包括动脉血气分析、脉搏氧饱和度等，明确患者的氧合情况。
3. 血流动力学稳定：评估患者的血压、心率、血流动力学指标，确保患者的循环状态稳定。
4. 容量状态：观察患者的水平负荷状态、肺水肿情况等，确保患者的容量状态良好。
根据以上评估结果，确定撤机的标准与撤机计划，包括逐步减压、辅助通气撤除、自主呼吸能力评估等内容，并及时记录于护理记录单中。
二、撤机进程中的护理干预1. 准备工作在撤机前，需要进行充分的准备工作，包括清洁呼吸机及相关设备，更换洁净的气囊和气管插管，准备好撤机所需的护理器械和药物，并告知医护人员和家属。
2. 逐步减压逐步减压是撤机的重要步骤，需要进行逐渐减少呼吸机的支持，观察患者的自主呼吸情况。
在逐渐减压过程中，护士需要密切观察患者的呼吸频率、潮气量、心率、血氧饱和度等指标，及时发现变化并作出应对。
当撤机过程中患者出现呼吸窘迫、心率增快、血氧下降等情况时，应及时通知医生，同时加强患者观察，并做好紧急处理准备。
3. 辅助通气撤除当患者呼吸功能逐渐好转，达到撤机标准后，需要进行辅助通气撤除。
撤机的护理
撤机的程序及护理一、撤机的定义机械通气撤离是指在使用机械通气时原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程。
由于使用机械通气支持呼吸转变成完全依靠患者自身的呼吸能力来承担机体的呼吸负荷，需要有一个过渡和适应的阶段，大部分接受机械通气的患者可以经过这一阶段而成功撤机。
二、撤机前的评估1.评估引起患者呼吸衰竭并行机械通气的原发疾病是否已得到控制。
倘若导致呼吸衰竭的原发病因尚未解除，即使暂时能脱离呼吸机，原发病还会导致患者出现失代偿性呼吸衰竭，可能再次插管依靠呼吸机。
2.评估患者感染控制的情况。
感染得到控制表现为痰液量减少，颜色变白，粘稠度变稀，体温正常，白细胞计数降低或者在正常范围，X线胸片好转,胸片显示急性炎症出现吸收，无明显肺水肿、肺不张或气胸、胸腔积液等。
3.评估患者的意识和精神状态。
理想的情况是患者清醒、合作，在进行自主呼吸时能努力配合，不过度烦躁、紧张、疲劳、失眠和不安等。
4.评估患者的营养状况和肌力。
营养不良常造成呼吸肌无力及疲劳。
低磷、低镁常伴肌无力，妨碍自主呼吸的恢复。
患者应表现为全身状态有所改善,血细胞比容、血浆蛋白及血电解质接近正常；患者应该有足够的吸气触发能力和咳嗽咳痰能力。
5.评估患者血流动力学情况。
撤机前患者应达到血流动力学稳定。
6.评估患者的通气和氧合能力。
患者通气和氧合的能力，是肺功能状况的主要体现。
通气能力包括患者的呼吸力量或幅度是否足够，TV、VC或MV所能维持的水平等；氧合的能力是反应肺内气体交换的情况。
通气和氧合的能力可依据一定形式的客观数据或指标进行观察，如通气功能可以依靠床边肺功能测定，氧合能力可以依靠动脉血气分析。
三、撤机的方法(一) 撤机的指证1.患者一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环稳定。
2.呼吸功能明显改善。
3.血气分析稳定，血红蛋白维持10g/dl以上。
4.酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展1. 引言1.1 患者撤机的定义患者撤机是指在治疗重症疾病的过程中，当患者呼吸机依赖程度减轻到一定程度时，医疗团队根据患者的病情和生理状态，逐步减少呼吸机支持，最终将患者从呼吸机上完全脱离，让患者能够自主呼吸。
撤机的过程需要医护人员密切监测患者的呼吸功能、心血管状况等生理指标，以确保患者安全地完成撤机过程。
患者撤机的目的是帮助患者逐渐恢复自主呼吸功能，减轻对呼吸机的依赖，避免呼吸机使用时间过长导致呼吸肌衰竭等并发症。
撤机的成功与否直接关系到患者的生存率和康复情况，因此撤机过程需要谨慎操作，需经过严格评估和监测。
患者撤机不仅需要医护人员的专业知识和技能，还需要患者及家属的理解和配合。
只有在医护团队、患者及家属之间形成合作共识，共同努力，才能确保患者安全地完成撤机过程，达到最佳的临床效果。
1.2 撤机的相关背景ICU机械通气患者撤机是指在患者病情稳定、呼吸功能好转的情况下，逐渐减少或停止机械通气支持，让患者自主呼吸。
撤机是ICU护理中一个重要的环节，其成功与否直接影响患者的预后和康复。
随着医疗技术的不断进步和护理理念的不断更新，ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展也呈现出新的变化和趋势。
在过去的撤机过程中，常常存在撤机失败的情况，导致患者需要重新进行机械通气支持，延长病程，增加医疗费用，甚至会增加患者的病死率。
如何科学、规范、安全地进行ICU机械通气患者的撤机成为了ICU护理工作者面临的重要课题之一。
为了降低撤机失败的风险，提高患者的安全性和生存率，需要不断总结和完善撤机的护理措施和监测方法，以达到最佳的护理效果。
【2000字】2. 正文2.1 ICU机械通气患者撤机的护理进展ICU机械通气患者撤机的护理进展是重症护理领域的重要内容之一，随着医疗技术的不断发展，对于撤机患者的护理也在不断优化和完善。
在撤机过程中，护士需要密切监测患者的生命体征变化，采取有效的护理措施，确保患者安全及舒适度。
呼吸机撤机与拔管
呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对实验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘M水柱，氧分压大于60厘M汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查工程如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始实验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸实验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
对于SBT失败的患者，判断分析导致失败的原因。
呼吸机撤机和拔管
呼吸机撤机和拔管呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性； 继续脱离试验对试初步筛查未通过每日通未咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP ≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。
程序化机械通气撤机流程
规范化化机械通气撤机流程一、撤机的分类二、撤机的时机①人工气道机械通气〉24小时，应每日进行撤机前评估，尽早撤机减少死亡率。
②过早撤机能导致撤机失败，增加再插风险及死亡率。
③撤机延迟导致患者不适，增加并发症（呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险）和住院费用。
三、病情评估1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定；营养状态良好：血红蛋白〉80g/l，白蛋白〉30g/l ;代谢状态稳定：体温v 38度，血电解质水平基本正常，甲状腺功能正常；2、适当的氧和状态：血气分析结果是否满足PaO2/ FiO2>150-200mmHg PEE国5-8cmH2O cmH2Q Fi0 2< 0.4-0.5 ;3、血流动力学稳定，HF V 140次/分，SBP 90-160mmHg没有活动性心肌缺血，无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺v 5ug/kg.min ;4、具有自主呼吸的能力（适当的咳嗽能力，没有过多的气道分泌物）；5、COPD病人CO冰平v 55mmH或较平时水平低20%6、肺功能评估：RF V 35次/分，最大吸气压W -20- -25cmH2O,潮气量＞5ml/kg，肺活量〉10ml/kg，分钟通气量＞10L/min，浅快呼吸指数v 105,没有明显的呼吸性酸中毒PH ＞7.3。
7、精神状态评估：神经系统功能状态稳定，没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平，停用肌松药物。
四、撤机方法1、SBT试验撤机自主呼吸试验（SBT）全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT下列情况表明能耐受SBT试验：在SBT期间，特别是最初几分钟时间，密切观察病情变化，注意有无下列异常情况，出现则提示SBT失败：①呼吸频率超过35次／min 并持续5min 以上；②SaQ v 90%;③心率超过140次／min 或在原有的基础上增加或减少20％以上；④动脉收缩压高于180 mmH（或低于90 mmHg⑤烦躁不安；大量出冷汗等；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）〉105 （T管方式进行SBT且吸入空气时）。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展一、引言ICU（重症监护室）是一个针对危重病患者提供持续监护和专业治疗的特殊病房。
在ICU 中，机械通气是一种常见的治疗手段，它通过呼吸机来代替患者正常的呼吸功能，为患者提供足够的氧气和排出二氧化碳，以保证患者的生命安全。
呼吸机撤机是ICU护理中的一个关键环节，对于患者的康复和生存率有着重要的影响。
本文将从ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展出发，探讨其相关内容。
二、呼吸机撤机的定义呼吸机撤机是指将ICU机械通气患者从呼吸机上拔管，让患者恢复自主呼吸或采用其他辅助通气手段进行呼吸。
呼吸机撤机的目的是让患者能够自主呼吸，逐渐康复和脱离呼吸机的依赖。
三、呼吸机撤机的适应症1. 患者病情稳定，生命体征稳定，如心率、呼吸频率、血压等处于正常范围内；2. 患者神经系统状态良好，有意识、能合作、能够咳嗽、吞咽；3. 患者呼吸肌力良好，有足够的呼吸和氧合能力；4. 患者气道通畅，没有气道分泌物或阻塞；5. 患者血气分析指标稳定，如pH值在正常范围内，氧合指标和二氧化碳排泄指标符合正常生理要求。
四、呼吸机撤机的护理进展1. 术前准备（1）评估患者病情，确认患者是否符合撤机的适应症；（2）进行气道清洁，清除气道分泌物，保持气道通畅；（3）监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸频率等指标，确保患者病情稳定；（4）给予患者必要的镇静和镇痛药物，减轻患者焦虑和疼痛感；（5）与医生一起制定撤机计划，明确操作步骤和可能出现的并发症应对措施。
2. 撤机过程（1）逐渐减少呼吸机辅助水平，观察患者的自主呼吸情况；（2）当患者自主呼吸能力较好时，进行一次短时间的呼吸机撤机测试，观察患者的呼吸情况和生命体征变化；（3）根据患者的呼吸情况和生命体征变化，逐步调整撤机的进展，决定是否继续撤机或回到呼吸机辅助。
3. 撤机后护理（1）观察患者撤机后的症状和生命体征变化，包括呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等指标；（2）保持患者气道通畅，尽量减少气道分泌物的堆积，避免气道阻塞；（3）进行氧气治疗或其他辅助通气手段，保证患者的氧合和二氧化碳排泄需求；（4）密切监测患者的呼吸情况，及时发现呼吸异常，采取相应的护理措施。
用实战经验再谈IABP时机的选择与撤机的指征
心脏几种机械辅助的比较
体外膜肺（ECMO）
能够同时进行心肺辅助，比心室辅助简单 只能提供部分的心功能支持 抗凝要求高：出血或血栓形成 代价高
心脏几种机械辅助的比较
操作简便、易于管理、费用低、有较多的临床应 用经验
对冠状动脉供血障碍的各种病情，效果肯定
IABP 对于瓣膜病的支持非常有限
对于右心功能不全的支持也非常有限 相对长期左心辅助，血液破坏较少 在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流
ECG
如何判断与处理？
Case 1
诊断：围术期心梗（前降支近端） 及时地应用IABP辅助 积极抗凝、抗血小板治疗 动态观察，排除了再次搭桥的可能 CTnI:116.682→96.343→30.825→15.297 →7.042
→0.342ng/ml 血流动力学逐渐稳定，乳酸酸中毒纠正，病情得
D = Diastolic Augmentation
E = Reduced aortic end diastolic pressure
F = Reduced systolic pressure
E
Decreased myocardial oxygen consumption
IABP的作用原理
IABP放气
IABP相关并发症
Complications associated with IABP
发生率11%-33%，严重并发症的发生率2.8%，大多和不成功的置管拔管相关 British Journal of Anaesthesia.2009
IABP严重并发症的独立危险因素
J Am Coll Cardiol 2001;38:1456–62
IABP临床疗效
缩短手术时间、顺利撤除CPB 减少正性肌力药物用量 缩短ICU监护时间 缩短住院时间、降低住院费用 降低医院内死亡率
机械通气撤机策略与方法
预防血栓形成
对于长期卧床患者，应定 期进行肢体活动，预防深 静脉血栓形成。
撤机失败的应对措施
重新评估患者状况
对患者的病情、呼吸功能等进行 重新评估，确定是否具备撤机条
件。
调整治疗方案
根据患者情况调整治疗措施，如药 物治疗、物理治疗等，以改善患者 状况。
观察患者反应
医生还需观察患者在撤机过程中的反应，如是否有呼吸困难、烦躁不安等情况 ，以便及时调整治疗方案。
03
撤机方法
自主呼吸试验
总结词
通过短暂地允许患者自主呼吸，评估其是否具备撤机能力。
详细描述
自主呼吸试验是撤机前的重要评估步骤，通常在患者病情稳 定时进行。试验期间，患者被短暂地断开呼吸机，依靠自主 呼吸维持通气。通过观察患者的呼吸频率、血氧饱和度等指 标，评估其是否具备撤机能力。
机械通气撤机策略与方法
目录
• 机械通气概述 • 撤机策略 • 撤机方法 • 撤机过程中的问题及处理 • 结论与展望
01
机械通气概述
机械通气的定义
01
机械通气是指通过人工方式驱动 呼吸器官，以维持正常的气体交 换和呼吸功能。
02
机械通气通常使用呼吸机来实现 ，通过设置适当的参数，如潮气 量、呼吸频率、吸氧浓度等，来 满足患者的呼吸需求。
寻求专家意见
如遇撤机困难，可寻求呼吸治疗师 、重症医学科医生等专业人士的意 见。
05
结论与展望
机械通气撤机的意义
减少并发症
尽早撤离机械通气可以降低患者对呼 吸机的依赖，从而减少呼吸机相关肺 炎、肺部感染等并发症的发生。
提高生存率
节省医疗资源
有效的撤机策略能够缩短患者的住院 时间，降低医疗费用，从而节约医疗 资源。
呼吸机脱机相关问题的探讨
呼吸机脱机相关问题的探讨目的探讨机械通气患者撤机的时机和方法选择。
方法评估及临床资料信息采集、综合分析对脱机的方法进行选择。
结论正确评估患者呼吸功能,掌握脱机指征是能否成功脱机的关键。
结果所有患者均能及时安全撤机,恢复自主呼吸。
标签：机械通气;脱机标准;脱机方法机械通气治疗为很多危重患者创造了延长生命及恢复健康的机会,但是长时间的机械通气不仅不利于患者的恢复,同时还延长了住院时间并浪费了大量的医疗资源。
因此,及时脱机相当重要。
呼吸机脱机是指逐渐降低机械通气支持水平、逐步恢复患者自主呼吸而最终脱离呼吸机的过程。
过早脱机会加重呼吸负担,导致呼吸肌疲劳及再次出现呼吸衰竭;延迟脱机则可能导致呼吸机依赖并产生多种并发症[1]。
1 脱机标准当患者使用呼吸机的病因解除,全身状况改善,循环系统稳定,肺部情况好转并有一定的思想准备即可考虑脱机。
脱机的常规标准:①FiO28.0 kPa,PaCO290%;②呼吸频率f5 ml/kg,肺活量Vc>10 ml/kg,肺顺应性Cs>30 ml/cm H2O;③吸气负压≤20 cm H2O;④MV250 mm Hg;⑦浅快呼吸指数:呼吸频率与潮气量比值(f/Vt)11/min者95%脱机失败,20 mm Hg,或舒张压改变>10 mm Hg;②脉搏>110次/min,或增加>20次/min;③呼吸频率>30次/min,或增加>10次/min;④潮气量小于250~300 ml;⑤出现严重的心律失常或心电图改变;⑥吸氧条件下PaO2低于60 mm Hg,PH小于7.30。
4 脱机失败原因脱机失败通常由于过早脱机和呼吸肌锻炼不足,也会有以下几点原因:气道分泌物潴留,上气道阻塞,肺部感染,呼吸肌疲劳,呼吸中枢动力不足,心理障碍[5]。
故脱机过程中特别需要注意加强气道护理、化痰解痉、控制感染、减轻呼吸负担、充分锻炼呼吸功能和心理指导与安慰。
5 拔管脱机最终需要拔除气管插管。
呼吸机撤机指征和标准
呼吸机撤机指征和标准患者使用呼吸机的时间超过2周后，将会产生较强的呼吸机依赖，造成反复撤机失败，从而延长住院时间，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）、呼吸机相关性肺损伤（VILI）、呼吸机废用性萎缩、呼吸机介导的膈功能障碍（VIDD）等并发症的发生，降低患者的生存质量，呼吸机依赖产生的原因是多方面的，在撤机时，医务人员应把握好撤机的原则，做好患者的思想工作，循序渐进，才能实现患者的成功撤机，使患者安全、顺利脱离呼吸机的先决条件是掌握好撤机的指征和标准。
以下是长期使用呼吸机患者撤机指征。
撤机指征为：（1）原发病已基本愈或病情稳定；（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；（3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。
符合以上条件方可停机。
过早停机会加重呼吸肌负担，导致呼吸机疲劳再次呼吸衰竭；延迟停机则会造成呼吸机依赖和各种并发症，会给患者造成不必要的痛苦和经济负担，以及造成医疗资源的浪费。
这就要求医务人员对呼吸机上机的适应证及撤机时机严格遵循三级检诊制度，最大程度保护患者的治疗效果及经济利益。
当患者病情稳定，已经具备撤机指征，可考虑撤机，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，以增强其信心。
撤机方法及注意事项：(1)采用呼吸机进行机械通气准备撤机的患者，撤机时间宜选择在上午8时---10时，下午3时---6时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。
(2)开始每次停20min----30min，然后带机使呼吸肌得到休息。
(3)在停用期间密切注意观察患者呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和动脉血氧含量（Sao2）变化，如无异常可逐渐延长停机时间至1h—2h/次，每个白天3次—5次。
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机械通气患者撤机的时机和方法选择
目的探讨机械通气患者撤机的时机和方法选择。
方法评估及临床资料信息采集、综合分析对脱机的方法进行选择。
结果所有患者均能及时安全撤机，恢复自主呼吸。
结论正确评估患者呼吸功能，掌握脱机指征是能否成功脱机的关键。
标签：机械通气；脱机标准；脱机方法
机械通气治疗为很多危重患者创造了延长生命及恢复健康的机会，但是长时间的机械通气不仅不利于患者的恢复，同时还延长了住院时间并浪费了大量的医疗资源[1]。
本文对机械通气患者撤机的时机和方法进行一综述。
1脱机标准
当患者使用呼吸机的病因解除，全身状况改善，循环系统稳定，肺部情况好转并有一定的思想准备即可考虑脱机。
脱机的常规标准：①FiO28.0 KPa，PaCO290%；②呼吸频率f5 mL/Kg，肺活量Vc>10 mL/Kg，肺顺应性Cs>30 mL/cmH2O；③吸气负压≤20 cmH2O；④MV250 mmHg；⑦浅快呼吸指数：呼吸频率与潮气量比值（f/Vt）11/min者95%脱机失败，20 mmHg，或舒张压改变>10 mmHg；②脉搏>110次/min，或增加>20次/min；③呼吸频率>30次/min，或增加>10次/min；④潮气量小于250～300 mL；⑤出现严重的心律失常或心电图改变；⑥吸氧条件下PaO2<60 mm Hg，pH<7.30。
脱机失败通常由于过早脱机和呼吸肌锻炼不足，也会有以下几点原因：气道分泌物潴留，上气道阻塞，肺部感染，呼吸肌疲劳，呼吸中枢动力不足，心理障碍[5]。
故脱机过程中特别需要注意加强气道护理、化痰解痉、控制感染、减轻呼吸负担、充分锻炼呼吸功能和心理指导与安慰。
4拔管方法
拔管当天禁食，留置胃管者吸空胃内容物防止反流误吸；长期气管导管留置者，拔管前肌肉注射地塞米松5 mg以防喉头及气管黏膜水肿；拔管前充分吸除气管内分泌物及气囊上滞留物；拔管后鼓励咳嗽排痰，辅以拍背及雾化吸入；拔管后至少2 h禁食，防止会厌反射未恢复时；对高危病例做好再插管的准备。
5机械通气的并发症
机械通气过程中难免会出现一定的并发症。
常见有：气压和容积损伤、获得性肺炎、通气不足和过度通气、中枢神经系统并发症、循环系统并发症、消化系统并发症、肾功能损害和水钠潴留、呼吸机依赖。
防治并发症需要我们积极治疗原发病、增强抗菌抗感染、定时清洁呼吸道、严密观察检测指标、对症处理等。
总之，我们在使用呼吸机治疗患者方面还需要不断完善和探讨，只有对呼吸
机患者密切的观察和随访才能反映出我们治疗过程中的不足和欠妥之处。
参考文献：
[1]肖超.呼吸机脱机相关问题的探讨[J].中华临床医学实践杂志，2006，5：453.
[2]吴恒义.40例心脏锐器伤的救治监护体会[J].创伤外科杂志，2005，7（4）：207.
[3]张纳新.压力支持通气与成比例压力支持通气模式对血流动力学状态的方向[J].中国急救医学，2004，9：643.
[4]黎毅敏.长期人工通气的COPD患者成功脱机的分析[J].广州医药，1997，28（2）：10.
[5]张纳新.249例机械通气患者脱机失败原因分析[J].中国危重病急救医学，2001，13（2）：116.。