口底蜂窝织炎

• 腺源性感染主要与区域淋巴结引流有关,头 面部任何部位感染都可引起引流区域淋巴 结急性化脓性炎症。
• 腺源性感染多见于儿童,本组70%以上的儿 童病例为腺源性感染,与张士灵等报道相同 [1],这与儿童淋巴结发育不完善,感染容易穿 破被膜向周围扩散以及机体免疫机能低下 有关。
流行病学
• 本组290例间隙感染病例,经采取全身支持疗 法,增强机体抵抗力,选择有效抗生素,及时进 行脓肿切开引流,有286例痊愈出院,治愈率 98.6%,6例并发败血症或脓毒血症,其中因蜂 窝织炎引起者5例,颌下间隙感染引起者1例。 死亡4例,其中1例并发肺脓肿及全身多发性 脓肿,出院后死亡,2例并发感染性休克,全身 多器官功能衰竭自动出院后死亡,1例口底蜂 窝织炎致呼吸道梗阻窒息死亡。（颌面部 间隙感染290例临床分析）
全身因素
• 年龄过小,免疫功能不健全,重度营养不良,全 身性疾病如糖尿病、重症肝炎、肾病晚期 或长期使用糖皮质激素着,都可因免疫系统 功能降低而使感染难以控制从而引起严重 并发症。
治疗时间过晚或治疗不彻底
• 很多患者在炎症早期不能及时就诊,往往因 此而延误治疗,有些医务人员专业知识缺乏, 对疾病发生、发展及转归认识不足,只注意 局部症状而忽视全身情况,处理时忽视敏感 抗生素的应用,或用量不足,或时间过短,甚至 滥用抗生素。对于深部间隙感染,常被肌肉 筋膜所隔,往往不能及时切开引流而使炎症 扩散,这些都可使病情加重,产生各种并发症
病例介绍
基本要求
重点难点
病房巡查
• 管床医师汇报病史病情 • 主治医师补充病情 • 查体 • 查体，纠正 • 治疗方案，提问 • 感谢
查房探讨
• 汇报补充病情 • 展开： • 病因 • 流行病学 • 临床表现 • 治疗方案 • 并发症
病因
• 颌面部间隙感染,一般情况下,诊断和治疗并 不困难,但如果处理不及时,常可引起严重并 发症,甚至危及患者生命。
• 做好医患沟通 • 做好文书工作 • 紧急状况的处理 • 专科会诊，多学科会诊
• 对于全身症状表现严重者，经常需要给氧、 支持治疗，同时注意维持水电解质的平衡， 对于伴有糖尿病等并发症患者，应控制基 础代谢水平从而促进治疗效果。对于口底 多间隙感染合并严重的并发症的患者，需 口腔颌面外科、胸外科、呼吸科及麻醉科 等多个科室联合治疗，提高治疗的成功率， 降低病死率。
• 常见全身并发症有败血症、脓毒血症、化脓性 海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎及脑脓肿、脓性 纵膈炎及肺炎、中毒性休克等。
局部解剖因素
• 面部静脉缺少瓣膜,一旦形成脓毒血症,细 菌栓子可通过面深部静脉网逆流进入颅内 海面窦,引起颅内严重感染。头颈部筋膜间 隙互相广泛交通,脓液可循筋膜间隙扩散,上 至颅腔,下至纵膈[2],引起颅内、纵膈及心包 的并发症。咽旁、颌下、口底等间隙感染, 局部组织的肿胀及炎症扩散,可引起上呼吸 道阻塞,若处理不及时可引起窒息死亡。
总结
• 颌面部间隙感染应采取综合治疗原则,全身支持疗法与抗 生素治疗相结合,及时作细菌培养和药敏实验,以确定致 病菌及敏感药物,严重感染者应多种抗生素联合应用。若 脓肿形成,应及时切排,对于口底腐败坏死性蜂窝织炎,应 早期切开引流,以减少组织张力与全身中毒症状。对于口 底蜂窝织炎的患者,在切排前,一定要注意观察有无呼吸 困难情况,一旦确认有上呼吸道梗阻,应作气管切开,方可 进行脓肿切开引流术。否则切开引流术中一旦出现窒息, 则因气道变形,气管内插管困难而带来危险。老年患者, 多伴有心血管系统病变,加之感染严重,细菌毒素对心肌 有一定损害,影响心功能,发生心律失常,甚至心跳骤停,因 此在切开排脓时,要注意心率及心电图变化,并做好抢救 准备。
• 沈时岳［１６］对２５例平均年龄在７０．６岁的 老年感染病例的研究中发现，有６例患者出现并发 症，其中３例出现败血症，２例出现边缘性骨髓炎， １例并发海绵窦血栓性静脉炎，并发症发生率为 ２ ４．０％。
临床表现
• 口底蜂窝织炎根据感染性质分为化脓性口 底蜂窝织炎和腐败坏死性口底蜂窝织炎， 前者多表现双侧下颌下、舌下及口底弥漫 性肿胀；后者则表现为软组织的广泛副性 水肿，严重者可波及胸上部。
• 唐西清等［３］报道３０例口底蜂窝织炎中，牙源 性感染２０例，占所有感染来源的６７％，以牙源 性感染为主要来源。30例患者其中死亡７例，病死 率为２３．３％。７例死亡病例中，因肺部感染中 毒性休克死亡４例；因纵隔脓毒血症死亡１例；放 弃治疗，死于窒息１例；伴有糖尿病，发生弥漫性 血管内凝血（ＤＩＣ）死亡１例。
• 切开引流治疗：控制感染扩散的重要环节是使脓液 得到 有 效 的 引 流，对 于 严 重 的 口 底 蜂 窝 织炎， 常需要做广泛的脓肿切开引流，但容易损伤临近的 血管及神经，还容易遗留明显的瘢痕，不容易被患 者接受。而常规应用的皮片或纱条引流，由于组织 间隙中脓液的分散，通常不能彻底的引流，延长疗 程。李金清等［１７］研究发现，负压封闭引流有 利于创面淋巴细胞浸润的消退，可增强收缩性纤维 的合成。Ｋｉｌｐａｄｉ等［１８］研究发现负压 封闭引流能够影响成纤维细胞增殖、细胞外基质合 成和释放等生长因子表达，对创面的愈合有重要的 调节作用。
• 高压氧治疗：由于口底多间隙感染多是由 于需氧菌和厌 氧 菌 的 混 合 感 染 所 导 致
的，王 焱 和 杨晋［２６］对பைடு நூலகம்面部间隙感
染的患者使用高压氧治疗取得良好的效果。
并发症
• 口底蜂窝织炎发病急，细菌数量多,毒力强,进 展迅速，尤其对于年老、体弱、有基础病的患 者，若感染不能很好地控制，感染可能沿着颈 深筋膜间隙扩散引起严重的颈部多间隙感染或 纵隔脓肿，更为严重者可并发心包积液、胸腔 积液等，危及患者生命。
• 颌面部间隙感染感染源有4种,即牙源性感染、 腺源性感染、外伤性感染、血源性感染。 以牙源性感染最为多见,其次为腺源性感染。
• 牙源性感染的病原菌通常存在于龋齿、牙 周袋及冠周齿盲袋内,分别引起牙髓炎、根 尖周炎及冠周炎,再进而扩散至颌骨及面部, 引起颌面部间隙感染,此类感染可发生于任 何年龄,但以青壮年为多,大多数继发于智齿 冠周炎,本组病例中20～ 40岁年龄组发病率 高,感染部位多为嚼肌间隙,颊间隙、颌下间 隙。
口底蜂窝织炎教学查房
口腔科 张鹏
教学查房的目的
• 口底多间隙感染又称为口底蜂窝织炎，是 颌面部最严重且治疗最困难的感染之一。 由于下颌骨与舌及舌骨之间有多组肌群， 其行走有相互交错，在肌与肌之间，肌与 下颌骨之间充满着疏松结缔组织及淋巴结， 因此，口底各间隙之间相互相通。口底多 间隙感染一般指双侧下颌下、舌下以及颏 下间隙同时受累。严重者可发生窒息甚至 引起纵隔感染及双肺感染，危及生命。
治疗方案
• 完善相关检查，重点：血常规、肝肾功能、血 糖、心电图、胸片、CT、细菌培养（血液、脓 液）。
• 在细菌培养结果未到前，经验用药。抗生素+ 全身支持疗法。
• 切开减压排脓：时机、位置，解剖结构， • 脓培养（规范取标本，时间节点） • 规范化换药，避免交叉感染 • 根据细菌培养结果调整用药 • 规范化使用抗生素