护理病案分析04395
护士临床病案分析范文
一、护理病例分析1）诊断为慢性白血病；主要依据是血象和骨髓象，白C计数明显增高，骨髓粒C系列增生极度活跃，以成熟的幼稚C为主；贫血和脾明显增大、PH'染色体阳性有助诊断。
2）疼痛：脾胀痛与脾大、脾梗死有关；活动无耐力：与虚弱和贫血有关；营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关。
3）白消安的不良反应：骨髓抑制、血小板或全血细胞减少及皮肤色素沉着、阳痿、停经；靛玉红的不良反应：腹泻、腹痛、便血等；α-干扰素的不良反应：发热、恶心、纳差、血小板减少、肝功能异常。
白消安用药前向病人说明副作用，用药期间常复查血象，不断调整剂量；靛玉红使用时要慎重，注意观察病人的大小便性质；α-干扰素用药应定期检查血象和肝功能。
——《内科护理学》二、内科护理病例分析诊断：胃溃疡伴上消化道出血，贫血上消化道出血护理措施： 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。
3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。
开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。
如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。
4、止血措施：（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。
（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。
用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。
（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。
用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10,000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。
护理病案分析报告格式及范文
护理病案分析报告格式及范文一、案例介绍。
# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个超级爱下棋的大爷。
因为咳嗽、咳痰，还有点喘不上气，就被家人送到咱们医院啦。
# （二）现病史。
老张这病啊，已经有一个多星期了。
刚开始就是偶尔咳嗽两下，他也没当回事儿，还以为是下棋的时候着凉了呢。
结果这咳嗽越来越厉害，痰也变得特别多，还发黄，就像那坏掉的蛋黄一样。
喘气也越来越费劲，尤其是晚上睡觉的时候，感觉就像有个大石头压在胸口上，可难受了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压。
这高血压也有好些年了，一直吃着降压药控制着。
不过他这人啊，有点不太听话，有时候觉得自己血压稳定了，就偷偷少吃一顿药，这可不好呢。
二、护理评估。
# （一）身体评估。
1. 生命体征。
体温：38.5℃，就像身体里着了小火苗似的，有点发烧。
脉搏：90次/分钟，比正常的稍微快了一点，就像在跑步的小兔子一样。
呼吸：25次/分钟，也比平常快了不少，感觉老张的肺就像个小风箱，呼呼地拉得可快了。
血压：150/90 mmHg，这高血压还是没控制得太好啊，血压有点高，就像那紧绷的橡皮筋一样。
2. 肺部听诊。
一听啊，肺部有好多啰音，就像那风吹过树林，沙沙作响的声音。
这说明老张的肺里肯定是有炎症了，那些痰液在里面捣乱呢。
# （二）心理评估。
老张这心里可着急了，他担心自己的病好不了，以后就不能下棋了。
而且他觉得自己在医院里，就像被关在笼子里的小鸟一样不自在。
每次看到医生护士来，就拉着我们问个不停，那眼神里全是担忧。
三、护理诊断。
1. 清理呼吸道无效。
老张咳嗽虽然很用力，但是那痰液就是不容易咳出来，都在肺里堵着呢。
这就像下水道堵住了一样，垃圾排不出去，肺里的脏东西也排不出去，肯定会让他更难受。
2. 气体交换受损。
因为肺里有炎症，还有痰液堵塞，就像给肺里的小肺泡都盖上了一层厚厚的被子，氧气进不去，二氧化碳出不来，所以老张才会喘不上气来。
3. 体温过高。
护理个案病例分析报告范文
护理个案病例分析报告范文摘要本文通过对一个护理个案的详细分析，探讨了护理工作中的策略和方法。
通过对病情观察、评估和护理干预的分析，我们揭示了护理工作的重要性，并提出了一些具体的护理建议。
简介护理个案病例分析是护理专业中非常重要的一环，通过对个案的观察、评估和干预，护理人员能够为患者提供最佳的照顾和治疗。
本文将以一个具体的病例为例，描述护理工作中的具体步骤和关键技巧。
病例描述病例患者为65岁的女性，因高血压和高血脂入院治疗。
患者主诉头痛、乏力和便秘，血压测量时显示高血压症状。
经过医生的详细观察和检查，确定了患者的诊断。
护理观察与评估护理人员在接收到患者后，首先进行了全面的护理观察和评估。
根据患者的主诉和病情，护理人员开始观察患者的生命体征，包括血压、心率、体温等。
同时，护理人员还对患者的症状进行详细询问，了解病情的变化情况。
护理干预根据护理观察和评估的结果，护理人员制定了相应的护理干预措施。
首先，针对患者的高血压，护理人员加强了血压的监测，并针对高血压的原因进行了进一步的病因分析。
同时，护理人员还对患者的饮食进行了调整，推荐了低盐、低脂的饮食，以控制患者的血压水平。
此外，针对患者的头痛和乏力症状，护理人员给予了相应的药物治疗，并进行了必要的康复训练。
护理效果评价在进行了一系列的护理干预后，护理人员对患者的病情进行了进一步的评估。
通过重新测量患者的生命体征和观察患者的症状变化，护理人员得出了以下结论：患者的血压得到了有效控制，头痛和乏力症状明显缓解，对饮食的调整取得了一定的效果。
护理建议基于个案病例的分析结果，护理人员提出了以下几点护理建议： 1. 高血压患者需要积极控制血压，定期测量和监测血压水平。
2. 低盐、低脂的饮食对于高血压患者非常重要，护理人员需要给予患者相关的饮食指导。
3. 头痛和乏力症状可能与高血压有关，护理人员需要密切关注患者的症状变化，并及时给予药物治疗。
4. 康复训练对于患者的身体恢复和功能重建非常重要，护理人员需要制定相应的康复计划，并指导患者进行相关的训练和锻炼。
护理案例分析范文(3篇)
第1篇一、案例背景患者，女性，48岁，因“反复发作性上腹痛2年，加重1周”入院。
患者2年前无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性，以剑突下为主，进食后加重，伴反酸、烧心，曾在外院诊断为“胃溃疡”，给予抗酸、护胃治疗，症状有所缓解。
近1周来，患者上腹痛加重，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色物质，无黑便，无发热、黄疸，无头晕、头痛，无腰痛、尿频、尿急等症状。
既往有“高血压病”病史，长期服用降压药物。
本次入院查体：T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺检查无异常。
腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等指标基本正常。
腹部超声检查提示：胃窦部溃疡。
二、护理评估1. 病情评估：患者反复发作性上腹痛2年，加重1周，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色物质，无黑便，无发热、黄疸，无头晕、头痛，无腰痛、尿频、尿急等症状。
2. 心理评估：患者入院后情绪低落，对疾病治疗和预后存在担忧。
3. 生理评估：患者血压150/90mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
4. 生活质量评估：患者疼痛症状影响日常生活，睡眠质量较差。
三、护理诊断1. 疼痛：与胃溃疡引起的上腹痛有关。
2. 恐惧：与疾病治疗和预后担忧有关。
3. 知识缺乏：缺乏关于胃溃疡的治疗和护理知识。
4. 睡眠障碍：与疼痛、焦虑等因素有关。
四、护理目标1. 患者疼痛症状得到缓解。
2. 患者恐惧情绪得到缓解。
3. 患者掌握胃溃疡的治疗和护理知识。
4. 患者睡眠质量得到改善。
五、护理措施1. 疼痛护理（1）遵医嘱给予患者抗酸、护胃、止痛等药物治疗。
（2）观察患者疼痛的性质、部位、程度及持续时间，做好疼痛评估。
（3）指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位，减轻疼痛。
医院护理案例分析报告范文6篇
医院护理案例分析报告范文案例一：心脏手术后的护理病人背景：李某，男性，60岁，患有严重冠心病，经医生评估后决定接受心脏搭桥手术。
入院情况：李某于XX年XX月XX日入院，在手术前进行了基础护理评估，包括身体状况、心理状况、家庭情况等。
手术过程：李某于XX年XX月XX日上午进行心脏搭桥手术，在手术过程中出现了少量出血，术后稳定。
护理措施： 1. 术后监测：密切观察李某的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率等，定期记录。
2. 切口护理：定期更换敷料，保持切口干净、干燥，观察切口是否有红肿、渗液等异常情况。
3. 体位护理：保持半卧位休息，减少心脏负荷。
4. 心理支持：与李某及其家属交流，了解其情绪变化，提供必要的心理支持和安慰。
5. 饮食护理：根据医嘱，提供适宜的液体饮食，逐渐过渡到半流食和普通饮食，并监测饮食摄入情况。
6. 康复护理：在医生指导下，进行必要的康复训练，如早期床边活动、呼吸训练等。
护理效果：李某手术后恢复良好，切口愈合良好，没有出现感染等并发症。
出院后继续按医嘱进行康复训练。
案例二：糖尿病患者的护理病人背景：张某，女性，45岁，患有糖尿病。
入院情况：张某于XX年XX月XX日入院，因糖尿病控制不佳导致高血糖，医生决定对其进行进一步的治疗和护理。
护理措施： 1. 血糖监测：定时监测张某的血糖水平，根据监测结果调整胰岛素用量和饮食。
2. 膳食管理：制定适合张某的糖尿病饮食计划，监控饮食摄入，帮助控制血糖水平。
3. 运动指导：根据张某的身体状况，制定适合的运动方案，鼓励进行适量的有氧运动，如散步、游泳等。
4. 药物管理：按时给予药物，监测药物的副作用和效果，及时调整用药方案。
5. 教育指导：向张某提供糖尿病的相关知识，如自我监测血糖的方法、饮食控制的技巧等，帮助她更好地应对疾病。
6.心理支持：与张某进行心理交流，了解她的心理状态，提供必要的心理支持和帮助。
护理效果：张某在护理团队的共同努力下，糖尿病得到了较好的控制，血糖水平稳定。
手术护理病案分析范文
手术护理病案分析范文一、病案介绍。
咱今儿个要唠的这位患者是李大爷，65岁，因为得了阑尾炎来医院做手术。
李大爷是个挺有趣的老头儿，一进医院就和护士们唠个不停，不过他这病可不能含糊。
二、术前护理。
1. 心理护理。
李大爷刚知道要手术的时候啊，心里可紧张了。
他老是担心手术会出啥问题，会不会疼得受不了。
咱护士就得好好安慰他呀。
我就跟他说：“大爷，您这阑尾炎手术在咱医院就像家常便饭一样，医生那技术杠杠的，就跟您修个小零件似的，很快就好啦。
”还给他讲了几个之前做过同样手术的患者恢复得多好的例子，慢慢地，李大爷心里就踏实多了，脸上也有了笑容。
2. 身体准备。
术前检查可不能少。
带着李大爷又是抽血，又是做心电图、腹部超声啥的。
李大爷一开始还嘟囔：“咋这么多检查，净折腾人。
”我就笑着跟他解释：“大爷，这检查就好比给您的身体来个大排查，得把您身体里里外外都看清楚了，这样医生做手术的时候心里才有底呀。
”肠道准备也很重要。
让李大爷术前禁食禁水，还给他喝了那个肠道清洁剂。
李大爷喝的时候直皱眉头，说：“这玩意儿可真难喝。
”我就打趣说：“大爷，这是您走向健康的‘苦口良药’啊，喝了它，肚子里干干净净的，手术才能顺顺利利。
”三、术中护理。
1. 体位安置。
把李大爷推进手术室后，要给他摆体位。
因为是阑尾炎手术，得让他仰卧，双腿屈膝。
我一边摆一边跟他说：“大爷，您就像在做个舒服的小造型，一会儿手术完了您就又能活蹦乱跳啦。
”在手术过程中，还得时刻注意他的体位有没有变动，可不能影响手术操作。
2. 术中配合。
咱护士在手术中的作用可大了。
要准确地给医生传递器械，就像一个得力的小助手。
我眼睛都不敢眨一下，医生一伸手，我就得把他要的器械立马递到他手里。
比如说，医生刚说“镊子”，我“嗖”的一下就把镊子递过去了。
而且还得随时观察李大爷的生命体征，血压、心率啥的，要是有一点不对劲，得赶紧告诉医生。
四、术后护理。
1. 生命体征监测。
术后把李大爷送回病房，就开始密切监测他的生命体征。
护士疑难病例讨论分析及总结范文
护士疑难病例讨论分析及总结范文一、护士疑难病例讨论分析及总结在我们护理工作中，总会遇到一些疑难病例，这些病例的诊断和治疗过程中需要我们护士与医生共同探讨、分析和总结。
今天，我们就来谈谈一起遇到的疑难病例，通过讨论分析，希望能为今后的工作提供一些借鉴。
这起病例的患者是一位60岁的女性，患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病。
近期出现心慌、胸闷、气促等症状，病情较为严重。
经过初步检查，患者的血压、血糖等指标均偏高，心脏听诊也发现部分心肌缺血。
针对这些症状，我们护士首先建议患者住院观察，并进行进一步检查。
在患者住院期间，我们密切关注患者的病情变化，及时记录相关信息。
我们也向医生请教了一些关于这类疾病的知识，以便更好地为患者服务。
通过与医生的多次沟通，我们对患者的病情有了更深入的了解。
二、疑难病例讨论分析1.1 病因分析根据患者的病史和检查结果，我们认为患者的症状可能是由于高血压、糖尿病、冠心病等慢性病引起的。
这些疾病都会导致血管收缩、血流受阻，从而引起心肌缺血、心绞痛等症状。
患者的年龄较大，可能还存在其他潜在的心血管疾病。
因此，我们需要对患者进行全面的检查，以确定病因。
1.2 治疗方案针对患者的病情，我们建议采取以下治疗措施：一是调整患者的生活方式，包括合理饮食、适量运动等；二是控制患者的血压、血糖等指标；三是给予抗血小板药物、硝酸酯类药物等药物治疗；四是根据患者的具体情况，考虑是否需要进行冠状动脉支架植入术或冠状动脉旁路移植术等手术治疗。
2.1 患者的心理状况在讨论过程中，我们注意到患者的心理状况对病情的影响不容忽视。
患者可能会因为担心病情恶化、害怕手术等原因而产生焦虑、抑郁等情绪。
因此，我们需要加强心理干预，帮助患者建立信心，减轻其心理压力。
2.2 家庭支持的重要性患者的家庭成员在病情治疗中起着举足轻重的作用。
他们需要了解患者的病情，配合医护人员进行治疗。
家庭成员的关爱和鼓励也能给患者带来力量，帮助其更好地应对疾病。
护理案例分析范文
护理案例分析范文患者基本情况，患者王女士，女，45岁，已婚，家庭主妇，因右侧乳腺癌术后并发感染住院治疗。
主诉，右侧乳房手术后伤口不适，伤口渗液。
入院情况，患者因右侧乳腺癌术后伤口不适，伤口渗液，体温37.5℃入院治疗。
入院后，患者查体，面色憔悴，右侧乳房手术切口处红肿，渗液明显，伴有局部疼痛，体温37.5℃，生命体征平稳。
诊断，右侧乳腺癌术后感染。
护理问题分析：1. 伤口护理问题，患者右侧乳腺癌术后伤口渗液，红肿明显，需要及时清创，更换敷料，预防感染。
2. 疼痛问题，患者术后伤口疼痛明显，影响睡眠和进食，需要合理的镇痛措施。
3. 情绪问题，患者术后情绪低落，对治疗前景担忧，需要护士进行心理疏导和安慰。
护理干预及措施：1. 伤口护理，护士每天对患者右侧乳房手术切口处进行清洁，更换干净敷料，观察伤口渗液情况，定时记录。
2. 疼痛控制，护士根据患者疼痛程度给予适当的镇痛药物，如止痛片或静脉注射镇痛药物，同时给予热敷或理疗减轻疼痛。
3. 心理疏导，护士与患者进行交流，了解患者的内心想法和情绪变化，给予患者心理支持和安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
效果评价：经过护理干预及措施，患者右侧乳腺癌术后伤口渗液明显减少，红肿情况明显改善，患者疼痛感减轻，情绪逐渐好转，对治疗前景充满信心。
患者体温正常，生命体征平稳，病情得到控制。
护理体会：通过本次护理，我深刻体会到护理工作的重要性。
在护理过程中，护士不仅需要具备丰富的专业知识和技能，更需要具备良好的沟通能力和情绪管理能力，能够与患者建立良好的护患关系，给予患者全方位的护理。
在日常工作中，我会继续努力学习，提升自己的护理水平，为患者提供更好的护理服务。
同时，我也希望患者能够早日康复，重返美好的生活。
护理病案分析总结范文
一、病例概述患者，男性，55岁，因突发左侧肢体无力、言语不清3小时入院。
患者既往有高血压病史，吸烟史20年，饮酒史10年。
入院时神志清楚，血压160/100mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分。
左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，言语不清。
头颅CT检查提示左侧大脑中动脉供血区脑梗塞。
二、护理诊断1. 急性脑梗塞：与脑动脉供血不足有关。
2. 言语沟通障碍：与左侧大脑中动脉供血区脑梗塞有关。
3. 肢体功能障碍：与左侧大脑中动脉供血区脑梗塞有关。
4. 高血压：与患者既往病史有关。
5. 吸烟史：与患者吸烟史有关。
6. 饮酒史：与患者饮酒史有关。
三、护理目标1. 患者意识清楚，血压控制在正常范围内。
2. 患者言语沟通能力得到改善。
3. 患者肢体功能障碍得到改善。
4. 患者血压、吸烟、饮酒等危险因素得到有效控制。
5. 患者病情稳定，无并发症发生。
四、护理措施1. 生命体征监测：密切观察患者生命体征变化，保持血压、心率、呼吸稳定。
2. 脑梗塞护理：（1）保持病房安静、舒适，避免声光刺激。
（2）给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食，保持大便通畅。
（3）保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。
（4）进行肢体康复训练，促进肢体功能恢复。
3. 言语沟通障碍护理：（1）耐心倾听患者言语，鼓励患者表达需求。
（2）进行言语康复训练，提高患者言语沟通能力。
4. 高血压护理：（1）监测血压变化，遵医嘱调整降压药物。
（2）指导患者合理饮食，控制体重，戒烟限酒。
5. 吸烟史、饮酒史护理：（1）耐心劝导患者戒烟限酒。
（2）加强健康教育，提高患者对吸烟、饮酒危害的认识。
五、护理效果评价1. 患者血压控制在正常范围内，生命体征稳定。
2. 患者言语沟通能力得到改善，能简单表达需求。
3. 患者肢体功能障碍得到改善，肌力逐渐恢复。
4. 患者戒烟限酒，血压、吸烟、饮酒等危险因素得到有效控制。
5. 患者病情稳定，无并发症发生。
六、总结通过对该患者的护理，患者病情得到有效控制，生活质量得到提高。
护理案例分析
护理案例分析患者基本情况：患者姓名，李女士。
年龄，65岁。
入院时间，2021年5月10日。
主诉，胸闷、气促、乏力。
护理观察及分析：1. 体征观察，患者入院时血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸频率20次/分，体温36.5℃。
心肺听诊，心率齐，心音有力，未闻及明显杂音。
肺部呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音。
四肢无水肿。
2. 疼痛观察，患者主要表现为胸闷、气促，伴有乏力，疼痛程度为3级，影响睡眠和日常生活。
3. 精神状态，患者情绪低落，对疾病恐惧，需要护士进行心理疏导和安慰。
护理干预及效果评价：1. 给予患者氧疗和吸入支持，观察患者氧饱和度，及时调整氧疗浓度，患者呼吸困难明显缓解。
2. 定期监测患者血压、心率、呼吸频率和体温，及时发现异常情况并采取相应措施，患者生命体征稳定。
3. 为患者进行疼痛评估，给予镇痛治疗，患者疼痛感明显减轻，睡眠质量得到改善。
4. 护士进行心理疏导和安慰，患者情绪得到缓解，对治疗和康复充满信心。
护理问题分析及对策：1. 体征观察，患者血压偏高，需要控制饮食，避免高盐高脂饮食，定期监测血压，及时调整药物治疗。
2. 疼痛观察，患者疼痛程度虽然不严重，但影响了患者的生活质量，需要加强疼痛评估，调整镇痛治疗方案。
3. 精神状态，患者情绪低落，需要护士进行心理疏导和安慰，建立信任关系，帮助患者树立战胜疾病的信心。
总结：通过对患者的护理观察和干预，患者的症状得到了有效缓解，生命体征稳定，情绪得到了舒缓。
但是在护理过程中也发现了一些问题，需要护理团队进一步完善护理方案，提高护理质量，为患者提供更加全面的护理服务。
希望患者能够早日康复，重返家庭和社会。
2024年护士护理个案分析报告(精选4篇)
2024年护士护理个案分析报告（精选4篇）
1. 患者姓名：张三
年龄：58岁
疾病：高血压、糖尿病
护理问题：血糖控制、高血压管理、饮食调理
护理方案：根据医嘱定时监测血糖值，协助患者定期服药，指导患者低盐低脂饮食，定期测量血压并做记录。
教育患者定期锻炼，保持良好的生活习惯。
2. 患者姓名：李四
年龄：75岁
疾病：心脏病、慢性阻塞性肺疾病
护理问题：呼吸困难、心脏监测、体力恢复
护理方案：根据医嘱监测患者呼吸情况，安排氧疗并观察效果，定期监测心率和血压，协助患者做呼吸康复训练和康复锻炼，提供心理支持和关怀。
3. 患者姓名：王五
年龄：35岁
疾病：骨折、手术后恢复
护理问题：伤口护理、康复锻炼、情绪调理
护理方案：定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，协助患者进行康复锻炼，提供情绪支持和心理疏导，教育患者注意饮食和生活方式，促进伤口愈合和康复。
4. 患者姓名：赵六
年龄：45岁
疾病：癌症
护理问题：化疗后护理、疼痛缓解、营养支持
护理方案：根据医嘱协助患者进行化疗后护理，观察不良反应，及时处理并报告医生，提供疼痛缓解措施，监测营养状态并提供营养支持，提供心理支持和关怀，帮助患者保持积极乐观的心态。
护理病例分析报告范文6篇
护理病例分析报告范文6篇报告一：患者甲基本信息- 姓名：甲 - 性别：男 - 年龄：45岁 - 主要症状：发热、咳嗽、乏力 - 诊断：流感护理过程1. 观察患者体温变化，及时记录2. 给予患者充足的水分3. 帮助患者规律吃药效果评估患者体温逐渐下降，症状得到缓解。
报告二：患者乙基本信息- 姓名：乙 - 性别：女 - 年龄：62岁 - 主要症状：腹痛、恶心、呕吐 - 诊断：消化性溃疡护理过程1. 观察患者腹痛程度及呕吐次数2. 小心翼翼地帮助患者翻身3. 遵医嘱给予药物治疗效果评估患者腹痛缓解，呕吐明显减少。
报告三：患者丙基本信息- 姓名：丙 - 性别：男 - 年龄：30岁 - 主要症状：呼吸困难、胸痛 - 诊断：哮喘护理过程1. 定期观察患者呼吸情况2. 确保患者环境清洁3. 指导患者正确使用雾化器效果评估患者呼吸困难明显减轻，胸痛症状减轻。
报告四：患者丁基本信息- 姓名：丁 - 性别：女 - 年龄：55岁 - 主要症状：头晕、恶心、乏力 - 诊断：贫血护理过程1. 观察患者血压、血红蛋白水平2. 鼓励患者多食含铁食物3. 定期给予贫血相关药物效果评估患者头晕症状缓解，乏力明显减轻。
报告五：患者戊基本信息- 姓名：戊 - 性别：男 - 年龄：50岁 - 主要症状：腹泻、腹痛、脱水 - 诊断：急性肠胃炎护理过程1. 观察患者腹泻次数、大便性状2. 给予患者补充充足的水分3. 指导患者注意个人卫生效果评估患者腹泻得到控制，脱水症状明显改善。
报告六：患者己基本信息- 姓名：己 - 性别：女 - 年龄：40岁 - 主要症状：高烧、全身疼痛 - 诊断：流行性感冒护理过程1. 观察患者体温变化，定期测量2. 维持患者室内温度舒适3. 细心照料患者，给予心理支持效果评估患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。
以上是六个护理病例分析报告范文，每个患者的疾病特点和护理过程都有所不同，但护理的核心在于观察、关怀和细致的操作。
护理病案分析报告范文6篇怎么写
护理病案分析报告范文6篇怎么写引言护理病案分析报告是医疗机构中常见的一种学术研究报告，通过对病例的系统分析、总结和归纳，为临床实践提供有效的参考。
本文将介绍护理病案分析报告的写作方法，并提供六篇范文供参考，以帮助护理人员编写出具有实际参考价值的报告。
1. 病例背景在护理病案分析报告中，首先要介绍病例的背景信息。
包括患者的基本情况，如性别、年龄、职业等，以及就诊原因、病史、病情发展过程等内容。
还需说明患者就诊的具体医疗机构和时间。
范文示例：病例背景：本次护理病案分析报告的病例为一位65岁的女性患者，职业为教师，于2020年8月10日前往本市中心医院就诊。
患者主要就诊原因为呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
患者曾患有高血压、糖尿病等慢性病，并有长期吸烟史。
2. 问题分析接下来，将对病例中出现的问题进行分析，并提出解决方法。
护理人员可以结合具体病情，综合运用护理知识和技能，为患者提供最佳护理方案。
范文示例：问题分析：根据患者的症状和病史，可以初步判断该患者可能患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
COPD是一种常见的慢性疾病，主要表现为呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
吸烟是导致该疾病的主要因素之一。
因此，护理人员应该针对患者的吸烟史进行干预，帮助患者戒烟，并提供相应的护理措施，缓解患者的症状。
3. 护理措施及效果评价在护理病案分析报告中，应详细描述护理人员实施的护理措施，并对其效果进行评价。
护理措施可以包括药物治疗、心理护理、康复训练等方面。
范文示例：护理措施及效果评价：对于该患者，我们采取了以下几项护理措施。
首先，给予患者药物治疗，包括支气管扩张剂、抗炎药等。
这些药物可以缓解患者的呼吸困难和胸闷感。
其次，我们还开展了心理护理，通过与患者进行交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
最后，我们进行了康复训练，包括呼吸肌肉锻炼、呼吸操等。
这些措施的综合效果得到了患者的良好反馈，呼吸困难和胸闷感明显减轻。
4. 护理经验和教训总结护理病案分析报告还需要总结护理经验和教训，以便为今后的临床实践提供参考。
妇产科护理病案分析报告范文
妇产科护理病案分析报告范文1. 患者基本信息姓名：张XX性别：女年龄：35岁婚姻状况：已婚2. 就诊原因患者张XX主诉阴道出血，已经持续一个星期。
症状开始时为间断性出血，但逐渐变为持续性，并伴有下腹部疼痛，身体虚弱等不适症状。
根据患者描述，阴道出血颜色为鲜红色，量中等。
3. 病史回顾患者以往妇科健康状况良好，无过往史，无手术史。
在怀孕期间，患者进行了正常的产前检查和孕期保健。
4. 检查及诊断4.1 检查患者到达妇科门诊后，进行了一系列的检查。
4.1.1 妇科检查通过外阴、阴道、宫颈、子宫和附件的妇科检查，发现宫颈粘液中带有鲜红色血迹，并有颗粒状物质存在。
子宫重度前倾，触诊时有轻度压痛感。
全身检查未发现其他明显异常。
4.1.2 彩超检查彩超检查显示子宫体积增大，约为正常子宫体积的1.5倍。
子宫内膜显示异常增厚，为2.5cm，而正常情况下应小于1.0cm。
另外，彩超还检测到子宫内部有一个直径约为5cm的占位性病变。
4.2 诊断根据患者的病史、检查结果和症状，初步诊断为子宫内膜息肉，排除了宫颈息肉和宫颈炎症的可能。
5. 护理过程5.1 术前准备在确认诊断后，患者被安排进行子宫内膜息肉手术。
护士负责与患者面谈，解释手术过程和注意事项，帮助患者做好术前准备。
术前准备包括禁食禁水，清洁肠道，更换手术服，停止使用抗凝药物等。
5.2 术中护理术中，护士协助医生完成手术器械的准备和病区的消毒工作。
护士在患者的侧身位上固定患者，并提供舒适的体位。
护士密切观察患者的生命体征，记录手术过程中的相关数据。
5.3 术后护理术后，护士负责对患者进行密切观察，监测生命体征的稳定情况，确保患者复苏无异常。
护士检查术后出血情况，并及时更换患者的敷料。
护士还负责病情沟通和患者家属的安抚工作，解答他们的疑问和提供必要的支持。
5.4 出院及后续护理患者在手术后恢复了良好的身体状况，无异常出血和不适症状。
医生给予患者详细的出院指导，包括注意事项、饮食调理和恢复锻炼等。
护理病例分析报告范文6篇
护理病例分析报告范文6篇病例1：骨折患者的护理病例分析报告病情描述该患者是一名50岁的女性，因交通事故导致右侧小腿骨折，入院时出现明显的疼痛、肿胀和活动受限。
护理目标1.缓解患者的疼痛和不适感2.保证患者的伤口清洁和干燥3.协助患者恢复肢体的功能4.提供心理支持和教育护理措施1.给予患者合理的镇痛药物，并观察其疼痛程度的变化情况。
2.对患者的伤口进行每日的清洁和换药，并注意创口是否出现感染的迹象。
3.协助患者进行康复训练，包括活动指导、物理治疗和按摩。
4.和患者进行心理沟通，提供积极的心理支持和鼓励，帮助其调整心态。
效果评估经过一周的护理干预，患者的疼痛明显缓解，伤口也没有感染的迹象。
患者的肢体功能逐渐恢复，心态也积极向上。
病例2：肺炎患者的护理病例分析报告病情描述该患者是一名65岁的男性，入院时出现咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难等呼吸系统感染的症状。
护理目标1.缓解患者的咳嗽、咳痰和呼吸困难症状2.保证患者的氧气供应和呼吸道通畅3.防止感染的扩散和并发症的发生4.提供合适的营养支持和护理护理措施1.给予患者足够的氧气供应，并观察其呼吸情况和氧饱和度。
2.协助患者进行气管抽吸、呼吸机辅助通气等呼吸道管理措施。
3.规范患者的咳嗽和咳痰习惯，同时监测痰液的性状和检查痰培养结果。
4.提供高热量、高蛋白的饮食，帮助患者增强免疫力。
效果评估通过护理干预，患者的咳嗽、咳痰和呼吸困难症状明显缓解，氧饱和度也得到改善。
患者的痰液培养结果显示病原菌已经得到控制。
患者的营养状况也有所改善。
病例3：糖尿病患者的护理病例分析报告病情描述该患者是一名60岁的女性，有糖尿病病史，入院时出现血糖升高、多饮多尿等症状。
护理目标1.控制患者的血糖水平，维持正常的血糖范围2.防止并发症的发生，如低血糖和糖尿病酮症酸中毒等3.对患者进行糖尿病的相关教育和指导4.提供心理支持和鼓励，帮助患者调整生活方式护理措施1.监测患者的血糖水平，根据医嘱给予胰岛素或口服降糖药物。
护理临床病例分析
砷化氢中毒杨某某，男，30岁。
主诉：吸入刺激性气体后头晕，恶心，呕吐8小时。
现病史：患者于入院8小时前在冶金环境中不慎吸入刺性气体,为混合气味,随后出现头晕、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无血色混杂,并出现酱油色尿,尿量少,无意识障碍,无胸闷、气短、呼吸困难,无肢体抽插或活动障碍,立即至通风处,自感头晕、恶心等不适较前有所缓解,今为求进一步诊治,遂来我院救治既往史：既往无高血压、糖尿病、传染病病史，无药物过敏史，无手术外伤史，吸烟、饮酒史，十年前有青光眼病史，已行手术治疗。
阳性体征：全身皮肤黄染，双上肢皮肤潮红，呼出气体有苦杏仁味。
辅助检查：血常规：WBC 22.39*109/L,NE% 0.80，HGB 129g/L。
生化：TBIL 249.7umol/L，DBIL 171.1umol/L，IBIL78umol/L。
DIC：PT%63.8%。
尿常规：PH 7.6,BIL 3+，酮体 2+，隐血 3+，尿蛋白 3+护理查体：T:37.8℃ P:100次/分 R：20次/分 BP：142/83mmhg 患者神清，精神欠佳，左侧瞳孔青光眼术后，右侧瞳孔4.5mm，对光反应灵敏，皮肤完整无破损，自主呼吸平稳，全身皮肤呈古铜色，留置导尿后引出300ml酱油色尿，四肢肌力正常诊断：1、砷化氢中毒2、金属毒性效应3、多器官功能障碍综合征4、溶血性黄疸处理措施：1、防止砷化氢继续吸入突发事故时，所有接触者均应迅速脱离现场，应严密观察48h，并且安静休息，鼓励多饮水，口服碱性药物，并监测尿常规及尿潜血试验，尽快设法清除体内毒素，因患者尿少在应用大剂量速尿救治无效后，要果断的采用20%甘露醇导泄，以便从肠道内排毒解毒2、药物治疗①减轻溶血及保肝解毒②利尿，改善肾脏血液循环③碱化尿液④营养心肌3、血液净化治疗①血液灌流②血浆置换③血液透析护理诊断：1、发热与中毒有关2、营养失调低于机体需要量3、有感染的危险与尿管，深静脉置管，股静脉置管等侵入性操作有关4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关5、睡眠状态紊乱与长期卧床有关6、有便秘的危险与长期卧床有关7、恐惧与各种侵入性操作及环境有关8、有废用综合征的危险与长期卧床有关9、潜在并发症肾衰心衰肺水肿护理措施：1、发热：防止砷化物继续吸入，给予物理降温，冰盐水灌肠等处理2、营养失调:给予优质蛋白，多种维生素及高碳水化合物等3、有感染的危险:尽量减少不必要的侵入性操作，进行操作前一定要保持严格的无菌操作4、有皮肤完整性受损的危险:协助患者更换卧位，按摩受压部位皮肤5、睡眠状态紊乱:指导患者合理安排休息时间，夜间尽量减少操作，保持病房安静6、有便秘的危险:预防性的给予灌肠通便，提供适宜的排便环境，给予腹部按摩，粗纤维食物，多饮水等7、恐惧:多于患者交谈，沟通，了解患者需要，倾听患者的感受及予以帮助8、有废用综合征的危险：在医生指导下，进行个体化的运动训练。
护理学病例分析范文
护理学病例分析范文内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。
一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。
痰为粘液或泡沫状痰。
伴感染时可咳脓痰。
【体征】慢支早期可无任何异常体征。
伴感染时双肺可闻及湿啰音。
喘息型病人可闻及哮鸣音。
【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。
伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。
痰涂片或培养可获得致病菌。
【诊断要点】咳、痰、喘每年发病延续三个月；继续两年或以上；破除其他心、肺疾患之后。
【治疗要点】急性发作期治疗——掌握感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理”【护理诊断/问题】1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
2．体温过高与慢支并发感染有关。
【护理措施】1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。
2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。
【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
阻塞性肺气肿【病例】【症状】劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。
【体征】早期体征不明显。
随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。
出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。
【分期】急性加重期、稳定期。
【实验室检查】X线检查——两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大心电图检查——可见低电压、、肺型P波肺功用检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少动脉血气阐发——初期可无变化。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
呼吸系统病案分析【病例一】入院时一般资料：患者王XX,男性，62岁，退休工人。
病史：主诉：咳嗽、咳痰伴气促20 年,心悸、气短3年,加重1周。
现病史：反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作，每年持续2〜3个月。
咳嗽以早晚重•咳白色粘痰，有时为黄痰，不易咳出。
经常服用抗生素和止咳、化痰药物，2〜3年来症状加重,发作时出现心悸、呼吸困难,夜间不能平卧,自服抗生素不见好转。
1 周前着凉后出现发热,气短加剧而入院。
既往史吸烟史30 年,每日10 支,否认饮酒史。
家族史无过敏史无体格检查：T 38 C, P 120次/分，BP105 / 60mmHg , R18次/分。
慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱,可闻及散在较多干湿啰音,心尖搏动位于剑突下,律齐,心音遥远,三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2>A2。
腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5cm,质软、光滑,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下末触及,双下肢凹陷性水肿。
无杵状指（趾）。
辅助检查：血常规：血红蛋白156g / L,红细胞4.8 X 109/ L,白细胞14X 109/ L,中性粒细胞0.86, 淋巴细胞0.14。
血钾4.2mmol/L,血钠136mmol /L ,血氯100mmol /L。
X线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状.肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。
心电图：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。
动脉血气：PH 7. 35, PaC0254mmHg , PaO2 45mmHg 。
提问：1 ．本病例临床特点有哪些？答：（1 ）老年男性,反复咳嗽、咳痰伴气促20 年,近2〜3 年来伴双下肢水肿,加重10天。
吸烟史30年。
（2）口唇发绀,颈静脉怒张,有肺气肿体征,两肺闻及散在较多干湿性啰音,心尖搏动位于剑突下,心率120次/分,三尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音, P2>A2,肝大,肝颈回流征阳性,双下肢水肿。
（3）血白细胞总数及中性粒细胞计数增高, 胸片示两肺透亮度增高, 纹理多呈网状,肋间隙增宽.右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。
（4）心电图窦性心动过速,肺型P 波,电轴右偏+120°。
（5）动脉血气pH 7.35, PaC02 54mmHg, Pa02 45mmHg。
2．该患者的临床诊断是什么？答：根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎（喘息型）急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能IV级、n型呼吸衰竭。
3．该病的鉴别诊断有哪些？答：（1）冠心病：慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电图显示缺血型sT 段压低，以左心增大为主，常无基础肺部疾患。
（2）原发性扩张型心肌病：原发性扩张型心肌病心脏广泛增大，无肺部基础疾患。
（3）风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史，心脏杂音与本例不同，心电固有二尖瓣型P波，x线或超声心动图显示左心房扩大。
4．该患者是否存在并发症？并发症是什么？答：本例的基础疾病为慢性支气管炎，并由此引起阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，肺气肿和肺心病可引起一系列并发症。
本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并发症存在，此外还可能出现上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调等并发症。
5．该患者治疗要点有哪些？答：（1）控制诱因：本例诱因为肺部感染，故应用抗生素控制感染，先以静脉滴注为主，药物选择应参考痰培养和药敏试验。
（2）控制并发症：呼吸衰竭行解痉、平喘、化痰处理，同时给予呼吸支持，予以氧疗，吸氧浓度在30%以下，以PaO2>60mmHg为目标。
右心衰竭给利尿剂并辅以血管扩张剂．以减轻右心负荷。
6．该患者的主要护理诊断有哪些？答：（1）气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关；（2）清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰过多黏稠有关；（3）活动有无耐力与心肺功能减退有关；（4）体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关；（5）有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关；（6）潜在并发症：肺性脑病。
7. 该患者主要的护理措施有哪些？答：（1）一般护理：①休息与活动：提供安静舒适的休息环境，室内保持温度和湿度适宜。
宜卧床休息，取半坐卧位。
病情缓解可适当活动。
注意加强口腔、皮肤护理。
②饮食宜给予清淡、易消化、富营养、含纤维素丰富的食物。
③给氧：给予持续低流量、低浓度供氧，严重呼吸困难进行机械通气。
（2）用药护理：医嘱给予抗感染、解痉、平喘、化痰、抗心衰药物治疗。
用药过程中观察疗效并注意其不良反应。
（3）病情观察：注意监测患者生命体征的变化，观察咳嗽、咳痰情况，观察有无呼吸困难及程度，注意有观察心悸、胸闷、尿量、水肿情况，注意监测24h 出入量，定期监测血气分析的变化，注意患者神志、精神状态的变化，有无肺性脑病的征象，有无其他并发症的表现。
&简述对该患者的健康教育。
答：(1)加强疾病知识的宣教，介绍本病发生、发展等有关知识，指导患者积极预防原发病。
(2 )居室安静、通风，注意保暖。
(3)饮食宜少食多餐，细嚼慢咽，多食高蛋白、丰富维生素、易消化的食物，多食蔬菜、水果，避免高热量饮食，保证足够的饮水量，控制盐的摄入。
(4)坚持康复治疗，如腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸肌负荷训练等，也可应用中西药物提高免疫力。
缓解期Pa02<55mmHg者.应进行长期家庭氧疗。
(5 )自我病情监测：如出现呼吸困难加重，咳嗽剧咳痰不畅，尿量减少，水肿明显或是出现发绀加重、神志淡漠或兴奋不安、睡眠紊乱等均提示病情加重，需及时就医诊治。
病情发展：如患者入院当晚出现头痛，烦躁不安，表情淡漠，神志恍惚，嗜睡等表现，体格检查：可见扑翼样震颤，视盘水肿。
动脉血气pH 7.30, PaC02 70mmHg , PaO240mmHg 。
9. 此时应考虑患者的诊断是什么？答：继发肺性脑病。
10. 此时患者的治疗要点有哪些？答：(1)消除脑水肿：可使用20%甘露醇125ml快速静点，每日二次；(2)激素应用：可使用琥珀酸氢化可的松200〜400mg/日，也可使用地塞米松10〜20mg/日，疗程3-5天；(3)脑细胞代谢药物：二磷酸果糖(FDP) 5.0静脉注射，每日1〜2次。
三磷酸腺苷(ATP ) 20〜40mg/日，辅酶A 50〜100U/日，静脉滴入；(4)呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米0.375X 3支加入5%葡萄糖液静脉输液，输液速度宜慢，使用时注意保持呼吸道通畅；(5)机械通气。
11 .此时该患者的主要护理措施有哪些？答：(1)休息和安全：病人绝对卧床休息，予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人护理；(2)病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察神志、呼吸、脉搏、血压的变化，观察患者震颤与视盘水肿及其他病情变化；(3)吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，氧流量1〜2L/ min，浓度在25〜29%。
必要时遵医嘱给予机械通气；(4)用药护理：遵医嘱给予呼吸兴奋剂治疗，观察药物的疗效和不良反应，出现心悸、呕吐、惊厥等症状，立即通知医生。
52岁，货物搬运工。
入院后，饮食可，二便正常，睡眠尚可,含服硝酸甘油片不能缓解；既往有高血 30年，3000支/年；饮酒史 30年，白循环系统病案分析【病例】入院时一般资料：患者，谢XX,男性, 病史：主诉：突发胸痛三小时 现病史：患者三小时前因搬运货物时突发胸痛，位于胸骨后，向左上肢放射，程度剧烈，休息后不缓解，伴大汗。
为进一步治疗收至我院。
体重无变化。
既往史：曾于当地医院查心电图提示下壁心肌梗死， 压、高胆固醇病史 5年，未重视治疗；吸烟史 酒200g /天,烟酒均未戒。
家族史：无 过敏史：无 体格检查：T 38.0 C, P 68次/ min , R20次/ min , BP 98 / 60 mmHg ，表情自然，情绪焦虑，体型正常，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第 5肋间左锁骨中线内0.5cm,心界正常，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音；肝脾肋下未及， 双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC : 12.7X 109/ L ;心超：下壁节段性活动减弱。
ECG : II 、III 、aVF导联ST 弓背样向上抬高1.2〜1.5mV , T 波倒置。
提问：1 •该患者最可能的疾病是什么？ 答：冠心病：急性下壁心肌梗死。
2 •其依据是？ 答：诊断依据(1) 52岁男性患者；(2) 在劳累后突发胸痛，向左上肢放射，疼痛剧烈，休息不可缓解，伴大汗淋漓； (3)体温升高，白细胞计数增加(WBC : 12.7 X 109/L )；(4) 心肌酶谱示：CK 386U / L , CK-MB 401U / L ;心梗全套示：肌钙蛋白(+);心超 示：下壁节段性活动减弱。
ECG ： II 、III 、aVF 导联ST 段弓背样向上抬高 1.2〜1.5mV , T 波倒置；(5) 有高血压、高胆固醇史 5年，有烟酒史30年。
3. 该疾病应与哪些疾病相鉴别？ 答：(1)心绞痛；(2) 急性肺动脉栓塞、急腹症; (3)主动脉夹层。
4. 为明确诊断，应进一步做哪些检查? 答：(1)检测心肌酶谱；(2)监测心电图。
30min 内开始溶栓或 90min 内开始PCI 治疗）， 缩小心肌缺血范围， 保护和维持心脏功能，及时处 防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还病情发展：入院后的心肌酶谱示： 蛋白（+）,故给予溶栓治疗。
溶栓治疗后再灌注心律失常属于治疗后的正常反应，知识5. 目前针对该患者的治疗原则应为？ 答：尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院 以挽救濒死的心肌，防止梗死范围扩大, 理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症， 能保持尽可能多的有功能的心肌。
6•该患者目前的主要护理问题有哪些？ 答：（1）舒适的改变 与心肌缺血、缺氧有关。
（2） 活动无耐力 与氧的供需失调、虚弱疲劳有关。
（3） 焦虑 与担心梗死再次发生、工作及劳动能力下降等原因有关。
（4） 有便秘的危险与进食减少，活动少，不习惯床上排便有关。
7. 简述针对该患者的护理：答：目前患者的首要问题为胸痛，其措施为：（1） 卧床休息，协助满足生活需求； （2） 给予低流量持续吸氧，流量为2〜4L / min ;（3） 连接心电监护仪，严密观察血压、心率、心律等变化，注意有无恶心、呕吐；（4） 遵医嘱给 予药物止痛，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯止痛，并了解药物用后 效果； （5） 心肌梗死6小时内的患者，可遵医嘱 溶栓或PCI 治疗，并给予相关护理。