急诊科留院观察病历
医院急诊留观制度及流程
急诊留观病人管理制度与流程
一、急诊留观病人管理制度
1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者,可留观察室进行观察不超过72小时。
2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。
凡收入观察室的患者，必须开好医嘱,按格式规定及时书写病历,随时记录病情(包括检验、影像）及时处理经过,必要时及时请相关专业会诊。
3、首诊医师全面负责急诊留观病人的所有事宜,若病情有变化，应随叫随到.对病人的病情诊断疑似诊断检查注意事项等内容，应在下班时向接班急诊医师进行床头交接,且病历书写要规范。
4、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划,指出重点工作。
急诊值班医师早晚各查房一次,重病随时查房。
5、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
6、急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书写记录。
7、严格执行急诊病历记录书写规范的有关规定，但因抢救危急患者,未能及时书写病历记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.
二、急诊科病人留观流程。
急诊科急诊病历【模板】
姓名：兰冬性别：男年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：职业：农民住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县药物过敏史：病史陈述者：本人及家属可靠程度：可靠（二）门（急）诊初诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断：诊疗意见：医师签名：（三）门诊复诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断（同前）：诊疗意见：（住院治疗）（四）急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。
否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。
系统回顾（除外现病史）头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
急诊科门诊病历范文
急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
就诊日期，2022年10月15日。
主诉，右腹痛伴呕吐。
现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。
疼痛部位位于右下腹，无放射痛。
疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。
无其他明显疾病史。
个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。
心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。
诊断：1. 急性阑尾炎。
2. 腹痛伴呕吐。
处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。
2. 静脉输液，补充水电解质。
3. 给予抗生素治疗。
4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。
医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
急诊科留院观察病历【范本模板】
急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历(首页)姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）:永宁县杨和三期床号:1+ 入住时间:2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史(现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕,无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详）,3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重,并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余.体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智:清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀:口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血:无、,巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无.颈部气管位置：居中,颈静脉怒张:无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大:无.胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区: 未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律:齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张. 压痛：无反跳痛：(－）,肠鸣音:正常，气过水声：无，腹部包块:无肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm,扣击痛：无.腹水征：无.四肢、脊柱：四肢活动正常,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛.神经系统病理征：生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况(含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压(BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音,心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿,脊柱四肢活动无障碍。
急诊留观病例
绥棱县中医医院急诊（留观）病历【要求】急诊病历1．凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。
2．急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。
3．急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。
4．分诊与就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分。
5．有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。
6．急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。
7．急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等（统一为16开本，各项内容合计20--30页为宜）。
8．急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
9．急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。
书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。
10．急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。
11．急诊病历去向：（1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考。
（2）留院观察者，可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带。
（3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出。
急诊留观病历留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。
1．急诊科就诊病例，需留院观察者。
急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。
但需开出治疗处方，及写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。
急诊病历记录范文
急诊病历记录范文患者基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：35岁•就诊日期：2021年10月15日•就诊科室：急诊科主诉患者主诉腹痛、恶心、呕吐。
现病史患者于昨晚开始出现腹痛症状，呈持续性刀割样疼痛，位于左上腹部，随活动加重。
腹痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物质地，没有血丝。
患者感觉食欲减退，口干，没有发热、腹泻等症状。
未曾就诊，加重或缓解因素不详。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。
体格检查•呼吸：正常•心率：正常•血压：正常•体温：正常•腹部：压痛明显，无包块辅助检查•血常规：白细胞计数正常•肝功能：谷丙转氨酶轻度升高•腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚初步诊断胆囊结石引起的急性胆囊炎处理方案1.给予患者静脉输注抗生素，如头孢唑肟。
2.给予患者静脉镇痛药物，如度冷丁。
3.患者禁食，给予静脉输液支持治疗，补充水分和电解质。
4.给予患者胰酶制剂，促进消化功能恢复。
5.建议患者住院治疗，继续观察病情变化。
随访计划1.继续观察患者腹痛、呕吐等症状变化。
2.定期复查肝功能、腹部B超等辅助检查项目。
3.根据患者病情变化，调整治疗方案。
注意事项1.患者应遵守医嘱，禁食并保持休息。
2.饮食应以流质饮食为主，避免油腻食物。
3.腹痛加重或出现发热、腹泻、黄疸等症状时，应及时就医。
结束语以上是对急诊病历的记录，初步诊断为胆囊结石引起的急性胆囊炎。
给予患者相应的治疗方案，并制定了随访计划。
患者应密切关注自身症状变化，遵守医嘱进行治疗和护理。
如有任何不适或疑问，应及时就医并咨询医生。
医院急诊留观患者管理制度
医院急诊留观患者管理制度
一、急诊科应设置观察室，用于收治暂不符合住院条件、根据病情须留院观察的患者。
二、留观患者原则上留观时间不超过72小时，超过规定时间应尽快安排住院或离院。
三、留观患者应按住院开放病区的有关规定进行管理。
留观患者入室后，值班医师应立即接诊，完善相关辅助检查，制定诊疗计划，书写留观病历及病情记录，并做好医患沟通及知情同意工作。
值班护士应根据患者病情及护理级别主动巡视，发现病情变化立即报告医师并及时做好护理记录。
四、留观患者应有家属陪护，以防意外事件的发生。
五、留观患者应建立观察病历，按住院病历的要求书写和管理。
留观患者出室时，应完成留观病历小结。
收入院的，应随患者带入病区，最终和住院病历集中送病案室归档；直接离院的，病历整理完毕后送交病案室。
六、医务部、护理部、急诊科每月对患者留观情况进行分析评价，对存在的问题制定改进措施，并督促落实。
急诊留观记录范文
急诊留观记录范文时间：2024年3月25日上午10点30分姓名：王先生性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王先生是一名45岁男性，平时体健，无明显基础疾病。
患者近2天来头痛加重，伴有恶心和呕吐症状，且屡次发作。
疼痛位于双侧额颞部，程度为10/10，性质为跳痛，没有明显诱因和特点。
患者过去未曾有过类似的病史，此次发病时间更长、疼痛程度更重，并伴有呕吐。
患者没有用药史。
既往史：过往健康，体健无特殊病史。
家族史：无特殊疾病史。
个人史：轻度吸烟者，一天吸烟量约为10支，饮酒量适量，无毒品史。
系统观察：一般情况：患者清醒，神志清楚，自主呼吸平稳，面色稍苍白，表情痛苦。
生命体征：血压140/90 mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.8℃，血氧饱和度98%。
头部、颜面部：查体无异常。
眼部：双侧明亮，瞳孔对称，直径3mm，可对光反应明显。
颈部：颈软，无颈项压痛。
胸部：双侧呼吸声清晰，无啰音。
心脏：心率85次/分钟，心律齐，未听到明显的杂音。
腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。
四肢：无肿胀、活动自如，肢体无明显感觉异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
生化检查：肝功能、肾功能正常。
头颅CT：未见明显异常。
初步诊断：急性偏头痛。
治疗措施：1. 控制头痛：给予静脉注射头孢噻肟1g，解热镇痛药物扑热息痛500mg静脉注射，患者头痛得到一定缓解。
2. 减轻恶心呕吐：予以静脉注射甲氧氯普胺10mg，有效控制恶心呕吐症状。
3.观察观察病情：将患者留观，密切观察血压、心率、呼吸情况、意识状态的变化，并持续观察头痛、恶心、呕吐情况是否有缓解。
4.给予饮食与休息：保证充足的饮水，并在必要时给予输液治疗，休息充足。
24小时后病情观察记录：患者在留观期过程中头痛、恶心、呕吐症状逐渐缓解，精神状态良好，无意识障碍，血压、心率、呼吸等生命体征平稳。
血常规、生化等检查结果也无异常。
急(门)诊留院观察病历管理要求
急（门）诊留院观察病历书写要求和格式（一）急（门）诊留院观察记录格式（采用表格式，病人进入留观病房或观察室后6小时内完成。
因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
）（二）急（门）诊留院观察病程记录要求：1．急（门）诊留观记录用住院病历副页书写。
2、急（门）诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、诊疗措施。
每次记录要有记录时间，并精确到分钟。
记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。
3．应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。
交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有相应记录。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。
4、留观结束后应在病程记录中有“留观小结”，内容包括：留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱的说明，离开时病情及留观诊断。
记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。
5、留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。
6、留观病历由急诊科整理后归病案室保管，保存期为15年。
留观病人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱给予说明，交由患者自行携带；留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。
（三）留院观察病历格式[示例]广西医院急（门）留院观察病历留院观察病历排序⑴留观期间病历排序体温单医嘱单急诊留院观察记录病程记录（按页码次序顺排）化验单检查单⑵离院后病历排序急诊留院观察记录病程记录（按页码次序顺排）检查单化验单医嘱单体温单。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要工作。
规范的急诊留观病历管理有助于提高医疗质量和安全性，确保医疗信息的准确性和完整性。
本文将从四个方面详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历信息准确性急诊留观病历应当准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。
其中，个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，确保能够准确识别患者身份。
主诉应当详细描述患者的症状及持续时间，病史应包括既往疾病、手术史、过敏史等重要信息。
体格检查应当包括生命体征、病灶部位、病灶性质等详细内容。
辅助检查结果应当准确记录，包括实验室检查、影像学检查等。
初步诊断应当明确，以便后续医疗工作的开展。
1.2 时间记录和签名急诊留观病历应当准确记录患者就诊的时间，包括到达急诊科的时间、留观开始的时间以及留观结束的时间。
同时，医生在记录病历时应当在每一页的右下角签名，确保病历的真实性和完整性。
1.3 病历书写规范急诊留观病历的书写应当规范、清晰、易读。
医生应当使用规范的医学术语，避免使用含糊或者不许确的表达。
书写时应注意字迹工整，避免涂改或者含糊不清的情况发生。
同时，应当注意病历的组织结构，按照时间顺序进行记录，确保信息的联贯性和完整性。
二、急诊留观病历的保密要求2.1 严格控制病历的查阅权限急诊留观病历的查阅权限应当严格控制，惟独与患者诊治相关的医疗人员才干查阅相关信息。
医院应建立健全的病历查阅制度，确保惟独经过授权的人员才干查阅病历。
2.2 保护患者隐私信息急诊留观病历中包含了患者的个人隐私信息，医院应当采取措施保护这些信息的安全。
例如，医院应建立信息安全管理制度，对患者隐私信息进行加密和备份，确保不被非法获取和使用。
2.3 定期进行病历归档和销毁急诊留观病历应当按照规定的时间进行归档和销毁。
医院应建立病历归档和销毁的制度，确保病历的安全性和保密性。
医院急诊留院观察病历管理制度
医院急诊留院观察病历管理制度
第一条在急诊科留院观察超过24小时的患者须建立急诊留院观察病历，附于急诊病历后面。
第二条急诊留观医师应严格按病历书写规范完成急诊留院观察病历。
第三条留院观察病程记录每24小时不得少于二次，即每班不得少于一次。
急、危、重症应根据病情变化随时记录。
第四条交接班、转科、转院均应有病程记录。
第五条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
第六条留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见。
第七条留院观察时间48小时应有病情小结。
留院观察患者在急诊留观时间不得超过72小时。
第八条患者结束留院观察时，应在留院观察病历中记录去向。
第九条急诊留院观察病历交门诊病案室保存。
1。
低钾血症病历
人民医院急诊科留观病历床号：观4门（急）诊号：
留观病程记录
姓名：性别：男年龄：36 岁门（急）诊号：
2017.05.30
患者自觉双下肢无力较前缓解，无胸闷、心慌、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕，精神可、食纳可，小便正常，未解大便。
查体：血压：120/80mmHg，呼吸：20次/分，脉搏：85次/分，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率85次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
患者症状较前明显缓解，继续给予补钾对症支持治疗，嘱严密观察病情变化。
继观。
人民医院急诊科留观患者出观小结
留观医嘱单
留观医嘱单
姓名：赵剑性别：男年龄：18岁床号：观1 门（急）诊号：1526080。
急诊病历范文
急诊病历范文
《急诊病历》
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男
主诉：剧烈腹痛3小时
现病史：
患者张三因剧烈腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐3小时入急诊。
据患者自述，腹痛部位为右下腹，疼痛呈阵发性加重，伴有腹胀感，并在发作时出现恶心、呕吐，无腹泻、便血。
查体：右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
既往史：
无特殊嗜好，无手术史。
家族史：
无特殊。
个人史：
饮食习惯正常，无过敏史。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%；
2. 血生化：无异常变化；
3. B超：右下腹腹膜后见少量积液，右侧盲肠区见明显增大，
周围见少量气体，提示阑尾炎可能；
诊断：
1. 急性阑尾炎；
2. 腹腔积液。
处理措施：
1. 予以禁食休息，给予静脉输液，止痛镇痉药物；
2. 定期监测血常规、血生化等指标；
3. 联合外科会诊，等待外科手术治疗。
处理结果：
患者经过上述治疗后，腹痛症状有所缓解，术前禁食休息一天后，成功进行阑尾切除手术，术后恢复良好，出院时未见明显不适，建议患者继续规范作息、饮食，定期复查。
医师签名：日期：年月日。
急诊留观病人工作制度(4.8.3.2)
急诊留观病人工作制度
1. 留观病人是指暂不具备住院条件，但根据病情必须留院观察的病人，在急诊科留观，时间不超过72小时，包括：
（1）暂不能确诊，病情不允许院外观察者。
（2）诊断明确短期内可治愈者。
（3）符合入院条件病区暂无床者。
（4）其他需要留观者。
2. 门诊各诊室病人需要在急诊科留观时，必须在患者门诊病历上注明“留观”字样，否则按一般输液患者处理。
由门诊首诊医师对病人的病情、检查和诊断全面负责，若病情有变化，应随叫随到。
3. 急诊科医护人员做好留观病人的登记和收费工作，认真书写留观病历。
详细记录患者真实姓名、年龄、性别、床号、费用类别（医保、自费）等，让患者及时交纳相关费用。
4. 急诊科护士在治疗前首先查看门诊病历及处方，详细了解病情，随时巡视病房，密切观察病情变化，并及时向急诊科值班医师汇报。
5. 急诊科值班医师得到患者病情变化的信息时，及时积极处理，并联系首诊医师或请相关科室会诊，确保医疗安全。
6. 急诊科医师、护士应对留观室所有病人进行床头交接，必要时做好书面记录。
急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理经过等。
7. 如需征求患者或家属对诊疗方案的意见，首诊医师或急诊值班医师做好沟通，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。
急诊留观流程。
医院门急诊留观病人及病历管理规范
清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范急诊科：2011年2月22日，由医务处组织，医保办、门诊办、病案室、收费处、药剂科、计算机室、急诊科等科室负责人及相关人员参加了门急诊病人留观流程及病历管理规范讨论会，会上讨论决定，根据京人社办发[2010]255号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前七天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请您科参照执行：一、医保持卡实时结算人员急诊留观流程：1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。
留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。
2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，且开具门诊处方，无需交费，直接到门诊药房取药，底方交由患者报销时使用。
3、急诊医生根据留观患者病情及个人意愿，1）如需离院回家者由急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理，病案室按新入院病人统计）；3）如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办理留观结账，到医保办公室办理转院手续；4）离院后24小时内再回本院或外院留观、住院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。
4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留观遗嘱并将病历送至住院处进行核账，住院处工作完毕后留观病历由急诊取回并自行予以存档保管。
急诊科留院观察病历(内容清晰)
急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号 2788567 治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历（首页）姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+ 入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余。
体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。
颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。
胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。
压痛：无反跳痛：（－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无肝上界 5 肋间（消失），肋缘下 0 cm，扣击痛：无。
腹水征：无。
四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛。
神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况（含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。
急诊留观病历
护士
签字
咸阳市第一人民医院急诊科
留观患者出观小结
姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：
入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分
入观诊断：
出观诊断：
诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：
出观医嘱：
医师签字：
留观医嘱单
姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：
日期
时间
医嘱内容
医师
签字
日期
执行
既往史：既往体质健康，无特殊病史可记。
过敏史：无食物及药物过敏史。
体 格 检 查
T： 36.5℃ P： 115 次/分 R： 20次/分 BP： 123/ 75mmhg，
神志清楚、精神极差，头颅、五官端正无畸形，左侧颜面部明显肿胀，前额及右颞部可见明显皮肤擦伤，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm、对光反射灵敏。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈部活动轻度受限，颈椎区压痛阴性，甲状腺不大。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率115次/分，律齐，心音可、未闻及病理性杂音。腹平坦、质软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左膝关节下方可见一约1cm×2cm皮肤擦伤。脊柱及四肢活动自如，四肢肌力均正常，肌张力均正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：CT检查:颅脑(平扫)
B超检查(常规):腹部(全腹部)
拍片检查:颈椎(正侧位),胸椎(正侧位),腰椎(正侧位),胸部(正斜位),膝关节(左膝正侧位)；
初步诊断：头部外伤
急性颈部损伤
全身多处软组织损伤
处理意见：建议留院观察并输液治疗。
医师签名：
主治医师：
20 年08月19日
[审核通过]{向群}急诊科留观患者管理制度与流程
![[审核通过]{向群}急诊科留观患者管理制度与流程](https://img.taocdn.com/s3/m/23158a05c281e53a5802ff58.png)
急诊科留观患者管理制度与流程一、制度1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。
2、门诊各诊室的病人在急诊科留观或输液治疗时，由急诊科在班医师全面负责病人的所有事宜，若病情有变化，可同时邀请门诊医师共同协商处理，对病人的病情、诊断、疑似诊断、检查、注意事项的内容，应在下班时向急诊科接班医师进行床头交接，并按我院下发《病历书写规范》完成记录。
3、急诊科医师应积极处理各科在急诊留观输液病人，在病人病情变化时的情况，可联系首诊医师或请相关科室会诊，确保医疗安全。
4、凡在急诊科就诊留观输液的病人，由急科医师进行床头交接，并做好记录。
5、病人留观的次日，上级医师查房确定其去留，对需留院观察治疗超过48小时者，则转给当日病区值班医师负责。
6、急诊科注射室护士在治疗前首先查看门诊病历及输液单，详细了解病情，随时巡视病房，密切观察病情变化，并及时向当班医生汇报，当班医师应立即进行处理。
7、如遇有专科性较强的疾病治疗时，在留观中请专科会诊，急诊医师应根据情况收住专科。
8、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。
9、严格执行病历记录有关规定：（1）凡收住观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填定门诊病历，随时记录病情及处理经过。
（2）要求用蓝黑色墨水钢笔或蓝黑色中性笔书写，力求通顺、完整。
二、流程1、先由值班医师接诊患者，书写急诊留观病历，开好留观医嘱。
2、留观患者在家属或危重患者在医护人员的陪护下，到留观室护士站，由当班护士安排留观病人的床位。
3、留观期间患者应遵照留观医嘱，完成各项检查和治疗。
4、患者留观过程中，值班医师应对所管留观病人早、晚各查床一次，重症随时查看。
留观病人如有情况可随时和留观值班医护人员联系。
5、患者留观过程中，值班护士要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况，发现病情变化，立即报告值班医师并及时记录。
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急诊科留院观察
姓名张桂珍性别女
病例编号 2788567
治疗结果好转去向留观
急诊科留院观察病历（首页）
姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分接诊医师：王文
主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：
患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余。
体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。
颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。
胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。
压痛：无
反跳痛：（－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无
肝上界 5 肋间（消失），肋缘下 0 cm，扣击痛：无。
腹水征：无。
四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛。
神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况（含伤情）：
体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，
患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰
音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。
辅助检查：胸部CT检查示：1、慢支并感染，肺气肿；2、心影增大，主动脉壁及双侧冠状动脉钙化，请结合临床；3、双侧胸腔积液；4、胸椎椎体多发压缩改变。
血常规未见明显异常。
腹部彩超示：胆囊区未探及胆囊影像(餐后胆囊收缩?) 肝胰脾双肾未见明显异常。
腹部平片示：1、腹部平片未见明显异常；2、右侧肋膈角变钝，请结合临床。
修正诊断：初步诊断：
1、肺部感染 1、肺部感染
2、胸腔积液 2、胸腔积液
3、冠心病心力衰竭 3、冠心病心力衰竭
4、高血压病 4、高血压病
医师签名：王文医师签名：王文
2016 年 3 月 28 日 2016 年 3 月 28 日
处理：1、吸氧
2、心电监测、血氧监测
3、留院观察
4、药物治疗
5%葡萄糖 250ml×1瓶┓ 250ml ivgtt 每天一次
丹参川穹嗪 5ml×2支┛ 10ml ivgtt 每天一次
0.9%氯化钠 100ml×1瓶┓ 100ml ivgtt 每天一次
头孢替唑钠 40mg×1支┛ 40mg ivgtt 每天一次
5%葡萄糖 250ml 100ml×1瓶┓ 100ml ivgtt 每天一次
二羟丙茶碱 0.25g×2支┛ 5g ivgtt 每天一次
呋塞米 20mg×1支 iv 每天一次
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