急诊科留院观察病历

急诊科留院观察

姓名张桂珍性别女

病例编号 2788567

治疗结果好转去向留观

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姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分接诊医师：王文

主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。

简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：

患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。既往高血压病史4年余。

体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。

颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。

胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。压痛：无

反跳痛：（－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无

肝上界 5 肋间（消失），肋缘下 0 cm，扣击痛：无。

腹水征：无。

四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。脊柱无压痛、叩击痛。

神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况（含伤情）：

体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，

患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰

音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。

辅助检查：胸部CT检查示：1、慢支并感染，肺气肿；2、心影增大，主动脉壁及双侧冠状动脉钙化，请结合临床；3、双侧胸腔积液；4、胸椎椎体多发压缩改变。血常规未见明显异常。

腹部彩超示：胆囊区未探及胆囊影像(餐后胆囊收缩?) 肝胰脾双肾未见明显异常。

腹部平片示：1、腹部平片未见明显异常；2、右侧肋膈角变钝，请结合临床。

修正诊断：初步诊断：

1、肺部感染 1、肺部感染

2、胸腔积液 2、胸腔积液

3、冠心病心力衰竭 3、冠心病心力衰竭

4、高血压病 4、高血压病

医师签名：王文医师签名：王文

2016 年 3 月 28 日 2016 年 3 月 28 日

处理：1、吸氧

2、心电监测、血氧监测

3、留院观察

4、药物治疗

5%葡萄糖 250ml×1瓶┓ 250ml ivgtt 每天一次

丹参川穹嗪 5ml×2支┛ 10ml ivgtt 每天一次

0.9%氯化钠 100ml×1瓶┓ 100ml ivgtt 每天一次

头孢替唑钠 40mg×1支┛ 40mg ivgtt 每天一次

5%葡萄糖 250ml 100ml×1瓶┓ 100ml ivgtt 每天一次

二羟丙茶碱 0.25g×2支┛ 5g ivgtt 每天一次

呋塞米 20mg×1支 iv 每天一次

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