急诊科首诊病历

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医院急诊科首诊病历

胸
部：
腹腹
部：部：
□体健/□慢性病，□生活可以自理/□不能自理心脏病史：□心肌梗死/□心绞痛/□风心病/□心肌病/□先心病/□其他高血压：□无/□有（平时血压： / mmHg) 糖尿病：□无/□有（目前用药：）手术/外伤史：□无/□有（）药物过敏史：□无/□有（药物名称：）体格检查 BP: / mmHg ℃ P: 次/分 R：次/分 □良好/□尚可/□较差神智：□清楚/□嗜睡/烦躁/昏迷进入病室：□步行/□搀扶/□轮椅/□平车/□抬入体位：□自动/□半坐/□端坐/□平卧皮肤黏膜：□正常/□苍白/□紫绀/□黄染/ 其他：淋巴结：肿大 □无/ □有畸形：□无/□有巩膜黄染：□无/□有 □等大/□不等大（左 cm/右 cm）对光反射：□敏感/□迟钝/□消失双侧瞳孔：外伤：抵抗：□无/□有气管居中：□是/□否甲状腺：肿大□无/□有颈静脉怒张：□无/□有外伤：畸形：□无/□有巩膜黄染：□无/□有叩诊：呼吸音：啰音：心脏：心前区隆起 □无/□有震颤：□无/□有心界：□不大/□大心音：心律：心率：次/分杂音：□无/□有（ □心尖 / □主动脉瓣 / □肺动脉瓣 □收缩期 / □舒张期级）外伤：膨隆□无/□有压痛□无/□有反跳痛□无/□有肌紧张□无/□有（阳性“+”阴性“-”可疑“±”）左上中上右上 □左□右中中（脐周）左下
压痛反跳痛肌紧张肝：剑下：
cm
肋下：
cm
触痛：□无/□有
表面：□光滑/□不平/□质硬
脾：肋下：叩诊：
cm 外伤：
触痛：□无/□有
表面：□光滑/□不平肠鸣音：□正常/□减弱/□消失/□亢进

急救中心(站)院前急救病历

急救中心(站)院前急救病历引言概述：急救中心(站)院前急救病历是指在患者发生急危重病症后，在送往医院之前，急救人员对患者进行的一系列急救措施的记录。

这份病历对于医院医生了解患者的病情、做出正确的诊断和治疗决策具有重要意义。

本文将从五个方面详细阐述急救中心(站)院前急救病历的内容。

一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

1.2 病情描述：记录患者的主要症状、发病时间、病情变化等。

1.3 家庭病史和过敏史：了解患者的家族病史和过敏情况，有助于医生判断病因和制定治疗方案。

二、现场急救情况2.1 现场环境描述：记录患者发病地点的具体位置、环境条件等。

2.2 伤害原因：如果患者是由于外伤引起的急危重病症，需要详细描述伤害原因。

2.3 现场急救措施：记录急救人员在现场进行的急救措施，如心肺复苏、止血、固定骨折等。

三、生命体征监测3.1 呼吸道管理：记录患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等。

3.2 循环系统监测：包括心率、血压、脉搏等生命体征的监测。

3.3 意识状态评估：记录患者的意识水平，如清醒、昏迷等。

四、药物和治疗措施4.1 药物使用记录：详细记录急救过程中使用的药物名称、剂量、途径等。

4.2 治疗措施：记录急救中心(站)对患者采取的各种治疗措施，如氧疗、静脉输液等。

4.3 治疗效果评估：记录治疗后患者的病情变化和治疗效果。

五、交接班和转运记录5.1 交接班记录：对患者的病情交接给下一个医护人员时，需要详细记录患者的病情、治疗措施和需要注意的事项等。

5.2 转运记录：记录患者从急救中心(站)到医院的转运过程，包括转运方式、转运时间、转运中的监护措施等。

5.3 转院意见：如果患者需要转院治疗，需要记录医生的转院意见和建议。

结论：急救中心(站)院前急救病历是医生了解患者病情、制定治疗方案的重要依据。

在记录病历时，需要准确详细地描述患者的基本信息、现场急救情况、生命体征监测、药物和治疗措施以及交接班和转运记录。

急诊病历_精品文档

嘉陵区妇幼保健院急诊病历
就诊时间年月日时分急诊号
姓名性别出生年月民族婚姻职业
就诊科别工作单位住址（电话）
T ℃，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，SPO2 %
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：
查体：
辅查：
初步诊断：
处理：
病人离开急诊室（抢救室）时间年月日时分
病人离开时T ℃，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，SPO2 % 病人去向（回家，专科门诊，入观，住院）
嘉陵区妇幼保健院急诊观察记录
姓名性别年龄科别
入观时间年月日时分
T ℃，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，SPO2 %
留观首次病程记录
病人出观时间年月日时分，去向（回家，专科门诊，住院）病人离开时T ℃，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，SPO2 %。

急诊急救病历

急诊急救病历标题：急诊急救病历引言概述：急诊急救病历是医护人员在急救过程中记录患者的病情、治疗方案和观察结果的重要文书。

它不仅是医疗工作的重要记录，也是医疗质量评估的重要依据。

急诊急救病历的编写应当准确、规范、完整，以确保患者得到及时有效的救治。

一、病历基本信息1.1 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

1.2 就诊时间：记录患者就诊的具体时间。

1.3 就诊原因：详细描述患者就诊的主要症状和原因。

二、病史及就诊过程2.1 既往病史：记录患者的既往病史、手术史、药物过敏史等。

2.2 家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关病史。

2.3 就诊过程：详细描述患者在急诊室的检查、治疗过程及医护人员的观察结果。

三、体格检查及辅助检查结果3.1 体格检查：记录患者的生命体征、意识状态、皮肤颜色等。

3.2 实验室检查：包括血常规、生化检查、影像学检查等结果。

3.3 特殊检查：如心电图、超声心动图等特殊检查结果。

四、诊断和治疗方案4.1 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，确立患者的临床诊断。

4.2 治疗方案：详细描述针对患者病情制定的治疗方案和用药方案。

4.3 注意事项：记录医护人员在治疗过程中需要注意的事项和观察指标。

五、观察结果及转归5.1 观察结果：记录患者在治疗过程中的生命体征、症状变化等观察结果。

5.2 治疗效果：描述患者在治疗过程中的病情变化及治疗效果。

5.3 转归和建议：总结患者的病情转归，提出对患者的治疗建议和转诊建议。

结语：急诊急救病历是医护人员在急救过程中的重要文书，对患者的救治起着至关重要的作用。

编写急诊急救病历时，应当准确、规范、完整，确保患者得到及时有效的救治。

急诊科常见预检分诊流程

急诊科常见预检分诊流程急诊科常见预检分诊、接诊工作流程一、院前院内衔接流程急救信息在120调度室传递，120到达现场后再次传递信息，最终在急诊科终端接收。

预检分诊护士做好准备后立即接诊。

根据病情，I级和II级患者由分诊护士、120医生护送入抢救室。

对于III级和IV级病人，抢救室进行复苏，开通静脉、氧气和心电监护通道，医生完成处置。

启动绿色通道流程，各诊室就诊时间控制在30分钟内或1小时内。

首诊医生接诊前，120医生与首诊医生交接病情，包括患者既往史、现病史和抢救治疗等具体情况。

首诊医生接诊后，确认签字并将一份“120”出诊病历附在急诊病历粘贴页或存档备查。

二、急诊科病人预检分诊、接诊流程患者入院后，由护士进行预检分诊。

根据病情，II级、III级和IV级病人立即分诊，I级病人分诊时间在5分钟内。

启动绿色通道，抢救组长挂号抢救室复苏并通知首诊医生。

预检分诊台护士指派首诊医生开通静脉、氧气和心电监护通道。

医生完成处置后，各诊室就诊时间控制在30分钟内或1小时内。

急诊护士执行医嘱并开单，完成相关检查，如X片、CT、B 超、化验和ECG等。

专人护送检查并执行“先抢救后付费”原则。

对于需要留院观察的病人，急诊医生根据病情进行处理。

三、酗酒患者预检分诊、接诊流程对于酗酒患者，医生应当汇报总值班或医务科，并酌情报110.如果患者无家属，保卫处值班室备案并协调公安部门工作。

护士进行预检分诊，核实后由医生填写“三无病人审批单”并完善相关签字。

抢救室护士代办相关手续，对于IV级、III级和I级、II级病人，立即分诊并启动绿色通道。

抢救室进行复苏，开通静脉、氧气和心电监护通道。

内科医生或预检分诊台护士指派首诊医生进行处置，时间控制在5分钟内或15分钟内。

各诊室就诊时间控制在30分钟内或1小时内。

预检分诊台护士执行医嘱并开单，执行“先抢救后付费”原则。

对于离院和死亡的情况，护士和医生都应当进行相关处理。

1.完成相关检查：包括X片、CT、B超、化验、ECG等。

首诊医师负责制度

首诊医师负责制度一、凡门诊、急诊病人必须实行首诊负责制，决不允许“生、冷、硬、顶、推” 的现象发生。

二、首诊接诊病人的医师即首诊医师。

三、首诊医师应详细问诊并做好必要检查，按规定完成病历书写，积极予以治疗或抢救。

四、若非本科病员，首诊医师应负责请有关科室会诊。

五、边缘或跨科疾病，应由首诊医师和会诊医师共同判断协商，决定收治问题。

如一时无法判定而又病情危重者，应由首诊医师或急诊科主任根据最危及病人生命的病情，指定收住科室，该科室不得推诿。

六、急诊范围凡病人由于疾病发作，突然外伤受害或异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊救治。

其就诊范围：1、急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、蛇咬伤等；2、突然发生的急性腹痛；3、突然高热（38. 5℃以上）；4、突然咯血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克等；5、有抽风症状或昏迷不醒者；6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管及食管中有异物者；7、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍者；8、颜面青紫、呼吸困难者；9、中毒、吸毒、绷颈、自缢、淹溺、触电者；10、发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者；11、烈性传染病可疑者；12、急性过敏性疾病；13、其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。

上列规定，不可机械执行以至耽误病人诊治，如情况模糊难定，应由首诊医师根据病人全面情况斟酌决定。

七、急诊抢救病人范围1、心脏、呼吸骤停、心电图仍有室性纤颤者；2、呼吸已停止仍有心跳或心跳已停仍有呼吸者；3、电击伤、溺水、呼吸心跳已停，但由现场到达急诊科未超过1小时者；4、各种原因引起的休克，血压低于90MMG以下者；5、脑血管意外合并脑疝者；6、服毒或急性中毒者；7、持续性癫痫者；8、外伤性出血危及生命者；9、小儿高烧、抽搐、惊厥者；10、危及生命的其他伤病者。

八、急诊抢救脱险标准凡属“急诊抢救病人范围”的门诊挂号病人，采取抢救措施后，危及病人的生命体征缓解或消失，离院或送住院无生命危险时，即可脱险。

医院等级评审急诊科必备资料一

医院等级评审急诊科必备资料一目录◆首诊负责制◆急诊病人接诊及护送入院制度◆急诊病人须知◆急诊程序◆急诊观察室工作制度◆急诊留观病历书写制度◆急诊就诊制度◆急诊科查房制度◆急诊科工作制度◆急诊科规范◆急诊科设施配置及管理◆急诊抢救室工作制度◆急诊抢救室规章制度◆急诊抢救制度首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。

若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。

若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。

病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。

如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。

如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。

诊断明确后及时转有关科室治疗。

诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。

（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。

首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。

必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。

在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

不得以任何理由推诿和拖延抢救。

（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。

如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。

（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。

急诊急救病历

急诊急救病历引言概述：急诊急救病历是医疗机构对急诊患者进行诊断和治疗的重要工具。

它记录了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。

本文将从五个方面详细阐述急诊急救病历的重要性和具体内容。

一、基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息的记录，有助于医务人员快速了解患者的个人情况。

1.2 联系人姓名和电话号码的记录，方便医务人员与患者的家属进行沟通，及时获取重要信息。

1.3 患者就诊时间的记录，有助于医务人员了解患者的病情变化和就诊时长。

二、主诉2.1 患者主诉的详细记录，包括症状的起始时间、发展过程、诱因等，有助于医务人员初步判断疾病类型。

2.2 主诉的描述应准确、简洁，避免使用含糊的词汇，以便医务人员能够迅速理解患者的病情。

2.3 对于疼痛类主诉，应记录疼痛的部位、程度、性质、放射方向等信息，有助于医务人员判断病因。

三、病史3.1 既往病史的详细记录，包括患者的过往疾病、手术史、药物过敏史等，有助于医务人员评估患者的整体健康状况。

3.2 家族史的记录，特殊是与当前症状相关的家族病史，有助于医务人员判断患者是否存在遗传性疾病风险。

3.3 社会心理史的记录，如吸烟、饮酒、职业暴露等，有助于医务人员评估患者的环境因素对病情的影响。

四、体格检查结果4.1 患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，有助于医务人员评估患者的生命体征是否正常。

4.2 详细的体格检查内容，包括头颈部、胸部、腹部、四肢等各个部位的检查结果，有助于医务人员发现异常情况。

4.3 特殊检查项目的记录，如心电图、血气分析、X线片等，有助于医务人员进一步诊断患者病情。

五、诊断和治疗方案5.1 医务人员对患者的初步诊断结果的记录，包括疾病名称、病情严重程度等，有助于医务人员进行治疗决策。

5.2 治疗方案的记录，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等，有助于医务人员对患者进行有效治疗。

5.3 对于需要转诊的患者，应记录转诊医院和科室的信息，以便患者得到更进一步的治疗。

急诊科病例汇报

急诊科病例汇报
标题：急诊科病例汇报
引言概述：急诊科病例汇报是医疗工作中非常重要的环节，能够帮助医护人员及时了解患者情况，制定合理的治疗方案，提高医疗质量和效率。

本文将详细介绍急诊科病例汇报的内容和流程。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄
1.2 就诊时间、就诊科室
1.3 主要症状、既往病史
二、体格检查结果
2.1 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压
2.2 一般情况：意识状态、营养状况、皮肤情况
2.3 其他检查结果：心电图、X光片、实验室检查等
三、诊断与治疗方案
3.1 初步诊断：根据病史和体格检查结果做出初步诊断
3.2 治疗方案：制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等
3.3 注意事项：针对患者的特殊情况提出需要注意的事项
四、病情观察与转归
4.1 观察指标：观察患者的生命体征、症状变化等
4.2 转归评估：评估患者的病情变化，及时调整治疗方案
4.3 预后评估：根据患者的病情和治疗效果进行预后评估
五、汇报记录与交接
5.1 汇报内容：将患者的情况、诊断、治疗方案等记录在病历中
5.2 交接流程：将患者的情况及时汇报给下一个接班医生，确保信息的连续性
5.3 沟通与协作：与其他医护人员进行有效的沟通与协作，共同为患者提供优质的医疗服务
总结：急诊科病例汇报是医疗工作中必不可少的环节，通过准确、及时的汇报，可以帮助医护人员更好地了解患者情况，制定合理的治疗方案，提高医疗质量和效率。

希望医护人员能够重视急诊科病例汇报工作，不断提升自身的专业水平和服务质量。

医院首诊负责制度

医院首诊负责制度首诊医师是指患者在我院就医期间第一位接诊的医师。

首诊负责制度是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，做到热情接待、仔细检查、认真书写病历，提出诊断和处理意见。

非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

一、门诊首诊负责制度1.首诊医师接诊后详细询问病史，完成病历记录、体格检查和诊治。

首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

如经检查后判断患者属他科疾病，医师应向患者提出下一步就诊建议并在病历中记录。

2.如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师先完成病历记录和体检，及时请上级医师指导，必要时可收治住院进一步诊治或转诊至其他科室。

3.对于需要检查但本次门诊时间难以获得检查结果需下午继续诊疗时，普通门诊由本科医师处理，患者不再挂号；如遇特殊情况，确实无法完成检查后的复诊，首诊医师可推荐本科同级别及以上的医师负责复诊。

4.在门诊期间，如遇危重病例需现场抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并与急诊科联系，急诊科立即准备抢救设备并组织急诊医师到门诊现场救治，急诊科医师作为第一负责人。

5.如遇危重病例需转送至急诊科抢救时，首诊医师应立即通知门诊护士台准备轮椅、同时通知急诊科准备抢救设备，负责护送患者至急诊抢救室，向急诊抢救医师介绍病史和诊疗经过，并写好门诊病历，注明转科申请和时间，交接完成后急诊科医师作为第一负责人。

6.所有检查或治疗应得到患者或家属的理解和同意，必要时完成书面知情告知和诊疗选择并签字。

二、急诊首诊负责制度1.患者经分诊到相关科室就诊（危重患者先诊疗后付费），各科不得以任何理由推诿拖延病人诊治。

2.首诊医师检查患者后，若判定为他科疾病时也应书写病历，并作必要的检查处理，尤其对危重抢救患者，首诊医师应及时实施抢救，同时提请有关科室会诊。

做好当面交接方能离开，在尚未交接前严格执行首诊负责制。

3.凡遇诊断治疗有困难的患者，首诊医师应及时请示上级医师。

急诊病历范文

急诊病历范文
《急诊病历》
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男
主诉：剧烈腹痛3小时
现病史：
患者张三因剧烈腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐3小时入急诊。

据患者自述，腹痛部位为右下腹，疼痛呈阵发性加重，伴有腹胀感，并在发作时出现恶心、呕吐，无腹泻、便血。

查体：右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

既往史：
无特殊嗜好，无手术史。

家族史：
无特殊。

个人史：
饮食习惯正常，无过敏史。

辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%；
2. 血生化：无异常变化；
3. B超：右下腹腹膜后见少量积液，右侧盲肠区见明显增大，
周围见少量气体，提示阑尾炎可能；
诊断：
1. 急性阑尾炎；
2. 腹腔积液。

处理措施：
1. 予以禁食休息，给予静脉输液，止痛镇痉药物；
2. 定期监测血常规、血生化等指标；
3. 联合外科会诊，等待外科手术治疗。

处理结果：
患者经过上述治疗后，腹痛症状有所缓解，术前禁食休息一天后，成功进行阑尾切除手术，术后恢复良好，出院时未见明显不适，建议患者继续规范作息、饮食，定期复查。

医师签名：日期：年月日。

急诊科首诊负责诊断

急诊科首诊负责制度
1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。

2、门诊首次接诊医师，对属于急诊抢救病人来不及转到急诊科前，必须
负责病人的抢救工作，并护送至急诊科，交急诊科医师处理后，方能离开。

非急诊患者不属于本科诊治范围的要在问诊、检查后才能决定，并在门诊卡上按规定记录好，注明“请××科会诊”，再由病人持病历卡到××科诊治。

以后按门诊会诊制度规定进行。

3、急诊设立“急诊”章，5分钟内接诊，对非属本专业急诊患者接诊后，经问诊、检查后，在门诊卡上按规定做好记录，并注明“请××科会诊”，待××科医师来后，讲明情况方可离开。

必要时共同参加抢救。

4、病房首次接诊医师对病人要及时检查和处理，并做好记录，必要时请
求上级医师处理解决，下班前做好交班工作。

5、无论门诊、急诊、病区对于危重病人在病情未稳定前不得随意转诊、
转院，确对诊断、治疗有困难者，及时叫二唤医师处理，病情允许转诊、转院时，要及时报告有关领导或总值班妥善处理。

6、严禁院内各科室、各专业之间互相推诿、扯皮、延误抢救时间。

急诊急救病历

急诊急救病历急诊急救病历是医疗工作者在急诊医疗过程中记录患者信息的重要文档。

它包含了患者的个人信息、病史、症状、体征、诊断和治疗等关键信息。

急诊急救病历的准确记录对于医疗工作者的决策和患者的治疗至关重要。

本文将从四个方面详细阐述急诊急救病历的重要性和内容。

一、个人信息1.1 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

1.2 就诊时间和地点：记录患者就诊的具体时间和就诊的急诊科室。

1.3 陪同人员信息：如有患者的家属或朋友陪同就诊，需要记录其姓名和联系方式。

二、病史2.1 现病史：详细记录患者当前的症状、持续时间和变化情况等。

2.2 既往病史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。

2.3 用药史：记录患者正在使用的药物、剂量和用药频次，以及过去使用的药物和效果等。

三、症状和体征3.1 症状描述：详细记录患者的症状，如头痛、胸痛、呼吸困难等。

3.2 体征观察：包括患者的生命体征，如体温、血压、心率等，以及其他体征的观察结果。

3.3 辅助检查结果：记录患者进行的各种辅助检查，如血液检查、影像学检查等的结果。

四、诊断和治疗4.1 临床诊断：根据患者的病史、症状和体征，医生进行初步诊断，并记录在病历中。

4.2 治疗方案：根据临床诊断，医生制定相应的治疗方案，并记录在病历中。

4.3 治疗过程和效果：记录患者接受的治疗过程和治疗效果，包括用药情况、手术过程和效果等。

急诊急救病历的准确记录对于医疗工作者的决策和患者的治疗至关重要。

它可以提供患者的个人信息、病史、症状和体征等详细信息，帮助医生进行准确的临床诊断和制定合理的治疗方案。

同时，急诊急救病历也是医疗质量评估的重要依据，可以为医疗机构提供参考，改进医疗服务质量。

然而，急诊急救病历的记录也面临着一些挑战。

医疗工作者需要在紧张的急救过程中准确记录信息，时间紧迫和工作量大可能导致信息记录不完整或错误。

因此，提高医疗工作者的信息记录技能和使用电子病历系统等技术手段可以有效改善急诊急救病历的质量。

急诊门诊病历范文100份

急诊门诊病历范文100份英文回答：Emergency medical records play a crucial role in providing efficient and effective healthcare services. These records serve as a detailed account of a patient's medical history, symptoms, and treatment provided during an emergency visit. Here, I will provide a sample emergency medical record to demonstrate its structure and content.Patient Information:Name: John Smith.Age: 35。

Gender: Male.Contact Number: 123-456-7890。

Emergency Contact: Jane Smith (Spouse) 987-654-3210。

Chief Complaint:The patient presents with severe chest pain and difficulty breathing.History of Present Illness:The patient reports that the chest pain started suddenly while he was exercising. The pain is described as a crushing sensation and radiates to the left arm. The patient also experiences shortness of breath and sweating. The symptoms have been persistent for the past 30 minutes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and is currently taking medication for it. He has no known allergies to medications.Medications:1. Lisinopril 10 mg daily for hypertension.Physical Examination:Blood pressure: 160/100 mmHg.Heart rate: 100 bpm.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Oxygen saturation: 95% on room air.Lung auscultation: Clear bilaterally.Heart sounds: Regular rate and rhythm, no murmurs.Diagnostic Tests:EKG: Shows ST-segment elevation in leads II, III, and aVF, suggestive of an acute myocardial infarction (heart attack).Chest X-ray: No acute abnormalities noted.Diagnosis:Acute myocardial infarction (heart attack)。

急诊急救病历

急诊急救病历引言概述：急诊急救病历是医疗工作中至关重要的一部份，它记录了患者在急诊室接受急救过程中的详细信息，包括病史、体征、诊断和治疗等。

本文将从五个方面详细阐述急诊急救病历的重要性和相关内容。

一、患者基本信息1.1 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

1.2 病史信息：记录患者的过往疾病史、手术史、过敏史等，这些信息对于医生判断病情和制定治疗方案至关重要。

1.3 家族史：了解患者的家族病史，可以匡助医生判断某些遗传性疾病的可能性。

二、主诉和现病史2.1 主诉：患者主诉是指患者自己感到的症状，如胸痛、呕吐等。

2.2 现病史：详细记录患者当前的症状、持续时间、发作频率等，这些信息有助于医生初步判断病情。

三、体格检查3.1 普通情况：记录患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏等基本生命体征。

3.2 系统检查：根据患者的症状，对相关系统进行详细检查，如心肺听诊、腹部触诊等。

3.3 特殊检查：根据需要进行特殊检查，如心电图、X光等，以辅助诊断和治疗。

四、诊断和治疗4.1 临床诊断：根据患者的病史、体格检查和特殊检查结果，医生对患者的病情进行初步判断，给出临床诊断。

4.2 辅助检查：根据需要，医生可能会要求患者进行一些辅助检查，如血液检查、尿液检查等，以进一步明确诊断。

4.3 治疗方案：根据临床诊断和辅助检查结果，医生制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

五、观察和随访5.1 观察指标：记录患者的生命体征、症状变化等观察指标，以及患者对治疗的反应。

5.2 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定随访计划，以监测病情的变化和调整治疗方案。

5.3 随访结果：记录患者的随访结果，包括病情的发展、治疗效果等，为后续治疗提供参考。

结论：急诊急救病历是医疗工作中不可或者缺的一部份，它为医生提供了重要的信息，匡助他们快速判断病情、制定治疗方案，并进行有效的随访。

对于患者来说，完善的急诊急救病历可以提高医疗质量，减少误诊和延误治疗的风险。

急救中心(站)院前急救病历

急救中心(站)院前急救病历引言概述：急救中心(站)院前急救病历是指在病人到达医院之前，急救人员记录的病人急救过程和相关信息的文件。

这份病历对于医生的诊断和治疗非常重要，因此必须准确、详细地记录病人的病情、急救过程和医疗措施。

本文将分四个部分介绍急救中心(站)院前急救病历的内容和重要性。

一、病人信息1.1 个人信息：记录病人的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便医生能够准确识别病人身份。

1.2 病情描述：详细描述病人的主诉、症状和病情变化，包括疼痛部位、程度、持续时间等，为医生提供初步诊断线索。

1.3 既往病史：记录病人的过去病史、手术史、过敏史等，这些信息对于医生了解病人的身体状况和制定治疗方案至关重要。

二、急救过程2.1 到达现场：记录急救人员到达现场的时间、地点和条件，包括交通状况、环境等，这些信息有助于医生了解急救过程中的外部因素。

2.2 急救措施：详细记录急救人员所采取的急救措施，包括心肺复苏、止血、固定伤口等，这些措施对于病人的生命安全至关重要。

2.3 急救效果：记录急救措施的效果，包括病人的生命体征恢复情况、病情改善程度等，这些信息有助于医生评估急救的有效性。

三、医疗措施3.1 用药情况：详细记录急救过程中使用的药物名称、剂量、途径等信息，包括静脉注射、口服等，这些信息对于医生了解病人的药物治疗情况至关重要。

3.2 检查结果：记录急救过程中进行的各类检查结果，包括血压、心电图、血液化验等，这些结果对于医生评估病人的身体状况和制定治疗方案非常重要。

3.3 医疗建议：根据病人的病情和急救过程，提供医疗建议，包括住院治疗、手术需求等，这些建议对于医生和病人家属做出决策至关重要。

四、其他信息4.1 监护记录：记录病人在急救过程中的监护情况，包括心率、呼吸、体温等，这些信息对于医生了解病人的生命体征和病情变化非常重要。

4.2 交接班记录：记录急救人员之间的交接班情况，包括急救人员的姓名、交接时间、交接内容等，确保急救过程的连续性和信息的准确传递。

急诊科检查记录手册

急诊科检查记录
心医院医务科
年月
徒手心肺复苏操作考核评分表（100分）
姓名: 得分:
考评专家签名: 年月日
急救技能（止血）评分标准（100分）
姓名: 得分:
考评老师签名: 年月日
附表三
急救技能（包扎）评分标准（100分）
姓名: 得分:
考评老师签名: 年月日
附表四
急救技能（固定）评分标准（100分）
姓名: 得分:
考评老师签名: 年月日
附表五
急救技能（搬运）评分标准（100分）
姓名: 得分:
考评老师签名: 年月日
附表六
简易呼吸器操作评分标准（100分）
姓名得分
考评老师签名: 年月日
缺:气管内插管,深静脉穿刺,动脉穿刺,电复律,血液净化等技能评分标准。