受限空间作业票样板

各种作业票(参考)

受限空间安全作业证车间或部门：编号：BZH-JL-07-03-01断路安全作业证动土安全作业证车间或部门：编号：动土安全作业证 (背面) 安全措施动火安全作业证设备检修安全作业证注：1.本作业证适用于化工企业生产区域的设备大、中修与抢修作业。

设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。

2.根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。

3.检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交待清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。

4.检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。

5.设备检修如须高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须规定办理相应的安全作业证。

6.设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。

检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及盲板抽堵等符合检修安全要求。

7.检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。

8.变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点,应从新办理许可证。

9.对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

10.其它选项见《设备检修作业风险分析和安全措施》（附后）。

11.本证一式二份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。

设备检修作业风险分析和安全措施高处作业证注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。

2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。

3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。

10 / 14吊装安全作业证吊装安全作业证背面的安全措施交叉作业方案编号：。

(完整版)受限空间作业票(新)

受限空间安全作业证申请单位申请人受限空间名称主要介质：检修作业内容：受限空间危险源辨识：作业时间：年月日时分起至年月日时分止安全措施（包括后备抢救措施）：序号主要安全措施（包括但不限于以下内容）作业人员、监护人员签字：1作业前对进入受限空间危害因素进行分析，要严格执行“三不进入原则”，即未经批准不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。

2 在进入受限空间前，做好工艺处理。

受限空间内的有毒有害物质需经吹扫、置换并检测合格，进行签字确认。

作业前对进入受限空间危险性进行分析，需要使用氧含量表对空间内氧气含量进行检测，氧含量在19.5%～23.5%为合格。

3 间断作业时间超过30分钟，重新进入必须重新确认安全条件。

4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人工作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用同样期的方法补充氧。

5相关设备进行处理，带机械运转、带电的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标准牌，设专人监护。

6 检查受限空间内部，具备作业条件，清灌时应用防爆工具。

7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒、有害气体含量。

9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部构件、集渣坑等。

10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、便携煤气报警器（）审批人作业现场负责人：项目安全负责人：作业现场监护人：项目负责人：采样分析分析项目有毒有害介质含氧量取样时间取样部位分析人标准Co≤24ppm 18%≤O2≤21%分析数据注：本工作票一式二份，签发运营管理部存档一份，项目部一份。

受限空间人员进出登记表人员进/出登记栏序号日期时间人数人员签字作业现场监护人进入出来。

受限空间作业票

或蒸汽的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。
采取的安全措施（执行项打√）：
□作业单位安全措施已落实 □分析合格 □自然通风 □采取强制通风 □已经进行安全交底
□作业前已作安全告知
□监护人员明确监护职责
□其它措施（注明）：
作业监护人：
时间：
作业审批
审批意见：□风险识别和风险控制措施落实，同意作业。 □需逐项落实安全措施或不具备作业条件，不同意作业。
安全部门负责人：
完工验收
□作业完毕，验收合格，结束作业。 □作业完毕，验收不合格，作业单位整改后重新验收。
生产部门负责人：
时间：时间：
□不携带无关物品进入
□金属容器可靠接地 □作业人员身体状况良好
□出入畅通
□照明电压≤36V，潮湿、狭小空间作业电压≤12V
□其它危害因素的安全措施（注明）：
作业监护人：
时间：
分析人员填写
属地单位填写
分析序号第一次
分析项目有毒有害介质可燃气体
作业负责人：
氧含量
分析时间
时间：分析结论 □合格 □不合格
□其它（注明）：
作安全措施：
业 □设警示标志并备应急用品 □对相连通的孔、洞严密封堵 □与外界联通的管道插盲板 □专人监火单位 □强制通风（禁充氧和富氧） □拆除一段管线与外界隔离 □统一信号、随时保持联络 □自然通风
填 □办理临时用电手续
□进行安全交底
□气体分析合格 □规范工器具使用
写 □正确穿戴防护用品
有限空间作业票
作业单位
有限空间所在单位
有限空间内原有介质名称
作业内容
作业时间

受限空间安全作业票及填报模板(《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022)

受限空间安全作业票
编号
作业申请单位
粉浆车间
作业申请时间
2022年10月13日9时20分
受限空间名称
3#浸泡罐
受限空间内原有介质名称
玉米浆
作业内容
清罐
作业单位
XX建设公司
作业负责人
（作业单位现场负责人）
作业人
XXX
监护人
（作业单位监护人、所在单位监护人）
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
临时用电LSYD2022101301、盲板抽堵作业MBCD2022101301
√
安全员
12
受限空间内作业已配备通信设备
×
安全员
13
受限空间出入口四周已设立警戒区
√
安全员
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
√
安全员
15
其他安全措施：无
编制人：安全员
安全交底人：
XXX
接受交底人：
XXX
作业负责人意见
同意作业。签字：（作业负责人）2022年10月13日9时45分
所在单位意见
同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时50分
完工验收
受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年10月13日14时40分
风险辨识结果
中毒窒息、触电、火灾爆炸.......
编号：
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体
名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析时间
分析部位
分析人
硫化氢
甲烷
合格标准
x
x
19.5% 〜21%
分析数据

受限空间安全作业票填写模板(2022版)

注意事项风险辨识结果：01 物体打击、02 车辆伤害、03 机械伤害、04 起重伤害、05 触电、06 淹溺、07 灼烫、08 火灾、09高处坠落、010 坍塌、011 冒顶片帮、012 透水、013 放炮、014 火药爆炸、015 瓦斯爆炸、016 锅炉爆炸、017 容器爆炸、018 其它爆炸、019 中毒和窒息、020 其他伤害必须本人签字、严禁代签1、每个作业票风险辨识结果要辨识全面，禁止胡乱填写。

特殊事故类型需持有相关作业票，如：“高处坠落”须有“高处作业票”，“起重伤害”须有“吊装作业票”，“触电”须有“临时用电票”，“中毒和窒息”须有“受限空间作业票”。

2、对于安全作业票中规定的安全措施，需逐一进行确认，如果存在不涉及的现象，也要在相应的安全措施处注明“不涉及”或打叉或按企业规定填写相关的内容或符号，并签字，不允许有空项。

3、监护人是指由作业申请单位安排且经过危化品企业内部监护人安全培训合格，取得安全培训合格证（监护资格证）的人员。

4、在以下情况下需要重新办理安全作业票：（1）安全作业票应规范填写，不得涂改。

有涂改情况需作废重新填写；（2）作业内容变更、作业范围扩大、作业地点转移或超过安全作业票有效期限时，应重新办理安全作业票；（3）工艺条件、作业条件、作业方式或作业环境改变时，应重新办理安全作业票；（4）安全作业票有效期满，作业尚未完成需继续作业时。

5、动火作业：气体分析时间→作业负责人意见→所在单位意见→安全管理部意见→动火审批人意见→动火前岗位当班班长验票情况→动火作业实施时间。

总时间需在30min内。

6、各安全作业票的“作业实施时间”是指企业实际作业开始时间和实际作业结束时间；作业开始时间应在作业票批准后正式开始作业时填写，作业结束时间应在作业结束后再填写。

安全作业票的有效期从安全作业票中“作业实施时间”的开始时间算起。

7、特殊作业完成后应及时进行验收。

安全作业票中“完工验收”时间可与“作业实施时间”的作业结束时间相同，或迟于“作业实施时间”的作业结束时间（一般在10min以内）。

受限空间作业票证样本

受限空间作业票证样本XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

受限空间作业票样板

2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
12
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年月日时分
安全管理部门意见
年月日时分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年月日时分
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析数据
采样时间

受限空间作业票

年月日
项目（副）总工程师审批意见：
年月日
受限空间作业安全条件检查表
受限空间作业名称
施工单位
检查人员
检查时间
序号
检查内容
是
否
隔离措施
1
与外界连通的管道、孔洞是否均已与外界有效隔离
2
与外界连接的电源是否已有效切断，并挂牌警示
3
可能连通的阀门是否有人看守或在醒目处挂禁止操作的标志
4
受限空间周围是否划定了警戒区域，并设专人警戒，醒目处挂警示标志
受限空间作业安全施工作业票
编号： ^ 填报日期：年月日
施工地点
施工单位
作业内容
施工班组
工作负责人
监护人
作业人员
作业程序、安全技术措施：（可附页）：
应急处置措施：（可附页）
有效期：自年月日时至年月日时
填报人：填报单位负责人：
工程管理部门审核意见：
年月日
安全环保部门审核意见：
受限空间作业名称：编号:
作业位置
施工单位
作业时间
从年月日时分
至日时分
监测人
气体监测记录（使用手持式检测仪）
序号
氧气浓度
有毒气体（物质）及浓度
记录时刻
其它检查记录：
记录人：
工程项目或单位名称:
编号:
RHSE44-02
受限空间作业人员、工器具出入检查登记表
序号
人员出入记录
工器具出入记录
备注
姓名
个人防护情况
进入时间
出来时间
监护人
工器具名称
进入
数量
进入时间
出来时间

受限空间作业票(1)

编号：6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证0002001—0002030（此本作业票序号跨度）持用部门作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1 动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。

一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位——辖区负责人2 动土作业——主管部门相关部门会签HSE部3 登高作业一级项目负责人——辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4 吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5 临时用电——施工单位电工班设备部负责人6 受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7 盲板抽堵——辖区部门施工部门HSE部8 检修作业——辖区部门施工部门HSE部受限空间作业许可证（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证（第三联：作业联）序号：序号：申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日。

受限空间安全作业票

合格标准
分析结果
分析人
岗位班长
1、本证一式两份，一份交作业人，一份由审批部门留存。 2、本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。 3、作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业
进入受限空间安全作业证
申请单位作业部门作业人员作业内容作业时间年月日时分 —— 日时分受限空间（设备）名称作业负
分析项目受限空间含氧量可燃、有毒气体其他安全措施确认人申请单位负责人安全质管部审批注:
取样时间
取样部位

受限空间作业票(样例)

签字：年月日
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板隔离清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌的设备已经断电，电源开关处挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
受
限
空
间
安
全
作
业
证
使用单位：
使用时间：年月日至年月日
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间作业名称
受限空间所属单位
介质名称
作业内容
作业时间
年月日时分起至年月日时分
作业人
监护人
作业单位负责人
涉及其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃物
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安12
其他安全措施
编制人：年月日
个人防护用品浸塑手套/绝缘手套/半皮手套/线手套□绝缘鞋/大头鞋/防酸靴□长管送风呼吸器□防尘面具/防毒面罩/防护眼镜□防护耳塞/防护服/防酸碱服□安全帽/安全带/安全绳/安全梯□
其他注意事项:照明充足是□否□高温作业是□否□通入压缩空气管□对讲机□
6
检查受限空间内部应具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量

进入受限空间作业票(模板)

2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
进入受限空间作业票
编号：
装置名称
设备名称
原有介质
危险因素
施工单位
施工内容
施工人员
姓名
监护人
填写人
作业时见
年月日时分至年月日时分
采样分析
采样
时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
相关作业票编号
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
进入受限空间作业票
企业名称：____________________
填写说明
一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守《厂区设备作业安全规程》（HG23012-1999）的规定。
二、进入受限作业票一式四份，一份交安全部们存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人，一份交施工部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。

9受限空间作业票

作业负责人确认分厂领导确认公司主管安全生产领导确认
监护人确认
业人员、设备设施发生重大变化后，应新办理审批。
注：1.各级审批必须到现场验证安全措施落实后，方可签字。 2.作业票有效期不超过8小时；当作业过程中作业环境、作业地点、作业人员、设备设施发生重大变化后，应重新办理审批 3.作业票保存一年。
限空间作业票
检测内容氧气浓度氮气浓度有毒气体浓度可燃气体浓度其它气体浓度检测人安全控制措施检测标准 19.5%-23.5% <15mg/m3 H2S<7.19ppm CH4 <0.4%(0.2) CO <26.2ppm 时间确认检测值1 检测值2
受限空间作业票
作业所在单位申请栏作业地点运行时存在介质作业时间作业单位作业内容现场负责人作业等级
1.进入前必须先通风、再检测、再作业； 2.检测的时间不得早于作业开始前30分钟检测结果超出或高于标准值严禁入内作业。 3.作业中断超过30分钟，必须重新检测。序号 1 风险识别及风险控制措施 2 3 施工作业风险 4 5 6 7 8 9 10 11 12 监护人确认作业票审批分厂安全员确认安全部门确认公司总经理确认作业人员安全技术交底、控制措施落实确认签字作业负责人确认危险因素分析

受限空间作业票证样本

XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

有限空间作业票填写范本

有限空间作业票填写范本
[公司名称]
[工作票编号]
作业票
作业票填写要求：
1. 作业票的编制应符合规定格式，文字清晰，字迹工整，不得涂改，必须使用黑色或蓝色签字笔填写；
2. 作业票填写人员应填写真实、准确、完整的信息，确保作业过程和现场安全；
3. 填写完毕后，将作业票交由监护人签字确认，方可进行相应的作业工作；
4. 作业完成后，将作业票归档妥善保管。

作业票编号：
工作内容：
作业地点：
作业时间：
作业人员：
监护人：
持票人：
作业票填写人：
备注：
作业票分类：（√填写）
□ 例行维护
□ 外来人员作业
□ 高风险作业
□ 动火作业
□ 临时用电
□ 施工作业
□ 危险品作业
□ 其他：
监护人确认：
（监护人签字）（日期）持票人确认：
（持票人签字）（日期）作业票填写人确认：
（填写人签字）（日期）
注：作业票必须填写完整，不得涂改。

如有问题请及时与监护人联系。

受限空间作业票证样本

XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

高噪音及受限空间作业许可票(范本)

高噪音及受限空间作业许可票(范本)
1. 简介
本文档为高噪音及受限空间作业许可票的范本，用于授权和监督在高噪音环境或受限空间进行工作的操作人员。

2. 申请人信息
- 姓名：
- 职务：
- 工作单位：
- 联系
- 身份证号码：
3. 作业信息
- 作业地点：
- 作业日期：
- 作业时间：
- 作业内容：
- 预计作业时长：
- 受限空间人数：
- 监控人员：
4. 安全措施
请在此描述所采取的安全措施，包括但不限于：
- 使用个人防护装备：
- 进行是否透气、防爆等检测：
- 通风要求和控制措施：
- 急救装备和应急准备：
- 提前排查的风险及预防措施：
- 与其他人员的沟通方式和时机：
5. 签署
本人在明确了解高噪音和受限空间作业的风险和安全要求后，承诺遵守所有安全措施，并保证所提供的信息真实有效。

申请人签名：日期：
审核人签名：日期：
6. 监督和管理
- 审核申请人是否具备相应的培训和经验；
- 申请人在作业期间的监督；
- 如遇紧急情况的处理方式。

以上信息为范本，具体内容应根据实际情况进行调整和修改。