2016年上半年护理不良事件分析总结 新
2016上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年护理不良事件总结分析一、总结（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）（二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：2016上半年压疮事件原因分析鱼骨图3、跌倒、非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。
（三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。
杜绝查对错误的出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
护理不良事件成因报告
护理不良事件成因报告 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的%。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。
（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。
2015年上报少原因，只上报I、II 级，且对漏报、瞒报审核不严。
）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。
二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。
三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。
2016护理不良事件成因报告
《2016护理不良事件成因报告》摘要：2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈，2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况，而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的34.1%2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上报率大幅上升。
（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。
2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。
）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。
二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的34.1%。
2016年上半年护理不良事件分析总结 新
2020/2/8
15
发生在实习生身上的事
实习护生，误把3床患者液体换给13床患者，带教 老师巡视病房发现，立即更换患者本人液体，向患 者耐心解释，真诚道歉，并上报护士长，未造成不 良后果及纠纷。
2020/2/8
16
分析原因：
实习护生：
责任心欠缺，查对制度未落实，未经带教老师二次核 对，直接把液体给患者换上。
例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，她们认为 错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过 快或过慢，护士认为无需报告。
2020/2/8
18
护理不良事件发生的主要原因：
（1）评估不到位
（2）个人自律缺陷
（3）沟通不到位
（4）服务不一致
（5）疾病因素
（6）环境因素
（7）管理不到位
（8）操作设施缺陷
2020/2/8
14
重复给药：
医生为8床患者下临时医嘱，0.9%NS100ml+头孢曲松2.0g 静滴，责任护士用备用药为患者加上滴入，未与治疗室 护士交代，病服人员送药后，治疗室护士重复为8床患者 配用此药，随给予滴入，责任护士巡视病房时发生重复 用药。
输液过慢：
责任护士遵医嘱给与5%GS250ml+丹参30mg静滴，在为患 者调节滴速时因对药物作用掌握不牢固，导致3小时此药 未输注完毕，输液效果造成影响。
1
医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士 病人可以没有县医院 县医院不能没有病人
做好护理工作尤其重要！！！
2
护理不良事件定义：
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期 结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事 故、各种护理并发症（非难免压疮、静脉炎）、严 重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路 滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
护理不良事件总结及分析
护理不良事件总结及分析引言：护理不良事件是指在医疗过程中护理人员未能按照规范操作，导致患者受到伤害或不良后果的事件。
这些事件可能涉及护理操作不规范、缺乏沟通和协作、药物错误等方面。
本文将对护理不良事件进行总结及分析，以期提高护理质量并减少患者伤害发生。
事件分析：1.事件描述：一位患者在住院期间出现药物过敏反应。
2.事件原因分析：a.审核不严：护理人员在给患者开药时未仔细查看患者的药物过敏史，导致给患者过敏的药物。
b.护理操作不规范：护理人员未按照正确的操作步骤给药，导致药物过敏反应的发生。
c.缺乏沟通和协作：护理人员未与医生进行及时交流，未得到正确的治疗指导。
事件反思与改进：1.加强人员培训：对于护理人员，应加强药品知识培训，使其熟悉各种药品的适应症、禁忌症及副作用，掌握合理用药的原则。
2.强化审查流程：在给患者开药时，应进行严格的审核程序，仔细查看患者的药物过敏史，以避免给患者过敏的药品。
3.规范操作流程：制定和完善护理操作规程，确保护理人员按照规范操作，尽量避免操作失误。
4.加强团队合作：护理人员和医生之间应建立更加良好的沟通机制，及时交流患者的情况和需求，以获取正确的治疗指导。
5.加强事件报告和分析：护理不良事件发生后，应及时报告并进行详细分析，找出问题的根源并采取相应措施防止再次发生。
结论：护理不良事件对患者的身心健康造成了严重的危害，因此，提高护理质量和安全水平势在必行。
通过加强人员培训、审查流程、操作规程、团队合作以及事件报告和分析，可以有效减少护理不良事件的发生。
护理人员要时刻保持高度的责任心和警惕性，全面提升自身专业素养，为患者提供安全、有效的护理服务。
2016不良事件半年总结
2016年心内一科护理不良事件汇总
2016年护理不良事见图表
上半年上报护理不良事件共6起：包括给药差错1起，人工气道非计划性拔管1起，跌倒3起，烫伤1起。
每月组织全科护士学习护理部反馈的不良事件，科内讨论提出防范措施。
并由专人记录学习反馈小结。
其中发生跌倒的不良事件最多，占49%。
现就患者跌倒的原因分析如下：
原因分析：
1.本科室患者病程较长，家属重视程度降低，护士虽多次宣教，但
患者仍自行下床。
2.患者年龄大，体质虚弱。
3.卫生间无座便器及扶手，地面湿滑。
4.夜间为高发时段，个别患者无家属陪护。
整改措施：
1.责任护士应全面了解患者的病情变化，及时准确填写坠床/跌倒评
估表。
2.做好入院宣教，根据病房里的“十知道”举例说明，详细介绍预
防跌倒的重要性。
提高患者及家属的安全防范意识，对于配合差的家属重点交班。
3.值班护士加强巡视，及时发现安全隐患，做好预防措施。
4.高危患者使用床档，床头悬挂警示牌，严格交接班。
5.指导患者正确用药，告知用药后的反应；指导饮食清淡易消化，
保持大便通畅；让患者穿着防滑软鞋及舒适衣裤，指导渐进式下床的方法；根据患者的病情，必要时禁止下床，床边大小便等。
6.家属24小时陪护，勤更换家属，避免陪人过度劳累。
告知家属，
家属离开时，需要通知值班护士，以便于护士重点巡视
7.提供足够的灯光，保持病房整洁，物品摆放整齐，地面清洁干燥，
清理地面时，及时放警示标示。
2016.7.1。
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析2016年医疗安全不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是为了发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益而采取的重要措施。
在过去的半年中，医院鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，并通过医疗安全不良事件制度的培训研究，以减少或杜绝隐瞒不良事件的发生。
一、按科室统计医疗安全不良事件：在过去的半年中，共有47例医疗安全不良事件被上报，全部由临床科室上报。
其中，报告数量最多的科室是外三科，共8例，其次为内三科，共6例，内二科和妇产科各有5例。
这与科室主任、护士长的管理以及科室医务人员自觉主动上报密切相关。
至今仍未上报的科室包括内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室和药房等。
具体科室上报情况如下：内一科：3例儿一科：2例骨二科：4例内三科：6例内二科：5例血透室：1例妇产科：5例骨一科：3例外一科：1例感染科：2例XXX：4例外二科：3例外三科：8例二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为四个等级：Ⅰ级不良事件（警讯事件）：1例Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：5例Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：18例Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：23例具体情况如下：Ⅰ级不良事件：2%Ⅱ级不良事件：11%Ⅲ级不良事件：38%Ⅳ级不良事件：49%三、医疗安全不良事件分类分析：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为以下几类：1.针扎事件9例：所有事件都发生了不良后果，其中7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。
2.患者不满事件2例：未发生不良后果。
其中一例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生了言语及肢体冲突，科主任和护士长赶到并妥善处理。
另一例是病人向护士要大小便盒，由于沟通不当，引起了言语冲突。
3.跌倒坠床事件9例：其中2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
年度不良事件报告总结
年度不良事件报告总结2016年，共发生了11起护理不良事件，其中无伤害事件6起，轻度事件5起。
药物事件是发生例数最多的护理不良事件，其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。
发生例数最多的是低年资、低职称护士。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
原因分析：1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。
工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠XXX将前一位病人的治疗用在新病人身上。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
2016年医疗安全(不良)事件总结分析1
2016年医疗安全（不良)事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益, 医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求, 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》, 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件, 并作为绩效考核加分项目, 大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析, 以利于消除安全隐患, 防范医疗事故、不断提高医疗质量, 具体情况如下:1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例, 其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多, 均为9例, 占全年15%, 2月和6月医疗安全（不良）事件最少, 占全年3%。
详细内容如下图所示：2.将各科室上报情况进行了汇总分析, 其中妇产科全年上报例数最多, 共28例, 占全年总数的46.7%, 其次是手术室, 共12例占全年总数的20%, 位于第三的是内科和外科, 均为5例, 占全年总是的8.3%, 其他科室上报情况如图所示:3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况, 发现了很多问题, 针对问题相关科室都提出了合理化建议, 并积极进行处理:(1)医疗安全不良事件类别较多, 但是部分科室存在不良事件均为同一类型, 说明医疗安全不良事件发生后, 科室未能引起足够的重视, 未及时进行整改, 重蹈覆辙, 使原本可以避免的不良事件再次发生, 医院将加大处罚力度, 加强培训, 让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬, 语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理, 改善科室人员服务态度, 不断提高医疗服务质量。
(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件, 应加强对科室人员教育培训, 并定期进行督查, 增强科室人员责任心, 急患者所急, 想患者所想。
2016年第一季度护理不良事件
一级 无： 没有伤害。（安全性事件分类）
护理不良事件上报流程
七、护理不良事件主动报告制度
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望 发生的事件。 1.各科建立“护理不良事件登记本”，发生不良事件后要及时上报并做 好登记。 2.护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长，以 降低风险危害。 3.发生护理不良事件后，护士长应组织科室护理人员讨论分析，查找原 因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
要时履行双签字。
• 2）强调护士长要加强全科护理人员安全知识培训，并对
家长也要做好安全教育，讲解安全知识的重要性。
• 3）落实安全检查制度：护士长或责任组长定期检查床档
，反复向患者家长宣教患儿睡觉时直接安置在婴儿床上， 随时看护。
二、基础事件：烫伤事件
•
患者，男，43岁，因脑瘫后遗症发热住院，患者四肢 处于被动体位，伴大小便失禁感知能力差，智力障碍，告 知家属禁用热水袋、入院第8天夜间，因腹部不适，家属 给患者用热水袋热敷，腹部被热水袋烫伤，烫伤程度为浅 II度，表面鲜红色创面有小水泡，面积大约为5cm×6cm 大小，护士及时发现立即通知医生，遵医嘱立即给予患者 烫伤表面进行清创处理，及时告知护士长，护士长召集全 体护士讨论原因并加强高危病人的护理。
1.责任心不强
2.不遵守规章制度
3.技术水平低
4.违反操作规程
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
观察及轻微处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步
临床观察及简单处理；
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理
2016护理不良事件案例成分析年度报告
2016护理不良事件案例成分析年度报告2016年护理不良事件案例成因分析报告为了加强我院的护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。
现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。
其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
一、2016年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。
其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。
根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：一）用药错误35例1.患者用药错误分析2.给药错误原因分析3.整改措施：1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训研究，要求人人掌握并正确运用到工作中。
2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。
二）跌倒/坠床17例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3.整改措施：1)对于60岁以上的老年患者，应加强管理，因为老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒。
2)对于1-4岁的小儿，应加强管理，因为他们活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒。
3)对于老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者，应有陪护人员陪伴或扶行。
2016年上半年护理不良事件情况
四、安全给药：
1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物 给与正确的病人。 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人 接受正确的药物。 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人 接受正确的剂量。 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由 正确的途径给药。
● 科室定期组织护理业务培训及应急能力培训，以提 高护士的业务水平及应急处理能力。
三、给药错误
典型事例：给药错误5例
例 1.2016 年3 月3 日 08:00,8-4班王芳处理医嘱时未将长期治疗氯丙嗪 12.5mg 睡前 im 处理于治疗本上，导致当晚未给病人治疗，病人次日口诉夜休差，精神萎靡。 例 2.2016年5月 26日09:00实习同学陈盛能在为“三查七对”的情况下给+35床做雾 化，导致患者出现胸闷、气促、心悸不适。 例 3.实习生刘春英于2016年2月23日15:00在治疗室配液时将注射液10%氯化钾加入 甲硝唑注射液中，被护士长发现。 例4.2.19.01:00时，夜班护士巡视病房，发现患者腹腔引流管拔出，立即通知值班 医生梁光福，查体生命征平稳，给予复合碘消毒穿刺处，无菌纱布覆盖。 例 5. 护士长给患者换输液时，发现 NS100mL+ 地塞米松 10mg 静滴，但配好的液体为 5%GS250mL+地塞米松10mg，已及时更换另一组输液，将5%GS250mL+地塞米松10mg 药液拿回，重新检查配制，查责任人王艳，转抄输液标签后交给实习生配药，未 对配药环节监管。
原因分析
整改意见
● 加强对实习生带教，认真落实“三查八对”，避免 类式事件发生。 ● 加强护士责任心，及时认真查对医嘱并严格执行班 班查对。 ● 规范实习生带教；定期组织实习生进行理论学习及 操作培训 ● 除以上原因和整改外，带教老师定期跟踪实习生操 作过程，告知药物的配伍禁忌并给予指导和纠正不 规范动作。
护理不良事件讨论分析
2016年护理不良事件讨论分析本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March2016年护理不良事件分析报告会为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。
现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：一、2016年护理不良事件汇总2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。
表1：2016年度护理不良事件分类表事件名称上报例数所占比例事件名称上报例数所占比例非计划性拔管23例%病房分娩1例%跌倒/坠床22 例%漏取针1例%用药错误13例%违反操作规程1例%标本采集错误9例%镜子损坏1例%烫伤8例%器械使用不当1例%器械功能损坏2例%透析器凝血1例%输液外渗1例%器械清点错误1例%合计85例100%图2：2016年度护理不良事件各科室分布图图3：2016年度护理不良事件类型分布图二、护理不良事件来源及后果：2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。
三、主要不良事件分析：1、非计划性拔管1）住院患者非计划性拔管原因分析2）患者发生非计划性拔管改进措施①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确；②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合；④对意识状态有评估，并进行有效的镇静；⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束；⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度；⑦敷料松脱及时更换；⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期；⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。
最新上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年护理不良事件总结分析一、总结（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）第一季度第二季度（二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：3、跌倒、 非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。
（三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。
杜绝查对错误的出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：上半年（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
护理不良事件总结
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2016年护理不良事件总结
2016年共发生护理不良事件3例，其中医嘱漏执行2例，标本条码粘贴错误1例，针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：
1.年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。
2.急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。
3.护士人力资源不够，工作忙，导致一些工作做的不认真。
4.没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。
5．采集标本未严格执行查对制度，惯性思维导致错误发生。
三、整改及防范措施
1.在护士会上反馈，引以为戒。
2.增加护士，新老搭配排班。
3.学习护理不良事件上报流程，及时上报。
4.加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。
5.加强工作责任心。
.
6.严格执行查对制度及标本采集操作流程，严格执行三查八对。
7.加强管理，落实各项规章制度的实施。
8.制定工作流程，严格按照流程规范操作。
在今后的工作中应予以高度重视。
只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生
. 2。
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给药差错现状调查
国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，给药差
错中27.3%未及时上报。 部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题， 如未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到 上报。 例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，她们认为 错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过 快或过慢，护士认为无需报告。
不良事件分级： Ⅰ级：警告事件---非预期的死亡，或是非疾病自然进展 过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。 Ⅲ级：未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给 患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。 Ⅳ级：隐患事件---由于及时发现错误，未形成事实。
（5）执行医嘱：未及时执行，影响治疗效果，延长疗程
及住院时间。 Ⅲ级：未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给 患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
不良事件上报例数及来源
2016年上半年全院共上报护理不 良事件354例，来源于39个临床科 室。
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15
息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管 理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力。
总结： 1、管理者：医院、科室、带教老师，在护士带教、带教 制度、流程、能力等方面，是否进行过相应的培训、考 核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，做的不好， 怎么办？类似的问题再发生吗？ 2、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流程、 考核、是否认真参加过培训，考核，关键是能否落实到 实处。 3、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生是 否做到放手不放眼，自身能力是否得到充电！！
引发不良事件相关因素
安全防范意识不强，表现在： 护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命息息
相关，俗话说“人命关天”。 提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风险 意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通过有 效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生。
引发不良事件相关因素
理论技术水平、工作经验不足，表现为： 专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵
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40
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0
5
10 10
ICU 血液净化 心内三、肾内 12 24 心内一科 8 心内二科 8 内分泌
13
神内一科 神内二科 9 10 神内三科 12 呼吸内科 9
消化内科
4 神经外科 12 肿瘤科 6 普一科
13
不良事件科室分布情况
普二科
8 普三科 骨一科 骨二科
47
14 23
骨三科
医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士 病人可以没有县医院 县医院不能没有病人 做好护理工作尤其重要！！！
护理不良事件定义： 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期 结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事 故、各种护理并发症（非难免压疮、静脉炎）、严 重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路 滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。
下列情况属于不良事件么？几级？
（3）血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延迟。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给
患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。 （4）病人发生压疮：Ⅱ级压疮。 Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。
查中发现的问题是否进行及时整改。 （2）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能 否胜任护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充 电。
5、护士、护生的核心能力角度。
护士核心能力培养
护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质
量质控的中心问题，它的重要性超过了护士条例和 执业考试所规定的范畴。
护士核心能力包括：评估和干预、交流能力和信
bid，夜班护士处理后未转抄到输液卡上，第二天下午主班护 士核对医嘱时发现未转抄，导致该患者雾化少执行一次。
重复给药：
医生为8床患者下临时医嘱，0.9%NS100ml+头孢曲松2.0g
静滴，责任护士用备用药为患者加上滴入，未与治疗室 护士交代，病服人员送药后，治疗室护士重复为8床患者 配用此药，随给予滴入，责任护士巡视病房时发生重复 用药。 输液过慢： 责任护士遵医嘱给与5%GS250ml+丹参30mg静滴，在为患 者调节滴速时因对药物作用掌握不牢固，导致3小时此药 未输注完毕，输液效果造成影响。
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教
训，这是最可悲的教训。
谢谢大家的聆听！！！
触情绪。 经验不足、工作无序、条理不清、不能及时发现 病情变化，应变、应急能力欠缺。
引发不良事件相关因素
管理人员素质有待提高，表现在：
护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者、其
业务、领导能力直接影响护理质量的高低。 （多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前意识） 易出问题环节： ①危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙） ②危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大） ③危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴 ④对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术）
护理不良事件发生特点：
46.27% 52.54%
发生在护龄5年内 发生在护士职称
护士的评估和沟通能力，直接影响护理质量。
案例分析
猝死护理不良事件： 实习护生清晨测量血压（电子血压计）过程中，结果显
示“E”，告知患者家属，待患者清醒后再行测量。 当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现 患者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时， 患者生命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者 生命。 导致患者家属投诉、索赔。
护理不良事件的防范，是护理质量管理的重
点，是保证护理质量，确保患者生命安全的 需要。 护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医 院护理管理水平高低的准绳。 实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持 续改进不变的主题。
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
案例分析
存在问题（大家开动脑筋分析一下）
1、管理者角度。
2、猝死应急处理角度。
3、护理教学角度。
4、带教能力角度。
5、护士、护生的核心能力角度。
案例分析
整改措施（大家开动脑筋分析一下） 1、管理者角度。 （1）实习生进科是否对其进行入科测试。
（2）带教老师是否有承担教学的能力，通过带教培训，是否
2016年上半年护理不良事件类型汇总
4, 1% 6, 2% 7, 2% 13, 4% 15, 4% 15, 4% 15, 4% 22, 6% 28, 8% 40, 11% 44, 13% 44, 13% 4, 1% 3, 1% 2, 1% 1, 0% 89, 25%
非计划拔管 查对错误 护理处置缺陷 医嘱处理缺陷 血标本采集缺陷 液体外渗 跌倒 静脉炎 器械缺陷 宣教不到位 病情观察记录缺陷 输液反应 输血反应 皮肤擦伤、烫伤 病人走失 院内压疮 腕带过敏
（2）安全意识不强。
（3）护理理论技术水平及工作经验不足。 （4）管理人员素质缺乏。 （5）护理质量考核不严，奖罚力度不够。 。
引发不良事件相关因素
责任心不强，查对制度执行不到位，表现在： 缺乏工作热情 缺乏自觉遵守规章制度和操作规程
基础护理落实不到位
对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折） 规章制度执行不严（查对制度落实、巡视、医嘱执行） 病情观察不仔细 对新药种类、配伍禁忌掌握不够
试、实际演练、检查落实、效果如何，是否做过评 价。 （3）各种抢救设施、物品是否能够到位、应急。
3、护理教学角度。 （1）护生进科后的评价是否落实，评价后对存在
的问题是否进行过充电。 （2）本科室的教学能力和带教老师是否得到充电。
4、带教能力角度。 （1）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检
护理不良事件发生的主要原因：
（1）评估不到位 （3）沟通不到位 （5）疾病因素 （7）管理不到位 （9）培训不到位
（11）违规操作
（13）其他因素
（2）个人自律缺陷 （4）服务不一致 （6）环境因素 （8）操作设施缺陷 （10）医嘱错误 （12）能力欠缺
引发不良事件相关因素
（1）责任心不强，查对制度执行不到位。
胜任护生带教。 （3）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正落到 实处。 （4）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行评价。 （5）管理者是否对护理带教进行过认真的检查。
2、猝死应急处理角度。 （1）是否建立健全应急处理预案，是否进行培训。 （2）是否对带教老师、护生进行这方面的培训测
上报护理不良事件前三位：
第一位：非计划拔管 第二位：查对错误 第三位：护理处置缺陷
发生在我们身边的事：
给药内容错误：
责任护士为新入病人5床静滴药物时，未认真核对输液卡，见
苦碟子一组药物错用在该病人身上，半小时后发现及时给予更 换，并向家属道歉，表示谅解，耽误患者用药，延误病情。 漏给药：
夜班医生19:52下医嘱给于普米克会舒2mg+博利康尼5mg雾化