贫困生认定申请表1

备注：学生填写此表时，必须按照相关要求提供证明材料，材料不齐者一律不予认可，不享受学校相关帮 困政策。（此表正反面打印）
上海体育学院家庭经济困难学生认定申请表
二级学院：
学号：
姓名
学
生
身份证号
性别 政治面貌
基
家庭住址
本
家庭联 座机 情
况
系电话 手机
（区号） -
是否申请国家助学贷款
联系电话 入学前户口
民族 □城镇 □农村家庭邮编是否愿意申请勤工助学工作
是
家庭经济困难情况调查（以下申请由学生本人填写、并提供相应证明）
□ 健全
审核人：
联系电话：
公章
年月日
街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人：
联系电话：
联系地址（邮编）：
公章
年月日
家庭经济困难认定〔以下由二级学院和学校学生工作小组填写〕
A.家庭经济特别困难 □
民
推
陈
主
荐
B.家庭经济中等困难 □
述
评
档
理
议
次
C.家庭经济一般困难 □
□1.家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件）
□2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用消费单复印件）
□3.属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）
□4.家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供地保证明及其存折复印件）
□5.城镇户口，父母暂时双失业（下岗）或一方失业（下岗）（申请时请提供失业人原单位证明）
□ 孤儿
□ 单亲
□ 离异
家庭类型
注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政部门补贴情况； 2.单亲指一方去世（请提供当地街道、居委会开具的相关证明）； 3.离异家庭请提供抚养情况（请提供相关证明）。
姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元）
健康状况
家 庭 成 员
注： 家庭 经济 收入 调查
家庭 经济 困难 的原 因（可 多选）
家庭成员仅填写父母和兄弟姐妹，如兄弟或姐妹已成家就不必填写。
家庭人口共
人 全家年收入
元 人均月收入
元
城镇
注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数
家庭人口共
人 全家年收入
元
人均月收入
元
农村
注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数
由
二级学院评议小组组长签字：
D.家庭经济不困难 □
年
月
日
□同意评议小组意见。
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
认
二 级
调整为：
。
定
学
意
院
见
意 二级学院工作组
见 组长签字：
□不同意工作组和评议小组意见。
学 调整为：
。
校
意
见 学校学生资助管理机构负责人签字：
年月日
年月日
（加盖部门公章）
（加盖部门公章）
□10.由于生病举债、生意亏本等原因无力还债的（申请时请提供当地街道、居委会相关证明）
□11.由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明
。
（申请时请提供相关证明材料）
影响
家庭 经济 状况 的有 关信
1 家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况： 2 家庭中拥有非不动产的情况（现金、股票、债券）约 3 家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况 4 学生接受亲朋好友、相邻、当地政府资助情况
□6.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供详
细情况）
□7.家有无收入的 位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供当地街道、居委会相关证明）
□8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较严重的（申请时请提供当地政府证明）
□9.来自贫困边远少地区或革命老区，经济条件相对较差（申请时请提供当地街道、居委会相关证明）
。 元。
。 。
息
家庭经济困难证明（以下由个人或相关单位审核后据实填写并签章）
本人郑重承诺，上述信息均属实，愿接受核实与监 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
督，如弄虚作假，个人愿承担一切后果和相应责任。
学生本人签名 ：
家长或监护人（签名）：
年月日
年月日
学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。