爱医资源原发性肝癌新规范化诊治专家共识-介入科PPT课件

PLC，以下简称肝癌）是临床 上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐 年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤 的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关 死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我 国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死 亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌 严重威胁我国人民健康和生命。
肝癌的病理学分级

dmondson-Steiner分级法： Ⅰ级：癌细胞呈高分化状态，核/质比接近正常； Ⅱ级：癌细胞中度分化，但核/质比增加，核染色更 深； Ⅲ级：癌细胞分化较差，核/质比更高，核异质明显， 核分裂多见； Ⅳ级：癌细胞分化最差，胞质少，核染色质浓染，细胞 形状极不规则，排列松散。
肝癌的实验室诊断方法

目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血 清AFP为主，应高度重视： 1. 在我国，60%以上肝癌病例的血清 AFP>400 μg/L； 2. 目前还没有其他肿瘤标志物的特异性 可与AFP相媲美； 3. AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。
肝癌的影像学诊断方法

超声检查 超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影 响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛 普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 实时超声造影对于小肝癌的鉴别诊断具有重要的临床价 值，常用于肝癌的早期发现和诊断，对于肝癌与肝囊肿和 肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值，而术中超声直接在开 腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干 扰，可发现术前CT、超声检查皆未发现的肝内小病灶。但 是，超声检查容易受到检查者经验、手法和细致程度的影 响。
对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的 评价

由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC）， 临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、 中医科和医学影像学等诸多学科，因此对 于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨 论制订，以便为患者在确诊后选择最适合 的首选治疗和综合治疗措施。
对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的 评价

目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治 疗指南，主要包括： ①美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌临 床实践指南； ②美国肝病研究学会（AASLD）HCC临床治 疗指南； ③英国胃肠病学会（BSG）治疗指南； ④美国外科学院（ACS）制定的共识。
肝细胞癌的分期

对于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN的指南中并不 统一，侧重点也不尽相同。 NCCN采用的TNM分期方式在国际上最为规范，但被认 可程度却较低，原因在于：①对于HCC的治疗和预后至关 重要的血管侵犯，在治疗前（特别是手术前）难以准确判 断；②治疗HCC非常强调肝功能代偿，而TNM分期并没有 说明患者肝功能状况；③各版TNM分期的变化较大，难以 比较和评价。 AASLD采用的是巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期与治 疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并 且具有循证医学高级别证据的支持，目前全球范围比较公 认而广泛采用。
肝癌的影像学诊断方法

正电子发射计算机断层扫描（PET）-CT PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功 能分子影像成像系统，既可由PET功能显像 反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过 CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并 且同时全身扫描可以了解整体状况和评估 转移情况，达到早期发现病灶的目的，同 时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。
肝癌的影像学诊断方法

多层螺旋CT CT的分辨率远远高于超声，图像清晰而稳定，能全面 客观地反映肝癌的特性，用于肝癌常规诊断检查和治疗后 的随访检查。 CT有以下方面的优势：CT增强扫描可清楚地显示肝癌 的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度， 以及与肝内管道的关系；对门静脉、肝静脉和下腔静脉是 否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯 邻近组织器官都有重要的诊断价值；还可通过显示肝脏的 外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重，因 此CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。特别是CT动态 增强扫描可以显著提高小肝癌的检出率；肝动脉碘油栓塞 3～4周后进行CT扫描也能有效发现小肝癌病灶。
中华外科学会肝脏学组颁布的肝癌 手术适应证


患者的一般情况（必备条件）：一般情况良好，无明显心、 肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度 损害（Child-Pugh A级），或肝功能分级属B级，经短期护 肝治疗后恢复到A级；肝储备功能[如吲哚菁绿15分钟储留 率（ICGR15）]基本在正常范围以内；无不可切除的肝外 转移性肿瘤。 可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：①单发肝 癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿 瘤破坏的肝组织<30%，或受肿瘤破坏的肝组织>30%但无 瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；②多发 性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。
肝癌的早期诊断

原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的早期 诊断至关重要。从20世纪70～80年代起，由 于血清甲胎蛋白（AFP）、实时超声显像和 CT的逐步普及和广泛应用，大大促进了肝 癌的早期诊断。由于早期诊断率明显提 高，手术切除率随之提高，预后亦获得明 显改善，肝癌的诊断，尤其是早期诊断， 是临床诊疗和预后的关键。
原发性肝癌的外科治疗

原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的外科 治疗包括肝切除术和肝移植术。肝切除术 的基本原则包括：①彻底性：完整切除肿 瘤，切缘无残留肿瘤；②安全性：最大限 度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手 术并发症发生率。在术前应对肝功能储备 进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝 实质功能，采用CT和（或）磁共振成像 （MRI）计算余肝体积。
肝癌的早期诊断

就早期诊断而言，对于患者的肝病背景应予充分 重视。我国95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV） 感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背 景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。 对下列危险人群应特别加以关注：中老年男性 中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠 感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族 史者。此类人群在35～40岁后，每6个月应定期进 行筛查（包括血清AFP检测和肝脏超声检查）； 当出现AFP升高或肝区“占位性病变”时，应立即进 入诊断流程，严密观察，力争早期作出诊断
肝切除术

肝切除的方法分类
肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除 是指： ①肿瘤数目不超过2个； ②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干 及下腔静脉癌栓； ③无肝内、外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌； ④术后影像学检查未见肿瘤残存，术前甲胎蛋白（AFP）阳 性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。
巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期与 治疗策略
肝细胞癌的监测和筛查

上述四项国际指南都十分强调肝细胞癌的 早期筛查和早期监测，均以循证医学证据 作为依据，可信度较高。对筛查指标的看 法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP） 和肝脏超声检查两项。
肝细胞癌的监测和筛查



对于≥35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝 病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月 进行一次检查。 对AFP>400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意 排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排 除，应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查。 如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述 可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变 化，将超声检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和 （或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影 血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。
前言

为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提 高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水 平，积极学习和应用国内、外的符合循证 医学原则的高级别证据，制订符合我国国 情的肝癌临床实践指南，中国抗癌协会肝 癌专业委员会（CSLC）、中国抗癌协会临 床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华 医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组 织多学科专家参与，制订了本《原发性肝 癌规范化诊治专家共识》。
肝细胞癌的治疗

ACS的共识指出，HCC的治疗目标包括：①治愈，②局部 控制肿瘤，为移植作准备，③局部控制肿瘤，开展姑息治 疗。提高生活质量也是重要的治疗目标之一。治疗方法大 致包括手术治疗（肝切除术、肝移植和姑息治疗手术）、 非手术治疗（局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生 物治疗和分子靶向治疗）以及其他治疗方法（包括参加临 床研究）。 NCCN强调，在遵循循证医学的基础上与时俱进，其 2008版治疗指南已引入了近两年来肝癌治疗领域的突破性 进展，即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚 期HCC患者的标准治疗选择之一。
前言

2007年11月10日、2008年4月5日和8月30 日，先后在上海召开了三次专家共识研讨 会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同 主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院 士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治 领域的60多位著名专家出席会议。
前言

会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南 与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除 与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包 括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、 放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗 以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准 备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则， 与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌 诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益， 提出了许多良好的建议。
肝癌的影像学诊断方法

选择性肝动脉造影 选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时 进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可 以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，选 择性肝动脉造影适用于其他检查后仍未能 确诊的患者。
肝细胞癌病理分型：“五大型六亚型”
1. 弥漫型，小癌结节弥漫分布全肝； 2. 巨块型，瘤体直径大于10 cm； 3. 块状型，瘤体直径在5～10 cm之间，根据肿块数量和 形态，又分为单块型、融合块状型、多块状型； 4. 结节型，瘤体直径在3～5 cm之间，根据结节数量和 形态，又可分为单结节型、融合结节型、多结节型； 5. 小癌型：瘤体直径小于3 cm。