临床输血记录模版
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2005-01-24, 22:50 输血后记录
患者因“阴道不规则流血10天余，加重7天”入院。今查血常规：WBC 7.1×10 9 /L， RBC 1.59×1012 /L ，PLT 233×109 /L ，HB 40g/L 。入院诊断：中医诊断：1.崩漏（血瘀） 2.血虚 西医诊断：1.功能失调性子宫出血 2.重度贫血。***副主任医师查看患者，诊断明确，具备输血指征。目前需要紧急输血抢救生命，拟输入滤白2u，纠正重度贫血。告知输血治疗的必要性和输血风险，家属表示要求输血，并签署输血治疗同意书，电话通知输血科做好输血准备，并填写临床输血申请单。今日18：05，由两名护师核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容准确，检查血袋无破损渗漏，血液颜色正常。再带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。在无菌操作下，静脉输“A”RH(+)同型去白细胞悬浮红细胞4u，输完去白细胞悬浮红细胞后用NS500ml静滴冲管，至22：40结束，整个输血过程中无发热、寒颤、呼吸困难等不良反应，嘱观察有无迟发反应。现继续观察患者。
*** 2015-01-23 12：30 输血记录 今日上午09：00，由两名护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容准确，检查血袋无破损渗漏，血液颜色正常。再带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。在无菌操作下，静脉输“A”RH(+)同型去白细胞悬浮红细胞2u，输完去白细胞悬浮红细胞后用NS250ml静滴冲管，至10：04结束，整个输血过程中无发热、寒颤、呼吸困难等不良反应，现继续观察患者。 ***
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2015-01-24 15：00 诊刮记录
患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，扩阴器窥开阴道，暴露宫颈，见阴道大量血块，清理积血块约400g，消毒阴道，宫颈光滑，探宫腔14cm，刮匙顺时针搔刮宫腔一周，刮出子宫内膜组织约50g，术中出血约20ml，术毕给予缩宫素20u，im，患者感头晕、面色苍白，急查血常规，给予生理盐水500ml，静滴，立止血1ku，靜推，NS250ML+氨曲南2.0，静滴，嘱观察血压及阴道流血情况。
2015-01-24 ***主治医师查房记录
患者入院后第二天，因“阴道不规则流血10天余，加重7天”入院。该患者10天前突然出现阴道流血，经量稍大，有血块，色暗红，无腹痛、腰酸，伴下腹坠胀，头痛、头晕。患者及其家属未在意，未给予任何治疗。7天前经量较大，并夹有大量血块，色暗黑，伴头晕、乏力，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐。为求进一步治疗遂就诊我院。自发病以来，患者纳眠可，二便调，无明显消瘦。专科情况：外阴发育正常，色素正常，阴毛正常，前庭大腺正常，尿道口正常，无赘生物，无炎症，阴道通畅，宫颈肥大，子宫前位，体积增大，表面光滑，活动欠佳，质硬，无压痛及反跳痛，双附件区未及异常。B超示：子宫前位，大小约9.3*8.6*5.5cm，形态饱满，被摸光滑，肌层回声均匀，内膜清晰，厚约1.9cm，内回声不均匀；宫颈处可见多个回声，大者约0.7*0.6cm，边界清，透声可。右侧附件区可探及一个无回声，大小约1.1*1.0cm，边界清晰，透声可。左侧附件区未见明显异常回声。今日***主治医师查房查看病人后，同意目前诊断，中医诊断：1.崩漏（血瘀） 2.血虚 西医诊断：1.功能失调性子宫出血 2.重度贫血。本病应与中医学中妊娠出血相鉴别，妊娠出血：有停经史及早孕反应史，子宫增大与停经月份相符，质地较软，形态规则，尿妊娠实验阳性，B超检查可见孕囊及胎心搏动等即可鉴别诊断。本病应与现代医学中子宫肌瘤出血相鉴别，子宫肌瘤出血：无停经史及早孕反应，妇查包块与子宫体紧密相联，不易分开，质地较硬，本症子宫肌瘤可排除。今日查房患者仍阴道流血，嘱输液治疗暂不变，给予炔诺酮8片，q8h，po，继续观察患者阴道流血情况。
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2005-01-25 10：00 输血效果评估记录
患者因“阴道不规则流血10天余，加重7天59×1012 /L ，PLT 233×109 /L ，HB 40g/L 。入院诊断：中医诊断：1.崩漏（血瘀） 2.血虚 西医诊断：1.功能失调性子宫出血 2.重度贫血。入院后给予止血，抗生素控制感染，输血等治疗。现患者一般情况好，纳眠可，阴道少量出血，无血块，无异味。无发热及咳嗽，无心慌及胸闷。查：T36.9℃，BP100∕60㎜Hg，心肺无明显异常。腹部平软，肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，肛门无异常。今***副主任医师查房，详看病历，仔细查体后，经止血，抗生素控制感染，输血等治疗后，现病情稳定。根据病情变化，再决定是否行输血和手术治疗。
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2015-01-23, 10:10 输血前评估记录
患者因“阴道不规则流血10天余，加重7天”入院。患者10天前突然出现阴道流血，经量稍大，有血块，色暗红，无腹痛、腰酸，伴下腹坠胀，头痛、头晕。患者及其家属未在意，未给予任何治疗。7天前经量较大，并夹有大量血块，色暗黑，伴头晕、乏力，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐。血常规：WBC 12.9×10 9 /L， RBC 2.02×1012 /L ，PLT 319×109 /L ，HB 51g/L BG"A" ，RH(+)。入院诊断：中医诊断：1.崩漏（血瘀） 2.血虚 西医诊断：1.功能失调性子宫出血 2.重度贫血。***副主任医师查看患者，诊断明确，具备输血指征。目前需要紧急输血抢救生命，拟输入滤白2u，纠正重度贫血。告知输血治疗的必要性和输血风险，家属表示要求输血，并签署输血治疗同意书，电话通知输血科做好输血准备，并填写临床输血申请单。
2005-01-24, 22:50 输血后记录
患者因“阴道不规则流血10天余，加重7天”入院。今查血常规：WBC 7.1×10 9 /L， RBC 1.59×1012 /L ，PLT 233×109 /L ，HB 40g/L 。入院诊断：中医诊断：1.崩漏（血瘀） 2.血虚 西医诊断：1.功能失调性子宫出血 2.重度贫血。***副主任医师查看患者，诊断明确，具备输血指征。目前需要紧急输血抢救生命，拟输入滤白2u，纠正重度贫血。告知输血治疗的必要性和输血风险，家属表示要求输血，并签署输血治疗同意书，电话通知输血科做好输血准备，并填写临床输血申请单。今日18：05，由两名护师核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容准确，检查血袋无破损渗漏，血液颜色正常。再带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。在无菌操作下，静脉输“A”RH(+)同型去白细胞悬浮红细胞4u，输完去白细胞悬浮红细胞后用NS500ml静滴冲管，至22：40结束，整个输血过程中无发热、寒颤、呼吸困难等不良反应，嘱观察有无迟发反应。现继续观察患者。
*** 2015-01-23 12：30 输血记录 今日上午09：00，由两名护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容准确，检查血袋无破损渗漏，血液颜色正常。再带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。在无菌操作下，静脉输“A”RH(+)同型去白细胞悬浮红细胞2u，输完去白细胞悬浮红细胞后用NS250ml静滴冲管，至10：04结束，整个输血过程中无发热、寒颤、呼吸困难等不良反应，现继续观察患者。 ***
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2015-01-24 15：00 诊刮记录
患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，扩阴器窥开阴道，暴露宫颈，见阴道大量血块，清理积血块约400g，消毒阴道，宫颈光滑，探宫腔14cm，刮匙顺时针搔刮宫腔一周，刮出子宫内膜组织约50g，术中出血约20ml，术毕给予缩宫素20u，im，患者感头晕、面色苍白，急查血常规，给予生理盐水500ml，静滴，立止血1ku，靜推，NS250ML+氨曲南2.0，静滴，嘱观察血压及阴道流血情况。
2015-01-24 ***主治医师查房记录
患者入院后第二天，因“阴道不规则流血10天余，加重7天”入院。该患者10天前突然出现阴道流血，经量稍大，有血块，色暗红，无腹痛、腰酸，伴下腹坠胀，头痛、头晕。患者及其家属未在意，未给予任何治疗。7天前经量较大，并夹有大量血块，色暗黑，伴头晕、乏力，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐。为求进一步治疗遂就诊我院。自发病以来，患者纳眠可，二便调，无明显消瘦。专科情况：外阴发育正常，色素正常，阴毛正常，前庭大腺正常，尿道口正常，无赘生物，无炎症，阴道通畅，宫颈肥大，子宫前位，体积增大，表面光滑，活动欠佳，质硬，无压痛及反跳痛，双附件区未及异常。B超示：子宫前位，大小约9.3*8.6*5.5cm，形态饱满，被摸光滑，肌层回声均匀，内膜清晰，厚约1.9cm，内回声不均匀；宫颈处可见多个回声，大者约0.7*0.6cm，边界清，透声可。右侧附件区可探及一个无回声，大小约1.1*1.0cm，边界清晰，透声可。左侧附件区未见明显异常回声。今日***主治医师查房查看病人后，同意目前诊断，中医诊断：1.崩漏（血瘀） 2.血虚 西医诊断：1.功能失调性子宫出血 2.重度贫血。本病应与中医学中妊娠出血相鉴别，妊娠出血：有停经史及早孕反应史，子宫增大与停经月份相符，质地较软，形态规则，尿妊娠实验阳性，B超检查可见孕囊及胎心搏动等即可鉴别诊断。本病应与现代医学中子宫肌瘤出血相鉴别，子宫肌瘤出血：无停经史及早孕反应，妇查包块与子宫体紧密相联，不易分开，质地较硬，本症子宫肌瘤可排除。今日查房患者仍阴道流血，嘱输液治疗暂不变，给予炔诺酮8片，q8h，po，继续观察患者阴道流血情况。
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2005-01-25 10：00 输血效果评估记录
患者因“阴道不规则流血10天余，加重7天59×1012 /L ，PLT 233×109 /L ，HB 40g/L 。入院诊断：中医诊断：1.崩漏（血瘀） 2.血虚 西医诊断：1.功能失调性子宫出血 2.重度贫血。入院后给予止血，抗生素控制感染，输血等治疗。现患者一般情况好，纳眠可，阴道少量出血，无血块，无异味。无发热及咳嗽，无心慌及胸闷。查：T36.9℃，BP100∕60㎜Hg，心肺无明显异常。腹部平软，肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，肛门无异常。今***副主任医师查房，详看病历，仔细查体后，经止血，抗生素控制感染，输血等治疗后，现病情稳定。根据病情变化，再决定是否行输血和手术治疗。
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2015-01-23, 10:10 输血前评估记录
患者因“阴道不规则流血10天余，加重7天”入院。患者10天前突然出现阴道流血，经量稍大，有血块，色暗红，无腹痛、腰酸，伴下腹坠胀，头痛、头晕。患者及其家属未在意，未给予任何治疗。7天前经量较大，并夹有大量血块，色暗黑，伴头晕、乏力，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐。血常规：WBC 12.9×10 9 /L， RBC 2.02×1012 /L ，PLT 319×109 /L ，HB 51g/L BG"A" ，RH(+)。入院诊断：中医诊断：1.崩漏（血瘀） 2.血虚 西医诊断：1.功能失调性子宫出血 2.重度贫血。***副主任医师查看患者，诊断明确，具备输血指征。目前需要紧急输血抢救生命，拟输入滤白2u，纠正重度贫血。告知输血治疗的必要性和输血风险，家属表示要求输血，并签署输血治疗同意书，电话通知输血科做好输血准备，并填写临床输血申请单。