凝血药物作用机制及抗凝治疗药学监护
抗血小板药物治疗及其药学监护
抗血小板药物治疗的药学监护血栓的概述
血栓(Thrombus)即血液在血管流动中发生凝聚所形成的血块，类似栓子而阻塞血管，包括心、脑、肺、外周、深静脉等部位，导致心肌梗死、脑栓塞、肺栓塞和深静脉栓塞等疾病。组成血栓的成分有血小板、纤维蛋白、红细胞和白细胞等，通过血小板的聚集和黏附作用把大量的纤维蛋白、红细胞网络在一起而形成聚合体。其中血小板起关键凝集作用，而起填充物支撑骨架作用的则是红细胞和纤维蛋白。
在动脉粥样硬化斑块破裂基础上血小板黏附、聚集，是动脉粥样硬化血栓形成而致心肌梗死、脑栓塞等缺血事件的始动因素。其治疗原则包括:对抗血小板凝集，以降低血栓形成骨架结构；降低血纤维蛋白原浓度，降低血栓形成基质；降低红、白细胞数量和血液黏度，减少填充物支撑骨架；抗凝、溶栓，抑制血栓形成，使已形成血栓溶解；降低颅内压等，保护脑组织，减少组织损伤。
抗血小板药简介
抗血小板药(Antiplatelet drugs)可抑制血小板聚集，抑制动脉中血栓形成，是防治动脉血栓性疾病的重要治疗药。围绕激活血小板聚集的主要因素，抗血小板药按作用机制可分为6个亚类：
环氧酶抑制剂：阿司匹林是一种长效血小板环氧酶及血栓烷A(TXA2)生物合成抑制剂，与环氧酶产生不可逆的乙酰化反应，阻止血小板合成前列腺素(PGI)及血栓素(TXA2)的释放，具有强烈的抗血小板聚集作用；同时由于血小板缺乏核心，血小板环氧酶不能通过蛋白质生物合成得到修复。
二磷酸腺苷受体拮抗剂：二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板细胞内高密度颗粒内，当血小板发生凝聚反应时被释放，ADP通过血小板膜上的ADP受体对血小板的形状及生物学行为产生影响，进一步加速血小板的凝聚。拮抗ADP可抑制血小板积聚,属于ADPR-A的药品有噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。
中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南
中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学
监护指南
一、本文概述
《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》是一份关于静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作的重要指导性文件。静脉血栓栓塞症是一种常见的血管疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），严重威胁着患者的生命健康。因此，制定一套科学、规范、实用的抗凝药物选用与药学监护指南，对于提高我国静脉血栓栓塞症的防治水平，保障患者用药安全，具有重要的现实意义和深远的社会影响。
本指南旨在提供关于抗凝药物选用的原则、标准和方法，以及药学监护的具体要求和操作流程。指南将围绕抗凝药物的药理作用、药代动力学特点、适应症与禁忌症、不良反应与处置措施等方面进行详细介绍，旨在为临床医生和药师在静脉血栓栓塞症防治工作中提供科学、合理的用药依据和药学监护建议。
本指南的制定参考了国内外相关指南和研究成果，结合了我国静脉血栓栓塞症防治工作的实际情况，力求做到既有理论依据，又有实践指导意义。本指南也注重可操作性和实用性，旨在为临床医生和药
师提供一套简单易懂、易于操作的抗凝药物选用与药学监护方案。
《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》的发布，将为我国静脉血栓栓塞症的防治工作提供有力支持，有助于提高临床医生和药师的专业水平，保障患者用药安全，推动我国静脉血栓栓塞症防治工作的科学化和规范化发展。
二、VTE的流行病学和危险因素
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一疾病过程在不同部位、不同阶段的表现形式。VTE是一种常见的心血管疾病，严重危害患者健康，且由于其临床表现隐匿，常被漏诊或误诊，从而增加患者死亡风险、延长住院时间和增加住院费用。因此，了解VTE的流行病学特征和危险因素，对于预防和治疗VTE具有重要意义。
肝素凝血的作用机制
肝素凝血的作用机制
肝素的作用机制主要包括以下几个方面：
1. 抑制凝血酶活性：肝素能与血浆中的抗凝血酶Ⅲ结合，形成一个肝素-抗凝血酶Ⅲ复合体，抑制凝血酶的活性。凝血酶是
血液凝固过程的关键酶，能将凝血因子Ⅱ转化为凝血因子Ⅱa，进而在体外和体内使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成血凝块。肝素的作用可以阻断凝血酶的活性，从而抑制血液凝固。
2. 抑制抗凝蛋白C和抗凝蛋白S的降解：肝素能够通过抑制
蛋白C和蛋白S的降解来增强它们的抗凝作用。蛋白C和蛋
白S是体内两种重要的天然抗凝蛋白，它们与凝血酶形成复
合体，能够降解凝血因子Ⅴa和Ⅷa，从而抑制凝血的形成。
肝素的作用可以增加抗凝蛋白C和抗凝蛋白S的活性，进一
步减弱血液凝固能力。
3. 抗血小板聚集作用：肝素还具有抗血小板聚集作用，可以抑制血小板的活化和聚集，减少血栓的形成。肝素可能通过抑制血小板胞外ADP和TXA2的释放来发挥这一作用。
综上所述，肝素主要通过抑制凝血酶活性、增强抗凝蛋白C
和抗凝蛋白S的作用以及抗血小板聚集来实现其凝血作用机制。
《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》解读ppt课件
药学监护还负责对患者进行教育，解释抗凝药物的使用方法和注意事项，提高患者的药物使用依从性 。
药学监护的具体实施步骤与方法
评估患者情况
首先药学监护人员需要对患者进 行全面的评估，包括患者的病史 、过敏史、用药情况等，为制定 个性化的抗凝治疗方案提供依据
。
制定治疗方案
根据患者的具体情况，药学监护 人员与医生紧密合作，制定合适 的抗凝治疗方案，包括药物选择
《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药 物的选用与药学监护指南》解读
汇报人：XXX 2023-11-15
目录
• 背景与概述 • 抗凝药物的选用 • 药学监护与实践 • 指南的推广与实施 • 案例分析与讨论
01 背景与概述
静脉血栓栓塞症的定义与流行病学
定义
静脉血栓栓塞症是一类由静脉内血栓形成和/或栓塞导致的疾病，包括深静脉 血栓形成和肺栓塞。
培训教育
制定针对医生的培训课程 ，加强医生对抗凝药物选 用和药学监护的知识和技 能。
宣传资料制作
制作指南的宣传资料，包 括手册、海报等，方便医 疗专业人士随时查阅。
实施指南的预期效果与影响
提高抗凝药物使用合理性
通过指南的推广和实施，医疗专业人士将更加熟悉抗凝药物的选用 原则和药学监护要点，从而提高药物使用的合理性和效果。
影响与成果
通过遵循指南推荐，医院静脉血栓栓塞症的抗凝治疗水平得到提升，患者预后明显改善。同时，药师在抗凝治疗 中的药学监护作用得到进一步重视和发挥。
抗凝药的临床应用监护_张石革 (1)
。其抗凝作用快， 作用不受饮食影响， 无需监
血） 、 血小板减少症等不良反应 。 一项名为 AＲISTOTLE 的盲 法、 开放研究借以评价阿哌沙班与华法林治疗所致临床不良事 在 6 809 例服用阿哌沙班和 6 588 例应用华法林患者中， 阿 件， 26 例 哌沙班组有 21 例出现卒中或全身性栓塞（ 4. 02% / 年） 、 均分别多于华法林组的 5 例（ 0. 99% / 出血事件（ 4. 97% / 年） ， 10 例（ 1. 97% / 年） ［15］ 。 年） 、
·专家论坛·
编者按： 由血栓所致的心、 脑血管疾病已成为全球和我国的首要死因 ， 严重威胁着人群的健康和生命的延续 。 按其所形成的部位 静脉、 心腔内血栓， 其成因、 风险、 组分及组分比例、 性状和防治原则也不尽相同 。其形成是一个复杂、 缓慢、 多因素的由 分为动脉、 “一日之功” 。在大量临床研究中， 量变到质变循序渐进的过程 ， 并非 抗凝药和抗血小板药在对抗血栓中显示出良好效果 ， 临床获 益与结果已被多项循证医学的系统研究所证实 ， 但其用药风险和不良反应较大 ， 使得药学监护和合理、 安全应用尤显重要。 本期 4 篇文章均来自于临床一线专家 ， 重点锁定于抗凝治疗与用药监护 ， 就血栓性疾病的药物治疗原则 、 华法林的基因组学、 抗凝血药 应用风险及监护要点各抒己见 ， 以飨读者。
接凝血酶抑制剂更特异地抑制血栓的形成， 由于不像华法林对 故能减少出血的风险。近期 凝血瀑布反应的其他环节起作用， 上市的达比加群酯可与凝血酶的纤维蛋白特异位点结合， 阻止 纤维蛋白原裂解为纤维蛋白， 从而阻止凝血瀑布网络的最后步 骤及血栓形成
华法林抗凝治疗药学监护方法
华法林抗凝治疗药学监护方法
Pharmaceutical care on anticoagulation therapy using Warfarin
陈茂蓉，王槐芾△，龙恩武
CHEN Mao—rong，WANG Huai-fu，LONG En-Wll
(四川省人民医院药剂科，四川成都610072)
【摘要】文中重点介绍应用华法林抗凝治疗中监测凝血酶原国际标
准化比值、设计给药方案、不良反应事件、用药教育和随访的方法。【关键词】华法林；药学监护；国际标准化比值；抗凝治疗
华法林在预防和治疗静脉血栓栓塞及心脏瓣膜修补术、心房纤颤(AF)等抗凝治疗中疗效确定⋯。但华法林的作用易受其他药物、食物、遗传、年龄、体重、疾病、环境等因素影响。美国心脏协会／美国心脏病学会制订了华法林治疗指南⋯，英国血液学标准委员会也制订了口
服华法林应用指南旧J，美国医院药师协会(ASHP)为药学监护(Pharmaceutical Care)制定标准方法和抗凝门诊操作程序口]。我国还没有有关华法林治疗指南，临床用药中常常缺乏有效监测，患者依从性差。本文就应用华法林抗凝治疗中的药学监护方法介绍如下。
1监测患者凝血酶原国际标准化比值(INR)
在治疗之前，要建立根据医学文献同时协调考虑华法林的药物动力学、药效学以及患者个人特有的因素(种族、顺应性、适应证)等信息，确定病患特有的INR范围。长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化、
合并用药、治疗依从性差或酗酒和疾病都可能通过影响维生素K和凝
血因子的代谢，导致华法林的抗凝活性发生改变，并导致INR出现波
抗凝药分类及作用机制
抗凝药分类及作用机制
1. 抗凝药的定义
抗凝药是指能够抑制血液凝结的药物，在各种临床设置中都有广泛的应用。它
们通过不同的机制来防止血液的凝固，从而有效预防和治疗心脑血管疾病、静脉血栓形成等病症。
2. 抗凝药的分类
根据抗凝药的作用机制不同，抗凝药可以被分为以下几种：
2.1 抗血小板药物
抗血小板药物主要是抑制血小板的聚集，从而防止血栓的形成。常见的抗血小
板药物有阿司匹林、氯吡格雷和噻氯匹定等。这些药物主要用于预防心血管事件的发生，如心肌梗死和脑卒中等，并且通常与其他治疗措施同时使用。
2.2 抗凝药
抗凝药常用于预防或治疗静脉血栓形成和肺栓塞等相关血管疾病。抗凝药分为
肝素和华法林两类，二者的作用机制不同。
2.2.1 肝素
肝素是一种天然的抗凝物质，可以抑制凝血酶的活性，防止血凝块的形成。肝
素分为常规肝素和低分子量肝素两种，常规肝素的作用时间较短，常用于急诊治疗和术前准备，而低分子量肝素则作用时间较长，通常用于长期预防和治疗。
2.2.2 华法林
华法林是一种维生素K拮抗剂，能阻断凝血因子的生成，从而减少血栓的形成。华法林需要通过口服的方式来进行使用，需要经过个体化治疗和定期的血液监测。
2.3 新型抗凝药
新型抗凝药是指在近年开发的一类抗凝药物，也因此成为第四代抗凝药。这一
类药物相对于华法林等老一代药物而言，更加方便使用，无需进行个体化治疗和定期的血液监测。新型抗凝药主要是通过抑制凝血酶的形成来防止血栓的形成。常见的新型抗凝药包括阿哌沙班、达比加群和利伐沙班等。这些药物通常用于预防和治疗心房颤动和肺栓塞等。
凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护培训课件
• 注1：无血小板减少不良反应的抗菌药物有：头孢拉定、 头孢羟氨苄、头孢丙烯（国外报道凝血酶时间延长）、头 孢他美酯（血小板增多）、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、 庆大霉素、妥布霉素、大观霉素、依替米星、红霉素、乙 酰螺旋霉素、罗红霉素、环酯红霉素、磷霉素、多粘菌素、 去甲万古霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、芦氟沙星、依诺 沙星、替硝唑、奥硝唑、呋喃妥因、克霉唑、益康唑、伊 曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、利巴韦林、吡嗪酰胺、乙 胺丁醇、帕尼培南-倍他米隆等。影响血小板的抗病毒药 物：阿昔洛韦（血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、 血小板减少）、更昔洛韦和伐昔洛韦（血栓性血小板减少 性紫癜）最为严重。
剂量 固定
无需 常规 监测
拮抗剂
维生素K
食物/药物 相互作用
不大
不诱发 HIT
普通肝素
鱼精蛋白
LMWH
鱼精蛋白？
磺达肝素
√
/？
抗IIa
√/？
抗Xa
凝血药物作用机制和抗凝 治疗药学监护
√
25
出血风险-ADR • 抗凝血药物
• 抗血小板聚集药物
凝血药物作用机制和抗凝
治疗药学监护
26
可以导致凝血功能障碍的药物还有那些？
• 1.正常的凝血途径 • 2.常见抗凝药物介绍 • 3.影响凝血功能的药物
凝血药物作用机制和抗凝
《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》要点汇总
《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与
药学监护指南》要点
静脉血栓栓塞症(VTE)
包括深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)。VTE是住院患者常见并发症及死亡原因，具有发生率高、病死率高和住院费用高的特点。但由于我国在VTE诊治研究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防和治疗认识不足，VTE预防和治疗药物选择、药学监护仍存在诸多问题和不规范，迫切需要出台全面、针对临床问题的防治指南，提升我国
VTE
防治中抗凝药物的合理使用水平。
1
指南制定工作组织管理和形成过程
专家组主要确定指南的临床问题纳入文献的人群、干预措施、对照和结局(population，interventions，comparisons，outcomes，PICO)。
2指南涉及的临床问题与推荐意见
PICO
1：
医院内成立VTE防治管理团队可降低VTE发生率?
推荐意见推荐各医疗机构在院内成立VTE防治管理团队，可显著降低院内VTE发生率(1C)。
2：
药师参与VTE管理并明确职责可降低VTE发生率?
推荐意见推荐医疗机构将药师纳入VTE防治理团队，以降低患者VTE 发生率(1C)。
PICO
3：
肝功能不全的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?
推荐意见(1)对于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推荐首选低分子肝素预防VTE，剂量为标准剂量(1B)；(2)建议使用VKA及NOACs用于肝功能不全患者时，应依照说明书使用，并注意监测肝功能和凝血指标(2C)。
PICO
4：
肾功能损害的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?
推荐意见推荐参照药品说明书，根据肌酸酐清除率调整抗凝药物剂量。PICO
阿司匹林作用机制的研究进展与药学监护探讨
阿司匹林作用机制的研究进展与药学监护探讨
发布时间：2022-10-28T02:39:40.018Z 来源：《健康世界》2022年14期作者：赵月李国春（通讯作者）[导读] 阿司匹林属于一种非选择性COX抑制剂。阿司匹林能够控制患者体内的内源性胆固醇合成，具有良好的降血脂效果。
赵月李国春（通讯作者）
西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646000摘要：阿司匹林属于一种非选择性COX抑制剂。阿司匹林能够控制患者体内的内源性胆固醇合成，具有良好的降血脂效果。阿司匹林不仅能够调节血脂，同时还能抗氧化，改善患者的内皮细胞功能。同时，阿司匹林还能调节患者的动脉粥样硬化状况，使患者平滑肌增殖，对于患者的血管内皮保护以及自由基清除来说有十分积极的作用。阿司匹林还能够使患者的斑块稳定度得到提升，进而使患者的大脑
血流通量得到改善，降低患者脑梗死以及其他脑血管疾病的发生率。而阿司匹林在临床上的应用，可能会引发患者出现出血等不良反应，需要相关工作人员进行研究并探讨对应的药学监护方案，进而保障阿司匹林的合理应用。关键词：阿司匹林；作用机制；药理分析；药学监护阿司匹林是一种传统的解热镇痛药物，已有百年以上的临床应用历史，但医学界对于阿司匹林的研究从未中断。阿司匹林能够治疗头痛、发热和风湿痛等疾病，同时这种药物对于血小板聚集也能够起到良好的抑制作用。近年来，阿司匹林凭借自身的药理特性，被广泛应用于抗血栓和心血管事件的防治中，大大降低了患者心血管事件的发生率，将其应用于患者的临床治疗中产生的治疗效果也是不可忽视的。本文中针对阿司匹林的作用机制进行分析并探讨相应的药学监护方向，旨在为我国现代化的阿司匹林应用提供方向与管理方案。
华法林使用过程中的抗凝作用波动实例药学监护
中国乡村医药
华法林使用过程中的抗凝作用波动实例药学监护王丽华
虽有新型抗凝药上市，但由于价格等原因，华法林仍是我院唯一的口服抗凝药。华法林应用广泛，适应证包括静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1]。但华法林的治疗窗窄，个体差异大，影响因素多，临床药师的日常监管中可发现各类药物、食物对此有相互作用。笔者从华法林使用过程中的国际标准化值（INR）波动实例，了解临床药师的药学监护。
1 说明书直接提示华法林与之有相互作用，临床药师是否阻止用药？
患者男，60岁，因“突发神志不清、四肢抽搐7.5小时”于2017年12月8日住院。患者入院前7.5小时睡眠时突发神志不清，呼之不应，伴四肢抽搐，牙关紧闭，双眼凝视，症状持续数秒后自行清醒，抽搐停止后出现神志模糊，期间跌倒数次，数分钟完全清醒，出现头晕，自己不能回忆当时情境。既往史：类似病史发作史1年。曾在外院及我院行头颅MRI检查，考虑癫痫；长期口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次。入院前2年有右足骨折史，后出现静脉血栓，一直口服“华法林2.5mg，每日1次”，每月监控1次INR，均控制在2.0～3.0目标范围内。入院诊断：癫痫、头挫伤、下肢静脉血栓形成。入院后使用药物：肌内注射苯巴比妥钠注射液0.1g，每8小时1次，使用3天后转换为0.1g每12小时1次，使用3天再次转换为0.1g，每日1次，使用2天后出院；口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次；口服华法林2.5mg，每晚1次。入院第1天查凝血功能：血浆凝血酶原时间（P T）28.2s，凝血酶原比值2.35，凝血酶原INR 2.2；活化部分凝血活酶时间（APTT）41.5s。第7天临床药师审查医嘱，提醒医生注意苯巴比妥钠会引起INR下降。第8天查单项PT25.3s，凝血酶原比值2.11，凝血酶原INR 1.9。
《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》解读ppt课件
药学监护的实践案例
案例一：患者张先生，因患有房颤需要使用抗凝药物治疗。药学监护师 根据张先生的肾功能和凝血功能监测结果，调整了华法林的剂量，确保 其在有效治疗范围内，并避免了出血风险。
案例二：患者李女士，同时使用抗凝药物和抗血小板药物。药学监护师 在评估中发现两者之间存在相互作用，及时调整了药物方案，降低了李
直接凝血酶抑制剂
如达比加群，直接抑制凝血酶活性，起到抗凝效果。
Factor Xa抑制剂
如利伐沙班，通过抑制Factor Xa的活性，阻断凝血级联反应。
抗凝药物选用流程
1. 评估患者的血栓栓塞风险和出血风 险。
3. 监测患者对抗凝药物的反应，调整 药物剂量。
2. 根据风险评估结果，选择合适的抗 凝药物类型。
新靶点和新机制药物的研发
探索新的抗凝靶点和作用机制，研发具有更好疗 效和更低出血风险的新型抗凝药物。
3
智能化监测与管理
借助人工智能等技术，实现对抗凝治疗的智能化 监测和管理，提高患者依从性和治疗效果。
05
总结与建议
指南的总结与亮点
综合性
01
该指南综合了国内外最新的临床研究和药学知识，为静脉血栓
栓塞症的防治提供了全面、科学的指导。
女士的心血管事件风险。
通过以上实践案例，可以看出药学监护在抗凝治疗中发挥着重要作用， 有助于确保患者的安全用药和治疗效果。
静脉血栓栓塞症抗凝药物使用
抗凝治疗的重要性
抗凝药物种类
抗凝药物包括传统抗凝药物和新型口服抗凝药物。传统抗凝药物包括华法林（ warfarin）、肝素（heparin）等。新型口服抗凝药物包括利伐沙班（ rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、艾多沙班（edoxaban）等。
抗凝药物剂量调整
抗凝药物剂量需根据患者的肌酐清除率进行调整，以避免过量或不足。肌酐清 除率反映了肾脏功能，对于肾功能不全的患者，需要根据肌酐清除率调整抗凝 药物剂量。
新型口服抗凝药物
利伐沙班（Rivaroxaban）
利伐沙班是一种直接Xa因子抑制剂，能够抑制Xa因子的活性，从而抑制血栓的形成。利 伐沙班可以口服给药，使用方便，且抗凝效果稳定。
阿哌沙班（Apixaban）
阿哌沙班也是一种直接Xa因子抑制剂，具有抗凝、抗炎和抗血小板聚集等作用。阿哌沙 班可以口服给药，使用方便，且安全性较高。
老年人
老年患者的抗凝治疗应谨慎，因为 老年人更容易发生出血并发症。应 根据实验室检查结果和患者情况调 整药物剂量。
05
结论
结论
• 根据上述内容，我们可以得出以下结论：抗凝药物在静脉血栓栓塞症（ VTE）的防治中具有重要价值。VTE是一种常见的住院并发症，具有高 发生率、高病死率和高住院费用。抗凝治疗是预防和治疗这种疾病的重 要措施。抗凝药物的使用需要考虑到患者的具体情况和病情。例如，对 于血小板减少或功能异常的患者，以及心衰患者，抗凝药物的使用需要 根据具体情况进行选择和调整。新型口服抗凝药对肝功能不全的调整剂 量研究不足，因此在使用时需要参照说明书调整剂量。同时，有些药物 在严重肝功能损害时禁用，中度肝损害时慎用，这需要医生在开具处方 时特别注意。
抗凝血药治疗的药学监护
抗 凝 血 药 治 疗 的药 学 监 护
杨 芳菊 ， 任汝 仙 ， 李雅琴
（ 贵州 省遵 义 市第 一人 民 医院 ， 贵 州 遵 义 ５ ６ ３ ０ ０ ２ ）
摘要 ： 目的 总 结抗 凝 血 药 的 作 用优 势 和 药 学监 护 。 方 法 查 阅 国 内、 外相关文献 ， 并对相关资料进行收集和整理。 结果 在 大量的ｆ 】 盘 床 研 究中 ， 抗 凝 血 药显 示 了 良好 的效 果 ， 各 种 临床 研 究 结 果 已被 多 项循 证 医 学方 法的 系统 研 究 所 证 实。 结 论 抗 凝 血 药 用 药 风 险 和 不 良反 应 较大， 药 学监 护 和 合 理 安 全 应 用 尤 显 重要 。 关键词 ： 抗凝血药 ； 维生 素 Ｋ拮 抗 荆 ； 国际 标 准 化 比 值 ； 凝 血 因子 ； 药 学监 护 ； 合 理 用 药 中 图分 类 号 ： １ １ ９ ３ ９ ． ３ ； Ｒ ９ ７ ３ ． ２ 文献标识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ６— ４ ９ ３ １ （ ２ ０ １ ３ ） １ ７—０ ０ ０ １ —０ ３
ａ ｐｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ．Ｃｏ ｎｃ ｉ ｓｉ ｏ ｎ Ｔｈ ｅ ｐ ｈａ ｒ ｍａ ｃ ｅｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｌ ｕｓ ａ ｇ ｅ ｏ ｆ ａ ｎｔ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｎ ｔ ｄ ｕｇ ｒ ｓ ａ ｒ ｅ ｅ ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ａ ｌ ｌ ｙ ｉ ｍｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｎ ｔ ｂ ｅ ｃ ａ ｕｓ ｅ ｏ ｆ ｈｉ ｇ ｈ ｄｒ ｕ ｇ— ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｒ ｉ ｓ ｋ ｓ ａ ｎ ｄ ａ ｄｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎｓ ．
抗凝血药分类及作用机制
抗凝血药物分类及作用机制
1 凝血酶间接抑制药
1.1肝素（第一代抗凝血药）
（1）作用机制：其抗凝血作用依赖于抗凝血酶-III,抗凝血酶-III是凝血酶和凝血因子IX、X、XI、XII等含氨基酸残基的蛋白酶抑制剂，它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸的肽键结合，形成抗凝血酶复合物。肝素可加速此反应过程，这就是肝素抗凝机制。（2）临床应用：1）血栓栓塞性疾病：深静脉血栓、肺栓塞、周围动脉血栓栓塞；2）弥散性血管内凝血：脓毒血症、胎盘早剥、恶性肿瘤溶解。3）防止心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓的形成
（3）不良反应及缺点：1）自发性出血：粘膜出血、关节腔出血；2）老年妇女和肾功能衰竭者：易出血；3）过敏、哮喘、荨麻疹、结膜炎、发热；4）骨质疏松和骨折；
5）血小板减少症；6）不可口服；7）治疗窗窄
1.2低分子肝素
代表药物：依诺肝素、替地肝素、弗希肝素、洛吉肝素、洛莫肝素
（1）作用机制：机制与肝素同
（2）临床应用：1）透析时预防血凝块的形成；2）预防骨外科手术后深静脉血栓的形成
3)用于预防急性心肌梗死、不稳定型心绞痛。
（3）不良反应及缺点：血小板减少症、低醛固酮血症伴高钾血症、皮肤坏死、过敏反应和暂时性转氨酶升高，半衰期长。
2凝血酶抑制剂
2.1香豆素类（此类药物临床应用较多：特别是心血管系统）
代表药物：双香豆素、华法林（个体差异仍然是目前需要解决的问题，差异主要体现在在代谢细胞色素P450酶，如CYP2C9，也是目前研究比较多的，通过研究此基因型不同，改善肝素治疗窗窄的问题）、醋硝香豆素
（1）作用机制：在维生素K环氧化物还原酶复合物（VKOR）的作用下，维生素K由环氧化转化成氢醌，VKOR由多个亚单位组成，其中亚单位1（VKORC1）具有激活VKOR
最新-静脉血栓用药分析和药学监护 精品
静脉血栓用药分析和药学监护
1病例简介患者，男，70岁，身高165，体质量65。
2015年9月，患者无明显诱因开始右下肢痛，疼痛未向下肢放射，无肩背痛，无尿频、尿急，无下肢麻木及肿胀。
无发热，无胸闷、气促，恶心、腹胀，无呕吐、腹痛。
2016年2月疼痛加剧，无法行走，2016年3月前转身时突然疼痛加剧，无法站立，到我院就诊，发现右股骨干病理骨折，-显示右股骨异常放射浓聚，行局部固定术，病理提示浆细胞瘤。
为进一步诊治到我院就诊，门诊以多发性骨髓瘤收入院。
2治疗经过患者入院后行血常规示9．4×109•－1，126•－1，451×109•－1;纤维蛋白原4．6•－1，-二聚体-3．28•－1，纤维蛋白降解产物7．7•－1。
生化检查35•－1，22•－1，122μ•－1。
血免疫球蛋白25．70•－1，κ轻链28．40•－1。
行骨髓检查骨髓瘤细胞占41。
可明确诊断多发性骨髓瘤-κ期分期。
入院后于2016年5月4～7日行方案化疗沙利度胺100，多柔比星脂质体401，地塞米松401～4，过程顺利。
医嘱给予阿司匹林100预防血栓形成。
5月9日应用沙利度胺第6日，患者右上肢及右下肢水肿患者10前已完善双下肢深静脉彩超，未见明显异常，并再次行双下肢深静脉彩超。
5月10日深静脉彩超示右小腿腓静脉、肌间静脉血栓，-3．99•－1，9．9•－1，主管医生咨询临床药师给药方案，药师考虑下肢静脉血栓可能与多发性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺联合多柔比星的化疗方案相关，患者45．8•－1，建议给予低分子肝素钠1•－1，，12抗凝治疗，无需调整剂量。
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低分子肝素
不同厂牌低分子肝素之前不可以互换
磺达肝癸钠（安卓）
• 人工合成，仅含有肝素分子结构中发挥作用的核心 结构— 戊糖单元，只对Ⅹa因子发挥抑制作用。
• 因为不抑制凝血酶，所以比较适用于出血风险较高的 患者。 • 半衰期较长，一天一次给药，皮下注射，极
低体重、老年患者可酌情减量，严重肾功能 不全的患者禁用（肌酐清除率<30mL/min）。 • 不影响血小板功能，发生HIT极为罕见
纤维蛋白
比伐卢定
依赖于抗凝血酶发挥作用
香豆素类：华法林
凝血因子间接抑制剂 肝素类
•依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用 •大多有诱发HIT的风险 •随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Xa）增强
华法林的用药教育：
• （1）服用目的：华法林为口服抗凝药，用于治疗和预防 血栓栓塞疾病。
• （2）治疗持续时间：3个月至终生。
性
Xa Va
PLT
凝
血
V
系
统
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
级联放大
• 在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大 了内外源凝血途径的作用。
• 一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ； • 二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、
以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反 应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产 生却反过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负反 馈调节，以防止不适当的过wk.baidu.com凝血。
• 小部分患者使用后5~10天可以发生严重的免疫介导的 HIT(发生率约1~3%，使用时间越长发生率越大)，表现为 血小板计数小于15万或低于基线的50%，必须立即停药。
肝素
低分子肝素(LMWH)
由肝•素解聚而来，平均分子量为4000~6000Da。 药代•动力学性质稳定，一天一次或两次皮下注射（禁止肌肉注 射）， 无需•常规监测APTT，鱼精蛋白只可以部分中和其抗凝作用。 抗Ⅹa因子的作用强于Ⅱa因子（依诺肝素钠( 克赛) 为100:28，那 曲肝•素钙( 速碧林) 为100:20)，不同的低分子肝素间不可以相互替 换。 对血•小板功能的影响较小。发生肝素介导的血小板减少的几率 (<1%)低于肝素，但如果使用肝素后发生了HIT ，也不能再使用 LMWH。 应根据体重（约100U/kg, 过重和较轻的患者应酌情酌情增减剂 量）、年龄( 大于75 岁，出血风险较高的患者可减量至75U/kg)、 患者肾脏功能( 肌酐清除率为15~30mL/min ，减为一天一次， <15mL/min ，禁用) 调整给药剂量。
肝素(UFH)
• 一种平均分子量为15,000 Da 酸性粘多糖，主要和抗凝血酶 结合后发挥抗Ⅹa因子和Ⅱa的作用（1:1）。
• 半衰期较短，药代动力学性质不稳定，需要持续静脉给药。 有效剂量个体差异大，需要监测APTT调整剂量。有很强的 抑制接触性血栓的能力，过量时可通过鱼精蛋白解救。
• 可诱发生肝素诱导的血小板减少(HIT)，25%的患者使用都 都可以发生轻度的HIT(1型)，无需处理。
凝血机制及 抗凝治疗中药师关注点
• 1.正常的凝血途径 • 2.常见抗凝药物介绍 • 3.影响凝血功能的药物
抗栓治疗
抗血小板治疗：动脉管腔小，压力高，血流速度 快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血 小板血栓，因此动脉血栓的防治应以抗血小板为 主。
抗凝治疗：静脉管腔大，压力低，血流速度慢， 血小板不容易聚集，但易于触发、激活、启动内 原性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，静脉系统血 栓的防治主要针对凝血酶，所以也叫做抗凝治疗。
• （3）为什么监测凝血指标：华法林起效慢，疗效受年龄、 个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况（如 发热、腹泻等）等诸多因素影响，因而药物剂量不易掌控， 易引起出血或治疗不达标。通常通过定期INR监测来判断 是否达标和指导调整剂量。INR一般稳定在2～3之间，既 可以很好预防血栓形成，同时出血的可能性也很小。
• （4）主要不良反应：出血。
• （5）识别出血和血栓塞的症状与体征：患者在服药期间 应识别出血的症状与体征如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点 瘀斑、眼球结膜下出血、呕血或咯血、大便、尿液颜色的 改变。血栓塞的症状与体征如：胸痛、腹痛、头晕目眩、 肢体麻木、活动受限等。
• （6）与食物的相互作用：许多食物也会影响华法林的抗 凝强度。因此，建议患者保持饮食结构的相对平衡，适当 减少摄入富含维生素K的食物，不盲目添加营养品和保健 品。建议减少使用的食物：动物肝脏、大蒜、鱼油、葡萄 柚、芒果、 菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等。
凝血因子直接抑制剂
• 与凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比 • - 不依赖体内的抗凝血酶 • - 无诱发HIT的风险 • - 单一因子靶向性抗凝活性
• （7）服用华法林期间，尽量避免自行服用其他药物，如 需要请咨询医师或药师。
• （8）服用方法：每天一次，在晚上同一时间服药。饭前 饭后均可。
• （9）漏服华法林怎么办：忘记服药4小时内请立即补服， 超过4小时请勿补服，第二天正常用药，不能因为忘记服 药而在第二天加倍。
• （10）其他注意事项：不同厂家的制剂工艺不同，产品溶 出度有差异，不要擅自更改药物厂家；分割药片时注意剂 量尽可能准确。日常生活注意自我保护，预防出血，如衣 着宽松柔软，选用棉质衣服，使用柔软的牙刷，避免碰伤、 跌倒等。
• 香豆素类
• 凝血因子间接抑制剂 肝素类
• 凝血因子直接抑制剂
｛凝血酶直接抑制剂 因子Xa直接抑制剂｝
凝血瀑布 华法林
维生素K 依赖 抑制Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ因子
Ⅹ因子
外源性途径 内源性途径
利伐沙班 阿哌沙班
Ⅱ因子 (凝血酶原)
达比加群 纤维蛋白原
Ⅹa因子
Ⅱa因子 (凝血酶)
磺达肝癸钠
肝素 低分子肝素
凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的
活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋
白的过程。
“瀑布式的酶促反应”
1.凝血酶原酶形成阶段
分为三个阶段：2.凝血酶形成阶段
3.纤维蛋白形成阶段
XII
XIIa
XI
XIa
外
源
性
凝 TF VIIa
血
系
X
统
Prothrombin
IX
IXa PLT VIIIa
内 VIIIa 源