脑病科 痴呆(血管性痴呆)诊疗方案(试行版)
血管性痴呆的辨治与验案
血管性痴呆的辨治与验案血管性痴呆是老年人中风之后脑功能失调与智能衰退为主的病症。
其以呆傻愚笨、智能改变，善忘等为主要临床表现。
其轻者可见神情淡漠、寡言少语、反应迟钝、善于忘事；重者表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃、言辞颠倒，行为失常、忽哭忽笑，或不欲饮食，不知饥饱，或二便不晓等。
中医对本病的表述多见于“痴呆”、“呆证”等病证之中，且认为本病症为“中风”之变，由“中风”而发。
【病因病机】中医认为脑为“髓海”、“元神之府”，脑髓充足，才能神清气灵；而中风之后髓海不足，必然神呆气钝，失其清灵。
老年人肾气虚衰，阴精不足为本；中风之痰瘀犯脑为标，标本兼有之，故元神失养，神明失聪，脑失其养而致痴呆。
另外加之劳倦过度，饮食不节，或久病体虚，脾气亏虚，生化失司，易致痰阻脑络；或情志失调，气机瘀滞，致血行不畅；或元气亏虚，不能推动血行。
血管性痴呆是在中风病已有的气血痰瘀火的基础上，诸邪内阻，上扰清窍，造成老年人精损血亏、脑髓空虚，元气不足，阴阳失调所致。
基本病机为髓海不足、神机失用。
【诊断要点】一、西医诊断要点1. 血管性痴呆(VaD)的诊断标准采用美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)，即(1) 发生多方面认知缺陷，表现为以下二者：记忆缺陷(不能学习新资料或不能回忆所学到的资料)；至少有下列认知障碍之一：失语、失用(虽然运动功能没有问题，但不能执行动作)、失认(虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体)、执行管理功能的障碍(即计划、组织、安排次序、抽象等)。
(2) 以上认知缺陷导致社交或职业功能缺陷，并可发现这些功能明显不如以前。
(3) 存在局限性神经系统体征与症状(例如：深腱反射亢进、伸跖反射、假性球麻痹、步态障碍、某一肢体软弱)；或有提示脑血管疾病的实验室依据(例如，涉及皮层及白质的多梗塞)并可认为是此障碍的病因。
(4) 这些缺陷并非由于谵妄所致。
2. 中医痴呆病诊断标准根据中华人民共和国卫生部制定颁布的《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则”进行诊断，主要有：(1) 记忆：记忆能力，包括记忆近事及远事的能力减弱。
痴呆的诊疗方案(2015年9月).
痴呆(血管性痴呆)中医诊疗方案(2015优化版)一、诊断(一)疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(草案)》(2002年)。
1．血管性痴呆1.1临床很可能(probable)血管性痴呆(1)痴呆符合DSM—Ⅳ—R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
(2)脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。
影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑)，或广泛的脑室周围白质损害。
(3)痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。
(4)支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性(斑块状损害)；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。
1.2可能为(possible)血管性痴呆(1)符合上述痴呆的诊断；(2)有脑血管病和局灶性神经系统体征；(3)痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
1.3确诊血管性痴呆临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。
1.4排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)(1)意识障碍；(2)其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等)；(3)全身性疾病引起的痴呆：(4)精神疾病(抑郁症等)。
注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。
2.痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定，按照CDR量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。
血管性痴呆诊疗指南
血管性痴呆诊疗指南在我国，血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病的第二位引起痴呆的原因。
血管性痴呆的危险因素包括高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶的大小和部位等。
缺血性和出血性卒中引起的脑损伤均可导致痴呆和认知功能障碍。
血管性痴呆的特点包括：出现记忆障碍和至少两个其他认知领域，包括定向、注意、语言词汇功能、视空间能力、计算、执行功能、习惯动作、抽象、判断能力的障碍，且这些障碍足以引起日常生活能力和社会功能的缺损。
尽管卒中可以增加痴呆的危险性，但目前就脑血管病与痴呆的关系之间如何确定，还非常模糊。
卒中的次数、卒中的部位、梗死脑组织的总容量到底要达到多大的量，方能引起痴呆，目前尚无定论。
因此，在某些情况下，很难确认卒中是否是痴呆的唯一病因。
总之，通过影像学检查未发现脑血管病的证据，说明痴呆患者没有血管病基础；反之，发现了血管病变并不能说这就是痴呆的病因，尤其是在另一个引起痴呆的病因，如阿尔茨海默病与脑血管病并存的情况下。
【临床表现】血管性痴呆可以表现为不同的临床亚型。
1.皮层综合征特点是临床反复出现脑血栓形成或栓塞，伴有明显的局灶感觉和运动缺损症状和体征，失语更为严重，认知障碍的起病急骤。
2.皮层下综合征伴有深部白质病变的皮层下综合征的特点是有假性球麻痹的体征，锥体束征。
抑郁或情绪不稳，额叶释放症状。
记忆障碍相对较轻。
定向力障碍，对新鲜事物反应减少，兴趣减少，判断事物间关系的能力下降，在交谈时难于将焦点从一个话题转移到另一个话题，注意力不集中。
刻板语言和动作。
3.常染色体显性皮层下白质脑病的遗传性脑动脉病（CA-DASIL）所致的血管性痴呆一般在30～50岁起病，与19号染色体上的notch3基因突变有关。
由于皮层下多发梗死导致腔隙状态，突出的临床特点是假性球麻痹，伴有情感障碍和尿失禁，双侧锥体束征。
步态平衡障碍、步距小，病史中有偏头痛史。
家族史常阳性。
【辅助检查】头颅MRI检查可以发现皮层下多发腔隙性梗死灶。
血管性痴呆的诊疗及护理
血管性痴呆的诊疗及护理
血管性痴呆，是指因脑血管性疾病所致的智能及认知功能障碍性综合征，多见于老年男性，常有脑动脉硬化、糖尿病等病史。
【主要表现】
(1)病史：多有脑动脉粥样硬化、高血压病史。
(2)症状体征：记忆力减退、表情淡漠、少语、无原因抑郁或欣快。
逐渐不能胜任工作，严重时常有迷路、不认家门、穿错衣服等现象。
(3)辅助检查：脑CT检查显示脑白质低密度区。
磁共振显示病灶周围局限性脑萎缩。
【治疗与护理】
(1)治疗高血压：血压高者需控制高血压，维持血压在适当水平，可改善认知功能。
(2)改善脑循环：常用药物为双麦角碱0.5~1毫克/次，3次/日，口服。
还可酌情选用尼莫地平、氟桂利嗪、烟酸、血栓通、川芎嗪等。
(3)脑保护药：可应用自由基清除剂，如维生素C或维生素E、银杏叶制剂等。
(4)中药治疗：酌情应用补脑丸3~6克/次，2次/日，口服；或心脑康胶囊4粒/次，3次/日，口服。
(5)康复治疗：适当进行日常生活能力训练，多与外界接触参加社交活动。
(6)护理措施：①一般护理。
积极参加体育活动和社会活动，合理
防范意外发生，但要注意安全措施，防止迷失方向走丢。
②心理护理。
老年人要注意心理卫生，加强修养，引导患者排除自卑、焦虑、抑郁等负性情绪，保持积极、向上、乐观的健康心理。
③饮食护理。
多吃富含卵磷脂食品(如蛋黄、鱼、豆制品、香蕈、芝麻、海带、牛奶)和新鲜水果、蔬菜。
中医诊疗方案及临床路径(2011版)
《中医临床诊疗方案（2011版）》1.脑病科中医临床诊疗方案中风病（脑梗死）急性期诊疗方案中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案痴呆（血管性痴呆）诊疗方案眩晕、肝豆状核变性、头痛（偏头痛）假性延髓麻痹2.急诊科中医临床诊疗方案外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案3.心血管科中医临床诊疗方案心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方案病毒性心肌炎诊疗方案4.精神科中医临床诊疗方案不寐（失眠）诊疗方案郁病（抑郁症）诊疗方案5.肺病科中医临床诊疗方案风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）诊疗方案哮病（支气管哮喘）诊疗方案6.骨伤科中医临床诊疗方案项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案单纯性胸腰椎骨折诊疗方案附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案桡骨远端骨折诊疗方案锁骨骨折诊疗方案膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案踇外翻诊疗方案7.针灸科中医临床诊疗方案面瘫（面神经炎）诊疗方案肩凝症（肩关节周围炎）诊疗方案8.内分泌科中医临床诊疗方案消渴病（2型糖尿病）诊疗方案（门诊）消渴病（2型糖尿病）诊疗方案（住院）消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）诊疗方案9.肾病科中医临床诊疗方案劳淋（再发性尿路感染）诊疗方案肾风（IgA 肾病）诊疗方案慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案消渴病肾病（糖尿病肾病）晚期诊疗方案10.外科中医临床诊疗方案股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期诊疗方案脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期诊疗方案蝮蛇咬伤诊疗方案臁疮咬伤诊疗方案臁疮（下肢溃疡）诊疗方案乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案烧伤诊疗方案11.风湿科中医临床诊疗方案大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案骨痹（骨关节病）诊疗方案痛风诊疗方案尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案燥痹（干燥综合征）诊疗方案阴阳毒（系统性红斑狼疮）诊疗方案12.皮肤科中医临床诊疗方案白疕（寻常性银屑病）诊疗方案粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案湿疮（湿疹）诊疗方案13.肿瘤科中医临床诊疗方案肺癌诊疗方案14.血液科中医临床诊疗方案急性非淋巴（髓）细胞白血病诊疗方案慢性髓劳病（慢性再生障碍性贫血）诊疗方案紫癜病（免疫性血小板减少性紫癜）诊疗方案紫癜风（过敏性紫癜）诊疗方案15.眼科中医临床诊疗方案白涩症（干眼病）诊疗方案暴盲（视网膜静脉阻塞）诊疗方案青风内障（原发性开角型青光眼）诊疗方案青盲（视神经萎缩）诊疗方案视瞻昏渺（年龄相关性黄斑变性）诊疗方案瞳神紧小（虹膜睫状体炎）诊疗方案消渴目病（糖尿病视网膜病变）诊疗方案16.肝病科中医临床诊疗方案非酒精性脂肪肝炎诊疗方案慢性乙型肝炎诊疗方案积聚（肝硬化）诊疗方案急性病毒性肝炎诊疗方案17.传染病科中医临床诊疗方案时行感冒（甲型H1N1流感）诊疗方案手足口病（普通型）诊疗方案流行性出血热（轻型）诊疗方案18.肛肠科中医临床诊疗方案肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案肛裂病（肛裂）诊疗方案脱肛病（直肠脱垂）诊疗方案痔（混合痔）诊疗方案肛漏病（肛瘘）诊疗方案19.脾胃科中医临床诊疗方案胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案胃疡（消化性溃疡）诊疗方案泄泻病（腹泻型肠易激综合征）诊疗方案胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案20.儿科中医临床诊疗方案小儿紫癜（过敏性紫癜）诊疗方案肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案小儿反复呼吸道感染诊疗方案小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案五迟、五软、五硬（脑性瘫痪）诊疗方案小儿肌性斜颈诊疗方案21.耳鼻喉科中医临床诊疗方案暴聋（突发性聋）诊疗方案鼻鼽（变应性鼻炎）诊疗方案耳鸣诊疗方案慢喉痹（慢性咽炎）诊疗方案慢喉瘖（慢性喉炎）诊疗方案22.妇科中医临床诊疗方案绝经前后诸证（更年期综合征）诊疗方案盆腔炎诊疗方案胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案《中医临床路径实用指南》▲为提高中医医疗服务质量和临床疗效，规范中医临床诊疗行为，国家中医药管理局医政司编制和发布了首批22 个专业95 个病种的中医临床路径，并于2011 年2 月启动和实施试点工作。
呆病(典型阿尔茨海默病)中医诊疗方案
呆病（典型阿尔茨海默病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照国家“十三五”规划教材《中医内科学》痴呆诊断标准。
（1）主诉智能缺损。
（2）存在一项或以上明显的智能缺损，如善忘（短期记忆或长期记忆减退）、失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失用（如动作笨拙、系错钮扣）、执行不能（如反应迟钝、或完成任务困难等）等。
（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全丧失。
（4）除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。
神经心理学检查、MRI扫描或PET或脑脊液检查或基因测序等有助于本病的临床诊断和鉴别。
2.西医诊断标准参照中国阿尔茨海默病协会（ADC）制订的“阿尔茨海默病操作性诊断标准”（2017年版）（表1）。
表1阿尔茨海默病操作性诊断标准注：AD：阿尔茨海默病；ADL：日常生活活动量表；ApoE：载脂蛋白E；APP：淀粉样前体蛋白基因；BNT：波士顿命名测试；CDR：临床痴呆评定量表；CSF：欧脑脊液；DLB:路易体痴呆；DSR：延迟故事回忆；FDG-PET:使用[F-18F]-氟脱氧葡萄糖检测脑内葡萄糖代谢和血流量的变化；FTD：额颞叶痴呆；HV：海马体积；HVLT:霍普金斯词语学习测试；MMSE:简易精神状态检查；MRI:核磁共振成像，结构MRI检测灰质、白质和脑脊液中的组织变化。
这种技术对于由于神经元损失和萎缩引起的灰质体积变化特别敏感；MTA：内侧颞叶萎缩；Plasma：血浆；PPA：原发性进行性失语；PSEN：早老素基因；TMT：连线测试；VaD:血管性痴呆。
典型AD临床诊断应以病史和检查证实有早期显著的情景记忆损害且MRI显示内侧颞叶萎缩或海马萎缩为核心临床特征，并采用本土化诊断性参数，以减少因语言、文化和种族不同而产生的偏差。
非典型AD不具备早期显著的情景记忆损害和内侧颞叶萎缩的特征，以此鉴别。
虽然AD生物标志物检测有助于提高诊断的确证性水平，但检测技术及其分界值还缺乏本土化的统一标准。
痴呆病的诊疗方案
痴呆病的辨证论治
4、 瘀血内阻：
治则：活血化瘀，开窍醒神。
方药：通窍活血汤加减。 通窍活血汤（《医林改错》卷上）：赤芍、 川芎、 桃 仁、红枣、红花、 老葱、(切碎) 鲜姜(切碎) 、麝香 0.15克(绢包)。
中药针剂：丹参注射液、川芎嗪注射液等。
痴呆病的名家临证经验
障碍等为主症。
二、性情孤僻，表情淡漠，语言啰嗦重复，自私狭隘， 顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。其抽象 思维能力下降，不能理解言语和区别词语的相同点和不 同点，还有道德伦理缺乏，不和羞耻等性格特征的改变。
痴呆病的诊断
三、 起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长， 但也有少数起病较急者。 四、神经心理学检查，颅脑CT、MRI检查等有助于诊断。
痴呆病的辨证论治
3、 痰浊蒙窍：
治则：健脾化浊，豁痰开窍。
方药：洗心汤加减或半夏白术天麻汤加减。 洗心汤（《辨证录》卷四）：人参、 茯神、 半夏、 陈皮、 神曲、 甘草、 附子、 菖蒲、 生枣仁。 半夏白术天麻汤（《医学心悟》卷三）： 半夏、 白术、
天麻、 陈皮、 茯苓、甘草(炙)、 生姜、大枣。
一、 任继学：
本病病位有以血脉为主者，也有以脑髓自病而退化
为主者，前者，起病较速，病程短而清楚；后者，起病 迟缓，病程长而不清。临证当抓住虚实纲领，以“大实 有羸状，至虚有盛候”为辨治要点。实者，以痰、瘀、 毒、涎为主；虚者，以精、髓、神气为要。
痴呆病的名家临证经验
一、 任继学：
临床分为精亏髓减脑空证（益髓活络膏）、气虚火
衰神乏证（五参膏）、痰瘀浊毒阻窍证（化毒导痰汤）、 阳亢热瘀神浮证（潜镇清阳汤）。并重视精神调摄和食 疗、体疗。 情志调养：做到心静常和，常清常安，百病不沾
中国血管性痴呆诊治指南解读
中国血管性痴呆诊治指南解读痴呆流行现状近年来，我国痴呆患病率明显增高。
传统认为，血管性痴呆（VaD）是仅次于阿尔茨海默病（AD）的第二位常见的痴呆原因。
但目前数据显示，单纯血管性痴呆占仅所有痴呆的3％-5％,而混合性痴呆占比例较高。
我国目前大约有73.8％-93％的痴呆患者未被诊断。
服药治疗的痴呆患者仅占所有患者的21.3％,服用一线抗痴呆药物的仅2％,多数痴呆患者没有接受规范治疗。
血管性痴呆的认识误区目前在VaD认识上，存在以下几个误区：（1）认为血管性痴呆患病率高于阿尔茨海默病；（2）认为有卒中和痴呆就可以诊断为血管性痴呆；（3）认为在筛查痴呆时MoCA（蒙特利尔认知评估）的敏感性优于MMSE （简易精神状态检查）；（4）把血管病的基础治疗当成血管性痴呆的治疗。
此外，欧美指南很少引用中国的文献，其诊断和治疗的推荐意见并不适合中国的语言和文化背景。
基于上述原因，我们制定了中国的痴呆诊治指南。
血管性痴呆的诊断VaD的诊断标准有ICD-10、NINDS-AIREN和DSM-Ⅳ等，其中1993年Román等制定的NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准使用最广泛。
它强调3个基本要素：（1）符合痴呆诊断，推荐ICD-10、DSM-Ⅳ和DSM-Ⅳ-TR诊断标准；（2）要有脑血管病的证据，推荐CT或MRI影像学检查证据；（3）两者必须有相关性，至少有以下中的一项：①在明确的卒中后3个月内发生痴呆，②突然认识功能衰退，或波动性、阶梯样进行性认知功能损害。
2000年DSM-Ⅳ-TR痴呆诊断标准：（1）发生多个认知领域功能障碍，包括以下两个方面：①记忆功能障碍；②至少同时具有以下认知功能损害之一：失语、失用、失认和执行功能障碍；（2）上述认知功能障碍必须严重到足以干扰社会或职业功能，而且与以往相比明显下降；（3）认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中。
血管病证据强调：（1）梗死部位非常重要；（2）重视对血管病严重程度的判断。
(仅供参考)脑病科中医诊疗方案
脑病科中医诊疗方案目录中风病（脑梗死）急性期诊疗方案 (1)中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案 (8)痴呆（血管性痴呆）诊疗方案 (13)眩晕诊疗方案 (19)肝豆状核变性诊疗方案 (23)头痛（偏头痛）诊疗方案 (28)假性延髓麻痹诊疗方案 (34)颤病（帕金森病）中医诊疗方案（试行） (39)痫病（颞叶癫痫）中医诊疗方案（试行） (44)痿病（多发性硬化）中医诊疗方案（试行） (49)痿病（格林－巴利综合征）中医诊疗方案（试行） (54)目偏视（眼肌麻痹）中医诊疗方案（试行） (58)脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案（试行） (65)出血性中风（脑出血）中医诊疗方案 (69)郁病（广泛性焦虑障碍）中医诊疗方案 (75)麻木（多发性神经炎）中医诊疗方案 (82)脑髓震荡（脑震荡）中医诊疗方案 (87)中风病（脑梗死）急性期诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期1．急性期：发病2周以内。
2．恢复期：发病2周至6个月。
3．后遗症期：发病6个月以后。
（三）病类诊断1．中经络：中风病无意识障碍者。
血管性痴呆的诊断提示及治疗措施
血管性痴呆的诊断提示及治疗措施血管性痴呆(Vasculardementias),又称多发性梗死性痴呆或卒中后血管性痴呆(包括出血性和缺血性血管病)。
本病是脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆，以多灶性脑梗死为多见。
脑动脉硬化、脑动脉血管狭窄、闭塞所致的脑组织灌流量降低、结构受损、脑细胞兴奋性下降、脑代谢率降低是发生痴呆的病理生理学基础。
发病与高血压病、糖尿病、心脏病、血脂异常、脑小血管病变、吸烟等脑卒中相关因素及卒中、缺血性白质病变、高龄、受教育程度低、第19对染色体位点基因等密切相关。
【诊断提示】1.诊断基本要素①肯定为痴呆；②客观上有脑血管疾病存在；③以上两者具有相关性；④排除其他疾病引起的痴呆。
2.临床类型①多梗死性痴呆；②关键部位梗死性痴呆;③皮质下缺血性血管性痴呆；④混合性痴呆。
3.临床表现(1)进行性认知功能衰退，呈阶梯性加重，部分患者可突然发病。
记忆障碍至少伴有下列一项一一失语、失用、失忆、定向力、注意力及视觉空间功能障碍，或者动作执行功能障碍，此区别于卒中引起的身体反应。
记忆障碍多较轻,而以执行功能障碍为主。
(2)局灶性神经功能缺损的症状和体征，如嘴眼歪斜、肢体失灵、偏瘫等，或者有脑血管病变的客观证据。
(3)有证据表明痴呆之认知、功能衰退不是由于其他原因引起的如意识障碍、阿尔茨海默病、全身疾病及精神疾病引起的痴呆(排除法)。
4.辅助检查(1)头颅CT或MRl检查证实有脑血管病变。
(2)神经心理学检查(MMSE量表等)：可了解认知功能损害情况。
【治疗措施】1.病因、病原治疗包括高血压病、血脂异常、糖尿病、心律失常等危险因素的预防和治疗。
2.脑血管病(缺血性和出血性)治疗包括阿司匹林、神经功能恢复药的应用。
3.药物治疗(1)胆碱酯酶抑制药：多奈哌齐(donepezil,安理申)，5mg∕d,睡前口服，4~6周后加至IOmg∕d,12周后疗效达到高峰，一般需3个月。
也可选用加兰他敏、卡巴拉汀、美金刚等。
血管性痴呆诊疗常规
血管性痴呆诊疗常规
【概述】
血管性痴呆是指由于脑缺血、出血、缺血一缺氧损害导致的影响日常活动的智能障碍。
因此，构成血管性痴呆必需具备以下三个条件：①必需有痴呆；②从病史、临床检查和脑影像学上必需有脑血管病的证据；③痴呆和血管病有时间上的因果关系。
【诊断】
1、具有痴呆
痴呆指以前认知功能的衰退，表现为以下精神活动领域中至少二项或三项受损：语言、记忆、视空间技能、情感或人格和认知（概括、计算、判断等）。
症状的确定主要依据临床检查和神经心理学检查，智能障碍是以能够影响日常活动。
2、具有脑血管病
脑血管病指在神经系统检查时发现局灶体征，包括偏瘫、中枢性面瘫，病理上阳性，偏盲、病理上阳性，偏盲、构音障碍，有或无率中史。
影像学（头CT/MRI）上有脑血管病相关证据。
3、上述两种疾病相关联，表现为下面一种或两种情况（1）
在卒中发生3个月内出现痴呆
（2）认知功能突然恶化，或认知障碍波动，阶梯或进
分类
（1）多梗塞性痴呆；（2）关健部位梗塞的痴呆；（3）伴有痴呆的小血管病；（4）缺血一缺氧性痴呆；（5）出血性痴呆；（6）其它
【治疗】
1、脑血管病的治疗，根据一般缺血性或出血性脑血管病治疗
2、认知障碍（痴呆）的的治疗，见老年性痴呆
3、对症处理，伴有抑郁的病人，可予抗抑郁药物。
脑病科 痴呆(血管性痴呆)中医临床路径(试行版)
痴呆（血管性痴呆）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为血管性痴呆的患者。
一、痴呆（血管性痴呆）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为痴呆（TCD编码:BNX100）。
西医诊断:第一诊断为血管性痴呆（ICD-10编码:F01.901）。
（二）诊断依据1．疾病诊断参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准（草案）》（2002年）。
2．痴呆程度评定参照临床痴呆评定表（CDR）。
3．病期诊断（1）平台期：病情相对稳定，无明显波动，多见于发病早期，基本证类为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。
（2）波动期：感冒、感染及情绪波动常为诱因，在近期内（数日至数周）出现痴呆原有症状（核心或周边症状）时有加重，与平台期比病情明显不稳定，呈波动状态，基本证类为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、痰瘀化热、上扰清窍。
（3）下滑期：痴呆症状明显加重，呈急性下滑趋势，也可见渐进缓慢持续下滑。
基本证类肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，以风火痰瘀标实所致诸证类为主。
4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痴呆（血管性痴呆）诊疗方案”。
痴呆（血管性痴呆）临床常见证候：肝肾阴虚，痰瘀阻络证脾肾阳虚，痰瘀阻络证痰瘀化热，上扰清窍证肾精亏虚，髓海不足证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痴呆（血管性痴呆）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T135-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为痴呆（血管性痴呆）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤6个月。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合痴呆（TCD编码为:BNX100）和血管性痴呆（ICD-10编码为:F01.901）的患者。
2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．出现较重的精神行为症状者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
血管性痴呆操作常规
血管性痴呆一、前言1.血管性痴呆简要概况血管性痴呆（VD）是指因脑卒中或长期慢性脑缺血等脑血管因素造成脑组织损害，而至大脑功能全面衰退，临床症状和体征以记忆力、认知力、情绪与行为障碍为主要表现的痴呆综合征。
是严重危害人类健康和生活质量的常见病、多发病。
流行病学调查表明，在欧美VD的发病仅次于阿尔茨海默氏病（AD），是位居第二的常见痴呆病；而在亚洲，其发病率已超过了AD，日本甚至占到了老年痴呆症病例的50％，我国60岁以上的老年人中痴呆发病率为3.9％，其中VD占68.5％而居首位。
依此计算，我国患病人数约为500万。
而每年新发生脑卒中约150万病例，其中75％有不同程度的智能障碍。
进入二十一世纪，我国已步入人口老龄化的进程，该病必将给家庭、社会和国家增加沉重的负担。
研究资料显示，VD与病死率间的关联不同于其他类型痴呆，如果早期治疗，VD是可防治的，具有可逆性。
因此，寻找积极有效的手段防治VD已成为当今医学面临的紧迫任务和重要课题。
VD发病机制较为复杂，目前尚无有效的治疗方法，治疗思路主要是针对危险因素的预防和发病后改善临床症状、延缓病程为主。
预防性治疗着眼于血管危险因素的控制，即脑卒中的一级和二级预防；对症治疗主要以改善微循环、营养及保护神经为主，但疗效尚不能肯定。
既往研究发现针灸治疗VD，在改善临床症状，降低病死率方面具有肯定的疗效。
2.疗法简要介绍针刺相关“井穴”和“颞三针”治疗血管性痴呆，已有多年临床经验，方法独特，可操作性好，疗效颇佳，已在安徽省多家医院应用。
其中“井穴”是腧穴的重要组成部分，经穴中的的特定穴，位于十二经脉之气“始生始发”的部位，有激发经气、开源醒脑的作用。
《灵枢·九针十二原》：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气，以上下，所出为井。
”意指“井穴”为诸脉气所出之处。
可见其在经络系统中的重要性。
从标本根结理论而论，“井穴”又为十二经之根部所在。
因此临床上，针刺“井穴”易于激发经气，调节脏腑经络功能，治疗远离腧穴部位的脏腑病，头面五官病、神志病等。
痴呆中医诊疗方案之欧阳引擎创编
痴呆中医诊疗方案欧阳引擎（2021.01.01）一、诊断（一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(草案)》(2002年)。
1．血管性痴呆1.1临床很可能(probable)血管性痴呆(1)痴呆符合DSM—Ⅳ—R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
(2)脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。
影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑)，或广泛的脑室周围白质损害。
(3)痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。
(4)支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性(斑块状损害)；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。
1.2可能为(possible)血管性痴呆(1)符合上述痴呆的诊断；(2)有脑血管病和局灶性神经系统体征；(3)痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
1.3确诊血管性痴呆临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。
1.4排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)(1)意识障碍；(2)其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等)；(3)全身性疾病引起的痴呆：(4)精神疾病(抑郁症等)。
注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。
2.痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定，CDR量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。
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痴呆（血管性痴呆）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准（草案）》（2002年）。
1．血管性痴呆1．1临床很可能（probable）血管性痴呆（1）痴呆符合DSM－Ⅳ－R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
（2）脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有／无卒中史。
影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。
（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。
（4）支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性（斑块状损害）；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。
1．2可能为（possible）血管性痴呆（1）符合上述痴呆的诊断；（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
1．3确诊血管性痴呆临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（sP）数，以及其他变性疾患组织学特征。
1．4排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）（1）意识障碍；（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；（3）全身性疾病引起的痴呆；（4）精神疾病（抑郁症等）。
注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。
2．痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表（CDR）进行程度评定，按照CDR 量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。
3．血管源性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）：参照Rock-wood诊断标准。
3．1患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。
3．2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：（1）急性起病；（2）阶梯式恶化；（3）波动性病程；（4）有自动恢复期；（5）起病或加重与卒中或低灌注有关（例如：心律失常，术中低血压）；（6）局灶性神经系统症状；（7）局灶性神经系统体征；（8）总体认知检查正常，但个别项目受损。
3．3影像学检查提示为血管源性，包括：（1）一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；（2）腔隙性梗死；（3）白质缺血性改变。
3．4VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。
3．5VCI可以符合或不符合（基于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD））的）痴呆诊断标准。
混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临床和／或影像学缺血病灶表现。
3．6VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：（1）多发性皮质性卒中；（2）多发性皮质下卒中；（3）单个关键部位卒中；（4）脑室周围白质改变；（5）未见病灶。
3．7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；（1）极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；（2）轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动（如：开车、结账、打电话、服药）变得难以完成；（3）中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步、做家务、做饭、购物或外出行走；（4）重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。
如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V-CIND；如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为Mixed AD/VD；但如果有AD型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为Mixed AD/VD。
（二）证候诊断1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。
3．痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。
伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。
4．肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。
二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证治法：补益肝肾，化痰通络。
推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。
熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证治法：健脾益肾、化痰通络。
推荐方药：还少丹合归脾汤加减。
熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
3．痰瘀化热，上扰清窍证治法：清热化痰，通络开窍。
推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。
胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉（冲服）。
中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。
4．肾精亏虚，髓海不足证治法：补肾填精，益髓增智。
推荐方药：补肾益髓汤加减。
熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶（烊化）、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
（二）针灸疗法（1）治法：采用辨经刺井法、颞三针治疗。
（2）主穴:百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。
（3）配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。
（4）取穴及操作①取穴颞三针：“颞三针”位于头颞部。
其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。
②针刺操作头穴：平刺，针刺得气后以180～200次/分的频率捻转2分钟，分别在进针后第10分钟、第20分钟行针2次，共留针30分钟。
③疗程：每日1次，每周针5次。
（三）康复疗法一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。
（四）推拿疗法有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。
三、疗效评价（一）评价标准1．中医症状疗效评定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准）：疗效指数=（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分×100%①临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95%）；②显效：服药后，症状和体征明显改善（70%≤疗效指数<95%）；③有效：服药后，症状和体征有改善（30%≤疗效指数<70%）；④无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数<30%）。
2．临床总体印象、日常生活能力评定标准：2．1临床总体印象-变化量表：①未评，记0分。
②显著进步，记1分。
③进步，记2分。
④稍进步，记3分。
⑤无变化，记4分。
⑥稍恶化，记5分。
⑦恶化，记6分。
⑧严重恶化，记7分。
2．2Barthel指数（Barthel Index，BI）：包括10项内容，每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0,5,10,15分四个等级，总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越少。
3．认知功能评价（ADAS—cog）量表ADAS分为认知（ADAS-Cog）和非认知（ADAS-Ncog）两部分。
认知部分由12个条目组成，评定认知缺陷，评分范围为0（无错误或无损害）～70分（严重损害）。
非认知部分由7个条目组成，均由测试者参考访谈信息进行临床评定。
每个条目的评分范围均从0（无损害或未出现症状）～5分（严重而持久的症状）。
（二）评价方法1．有效性（1）主要疗效指标中医症状：采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。
患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。
认知功能：采用简易精神状态检查（MMSE）、画钟测验（CDT），ADAS—cog评价。
（2）次要疗效指标非认知特征：采用神经精神指数（NPI）问卷。
日常生活能力：采用Barthel指数（Barthel Index，BI）。
总体印象：采用基于临床医生访谈时总体印象改变（CIBIC-plus）。
2．疗效评定指标（1）终点指标评定：痴呆恶化率，并发症及并发症导致住院次数，心、脑血管病相关事件发生率。
（2）认知功能、社会活动功能、日常生活能力评定采用计算公式：[（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分]×100%，以百分数表示。
进行治疗前后和组间比较。
（3）中医症状评定标准采用计算公式：[（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分]×100%，以百分数表示。
进行治疗前后和组间比较。