成分输血进展

英国2007~2008年国家输血审核发现，38%患者缺少夜间输血临床 指征；消化道出血患者输血


澳大利亚学者发现某教学医院blood product use was inappropriate for 16% of red cell, 13% of platelet and 31% of fresh frozen plasma (FFP) transfusion episodes. 国外学者研究结肠、直肠癌围手术期输血存在输血指征掌握不严 现象。 国内部分外科医生输血指征掌握仍然不严 美国的临床输血管理

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大量输血时血液成分的 选择和使用原则
最好输注全血 输注血小板 A dilutional effect on the platelet concentration can be seen with massive transfusion. In an adult, each 10 to 12 units of transfused red cells can produce a 50 percent fall in the platelet count; thus, significant thrombocytopenia can be seen after 10 to 20 units of blood, with platelet counts below 50,000/µ L. PT和APTT延长1.5倍时，输注FFP 剂量： 10～15ml/kg 纤维蛋白原<1000mg/L输注冷沉淀 剂量：6-unit pool for fibrinogen levels between 50-100 mg/dL; 12-unit pool for fibrinogen levels <50 mg/dL.
传统的术前Hb标准 术前Hb应维持在100g/L 国外学者研究发现，只有Hb＜30g/L才影响手 术患者的预后。 目前的观点 除非患者伴有冠心病、充血性心 力衰竭、肺部疾病、动脉硬化或服用影响心脏 不能增加心输出量和耐受贫血的药物（如β阻 滞剂），或者年龄超过65岁以上，术前Hb应当 维持在100g/L左右; Hb<70g/L 时适当的输注红 细胞；
成分输血进展及临床输血的 若干问题解决策略
安徽医科大学第一附属医院 输血科 张循善
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主要内容




成分输血的意义 现代成分输血的趋势介绍 红细胞输血 红细胞输注的适应症 血小板输注 血小板输注的有关问题 新鲜全血输注问题 临床输血的有关问题 术前输血 大量输血 相容血液的输注
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成分输血的意义
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急性贫血输血和血液成分选择的依据
失血量
临床情况
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失血量与患者临床症状和体征关系
一般来说心血管功能正常的患者失血量在10％ 的血容量几乎不会引起任何症状； 丢失20％当患者卧床一般仍然不会出现特殊的 症状和体征，一般仅出现运动时出现心动过速； 丢失30％的血容量并不及时补液或输血时，患 者就会出现低血压和心动过速； 丢失30％以上的血容量，患者才出现严重的症 状和体征，包括心动过速、脉搏微弱、低血压、 中心静脉压和心输出量下降和面色苍白等。
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血小板输注
血小板输注原则 预防性血小板输注 治疗性血小板输注 外科患者的血小板输注 血小板输注后的疗效评价

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美国与我院血小板输注比较 病种 美国 我院
恶性血液病和肿瘤 手术患者 其它 40％ 86.5% 40％ 4.5% 20％ 8％
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美国与我院输注血小板比较
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 美国 我院2002年 恶性血液病和肿瘤患 者 手术患者 其它患者
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预防性血小板输注的有关问题
血小板输注剂量 一般预防性血小板输注剂量
为每10Kg体重输注2单位血小板/d或1个治疗量 的机采血小板。目前尚无证据表明此类患者需 要输注更大剂量的血小板。
计算公式＝预计达到的Plt（mm3）－患者原有的Plt（mm3） ×1.4×2 5000
注：国外每单位血小板是由400ml全血中制备， 国内是从200ml全血中制备；国外血小板每单 位是70×109；国内24×109。
1.提高输血疗效 2.减少和预防输血不良反应和 并发症 3.有利于血液各种成分的保存 4.节约血液资源
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减少和预防输血不良反应和并发症
输注添加液红细胞，可减少或避免输注血浆导 致的过敏反应，这种反应占42.6%； 输注去白细胞红细胞或血小板可避免或减少以 后患者输血由于产生白细胞抗体而发生的非溶 血性发热输血反应，这种反应占52.6%。避免 HLA同种免疫，避免今后器官或骨髓移植的超 急性排斥反应；可避免血小板输注无效等； 减少输血感染病毒的危险性； 为血液成分的病毒灭活创造条件
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二、急性贫血
由于手术、创伤和其它疾病引起的 急性贫血，临床医生在输血指征、血液 制品品种的选择、输注剂量的确定时， 应当根据患者的临床具体情况，才能做 出正确的决定，才能安全、有效、及时 的进行输血治疗。值得注意的是临床医 生应当严格掌握输血指征，减少不必要 的输血。
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临床医生对急性失血的输血指征 把握仍然存在问题
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贫血时机体生理反应
增加心脏输出量 减少外周血管阻力 增加红细胞释放氧的能力 增加心率、每搏输出量、心肌收缩力 降低血液粘滞性

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人类耐受低Hb的能力
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3. 输红细胞指征 一般认为Hb降低 到正常值的 50％以下，才需要输 注红细胞；Hb降低不到上述水平 但是患者伴有心、肺功能受损或 心、脑等重要脏器的血管硬化， 使组织得不到足够的氧时，也需 要输注红细胞。 4. 贫血病因的确定和治疗
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预防性血小板输注的有关问题
血小板输注指征 Plt <5~10×109/L 长期输注血小板者 难以达到疗效时， 应当应用CCI来判断血小板的输注效果 患者血小板功能异常 例如服用阿司匹林 和尿毒症，临床医生应当根据临床具体 情况决定是否需要输注血小板，不要机 械的根据PLT ITP患者血小板输注问题

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失血量与输血指征关系
患者丢失20％的血容量以下，或成人失 血量在1000毫升以内，不必输注红细胞； 失血量在20％～25％时，及时补液和输 注红细胞2单位即可； 失血量在>25％时，除了及时补液和输注 红细胞外，可根据患者具体情况加输全 血、FFP或血小板。

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临床情况



心肺功能受损或伴有心脑血管病变的患 者，由于心肺功能状况可直接影响机体 耐受和代偿因急性失血引起的组织供氧 不足，因此应当适当放宽输血指征； 患者失血前有无贫血及贫血程度： 患者骨髓和肝脏功能状况等也是在急性 出血后是否输血，选择血液制品种类及 输血剂量的重要因素。
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大量输血的并发症
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大量输血原因分析 病种 比例
外科手术 创伤 胃肠道出血 心血管外科 肿瘤 妇产科急症 0.6% 29％ 31％ 12％ 9％ 4％
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大量出血的输液输血疗法
第一阶段 输液疗法 恢复血管容量 第二阶段 输血疗法 恢复组织供氧 第三阶段 血液成分的补充 纠正凝血障碍

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儿童血小板输注指征
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输注血小板治疗活动性出血

患者PLT<50×109/L并伴有活动性出血时， 应当进行血小板输注
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外科血小板输注
较大的外科手术患者术前PLT最好维持在 50×109/L以上。 血小板减少的患者术后应当维持 PLT>50×109/L，以利于损伤愈合及防止 出血。

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血小板输注的疗效评估

对长期反复输注血小板者应当进行血小 板疗效评估。
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血小板纠正指数 corrected count increment （CCI）
（输注后血小板计数－输注前血小板计数）×体表面积(m2)
血小板纠正指数（CCI）＝
输注的血小板总数(1011)
血小板计数单位是109/L，输注后血小板计数 为输注后1小时Plt。 CCI<7～10表示血小板输注无效

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Warm fresh whole blood transfusion for severe hemorrhage: U.S. military and potential civilian applications. Spinella PC.
Crit Care Med. 2008 Jul;36(7 Suppl):S340-5
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现代成分输血的主要趋势
输注添加液红细胞为主流 血小板输注的增加 去白细胞血液成分广泛应用 病毒灭活血液成分临床应用 特殊成分的输注 外周血干细胞移植 DC 抗肿瘤疫苗 促进血细胞生长的药物的应用，减少了 血液成分的使用量

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红细胞输注适应症和输注指征
一 、慢性贫血
1.
2.
慢性贫血的输血目的是提高血红蛋白水 平，以保证组织供氧。因此应当输注红 细胞即可，不应输注全血。 慢性贫血的输血原则 临床上输注红细 胞主要是消除或减轻缺氧症状，只要将 Hb水平提高到能保证足够的组织供氧 即可，不需要通过输血将患者的Hb水 平恢复到正常水平。
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血小板输注无效的原因
免疫因素 主要是同种免疫产生的HLA 抗体或血小板特异性抗原抗体。 非免疫因素 患者存在发热、严重感染、 脾脏肿大或DIC等增加血小板破坏和消耗 因素。

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临床输血的若干问题
术前输血 大量输血 相容血液输注问题 Rh血型不相容血液成分输注问题
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术前输血
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CONCLUSIONS
For patients with life-threatening hemorrhage at risk for massive transfusion, if complete component therapy is not available or not adequately correcting coagulopathy, the risk:benefit ratio of warm fresh whole blood transfusion favors its use. In addition, recent evidence suggests that there is potential for warm fresh whole blood to be more efficacious than stored component therapy that includes stored red blood cells in critically ill patients requiring massive transfusion.