卵巢癌的手术治疗进展高碧燕描述培训资料

二次肿瘤细胞减灭术步骤： ·足够长的腹部直切口。 ·解除肠段粘连，暴露盆腹腔视野。 ·探查：特别注意肝、脾、肠等重要脏器的转移情 况，及时判断确定适当的手术范围。 ·残存内生殖器和残存大网膜切除，包括漏斗韧带 高位切除。 ·上腹部转移灶切除。 ·盆腔病灶包括阴道残端肿瘤切除。必要时游离输 尿管，解剖盆腔血管和周边脏器，整块切病灶或 腹膜外盆腔肿块切除。 ·腹膜后淋巴结清除。 ·肠道转移灶的处理：肠段切除或肠段转移灶切除 肠修补。
2 “中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术：对于 某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切 净，而先用3-5个疗程(不满6个疗程或称非全 疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促 使减灭术的成功，提高肿瘤细胞减灭术的质 量。但对术后化疗不利，并不改善患者的预 后并容易产生耐药。仍应力争先行肿瘤细胞 减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水 者，或一般情况不能耐受手术者，先行1～2 个疗程化疗（先期化疗），可使腹水减少、 肿块缩小或松动提高手术质量。
满意或成功的肿瘤细胞减灭术至今
还无完全统一的意见。目前仍没有文 献报道是初次手术时残存肿瘤的体积, 还是残存肿瘤的最大直径, 究竟两者 谁更重要。例如在盆、腹腔腹膜面弥 漫性种植时,虽然经过细胞减灭术后, 残存癌的最大直径小于1cm，但盆、 腹腔腹膜面广泛的粟粒状的微小灶的 体积之和对预后的影响,则是不得不考 虑的。
3 再分期手术
4
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指首次手术未进行确定分期, 未
做肿瘤细胞减灭术，亦未用药而施行的
全面探查和完成准确分期的手术。如已
用化疗,则属第二次剖腹手术。常见于
急诊手术或认识和技术原因，只做肿瘤
切除或附件切除之后再次进行的手术。
晚期卵巢癌的手术治疗
晚期卵巢癌的手术治疗过去常以姑息 治疗为主，由于卵巢癌的生物学特性多见 于盆腹腔浆膜面和脏器的广泛播散，尤以 腹部各脏器的侵犯。过去50年代对晚期卵 巢癌手术治疗仅限于改善和消除胃肠道或 泌尿道的梗阻以及巨大肿瘤的压迫,疼痛 或出血等症状。比较保守地仅作改道和一 般性处理，有的仅作活检后关腹。
·腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指) ·全面盆腹腔探查 ·腹腔细胞学(腹水、盆腔、结肠侧沟、上腹 部之冲洗液) ·大网膜切除 ·全子宫和双附件切除(卵巢动静脉高位结扎) ·仔细探查及活检(粘连、结扎及可疑部位,特 别是结肠侧沟、膈肌和肠系膜等) ·盆腔及腹主动脉旁淋巴清除(肠系膜下动脉 水平)该术式适合于早期(I-II)上皮性癌。
手术治疗分为3大类 1:诊断性手术 主要目的是: ①术中取活组织检查(活检),获得病理诊 断；②明确肿瘤分期；③评价治疗的 效果。
2:治疗性手术 其目的是尽量彻底切除 肿瘤。
3:姑息性手术 主要目的是解除患者的 症状,改善生活质量。
早 期卵巢癌的手术治 疗
1 全面确定分期的探查手术（早期卵巢癌 的基本术式）
2 上皮性癌保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的 手术
必须具备以下条件: ·患者年轻,渴望生育 ·Ia期 ·细胞分化好(G1)或交界性瘤 ·对侧卵巢外观正常、活检阴性 ·腹腔细胞学阴性 ·“高危区域”高危区域(子宫直肠陷凹、结肠侧沟
、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均 阴性) ·有随诊条件 ·完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件
手术内容包括: ①手术需要一个足够大的直切口； ②腹水或腹腔冲洗液细胞学检查； ③全子宫双侧附件及盆腔肿块切除、
卵巢动静脉高位结扎； ④从横结肠下缘切除大网膜，注意肝
脾、横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、 肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或 多点活检，肝、脾转移处理； ⑤腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术； ⑥阑尾切除及肠道转移处理；
3 再次肿瘤细胞减灭术: 指对残余瘤或复 发瘤的手术,如果没有更有效的二线化疗药 物,这种手术的价值是很有限的。二次手术 包括中间性肿瘤细胞减灭术及二次细胞减 灭术。包括下面内容:①由于病情发展再次 手术；②在二探时发现病灶再予切除；③ 复发的再手术；④分次治疗手术,即初次手 术时肿瘤广泛浸润未能切除,术后给一定疗 程化疗或放疗,肿瘤松动或缩小使之有可能 再次切除。有学者指出肿瘤的生物学行为, 如分期、病理分级等均与治疗效果有关,而 不仅是手术对肿瘤减灭的程度。
1916年Bonney等提出卵巢癌应尽可能切 除原发肿瘤和转移病灶。
1934年Meigs认为手术可以提高肿瘤对பைடு நூலகம்术后化疗的敏感性。
1967年Munnell回顾性研究结果认为手 术的彻底性是延长卵巢癌生存期的关键， 他首先提出最大限度地手术切除原则。
1978年Griffiths提出最大限度的手术称 之“肿瘤灭减术”（debulking surgery）。
卵巢癌的手术治疗进展
高碧燕 ( 云南省肿瘤医院妇瘤科 650118 )
卵巢癌是妇科较常见的恶性肿瘤，死亡
率居妇科的恶性肿瘤之首。手术和化疗仍为
其主要治疗方式，手术的一些新观念正在产
生深刻的变化，卵巢癌的手术目的、范围和 操作,应根据肿瘤的组织学类型、临床分期 以及患者的具体情况而有所不同。对早期 (Ⅰ、Ⅱ期)卵巢癌患者,均应进行全面分期探 查术或再分期手术,以便准确分期,这对判断 预后,指导术后治疗均有重要意义。但对于 是否施行保留生育功能(保留子宫和对侧附 件)的手术,应该谨慎。肿瘤细胞减灭术主要 适合于晚期卵巢癌患者,满意的肿瘤细胞减 灭术(残余瘤直径<1ｃｍ),可明显改善患者的
细胞减灭术在晚期卵巢癌综合治疗中
处于重要地位,是其它治疗的基础,提高手 术技巧、改进手术方法可改善患者的生存 质量,患者的预后最终取决于肿瘤本身所固 有的生物学特性,尤其是肿瘤组织对化疗药 物的敏感性。卵巢癌的5年生存率仍在 30%左右难以进一步提高的主要原因是手 术只是切除肉眼可见的病灶而不能根除隐 性的转移灶,因此高效而敏感的化疗药物是 消灭残存隐性病灶的重要手段,辅助化疗具 有重要意义。
1 肿瘤细胞减灭术: 指将晚期卵巢癌原发灶 及转移灶等所有肉眼可见病灶彻底切除，使 最大残存灶直径<1cm者称为理想细胞减灭 术, 最大残存灶直径>1cm者为非理想细胞减 灭术。该术式在于:最大程度地减小肿瘤负 荷,剩余肿瘤中高比例的静止细胞(G0)进入细 胞增殖周期，而分裂活跃的细胞对化疗敏感， 易产生疗效；大块肿瘤血供差，对化疗耐药， 切除后可改善血供提高化疗的敏感性；切除 大块肿瘤组织，肿瘤细胞呈对数性减少，剩 余少量肿瘤细胞容易根除；增强患者免疫力 等。同时通过手术可明确诊断、分期、病变 范围，有利于术后制定合理综合治疗方案。