结核性脑膜炎诊断评分与标准解读

有33-60%，HIV合并感染者比率更高 2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等 3. 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM 4. 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声， 在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻 找结核杆菌，
结核性脑膜炎诊断2009年专家共识
对治疗的意见：
由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极（<10%）， 按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能 的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑 结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。
TBM2009年标准—总结
TBM的诊断
◆ TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 ◆ 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检
测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 ◆ 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题
临床上常用TBM诊断依据
1. 临床依据 2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据
传统方法—抗酸染色
改良的抗酸染色主要从三个方面改进 ■ 玻片离心沉淀法收集脑脊液细胞，提高结核菌检测浓度。 ■ 应用脂质溶解剂Triton-X100（聚乙二醇辛基苯基醚）破膜，增 加细胞通透性及结核菌菌壁通透性。 ■ 品红染料具有自发荧光特性，应用荧光显微镜在546nm绿色荧 光油镜下观察提高检出率。
过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳 2 性（仅<10岁儿童）
局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）
1
脑神经麻痹
1
意识障碍
1
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
1. 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但 该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎
2. 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童， 感染机会超过50%
i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ii 脑脊液培养出结核杆菌 iii PCR法检出结核杆菌 ◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段
结核性脑膜炎诊断2009年专家共识
先前的TBM诊断标准
Adults only ◆ Torok(2008， Plos One) ◆ Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志 ) ◆ Thwaites(2004，N Engl J Med) Children only
脑积水 脑膜强化 结核瘤 脑梗死 增强前颅底高信号
（最大=6分）
1 2 2 1 2
结核性脑膜炎2009年诊断评分
影像学评分
1. 影像学证据很重要，但并非必须 2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水， 75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。 3. 脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%， 4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异 性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。 5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3 者中脑膜强化为最敏感证据。 6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有 74%
确诊的结核性脑膜炎
患者应符合A或者B的标准
A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项
1.脑脊液中找到抗酸杆菌 2.脑脊液结核菌培养阳性 3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性
B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床 征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变
结核性脑膜炎2009年诊断标准
很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备
Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004, Guy Thwaites,伦敦King‘s学院）
Thwaites（2004）
◆ 病例对象：HIV阳性或阴性，>14岁 ◆ 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM ◆ 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌
Thwaites（2004）
■ 又称尼氏染色（Ziehl-Neelsen stain），为最传统方法，特异性 高，敏感度低（痰液13%-23%）。 ■ 脑脊液检出率更低，有研究显示，脑脊液中Mtb数量需超过 1000×10-6/L方能在镜下观察到。 ■ 结核菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%,尤其有大量分支 菌酸（mycolic acid）包围在肽聚糖外层，染料较难传入，革兰染 色无效。 ■ 抗酸染色中应用石碳酸具有腐蚀性，可以破坏结核菌菌壁，使 用品红进入菌内与核酸结合，从而显色。
3. 结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达 86% ，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57% （42-70%）
4. 最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最 有价值的临床信息
结核性脑膜炎2009年诊断评分
脑脊液评分
（最大分=4分）
结核性脑膜炎诊断标准 解读
湖北医药学院附属太和医院神经内科 胡锦全
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结 核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。
中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在 肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在 20%~50%左右。
结核性脑膜炎2009年诊断评分
其他部位结核证据
（最大分=4分）
胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结 2/4 核（4分），
CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶
2
痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结 4 核分枝杆菌培养阳性
神经系统外结核菌核酸检测阳性
4
结核性脑膜炎2009年诊断评分
■ 本专家共识旨在提供一个有力且贴近实践的诊断标准，以应对目前 TBM诊断的困难这一挑战。 ■ 尽管仍存在局限性，但是我们相信一个统一的诊断标准在今后的临 床研究中的应用无处不在。 ■ 加强证据基础至关重要，诊断技术的进步有利于标准的持续完善， 最终改善病患诊疗。
结核性脑膜炎—检测方法进展
传统方法—抗酸染色
2009专家共识—诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
● 临床标准 ● 脑脊液标准 ● 脑影像学标准 ● 其他部位结核的证据
结核性脑膜炎2009年诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
（最大分=6分）
症状持续5天
4
结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢）， 2 盗汗，持续咳嗽>2周
结核性脑膜炎诊断分类图
疑诊TBM
腰椎穿刺
确诊TBM
脑CT/MRI
很可能的TBM 诊断评分≥10/12
可能的TBM 诊断评分≥6-9/6-11
无TBM：其它替代诊断
结核性脑膜炎2009年诊断标准
与先前的诊断标准相比： 1. 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、 很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。 2. 引入了结核性脑膜炎诊断评分。 3. 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。
1.临床评分≥10分（无脑影像学） 2.或临床评分≥12分（有脑影像学） 3.脑脊液或脑影像学评分至少2分 4.排除其他脑膜炎
结核性脑膜炎2009年诊断标准
可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备
1.临床评分6-9分（无脑影像学） 2.或临床评分6-11分（有脑影像学） 3.排除其他脑膜炎 4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎
临床上常用TBM诊断依据
临床依据：
结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺 损，意识障碍等。
临床上常用TBM诊断依据
脑脊液
◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL, ◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 ◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常
传统方法—抗酸染色
传统方法—结核菌培养
■ Mtb培养是诊断结核感染的金标准之一。 ■ 确诊的同时可以鉴别非Mtb、Mtb分型，进行药敏试验、 药物研究。 ■ 常用罗氏培养法，敏感度约20-40%，需时4-8周。 ■ 分支杆菌生长指示管（MGIT-960）系统，美国Becton公 司研制的全自动液体培养系统，敏感度较罗氏法提高10%以上， 平均报告时间15.3-17.4天。
临床上常用TBM诊断依据
影像学
◆ 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核 瘤等多种形式 ◆ 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 ◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时
临床上常用TBM诊断依据
病原学依据
◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查 ◆ 公认的确认结核杆菌的方法为：
◆ van Well(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国)
◆ Andronikou(2006，Pediatr Radiol） ◆ Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J） Adults and Children ◆ Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） ◆ Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）
i 外观清亮 ii 细胞数≤900-1000μL iii 中性粒细胞少于30-75% iv 蛋白浓度高于1g/L 3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑 诊病例常规检测