结核性脑膜炎诊断评分与标准解读
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结核性脑膜炎病例讨论
中枢神经系统结核（二十一）
激素的应用： 目前主张使用，其理由是迅速改善症状，并
改善临床预后。 强的松推荐用量：成人60mg/d；儿童1-3mg
/kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药 （共7周）。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗 痨药物在CSF中的浓度。
中枢神经系统结核（二十二）
结核性脑膜炎用激素的指征 意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力
病例特点（二）
•辅助检查
•血常规（3次）：正常
•血沉：4mm/h
•PPD试验（+）
•血病原体检测：军团菌抗体（-），HSV-1（-）， EBV（-），COXb（-）。
•CSF病原体检测： HSV-1（-），EBV（-），COXb （-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性）， 革兰氏、 抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（—），ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。
中枢神经系统结核（十）
结核性脑病
结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征 性表现是弥漫性脑功能障碍（抽搐、昏迷，无 脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或 蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性 水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑 病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。
中枢神经系统结核（十一）
颅内结核瘤
定性诊断（二）
不支持点：
患者既往无结核病史及结核病接触史 ，无其他部位结核病的证据，胸片正常， CSF未检测到未检测到结核菌，ADA（腺 苷脱氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性， ESR正常。
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（四）
结核性脑膜炎
病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水 管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出 物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重，在 Willis 环附近的血管壁 炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内 动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近 及基底节常有梗塞。
中枢神经系统结核（九）
结核性脑膜炎的影像所见： 脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其 在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积 水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜 炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发 生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多 。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。 DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包 括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及 完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫 。
病例讨论
结核性脑膜炎
病例特点（一）
•青年男性，急性起病。
•既往无结核病史及接触史，否认冶游史。 •主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为著 （最高达38.5℃），精神差，消瘦，无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。 •入院查体：T 38℃，神清，语利，双瞳等大等园， 光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无阳 性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力、 腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见异 常。Kernig征阴性。
结核性脑膜炎的诊断与治疗
核（4分）， CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶 痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结 核分枝杆菌培养阳性 神经系统外结核菌核酸检测阳性
2 4
4
结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据
•1. 胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高 •2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、
•
•
临床上常用TBM诊断依据
• 脑脊液
◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL,
◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主
◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常 •（脑脊液检查：脑脊液常规、生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验 室检查方法之一。典型者表现为无色或微黄色，呈“毛玻璃”样，静置24小 时可见薄膜形成，呈“三高二低”，即压力(180-200mmH20， 1mmH20=9.81×10^-3kPa)、白细胞计数[(10-1000)×10^6/L]尤以淋巴细胞 比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变)， 而葡萄糖(<2.50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。因此，脑脊液葡萄糖/ 血糖比值<0.50具有重要诊断意义。）
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结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据
•1. 胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高 •2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、
•
•
临床上常用TBM诊断依据
• 脑脊液
◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL,
◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主
◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常 •（脑脊液检查：脑脊液常规、生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验 室检查方法之一。典型者表现为无色或微黄色，呈“毛玻璃”样，静置24小 时可见薄膜形成，呈“三高二低”，即压力(180-200mmH20， 1mmH20=9.81×10^-3kPa)、白细胞计数[(10-1000)×10^6/L]尤以淋巴细胞 比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变)， 而葡萄糖(<2.50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。因此，脑脊液葡萄糖/ 血糖比值<0.50具有重要诊断意义。）
结核性脑膜炎
CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块， 明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中 到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦 旁。CT上的‘靶征’（中央钙化周围有一强化的 环） 被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫 性肉芽肿混淆。 MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一 强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等T1、T2 信号，环形强化）、干酪样伴有液性中心（病灶 中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强 ）。
治疗方案： 1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+ 利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰 胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意 可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗 至少6个月，部分患者达1年。 2、开始治疗—链霉素+异烟肼+利福平+吡 嗪酰胺（2月）；后续治疗--异烟肼+利福平（ 7月）。
结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症 状；二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经 麻痹，或无神经功能障碍；三期严重的意识障碍 ，抽搐，局灶性神经功能障碍。
五、预 后
预后及并发症：决定预后的因素是治疗开始 的时机。一期死亡率及致残率均低，三期50%患 者死亡，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、 精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、 偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙 化，通常于发病后2-3年。 结核性脑膜炎预后差的因素：最重要的是三 期（死亡率50-70%），其他包括年龄大、营养 不良、粟粒性肺结核、脑积水、局灶性神经功 能缺失、CSF糖低、CSF蛋白显著升高。
儿科护理学结核性脑膜炎
儿科护理学结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年内发生，初染结核3～6个月最易发生结脑。婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。
多见于3岁以内婴幼儿。
若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，并发脑积水-脑疝死亡。
小儿结核病中最严重的类型＝结脑
小儿结核病中最常见的类型＝原发型
（一）病因及发病机制
结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。
结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。
病理
1.脑膜病变软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。
2.脑神经损害最常见为面神经瘫痪、其次为动眼神经、舌下神经、外展神经、滑车神经瘫痪。
3.脑部血管病变主要为急性动脉炎，脑组织软化。
4.脑实质病变。
5.脑积水及室管膜炎脑底脑膜炎型为最常见的一型。炎性病变主要位于脑底-常并发脑积水。
6.脊髓病变。
中枢神经系统感染临床表现
一般症候群
低热、盗汗、乏力
CNS症候群
“两颅、两脑、一脊髓”
两颅：
颅内压增高
颅神经受累（面）
两脑：
脑膜刺激征
脑实质受累
一脊髓：脊髓受累
结核性脑膜炎的诊断与治疗
×10^6/L]尤以淋巴细胞
比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变)，
而葡萄糖(<2.50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。因此，脑脊液葡萄糖/
血糖比值<0.50具有重要诊断意义。）
临床上常用TBM诊断依据
? 影像学
?◆ 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种 形式 ? ◆ 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 ? ◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时
临床上常用TBM诊断依据
? 病原学依据 ? ◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查 ? ◆ 公认的确认结核杆菌的方法为：
? i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ? ii 脑脊液培养出结核杆菌 ? iii PCR法检出结核杆菌 ? ◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 ? ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段
? 临床依据：
? (4)脑神经损害症状：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高，可损 害脑神经，动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累，以复视、面神经 麻痹、视力下降为主要表现。眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节;结核性 脑膜炎伴血行播散型肺结核患者脉络膜结节常见，此为其特征性表现。
? (5)脊髓损害症状：累及脊膜、脊神经根和脊髓时，可出现神经根性疼痛，受 损平面以下感觉和运动障碍，马尾神经损害患者可出现尿潴留、尿失禁和大 便秘结、失禁等。
结核性脑膜炎(儿科首记+病程分析)
姓名：谢子棋 科室：感染一科 床号：3-37 住院号：174018
首 次 病 志
2009- 12-25 22：00
一、病例特点：
1、患儿，男，4岁10月，病程12天。
2、主诉：头痛、发热12天，突发抽搐1次。
3、现病史：患儿于12天前无明显诱因出现头痛、发热，自诉头部轻微疼痛，初无恶心、呕吐，发热为低热，体温未测，无畏寒、寒战，无咳嗽、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，于当地医院予以静滴用药治疗（不详），头痛症状渐加重，9天前出现恶心、呕吐症状，于发热、头痛时出现，于外院间断检查治疗，病情一直无好转，发热多为低-中度，患儿精神明显减退，行为出现异常，有时喜胡言乱语，4天前入住当地一六九中心医院，拟诊为“颅内感染”，予以“哌拉西林他唑巴坦、阿昔洛韦、速尿、甘露醇”等治疗，头痛、恶心、呕吐症状仍无好转，入院当日上午10时许，患儿出现抽搐一次，表现为双眼凝视，四肢强直，持续数分钟，按压人中后渐缓解，为求进一步治疗而来我院，门诊以“结脑？”收住我科住院。
4、既往史：无特殊病史可询，有结核接触史。否认H 1N 1流感接触史。
5、体格检查：体温：38.3℃（腋），脉搏: 123次/分，呼吸: 21次/分，体重：13.5kg ，神清，自动体位，精神、反应差，颈部及腹股沟可扪及数个米粒及绿豆大小淋巴结，似有压痛，质中，活动度可，瞳孔等大等圆，约2.5mm ，光反应灵敏，唇红，无发绀，下唇粘膜可见溃疡，咽红，双扁桃体无肿大。颈项强直，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，心率123次/分，心律不齐，无杂音。腹平软，全腹都似有压痛反应，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。腱反射存在，巴氏征（+）。四肢肌张力增高。
结核性脑膜炎的诊治及护理
病理学检查：脑组织 活检等
影像学检查：CT、 MRI等
结核性脑膜炎的治疗
抗结核药物治疗
1. 抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪 酰胺、乙胺丁醇等
2. 治疗原则：早期、联合、适量、规律、 全程
3. 治疗方案：根据病情和药物敏感性选 择合适的治疗方案
4. 药物副作用：注意药物的副作用，定 期监测肝肾功能
脑部PET扫描：观察脑 部病变情况，如脑膜增 厚、脑积水等
脑部血管造影：观察 脑部血管情况，如血 管炎等
脑部超声检查：观察脑 部病变情况，如脑膜增 厚、脑积水等
实验室检查
脑脊液检查：脑脊液 细胞计数、蛋白质含
量、葡萄糖含量等
血清学检查：结核抗 体、结核菌素试验等
病原学检查：结核菌 培养、PCR检测等
02
糖皮质激素：如地塞米 松、泼尼松等
03
抗癫痫药物：如苯妥英 钠、卡马西平等
04
镇静药物：如苯巴比妥、 地西泮等
05
营养支持：如高热量、 高蛋白、高维生素饮食
06
心理治疗：如心理疏导、 支持性心理治疗等
结核性脑膜炎的护理
病情观察
观察患者生命体征，如 体温、脉搏、呼吸、血
压等
观察患者意识状态，如 清醒、嗜睡、昏迷等
5 . 治疗效果：治疗后症状缓解，脑脊液 检查正常，影像学检查显示病灶吸收
糖皮质激素治疗
影像学检查：CT、 MRI等
结核性脑膜炎的治疗
抗结核药物治疗
1. 抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪 酰胺、乙胺丁醇等
2. 治疗原则：早期、联合、适量、规律、 全程
3. 治疗方案：根据病情和药物敏感性选 择合适的治疗方案
4. 药物副作用：注意药物的副作用，定 期监测肝肾功能
脑部PET扫描：观察脑 部病变情况，如脑膜增 厚、脑积水等
脑部血管造影：观察 脑部血管情况，如血 管炎等
脑部超声检查：观察脑 部病变情况，如脑膜增 厚、脑积水等
实验室检查
脑脊液检查：脑脊液 细胞计数、蛋白质含
量、葡萄糖含量等
血清学检查：结核抗 体、结核菌素试验等
病原学检查：结核菌 培养、PCR检测等
02
糖皮质激素：如地塞米 松、泼尼松等
03
抗癫痫药物：如苯妥英 钠、卡马西平等
04
镇静药物：如苯巴比妥、 地西泮等
05
营养支持：如高热量、 高蛋白、高维生素饮食
06
心理治疗：如心理疏导、 支持性心理治疗等
结核性脑膜炎的护理
病情观察
观察患者生命体征，如 体温、脉搏、呼吸、血
压等
观察患者意识状态，如 清醒、嗜睡、昏迷等
5 . 治疗效果：治疗后症状缓解，脑脊液 检查正常，影像学检查显示病灶吸收
糖皮质激素治疗
结核性脑膜炎实验室诊断及治疗进展
所以，IL-8水平的测定对TBM具有一定的诊 断价值，且其表达水平动态变化有助于疗效 观察和判断预后。
生化指标
（1）腺苷脱氨酶(ADA)
ADA是一种核酸代谢酶，与机体细胞免疫活性密 切相关，ADA表达上升是T淋巴细胞分化、增值的 病理改变。机体感染MTB后以细胞免疫为主，故检 测ADA 水平可在一定程度上反映MTB感染情况。 ADA定量诊断TBM的最佳界值是9.5 U/L，且ADA水 平随着有效的抗结核治疗而逐渐下降。
马春静，邹薇，王丽． 中外医疗，2015，21: 74．
机体感染MTB后以细胞免疫为主，细胞因子 在TBM的免疫反应中起到了重要的作用。CSF 中的大量细胞因子直接反映了TBM的病理变 化，是直接的诊断指标。
（1）INF-γ水平
①
MTB INF-γ 体外释放试验(TB-IGRA)
钱福初等用MTB特有抗原(ESAT-6、CEP-10)在体外
观察病程中ESAT-6 的动态变化
对于未能及时就医或是经过治疗干 预的患者,ESAT-6仍有一定的补充 诊断意义
早中期分泌，释放于菌体外的低分子量蛋白
仅存在于致病性分枝杆菌 在卡介苗及其他分枝杆菌中缺失
具有诊断性抗原优势
张昆南，许志强，吴晓牧，等． 中华神经科杂志，2011，44: 86．
CFP-10+ESAT-6
王丽豪等研究结果表明，TBM组IL-8较病毒性脑膜 炎组、非感染组显著升高，IL-8与TBM密切相关。 马江涛等研究结果表明TBM急性期IL-8水平显著高 于其恢复期和对照组水平(均P＜0.01)，病情控制 好转后其表达显著下降，与对照组差异无统计学 意义。
结核性脑膜炎相关化验检查
结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)试验(正常 值及其临床意义)
wk.baidu.com
【单位】 国际单位/毫升(IU/ml) 【正常值】 注射量为0.1微克PPD/0.1毫升，72小时测 量皮丘直径，无反应，为阴性；4毫米以 下，为可疑阳性；5～10毫米，为(+)阳性； 11～20毫米，为(++)阳性；大于20毫米， 为(+++)阳性；出现水疱或溃烂，为(++++) 强阳性。 【临床意义】 结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)试验强阳性 者，多患有活动性结核病；阳性者，疑为 结核菌感染。
脑脊液压力(正常值及其临床意义)
【单位】kPa或mmH2O 【正常值】 成人，70-200mmH2O；儿童， 50～ 100mmH2O。 【临床意义】 结脑患者压力增高：常在2.16～3.72kPa （220～380mmH2O），极少数超过 4.9kPa（500mmH2O）者，晚期因炎性 粘连、椎管梗阻而压力偏低。
脑脊液白细胞分类计数(DC)(正常值及其临床 意义)
表1-1脑脊液白细胞分类计数
细胞分类 嗜酸性粒细胞 嗜中性粒细胞 淋巴细胞 软膜蛛网膜间皮细胞、单核细胞 组织细胞 室管壁细胞 新生儿(%) 罕见 3± 5 20±18 72±22 5± 4 罕见 成人(%) 罕见 2± 5 62±34 36±20 罕见 罕见
结核性脑膜炎诊治进展(一)
结核性脑膜炎诊治进展(一)
【关键词】结核性脑膜炎诊治进展综述
结核性脑膜炎是最严重的一种肺外结核。据文献报道病死率为15%～36%，存活者后遗症较多。在我国及部分发达国家由于人口流动频繁，免疫抑制剂的广泛应用，耐药结核菌株的出现及HIV感染，其发病率有逐渐增高趋势1]。结核性脑膜炎临床表现缺乏特异性,临床上常常引起误诊。本文就近年来结核性脑膜炎诊治进展综述如下。
1结核分枝杆菌检测
脑脊液（CSF）中检测出结核杆菌及其特异性标记物、某些与结核性脑膜炎密切相关的标记物或指标等，能够为临床诊断结核性脑膜炎提供诊断依据。CSF中培养出结核杆菌或检查出抗酸杆菌（AFB）是诊断结核性脑膜炎的“金指标”，因此，CSF标本培养结核杆菌和检查AFB 是实验诊断结核性脑膜炎的常规方法，但阳性率很低，仅约4%。国内外常规方法为罗氏培养法。结核分枝杆菌生长缓慢，在固体培养基中繁殖一代需15～20小时，单个菌在固体培养基中生长成直径1mm的菌落需4～6周。由于耗时较长，该培养法无法为临床诊断及时提供帮助2]。全自动仪器快速培养法是一种标准化的培养系统，以产色检测技术为核心。该系统大大缩短了培养时间2]。但其价格较昂贵，使其应用受到了限制。CSF沉淀涂片法国内报道阳性率为13.9%3]。
2生化检查
贺斌等4]研究认为,当脑脊液糖含量2.5mmol/L、蛋白含量>1.0g/L、氯化物含量120.0mmol/L、脑脊液糖和血糖比值0.50时应高度疑诊为结核性脑膜炎,并且认为脑脊液糖和血糖比值0.50和脑脊液蛋白含量>1.0g/L对于诊断结核性脑膜炎的敏感性要分别高于脑脊液糖含量2.5mmol/L和氯化物含量120.0mmol/L。脑脊液的另一个较为特征性的改变是其细胞学呈混合性细胞反应。在疾病的早期以中性粒细胞为主,随着疾病的发展则逐渐转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎
张海柳
病例分析
老年男性，60岁，急性起病 主因头痛5天入院 既往高血压、脑梗死病史，否认前驱感冒、腹
泻病史，否认结核病史。 主要表现为头痛，全头部胀痛，伴睡眠欠佳，
无恶心、呕吐，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰， 无肢体无力。 查体：生命体征平稳，神志清楚，言语流利， 颅神经未见明显体征，四肢肌力5级，双侧腱 反射（++），感觉系统及共济检查正常，双 侧病理征（-）。颈抵抗，颌下2横指，双侧克 氏征（±）。
结核性脑膜炎
CSF置换术 当CSF蛋白>3ｇ/Ｌ时,为防止进一步 蛛网膜粘连,可经腰穿释放CSF5～10ｍｌ,后缓慢 注入生理盐水5～10ｍｌ,如此反复排出与注 入,3～5次作为一次治疗,每周可行3～4次治疗。
最后一次放出脑脊液后注入等体积药物(生理盐水、 异烟肼50～100ｍｇ、地塞米松5ｍｇ),注入时反 复抽取脑脊液稀释药物并缓慢地注入鞘内(10ｍｉ ｎ以上)。根据病情,每周置换注药2～3次。
血常规：白细胞、中性粒及淋巴细胞正常。 PPD试验：+ 胸部CT示：1.两肺间质性肺炎 2.右肺下叶
小结节，建议随诊 3.纵膈淋巴结稍大 4.冠 状动脉钙化，心包积液。 头MRI示：右侧基底节-放射冠区软化灶， 右侧放射冠区小变性灶。
压力 mmH 性状 2O
有核 细胞 10×6 /L
张海柳
病例分析
老年男性，60岁，急性起病 主因头痛5天入院 既往高血压、脑梗死病史，否认前驱感冒、腹
泻病史，否认结核病史。 主要表现为头痛，全头部胀痛，伴睡眠欠佳，
无恶心、呕吐，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰， 无肢体无力。 查体：生命体征平稳，神志清楚，言语流利， 颅神经未见明显体征，四肢肌力5级，双侧腱 反射（++），感觉系统及共济检查正常，双 侧病理征（-）。颈抵抗，颌下2横指，双侧克 氏征（±）。
结核性脑膜炎
CSF置换术 当CSF蛋白>3ｇ/Ｌ时,为防止进一步 蛛网膜粘连,可经腰穿释放CSF5～10ｍｌ,后缓慢 注入生理盐水5～10ｍｌ,如此反复排出与注 入,3～5次作为一次治疗,每周可行3～4次治疗。
最后一次放出脑脊液后注入等体积药物(生理盐水、 异烟肼50～100ｍｇ、地塞米松5ｍｇ),注入时反 复抽取脑脊液稀释药物并缓慢地注入鞘内(10ｍｉ ｎ以上)。根据病情,每周置换注药2～3次。
血常规：白细胞、中性粒及淋巴细胞正常。 PPD试验：+ 胸部CT示：1.两肺间质性肺炎 2.右肺下叶
小结节，建议随诊 3.纵膈淋巴结稍大 4.冠 状动脉钙化，心包积液。 头MRI示：右侧基底节-放射冠区软化灶， 右侧放射冠区小变性灶。
压力 mmH 性状 2O
有核 细胞 10×6 /L
结核性脑膜炎鉴别诊断
真菌性脑膜炎
常有长期使用抗生素、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂等病史，病势较缓慢，病程较长，颅 压高、头痛剧烈、与体温不一定平行。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞计数多＜ 500×10^6/L，分类以淋巴细胞为主，糖含量明显减少，氯化物含量降低。
与其他神经系统疾病的鉴别诊断
脑肿瘤
常有颅内压增高的症状，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等 ，但无发热、寒战、脉搏增快等感染中毒症状，脑脊液外观 清亮或轻度浑浊，白细胞计数正常或轻度增高，糖和氯化物 含量正常。
03
结核性脑膜炎的鉴别诊断
与其他脑膜炎的鉴别诊断
病毒性脑膜炎
起病较急，高热、头痛、恶心呕吐等中毒症状明显，脑膜刺激征较轻，脑脊液外观清亮， 白细胞计数一般在500×10^6/L以下，糖和氯化物含量正常。
化脓性脑膜炎
起病更急，高热、头痛、恶心呕吐等中毒症状严重，脑膜刺激征明显，脑脊液外观浑浊或 呈脓性，白细胞计数非常高，糖含量很低，氯化物含量正常或稍低。
对疑似结核感染者应早期 发现，及时采取有效的抗 结核治疗，以防止病情恶 化。
加强卫生宣传教育
提高公众对结核病的认识 ，加强个人卫生习惯，减 少结核病的传播。
控制策略
建立监测系统
建立健全的结核病监测系统，及时发 现并控制结核病的传播。
加强医疗保健系统
隔离与治疗
对确诊的结核性脑膜炎患者应采取隔 离措施，同时进行规范化的抗结核治 疗。
常有长期使用抗生素、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂等病史，病势较缓慢，病程较长，颅 压高、头痛剧烈、与体温不一定平行。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞计数多＜ 500×10^6/L，分类以淋巴细胞为主，糖含量明显减少，氯化物含量降低。
与其他神经系统疾病的鉴别诊断
脑肿瘤
常有颅内压增高的症状，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等 ，但无发热、寒战、脉搏增快等感染中毒症状，脑脊液外观 清亮或轻度浑浊，白细胞计数正常或轻度增高，糖和氯化物 含量正常。
03
结核性脑膜炎的鉴别诊断
与其他脑膜炎的鉴别诊断
病毒性脑膜炎
起病较急，高热、头痛、恶心呕吐等中毒症状明显，脑膜刺激征较轻，脑脊液外观清亮， 白细胞计数一般在500×10^6/L以下，糖和氯化物含量正常。
化脓性脑膜炎
起病更急，高热、头痛、恶心呕吐等中毒症状严重，脑膜刺激征明显，脑脊液外观浑浊或 呈脓性，白细胞计数非常高，糖含量很低，氯化物含量正常或稍低。
对疑似结核感染者应早期 发现，及时采取有效的抗 结核治疗，以防止病情恶 化。
加强卫生宣传教育
提高公众对结核病的认识 ，加强个人卫生习惯，减 少结核病的传播。
控制策略
建立监测系统
建立健全的结核病监测系统，及时发 现并控制结核病的传播。
加强医疗保健系统
隔离与治疗
对确诊的结核性脑膜炎患者应采取隔 离措施，同时进行规范化的抗结核治 疗。
结核性脑膜炎的诊断与治疗
15 七年制结核
2019/5/28
病原学检查
脑脊液细胞涂片和细菌培养发现结核感觉生长是诊 断金标准，但检出率极低。
蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高，培养周期4-6周。 聚合酶链反应，快速、简单的方法，目前项技术尚
不十分完善，检测方法也未完全规范，不同实验室的 结果差异较大，且对实验条件要求极高，假阳性率和 假阴性率较高。PCR技术对TB的诊断价值应慎重。
易倦、烦躁、易怒等； 3 ．可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、
呕吐、便秘等；
8
七年制结核
2019/5/28
中期（脑膜刺激期）
1．约1～2周； 2 ．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、
嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征 3 ．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、
动眼神经和外展神经瘫痪； 4 ．部分患者出现脑实质损害的体征，如定
基于IGRA技术 定性 18-24h
抗凝全血 源自文库需要
3孔（N、T、P）
T细胞分泌的IFN-γ的含量 （pg/mL） 酶标仪
T-SPOT法
基于IGRA技术 定性 16-20h
单个核细胞 需要提取细胞
4孔（N、A、B、P）
分泌IFN-γ的T细胞的数量 （斑点数量）
肉眼判读或放大镜、斑点仪
TB-SPOT灵敏性高于T-SPOT,对结核性脑膜炎诊断价值更高
不良反应为肾毒性和神经毒性作用。
2022结核性脑膜炎的诊治(全文)
2022结核性脑膜炎的诊治（全文）
结核性脑膜炎（TBM）是神经科最严重的致死性疾病之一。TBM的早期诊断和治疗依然面临着严峻的挑战。脑脊液抗酸染色、结核分枝杆菌培养是TBM诊断的“金标准”，但敏感度不佳。随着宏基因组二代测序技术的应用，TBM的早期诊断取得了重大进展。TBM的最佳治疗方案仍有待进一步探讨和研究。文中对TBM的发病机制、病理、临床表现、诊断与治疗进展作一概述，为临床提供指导。
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）侵入蛛网膜下腔引起的一种弥漫性非化脓性软脑膜和脑蛛网膜的炎性疾病，也可侵及脑实质和脑血管。TBM是MTB感染的最严重形式［1］，约占所有结核病的1%~5%［2］。肺外结核中大约有5%~15%的患者继发中枢神经系统结核病，其中TBM约占神经系统结核的70%［3］。发病的高风险人群主要包括5岁以下儿童、H IV合并感染者和免疫功能低下者［2］。TBM仍然是世界上最严重的致死性疾病之一，尽管给予积极抗结核治疗，其病死率仍处于较高水平（成人高达50%，儿童达20%）［2，4, 5］。
一、病因及病理
TBM的发病机制目前仍然存在争议。一般认为，MTB经呼吸道传入后经血行播散到全身各器官，如脑膜和邻近组织，并激活细胞免疫反应，
病原体可以被激活的巨噬细胞消灭，形成结核结节，可休眠数年［6, 7］。当人体免疫力降低时，结核结节中心形成干酪样坏死，病原体迅速繁殖，并导致结核结节破裂，释放MTB至蛛网膜下腔，导致TBM［8, 9］。多数情况下，TBM由血液播散所致；部分TBM还可以由颅骨、脊椎骨、乳突等邻近组织的结核病灶直接向颅内或椎管内侵入引起［10］。
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结核性脑膜炎诊断标准 解读
湖北医药学院附属太和医院神经内科 胡锦全
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结 核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。
中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在 肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在 20%~50%左右。
■ 本专家共识旨在提供一个有力且贴近实践的诊断标准，以应对目前 TBM诊断的困难这一挑战。 ■ 尽管仍存在局限性，但是我们相信一个统一的诊断标准在今后的临 床研究中的应用无处不在。 ■ 加强证据基础至关重要，诊断技术的进步有利于标准的持续完善， 最终改善病患诊疗。
结核性脑膜炎—检测方法进展
传统方法—抗酸染色
TBM的诊断
◆ TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 ◆ 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检
测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 ◆ 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题
临床上常用TBM诊断依据
1. 临床依据 2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据
Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004, Guy Thwaites,伦敦King‘s学院）
Thwaites（2004）
◆ 病例对象：HIV阳性或阴性，>14岁 ◆ 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM ◆ 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌
Thwaites（2004）
过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳 2 性（仅<10岁儿童）
局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）
1
脑神经麻痹
1
意识障碍
1
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
1. 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但 该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎
2. 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童， 感染机会超过50%
i 外观清亮 ii 细胞数≤900-1000μL iii 中性粒细胞少于30-75% iv 蛋白浓度高于1g/L 3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑 诊病例常规检测
结核性脑膜炎2009年诊断评分 影像学评分
结核性脑膜炎诊断分类图
疑诊TBM
腰椎穿刺
确诊TBM
脑CT/MRI
很可能的TBM 诊断评分≥10/12
可能的TBM 诊断评分≥6-9/6-11
无TBM：其它替代诊断
结核性脑膜炎2009年诊断标准
与先前的诊断标准相比： 1. 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、 很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。 2. 引入了结核性脑膜炎诊断评分。 3. 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。
外观清亮
1
细胞数：10-500/ul
1
淋巴细胞占优势（≥50%）
1
蛋白>1g/L
1
脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L 1
结核性脑膜炎2009年诊断评分
脑脊液评分（最大=4分）
1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴 细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血 浆糖50%） 2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM
i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ii 脑脊液培养出结核杆菌 iii PCR法检出结核杆菌 ◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段
结核性脑膜炎诊断2009年专家共识
先前的TBM诊断标准
Adults only ◆ Torok(2008， Plos One) ◆ Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志 ) ◆ Thwaites(2004，N Engl J Med) Children only
传统方法—抗酸染色
传统方法—结核菌培养
■ Mtb培养是诊断结核感染的金标准之一。 ■ 确诊的同时可以鉴别非Mtb、Mtb分型，进行药敏试验、 药物研究。 ■ 常用罗氏培养法，敏感度约20-40%，需时4-8周。 ■ 分支杆菌生长指示管（MGIT-960）系统，美国Becton公 司研制的全自动液体培养系统，敏感度较罗氏法提高10%以上， 平均报告时间15.3-17.4天。
其他部位结核证据
1. 胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高 2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等 3. 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM 4. 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声， 在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻 找结核杆菌，
结核性脑膜炎2009年诊断评分
其他部位结核证据
（最大分=4分）
胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结 2/4 核（4分），
CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶
2
痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结 4 核分枝杆菌培养阳性
神经系统外结核菌核酸检测阳性
4
结核性脑膜炎2009年诊断评分
结核菌培养
结核杆菌T细胞斑点试验（TB-spot）
■ 基于T细胞的γ干扰素释放试验（interferon gamma release assay,IGRA）是结 核诊断领域期待已久的最新进展 ■ 原理是当体内曾经受到结核杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞再次遇到同 类抗原时能够产生IFN- γ，通过直接检测其浓度或进行斑点试验，可以从单个 细胞的水平检测分泌IFN- γ的细胞数量，从而判断机体有无结核感染。 ■ 常用结核菌特异性抗原为早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和培养滤过蛋白 （CFP-10） ■ 特异性较高（85%-100%），与卡介苗及非结核分支杆菌不存在抗原交叉， 敏感度达94%左右 ■ 美国FDA、欧盟、加拿大及日本等均已认可用于临床检验
确诊的结核性脑膜炎
患者应符合A或者B的标准
A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项
1.脑脊液中找到抗酸杆菌 2.脑脊液结核菌培养阳性 3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性
B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床 征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变
结核性脑膜炎2009年诊断标准
很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备
脑积水 脑膜强化 结核瘤 脑梗死 增强前颅底高信号
（最大=6分）
1 2 2 1 2
结核性脑膜炎2009年诊断评分
影像学评分
1. 影像学证据很重要，但并非必须 2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水， 75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。 3. 脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%， 4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异 性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。 5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3 者中脑膜强化为最敏感证据。 6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有 74%
结核性脑膜炎2009年诊断标准
无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜
炎或令人信服的二元疾病征象。
结核性脑膜炎2009年诊断标准
无结核性脑膜炎 根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的
微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理 学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺 旋体及HIV检测。
■ 又称尼氏染色（Ziehl-Neelsen stain），为最传统方法，特异性 高，敏感度低（痰液13%-23%）。 ■ 脑脊液检出率更低，有研究显示，脑脊液中Mtb数量需超过 1000×10-6/L方能在镜下观察到。 ■ 结核菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%,尤其有大量分支 菌酸（mycolic acid）包围在肽聚糖外层，染料较难传入，革兰染 色无效。 ■ 抗酸染色中应用石碳酸具有腐蚀性，可以破坏结核菌菌壁，使 用品红进入菌内与核酸结合，从而显色。
临床上常用TBM诊断依据
影像学
◆ 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核 瘤等多种形式 ◆ 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 ◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时
临床上常用TBM诊断依据
病原学依据
◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查 ◆ 公认的确认结核杆菌的方法为：
1.临床评分≥10分（无脑影像学） 2.或临床评分≥12分（有脑影像学） 3.脑脊液或脑影像学评分至少2分 4.排除其他脑膜炎
结核性脑膜炎2009年诊断标准
可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备
1.临床评分6-9分（无脑影像学） 2.或临床评分6-11分（有脑影像学） 3.排除其他脑膜炎 4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎
3. 结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达 86% ，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57% （42-70%）
4. 最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最 有价值的临床信息
结核性脑膜炎2009年诊断评分
脑脊液评分
（最大分=4分）
2009专家共识—诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
● 临床标准 ● 脑脊液标准 ● 脑影像学标准 ● 其他部位结核的证据
结核性脑膜炎2009年诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
（最大分=6分）
症状持续5天
4
结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢）， 2 盗汗，持续咳嗽>2周
临床上常用TBM诊断依据
临床依据：
结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺 损，意识障碍等。
临ห้องสมุดไป่ตู้上常用TBM诊断依据
脑脊液
◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL, ◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 ◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常
◆ 很可能的TBM： 临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 i） CSF以外标本结核杆菌培养阳性 ii）胸部放射资料提示活动性肺结核 iii) 其他肺外结核的临床证据
Thwaites（2004）
◆ 可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1. 既往结核病史 2. CSF中淋巴细胞为主 3. 病史超过5天 4. CSF糖/血糖<0.5 5. 神志改变 6. CSF黄色 7. 局灶性神经系统定位体征
◆ van Well(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国)
◆ Andronikou(2006，Pediatr Radiol） ◆ Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J） Adults and Children ◆ Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） ◆ Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）
2009专家共识—诊断标准
TBM诊断分为4个类型
确诊的TBM 很可能TBM 可能的TBM 无TBM
结核性脑膜炎2009年诊断标准
临床诊断标准： 具备以下一项或多想脑膜炎的症状和体征：
头痛、 易激惹、 呕吐、 发热、 颈强直、 抽搐、 局灶性神经功能缺损、 意识障碍或倦怠
结核性脑膜炎2009年诊断标准
结核性脑膜炎诊断2009年专家共识
对治疗的意见：
由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极（<10%）， 按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能 的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑 结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。
TBM2009年标准—总结
传统方法—抗酸染色
改良的抗酸染色主要从三个方面改进 ■ 玻片离心沉淀法收集脑脊液细胞，提高结核菌检测浓度。 ■ 应用脂质溶解剂Triton-X100（聚乙二醇辛基苯基醚）破膜，增 加细胞通透性及结核菌菌壁通透性。 ■ 品红染料具有自发荧光特性，应用荧光显微镜在546nm绿色荧 光油镜下观察提高检出率。
湖北医药学院附属太和医院神经内科 胡锦全
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结 核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。
中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在 肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在 20%~50%左右。
■ 本专家共识旨在提供一个有力且贴近实践的诊断标准，以应对目前 TBM诊断的困难这一挑战。 ■ 尽管仍存在局限性，但是我们相信一个统一的诊断标准在今后的临 床研究中的应用无处不在。 ■ 加强证据基础至关重要，诊断技术的进步有利于标准的持续完善， 最终改善病患诊疗。
结核性脑膜炎—检测方法进展
传统方法—抗酸染色
TBM的诊断
◆ TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 ◆ 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检
测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 ◆ 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题
临床上常用TBM诊断依据
1. 临床依据 2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据
Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004, Guy Thwaites,伦敦King‘s学院）
Thwaites（2004）
◆ 病例对象：HIV阳性或阴性，>14岁 ◆ 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM ◆ 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌
Thwaites（2004）
过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳 2 性（仅<10岁儿童）
局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）
1
脑神经麻痹
1
意识障碍
1
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
1. 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但 该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎
2. 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童， 感染机会超过50%
i 外观清亮 ii 细胞数≤900-1000μL iii 中性粒细胞少于30-75% iv 蛋白浓度高于1g/L 3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑 诊病例常规检测
结核性脑膜炎2009年诊断评分 影像学评分
结核性脑膜炎诊断分类图
疑诊TBM
腰椎穿刺
确诊TBM
脑CT/MRI
很可能的TBM 诊断评分≥10/12
可能的TBM 诊断评分≥6-9/6-11
无TBM：其它替代诊断
结核性脑膜炎2009年诊断标准
与先前的诊断标准相比： 1. 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、 很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。 2. 引入了结核性脑膜炎诊断评分。 3. 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。
外观清亮
1
细胞数：10-500/ul
1
淋巴细胞占优势（≥50%）
1
蛋白>1g/L
1
脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L 1
结核性脑膜炎2009年诊断评分
脑脊液评分（最大=4分）
1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴 细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血 浆糖50%） 2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM
i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ii 脑脊液培养出结核杆菌 iii PCR法检出结核杆菌 ◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段
结核性脑膜炎诊断2009年专家共识
先前的TBM诊断标准
Adults only ◆ Torok(2008， Plos One) ◆ Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志 ) ◆ Thwaites(2004，N Engl J Med) Children only
传统方法—抗酸染色
传统方法—结核菌培养
■ Mtb培养是诊断结核感染的金标准之一。 ■ 确诊的同时可以鉴别非Mtb、Mtb分型，进行药敏试验、 药物研究。 ■ 常用罗氏培养法，敏感度约20-40%，需时4-8周。 ■ 分支杆菌生长指示管（MGIT-960）系统，美国Becton公 司研制的全自动液体培养系统，敏感度较罗氏法提高10%以上， 平均报告时间15.3-17.4天。
其他部位结核证据
1. 胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高 2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等 3. 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM 4. 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声， 在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻 找结核杆菌，
结核性脑膜炎2009年诊断评分
其他部位结核证据
（最大分=4分）
胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结 2/4 核（4分），
CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶
2
痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结 4 核分枝杆菌培养阳性
神经系统外结核菌核酸检测阳性
4
结核性脑膜炎2009年诊断评分
结核菌培养
结核杆菌T细胞斑点试验（TB-spot）
■ 基于T细胞的γ干扰素释放试验（interferon gamma release assay,IGRA）是结 核诊断领域期待已久的最新进展 ■ 原理是当体内曾经受到结核杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞再次遇到同 类抗原时能够产生IFN- γ，通过直接检测其浓度或进行斑点试验，可以从单个 细胞的水平检测分泌IFN- γ的细胞数量，从而判断机体有无结核感染。 ■ 常用结核菌特异性抗原为早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和培养滤过蛋白 （CFP-10） ■ 特异性较高（85%-100%），与卡介苗及非结核分支杆菌不存在抗原交叉， 敏感度达94%左右 ■ 美国FDA、欧盟、加拿大及日本等均已认可用于临床检验
确诊的结核性脑膜炎
患者应符合A或者B的标准
A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项
1.脑脊液中找到抗酸杆菌 2.脑脊液结核菌培养阳性 3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性
B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床 征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变
结核性脑膜炎2009年诊断标准
很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备
脑积水 脑膜强化 结核瘤 脑梗死 增强前颅底高信号
（最大=6分）
1 2 2 1 2
结核性脑膜炎2009年诊断评分
影像学评分
1. 影像学证据很重要，但并非必须 2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水， 75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。 3. 脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%， 4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异 性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。 5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3 者中脑膜强化为最敏感证据。 6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有 74%
结核性脑膜炎2009年诊断标准
无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜
炎或令人信服的二元疾病征象。
结核性脑膜炎2009年诊断标准
无结核性脑膜炎 根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的
微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理 学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺 旋体及HIV检测。
■ 又称尼氏染色（Ziehl-Neelsen stain），为最传统方法，特异性 高，敏感度低（痰液13%-23%）。 ■ 脑脊液检出率更低，有研究显示，脑脊液中Mtb数量需超过 1000×10-6/L方能在镜下观察到。 ■ 结核菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%,尤其有大量分支 菌酸（mycolic acid）包围在肽聚糖外层，染料较难传入，革兰染 色无效。 ■ 抗酸染色中应用石碳酸具有腐蚀性，可以破坏结核菌菌壁，使 用品红进入菌内与核酸结合，从而显色。
临床上常用TBM诊断依据
影像学
◆ 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核 瘤等多种形式 ◆ 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 ◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时
临床上常用TBM诊断依据
病原学依据
◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查 ◆ 公认的确认结核杆菌的方法为：
1.临床评分≥10分（无脑影像学） 2.或临床评分≥12分（有脑影像学） 3.脑脊液或脑影像学评分至少2分 4.排除其他脑膜炎
结核性脑膜炎2009年诊断标准
可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备
1.临床评分6-9分（无脑影像学） 2.或临床评分6-11分（有脑影像学） 3.排除其他脑膜炎 4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎
3. 结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达 86% ，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57% （42-70%）
4. 最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最 有价值的临床信息
结核性脑膜炎2009年诊断评分
脑脊液评分
（最大分=4分）
2009专家共识—诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
● 临床标准 ● 脑脊液标准 ● 脑影像学标准 ● 其他部位结核的证据
结核性脑膜炎2009年诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
（最大分=6分）
症状持续5天
4
结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢）， 2 盗汗，持续咳嗽>2周
临床上常用TBM诊断依据
临床依据：
结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺 损，意识障碍等。
临ห้องสมุดไป่ตู้上常用TBM诊断依据
脑脊液
◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL, ◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 ◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常
◆ 很可能的TBM： 临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 i） CSF以外标本结核杆菌培养阳性 ii）胸部放射资料提示活动性肺结核 iii) 其他肺外结核的临床证据
Thwaites（2004）
◆ 可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1. 既往结核病史 2. CSF中淋巴细胞为主 3. 病史超过5天 4. CSF糖/血糖<0.5 5. 神志改变 6. CSF黄色 7. 局灶性神经系统定位体征
◆ van Well(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国)
◆ Andronikou(2006，Pediatr Radiol） ◆ Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J） Adults and Children ◆ Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） ◆ Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）
2009专家共识—诊断标准
TBM诊断分为4个类型
确诊的TBM 很可能TBM 可能的TBM 无TBM
结核性脑膜炎2009年诊断标准
临床诊断标准： 具备以下一项或多想脑膜炎的症状和体征：
头痛、 易激惹、 呕吐、 发热、 颈强直、 抽搐、 局灶性神经功能缺损、 意识障碍或倦怠
结核性脑膜炎2009年诊断标准
结核性脑膜炎诊断2009年专家共识
对治疗的意见：
由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极（<10%）， 按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能 的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑 结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。
TBM2009年标准—总结
传统方法—抗酸染色
改良的抗酸染色主要从三个方面改进 ■ 玻片离心沉淀法收集脑脊液细胞，提高结核菌检测浓度。 ■ 应用脂质溶解剂Triton-X100（聚乙二醇辛基苯基醚）破膜，增 加细胞通透性及结核菌菌壁通透性。 ■ 品红染料具有自发荧光特性，应用荧光显微镜在546nm绿色荧 光油镜下观察提高检出率。