结核性脑膜炎的诊断标准
结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断
结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断
1.诊断
结核性脑膜炎的诊断问题是治疗好坏的关键。
有原发型结核病或粟粒性肺结核病的病儿出现上述早期症状，即应考虑本病的可能性。
其他如小儿有不明显原因呕吐、嗜睡、头痛或性情改变时，应追问结核病接触史和过去结核病史，如疑为结核性脑膜炎早期征象，即应进行脑脊液检查，这是决定诊断的重要检查措施，脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，白细胞多为（100～500）×106/L，分类以淋巴细胞占多数（少数病例早期中性粒细胞可增高）。
蛋白定性阳性、定量增加，氯化物减少，糖早期正常，以后逐渐降低。
糖和氮化物同时减少，则诊断意义更大。
将脑脊液静置12～24小时后，可见网状薄膜形成。
用脑脊液沉淀或薄膜做涂片抗酸染色或直接荧光抗体法检查，可发现抗酸染色杆菌。
2.鉴别诊断
（1）化脓性脑膜炎。
重点鉴别点是脑脊液检查，化脑脑脊液外观混浊，细胞数多＞1000×106/L，分类以中性粒细胞为主，涂片可找到致病菌。
（2）隐球菌脑膜炎。
起病缓慢、病程更长，颅内压常显著增高，脑脊液涂片墨汁染色可找到原荚膜圆形发峦的菌体。
（3）病毒性脑膜炎。
结核性脑膜炎的诊断与治疗
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分 外观清亮 •
细胞数：10-500/ul
淋巴细胞占优势（≥50%） 蛋白>1g/L 脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L
最大=4分
1
1
1 1 1
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分（最大=4分）
•1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）, 淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L 或低于血浆糖50%） •2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM • i 外观清亮 • ii 细胞数≤900-1000μL • iii 中性粒细胞少于30-75% • iv 蛋白浓度高于1g/L •3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 •4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%， 推荐疑诊病例常规检测
•5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达 100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。
•6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结 核瘤约有74%
结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据 （最大分=4分）
2/4
胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结
• •
• 临床依据：
• • 2.神经系统症状 (1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内 高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多 数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系 颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。 (2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、 外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表 现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。 (3)脑实质损害症状：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组 织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿 瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞 蹈样动作等。老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出 血。
脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析
脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析在神经内科疾病中，脑膜炎是一种较为常见的疾病。
然而，脑膜炎的诊断并非易事，需要与其他疾病进行鉴别。
本文将结合四种典型脑膜炎病例，分析其鉴别诊断的关键点。
病例一：病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的鉴别患者，男性，12岁。
发热、头痛、恶心、呕吐3天，意识模糊1天。
查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力250mmH2O，白细胞计数500×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：病毒性脑膜炎？细菌性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程进展速度；2. 脑脊液中白细胞计数及分类；3. 病原体检测。
分析：病毒性脑膜炎通常病程较短，病程进展迅速。
脑脊液中白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主。
细菌性脑膜炎病程较长，病程进展较慢。
脑脊液中白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主。
病原体检测也是鉴别病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的重要手段。
最终诊断：病毒性脑膜炎。
病例二：结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，女性，25岁。
发热、头痛、盗汗、体重下降1个月，意识模糊3天。
查体：体温38.5℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力200mmH2O，白细胞计数300×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程长短；2. 脑脊液中淋巴细胞比例；3. 抗酸染色及真菌培养。
分析：结核性脑膜炎病程较长，病程进展缓慢。
脑脊液中淋巴细胞比例较高。
病毒性脑膜炎病程较短，病程进展迅速。
脑脊液中淋巴细胞比例较低。
抗酸染色及真菌培养有助于鉴别结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎。
最终诊断：结核性脑膜炎。
病例三：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，男性，5岁。
发热、头痛、呕吐、意识模糊1天。
查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力300mmH2O，白细胞计数1000×106/L，蛋白含量显著升高。
初步诊断：化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 脑脊液中白细胞计数及分类；2. 病原体检测；3. 细菌培养及抗生素敏感试验。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎【导读】结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的的一种类型，是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。
近年来，因为结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。
不过，如果早期诊断和早期合理治疗，那么大多数人还是可以痊愈的。
结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月-1年内发病，多见于1-3岁的小儿。
结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3-6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。
在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。
我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。
近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。
不过，只要及时发现，及时治疗，病人也是可以痊愈的，但是如果诊断不及时、治疗不恰当，那么死亡率及后遗症的发生率仍然较高。
因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后效果的关键。
此外，很多妈妈都想知道结核性脑膜炎会传染吗？事实上，结核性脑膜炎是不会传染的，妈妈们可以放心。
结核性脑膜炎病因是什么结核性脑膜炎约占全身性结核病的6%，结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下。
结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。
当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。
结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。
北京儿童医院1964～1977年所见1180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。
在这14年，从152例结脑的病理解剖发现，有全身其他脏器结核病者143例(94%)；合并肺结核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺结核占首位)；合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎天津医科大学第二医院神经科王纪佐只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。
概述结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。
少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。
结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。
这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。
营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。
结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。
结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。
结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。
渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。
无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。
脑凸面受累相对较轻。
结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎；脑血管主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。
临床表现多数患者呈亚急性起病。
若不经治疗，多数病例病情进行性加重直至死亡。
典型TBM的临床表现：不经治疗时，TBM自然病程可分为三期：第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续1～2周或更长些，可长达3个月。
结核性脑膜炎的早期诊断特点
４１ 脑脊液常规检查 ： ． 在结核性脑 膜炎 时 ， 除椎管 阻塞 者外 ，
脑 脊液 压力通 常 明显 升高 。但 其脑脊 液改 变很不 典型 ， 常见 表现为脑脊液澄清 、 淡黄色至黄色 ， 置后标本表 面可 以形成 静 蜘 蛛 网样 的膜 ， 被认 为是 结核 性脑 膜炎最 具特 征性 的表 现。
１ 临 床 表 现
结 核性脑膜 炎通常起病隐袭 ， 但也可急性 或亚急性起病 ，
一
般 临床表现如下 ：
呈现的不同信号 。Ｔ Ｍ 的影 像学表 现主要 是脑池 的狭窄 、 Ｂ
闭塞及脑膜的强化 ， 积水 为 中至 重度 。另 外 ， 积水 、 内 脑 脑 脑 低密度灶也较多见 ， 如能发 现结 核性脑 脓肿 和结核瘤 则更有 利于诊断。
吉林医学 ２ １ ０ １年 １ 月 第 ３ 第 ３ １ ２卷 ２期
・Байду номын сангаас
６７ ・ ８５
・
综 述 ・
结 核 性脑 膜炎 的 早期 诊 断 特 点
胡志洪 李 ，
吉林 长春
欢 常 ，
颖 （． １ 吉林省 白城市 中心医院外科 ， 吉林
白城
长春
１７０ ；． ３００２ 吉林省长春市传染病 医院 ，
涂片及脑脊液经微孔滤 膜过 滤可提高检 出率。脑脊液结 核分 枝杆菌培养是诊断结脑常规方法 ， 采用 固体 培养基时间较长 ，
一
感， 但特异性低 。而 Ｌ Ｈ 同工酶 测定 可显著 改善 其特 异性 ， Ｄ 在 结脑诊 断中很有 意义 ， 结脑患者 Ｌ Ｈ Ｄ ４活 性升高 ， 化脓性 脑
・
６７ ８ ６・
吉林 医 学 ２ １ 年 ｌ 月 第 ３ ０１ 】 ２卷 第 ３ ２期
结核性脑膜炎有哪些症状？
结核性脑膜炎有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍结核性脑膜炎症状，尤其是结核性脑膜炎的早期症状，结核性脑膜炎有什么表现？得了结核性脑膜炎会怎样？以及结核性脑膜炎有哪些并发病症，结核性脑膜炎还会引起哪些疾病等方面内容。
……*结核性脑膜炎常见症状：消瘦、颈部强硬、脉搏细速、食欲减退*一、症状1.主要表现(1)多呈亚急性，少数呈急性或慢性起病。
但在婴儿可见起病较急及以惊厥为首现症状，而被误诊为手足搐搦症。
(2)早期低热、全身无力、头痛并伴喷射性呕吐。
(3)进而高热、头痛加剧、烦躁、精神混乱。
(4)颈部强硬及克氏征( )较早出现，晚期脑神经障碍、偏侧轻瘫、抽搐及眼底视盘水肿。
根据临床症状可分为：①脑膜炎型。
②脑膜脑炎型。
③脊髓型。
④混合型。
2.小儿结核性脑膜炎症候(1)一般症候：主要为结核中毒症状，包括发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神状态改变等功能障碍症状。
(2)神经系统症候：包括5方面：①脑膜症状，是由于病理改变直接刺激软脑膜而引起。
②脑神经损害症状。
③脑实质刺激性或破坏性症状。
④颅压增高症状。
⑤脊髓障碍症状。
3.病程病程一般3～4周，无特效治疗以前病死率达100%。
自出现抗结核药物后，如能早期诊断，正确治疗，可完全治愈。
根据临床表现，病程可分3期：(1)前驱期(早期)：约1～2周，前驱症状包括有精神状态的改变，如烦躁好哭，或精神呆滞，不喜游戏。
此外可有低热、食欲减退、睡眠不安、见瘦、便秘或无原因的呕吐。
年长儿可自诉头痛，初期多轻微或非持续性。
婴幼儿可起病急遽，前驱期很短或无，一发病即出现脑膜刺激症状。
(2)脑膜刺激期(中期)：约1～2周，头痛持续并加重，呕吐加重并可变为喷射状，呕吐是各个年龄组最常见的症状。
逐渐出现嗜睡，或嗜睡与烦躁不安相交替。
患儿可有知觉过敏，在触动他或检查时因感痛楚而喊叫。
便秘加上经常同时出现的舟状腹，为小儿结脑典型症状之一。
可有惊厥发作，但发作后神志尚清醒。
此时期体征可有前囟饱满或膨隆，项强直，屈髋伸膝征(Kernig s sign，克氏征)，屈颈动腿征(Brudzinski s sign，布氏征)及病理跖反射(Babinski s sign，巴氏征)阳性，浅层反射一般减弱或消失，腱反射多亢进。
结核性脑膜炎诊断标准
结核性脑膜炎诊断标准结核性脑膜炎是一种由结核分枝杆菌引起的严重感染性疾病，通常会导致严重的神经系统损害甚至死亡。
因此，及时准确地诊断结核性脑膜炎对于患者的治疗和康复至关重要。
本文将介绍结核性脑膜炎的诊断标准，以帮助临床医生更好地识别和治疗这一疾病。
一、临床表现。
结核性脑膜炎的临床表现多种多样，常见症状包括头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直、意识障碍等。
患者可能出现神经系统症状，如脑膜刺激征阳性、脑神经损害、脑脊液异常等。
需要注意的是，结核性脑膜炎的临床表现与其他疾病相似，因此需要结合实验室检查和影像学检查进行综合分析。
二、实验室检查。
1. 脑脊液检查，脑脊液检查是诊断结核性脑膜炎的主要手段之一。
脑脊液常规检查可发现蛋白质增多、细胞数增多、葡萄糖减少等非特异性改变。
结核性脑膜炎患者的脑脊液中常可检测到结核分枝杆菌DNA或抗原。
2. 结核菌素试验，结核菌素试验是一种常用的结核病筛查方法，对结核性脑膜炎的诊断也有一定的参考价值。
阳性的结核菌素试验结果可以提示结核感染的可能性，但需结合临床表现和其他实验室检查进行综合分析。
三、影像学检查。
头颅CT和MRI检查可以帮助医生观察脑部结构和病变情况，对于诊断结核性脑膜炎具有重要意义。
影像学检查可以发现脑实质病变、蛛网膜下腔积液、脑室扩张等特征性改变，有助于确定诊断和评估病情严重程度。
四、病原学检查。
1. 细菌培养，脑脊液培养是确诊结核性脑膜炎的金标准，但培养结果需要较长时间，通常需数周甚至数月才能获得结果。
2. PCR检测，聚合酶链反应（PCR）检测可快速、准确地检测结核分枝杆菌的DNA，对于结核性脑膜炎的早期诊断具有重要意义。
综上所述，结核性脑膜炎的诊断需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查和病原学检查的结果。
临床医生在诊断过程中应当全面考虑患者的临床症状和检查结果，排除其他疾病的可能性，以确保及时准确地诊断并采取有效的治疗措施。
希望本文可以为临床医生提供一些参考，帮助他们更好地识别和治疗结核性脑膜炎。
90例结核性脑膜炎的临床诊治分析
首发症状 为发热 者有６ 例 （ ＩＩ ， 中 ， ４ 占７．％） 其 低热５ ， 例 高热４ 中度 发 例， 热４例， ５ 合并颅内高压症状ｌ例， １ 首发症状为头痛者有ｌ例 。 ５ 呕吐５ ； 例 结核 中毒症状２ ， 例 抽搐１ 意识障碍ｌ ， 例； 例 行为异常ｌ 头晕１ 例， 例。 ２２ 合并疾病情 况 ．
１ 诊 断标准 ． ２
７例行头颅ｃ 或ＭＲ 检查 ， ｌ Ｔ Ｉ 诊断为结核性脑膜炎者ｌ例（６７％）疑 ９ ２ ．６ ，
似诊断５ （．４ ）阴性 ｌ例 （６ ７％）头 颅Ｃ 或 ＭＲＩ 发现脑梗 塞 ｌ 例 ７０￣ ， ＊ ／ ９ ２ ．６ 。 Ｔ 检查 ５ 例， 脑积水 ｌ例 ， 塞 合并 脑￣Ｊ ４ 。 ４ 脑梗 ｎｋ 例
有３ 例合并其他疾病， ７ 其中，ｌ ｌ 例合并艾滋病（ Ｄ ） ｏ ｒ Ｓ（ 单纯Ａ ３ ， Ｄｓ例 Ｈｃ 染２ ， Ｂ 感染ｌ 肺部结核５ 胸椎结核ｌ Ｉ冽血行播散性 Ⅶ当 例 Ｈ ｖ 例， 例， ｔ ２ 例合并结 核性胸膜炎ｔ例合并尿毒症 。 ｌ
结核性脑膜炎患者的128层螺旋CT及MRI影像特点及诊断价值
结核性脑膜炎患者的 128层螺旋 CT及MRI影像特点及诊断价值[摘要] 目的探討多层螺旋CT和MRI应用于结核性脑膜炎中的诊断效果和影像特征。
方法选取在2018年5月～2020年9月期间我院接收的结核性脑膜炎患者84例，所有患者均予以多层螺旋CT和MRI检查，记录影像学特征。
结果多层螺旋CT和MRI检查异常征象主要包含脑膜增厚、脑梗死灶、不同程度脑积水、基底池或鞍池或脑实质不同密度;MRI诊断阳性率83.33%（70/84），高于多层螺旋CT的64.28%（54/84），差异有统计学意义（P<0.05）;经过CT平扫证实脑积水、脑梗死、单发或多发结核异常变化，呈现等密度或稍高密度影像变化，少数伴随钙化;增强扫描过程中呈现为环状或结节状强化，少数不强化;MRI呈现为脑底部脑池形态变窄或消失。
结论 MRI检查诊断结核性脑膜炎的阳性率要高于多层螺旋CT，两种检查均能够为结核性脑膜炎患者的病变位置及累及范围提供精准诊断，但是相对来说MRI检查效果更加显著，有利于临床推广分析。
[关键词] MRI检查;CT检查;结核性脑膜炎;诊断价值[Abstract] Objective To explore the diagnostic effect and imaging characteristics of multi-slice spiral CT and MRI in tuberculous meningitis. Methods from May 2018 to September 2020, 84 patients with tuberculous meningitis were selected. All patients were examined with MSCT and MRI to record the imaging characteristics. Results the abnormal signs of MSCT and MRI mainly included meningeal thickening, cerebral infarction, hydrocephalus of different degrees, basal cistern or sellar cistern or different density of brain parenchyma, thepositive rate of MRI was 83.33% (70 / 84), higher than 64.28% (54 / 84) of MSCT, the difference was statistically significant (P < 0.05); The abnormal changes of hydrocephalus, cerebral infarction, single or multiple tuberculosis were confirmed by CT plain scan, showingisodense or slightly high-density image changes, with a few accompanied by calcification; during the process of enhanced scan, it showed ring or nodular enhancement, a few without enhancement; MRI showed that the shape of brain pool at the bottom of brain became narrow or disappeared. Conclusion the positive rate of MRI in the diagnosis of tuberculous meningitis is higher than that of multi-slice spiral CT, both of which can provide accurate diagnosis for thelocation and involvement of tuberculous meningitis patients, but the effect of MRI is more significant, which is conducive to clinical promotion and analysis.[Key words] MRI; CT; tuberculous meningitis; diagnostic value结核性脑膜炎作为中枢神经系统感染性病症中的一种类型，其主要发生原因是由于结核杆菌侵袭导致非化脓性炎性反应，此病症多发于青少年，具有较高的发病率和致死率[1]。
结核性脑膜炎的诊断
临床表现
常见症状 • 发热(60％一95％) • 厌食与体重减轻(60％一80％) • 头痛(50％一80％) • 呕吐(30％一60％) • 畏光(5％一10％)
常见体征 • 颈抵抗(40％一80％) • 神志改变(30％一60％) • 颅神经损害(30％一50％) • 精神异常(10％一30％) • 偏瘫(10％一20％) • 截瘫(5％一10％) • 癫痫(成人5％，儿童50％)
结核性脑膜炎——2009年评分诊断标准
• 临床评分 • 脑脊液评分 • 影像学评分 • 其他部位结核证据 • 临床诊断标准
结核性脑膜炎——2009年诊断标准
临床评分（最高分6分）
症状持续5天
4
结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，咳嗽>2 2 周
过去1年肺结核接触史或PPD试验阳性或r-干扰素试验阳性（<10岁儿童） 2
结核性脑膜炎——2009年诊断标准
确诊
很可能
可能
无结核性脑膜炎
符合A或B
临床标准+同时具备 以下
临床标准+同时具备 以下
已有其他疾病诊断
成立，无确诊的 TBM或令人信服的 二元疾病征象
A：临床标准+以下1 评分≥10分（无脑影
项或多项
像学支持）
CSF中找到抗酸杆菌；评分≥12分（有脑影
脑脊液培养阳性； 像学支持）
诊断标准——2004年Thwaites标准
• 临床脑膜炎证据
• (1)确诊(Definite)：CSF中发现结核分枝杆菌。
• (2) 可能 (Probable)：满足下列3条中的1条或以上：① CSF以外发现结核分枝杆菌；②x线发现活动性肺结核； ③其他肺外结核的临床证据。
结核性脑膜炎诊断评分与标准解读课件
晚期症状
昏迷、瘫痪、大小便失禁 等严重神经系统损害症状。
02
结核性脑膜炎诊断评分 系统
诊断评分系统介绍
诊断评分系统定义
结核性脑膜炎诊断评分系统是一种基 于多项指标对疑似结核性脑膜炎患者 进行评估的工具，通过量化评分来辅 助医生做出诊断。
诊断评分系统构成
诊断评分系统目的
旨在提高结核性脑膜炎的诊断准确率， 减少漏诊和误诊，为患者提供及时、 有效的治疗。
流行病学特点
01
02
03
传染源
主要是开放性肺结核患者， 通过飞沫传播。
传播途径
主要通过空气传播，也可 通过消化道和皮肤接触传 播。
易感人群
儿童、老年人、身体虚弱 者和免疫功能低下者易感 染。
临床表现与症状
早期症状
发热、头痛、恶心、呕吐、 食欲不振等。
中期症状
意识模糊、嗜睡、惊厥等 神经系统症状。
有助于提高医生对结核性脑膜炎的 诊断水平，减少主观因素的干扰， 提高诊断的一致性和可靠性。
诊断评分系统优缺点
优点
能够较为客观地评估患者的病情，提供量化的诊断依据，有助于提高诊断准确 率；使用简便，可操作性强。
缺点
可能受到不同地区、不同医院、不同医生等因素的影响，导致评分标准不统一； 部分指标的敏感性和特异性有限，可能导致误诊或漏诊；对于一些特殊情况或 罕见病例，可能难以适用。
05
结核性脑膜炎案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
患者年龄、性别、既往病史、临 床表现等。
诊断过程
患者就诊时间、就诊科室、初步 诊断及依据等。
治疗方案
治疗方案、用药情况、治疗周期 等。
案例分析方法与过程
分析方法
结核性脑膜炎的诊断与治疗
乙胺丁醇(ETH，简称E)为抑菌药，血一脑屏障 通透性欠佳，但结核性脑膜炎患者的通透性有 所提高；
不良反应以视神经损害常见。
33 七年制结核
2019/5/28
氨基糖苷类抗生素[链霉素(SM，简称S)、阿米 卡星(AMK，简称A)、卡那霉素(KM，简称K)]通 过阻止结核杆菌蛋白质合成而发挥抑菌作用，具 有较强治疗作用；
28 七年制结核
2019/5/28
纠正水、电解质紊乱
稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，
垂体分泌抗利尿激素↑，造成稀释性低钠。治 疗：控制入量，3%氯化钠静滴。
脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致
醛固酮分泌↓，或促尿钠排泄激素↑ ，尿钠排 出↑ 。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情 用3%氯化钠。
37 七年制结核
2019/5/28
高颅压治疗
1 ．脱水剂 20%甘露醇 2 ．利尿剂 乙酰唑胺 3 ．侧脑室穿刺引流 4 ．腰穿及鞘内注药 5 ．分流手术
38 七年制结核
2019/5/28
腰穿减压及鞘内注药
指征：①颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者； ②脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； ③脑脊液蛋白量>3.0g/L以上。
易倦、烦躁、易怒等； 3 ．可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、
呕吐、便秘等；
8
七年制结核
2019/5/28
中期（脑膜刺激期）
1．约1～2周； 2 ．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、
嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征 3 ．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、
动眼神经和外展神经瘫痪； 4 ．部分患者出现脑实质损害的体征，如定
18
其他检查
结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗
《结核性脑膜炎》课件
年龄较小或存在基础疾病的患者恢复期较 长，容易留下后遗症，影响生活质量。
康复治疗
康复训练
针对患者的具体情况，制定个性化的 康复训练计划，包括肢体功能训练、 语言康复、认知训练等，以促进患者 恢复日常生活和工作能力。
心理治疗
关注患者的心理健康，提供心理支持 和辅导，帮助患者调整心态，积极面 对康复过程。
对于癫痫发作的患者，可采用抗癫痫 药物治疗，以预防和控制癫痫发作。
04
结核性脑膜炎的预防与控 制
预防措施
01
02
03
04
接种卡介苗
卡介苗是预防结核病的有效疫 苗，接种后可降低结核性脑膜
炎的发病率。
控制传染源
及时发现和治疗肺结核、喉结 核等原发性结核感染，减风，保持室内空气流通 ，减少飞沫传播机会。
关注患者心理状态
家属应关注患者的心理变化，给予足 够的关心和支持，帮助患者保持积极 乐观的心态。
预防再次感染
结核性脑膜炎康复后仍需注意预防结 核病的再次感染，加强自身免疫力， 避免接触传染源。
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物理治疗
利用物理因子如电、光、热等刺激， 改善局部血液循环和神经功能，促进 受损部位的修复。
药物治疗
在康复过程中，根据患者的具体情况 ，给予必要的药物治疗，如营养脑神 经、改善脑代谢的药物等。
患者及家属的注意事项
定期复查
患者在康复期间应遵医嘱定期复查， 以便及时了解病情变化和治疗效果。
坚持治疗
患者及家属应积极配合医生的治疗建 议，坚持完成康复计划，不要轻易放 弃或中断治疗。
提高免疫力
合理饮食、适量运动、保持良 好的作息习惯，增强自身免疫
力。
控制策略
结核性脑膜炎的早期诊断与治疗
病毒性脑膜炎
起病较急，有病毒感染前驱症状 ，脑脊液外观清亮，细胞数轻度 增多，以淋巴细胞为主，蛋白质
轻度增高，糖和氯化物正常。
隐球菌性脑膜炎
亚急性起病，头痛逐渐加重，脑 脊液压力明显增高，外观微黄或 淡红色，细胞数增多，以淋巴细 胞为主，蛋白质增高，糖含量降
低。
误诊原因分析及防范措施
误诊原因分析
03
癫痫
炎症刺激大脑皮层， 引发异常放电，导致 癫痫发作。
04
认知功能障碍
长期炎症损害大脑功 能，导致记忆力、计 算力、定向力等认知 功能下降。
预防措施建议
积极治疗原发病
对结核性脑膜炎进行积极治疗， 控制炎症发展，是预防并发症的 关键。
合理饮食
给予高热量、高蛋白、高维生素 食物，保证患者营养需求，增强 免疫力。
癫痫
给予抗癫痫药物治疗，控制癫 痫发作，同时寻找并去除诱因 。
认知功能障碍
进行认知功能康复训练，包括 记忆力、计算力、定向力等方 面的训练，同时给予营养神经
等药物治疗。
06
康复期管理与生活指导
Chapter
康复期评估内容及方法
01
02
03
04
神经系统功能评估
包括意识、语言、运动、感觉 等功能的检查，以了解患者康
日常生活技能训练
指导患者进行日常生活技能训练，提高生活 自理能力。
Байду номын сангаас
功能训练
针对受损的神经功能进行训练，如肌力训练 、平衡训练、协调训练等。
循序渐进
根据患者康复情况，逐步增加锻炼强度和难 度，避免过度疲劳。
生活习惯调整建议
规律作息
保证充足的睡眠时间， 避免熬夜、过度劳累等
结核性脑膜炎
囊虫
病毒
急性或 进行性加重
38℃左 右
多急骤 高热
视乳头 水肿，视力 听力减退, 感觉异常
少见
10～
10～
100×106/L 2000×106/L
大多正
正常或
常个别略低 偏低
增高
正常
可降低
正常
－
－
CSF 和
抗病毒
血 IHA 阳性 抗体阳性
－
±
脑肿瘤
肿瘤细 胞
慢性
多无发 热
以外展 神经受累为 主
正常或 轻度增多
⒌ 脑积水治疗 (1)脑压持续增高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。 (2)慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。 6.试验性治疗 当患者病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及患者症 状和体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进一步 检查以明确诊断。
第二节 结核性脑膜炎 【概述】 结核性脑膜炎（简称“结脑”）是结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其 它途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病。最常侵犯的是脑膜，同时亦可 侵犯脑实质、脑血管、脑神经和脊髓等，因此临床常见 4 种类型，即：脑膜炎型， 脑内结核球型，脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性，所以结脑 为重症结核病之一。若早期治疗，治疗顺利，患者配合，可取得良好预后；但晚 期病例、治疗不合理，或耐药等，则预后差，重者可留有后遗症，甚至死亡。 【临床表现】 ⒈ 早期：一般起病多缓慢,患者多数患者表现间断性头痛，但可忍受，往 往未就诊或就诊时误诊为其它原因的头痛等未予重视。同时可伴不规则低热 （37℃～38℃）、盗汗等。此期可持续 1 个月左右。 ⒉ 中期：逐渐出现头痛加剧，伴呕吐，但无恶心，重者为喷射状呕吐。同 时体温明显升高，可达 38.5℃以上，热退时仍头痛。出现病理反射，脑神经损 害症状，最常见动眼神经损害，表现为复视、瞳孔散大等，累及视神经可致失明。 此期一般持续 2 周不等。 ⒊ 晚期：随着病情进展,患者出现意识障碍，从嗜睡发展到昏迷，常因脑疝 导致死亡。部分患者可发生肢体瘫痪、尿便障碍、癫痫发作等。 ⒋ 慢性期：治疗不顺利或治疗不规律使病情迁延不愈，出现顽固性高颅压， 可间断或持续头痛、发热或伴随长期的癫痫、尿便障碍等。 ⒌ 个别患者无上述分期表现，可因脑内局限性结核病灶而表现为癫痫发作、 单瘫或斜视或嗅觉异常等。 ⒍ PPD 皮肤试验可呈强阳性或一般阳性，重者多呈假阴性反应。 【诊断要点】 ⒈ 病史：询问患者结核病接触史及卡介苗接种史，对儿童、青少年患者有 意义。部分患者有新近初染或其他脏器结核病史。注意询问患者的既往抗结核治 疗史。 ⒉ 症状：一般分为 3 期 (1)早期：约 2～3 周或更长时间。常有间断头痛及低热，不明原因呕吐，表 情淡漠，逐渐发展为嗜睡。
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外观清亮
1
细胞数：10-500/ul
1
淋巴细胞占优势（≥50%）
1
蛋白>1g/L
1
脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L 1
结核性脑膜炎2009年诊断评分
脑脊液评分（最大=4分）
1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴细 胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血浆糖 50%） 2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM
◆ 很可能的TBM： 临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 1） CSF以外标本结核杆菌培养阳性 2）胸部放射资料提示活动性肺结核 3) 其他肺外结核的临床证据
Thwaites（2004）
◆ 可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1. 既往结核病史 2. CSF中淋巴细胞为主 3. 病史超过5天 4. CSF糖/血糖<0.5 5. 神志改变 6. CSF黄色 7. 局灶性神经系统定位体征
Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004, Guy Thwaites,伦敦King‘s学院）
Thwaites（2004）
◆ 病例对象：HIV阳性或阴性，>14岁 ◆ 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM ◆ 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌
Thwaites（2004）
临床上常用TBM诊断依据
1. 临床依据 2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据
临床上常用TBM诊断依据
临床依据：
结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺 损，意识障碍等。
临床上常用TBM诊断依据
脑脊液
◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL, ◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 ◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常
脑积水 脑膜强化 结核瘤 脑梗死 增强前颅底高信号
（最大=6分）
1 2 2 1 2
结核性脑膜炎2009年诊断评分
影像学评分
1. 影像学证据很重要，但并非必须 2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水， 75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。 3. 脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%， 4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异 性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。 5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者 中脑膜强化为最敏感证据。 6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有 74%
结核性脑膜炎的诊断标准
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核 分枝杆菌（Mtb）引起脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。
中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外 结核中诊断难度、病死率、致死率均高，病死率在20%~50% 左右。生存患者中20%~30%遗留永久性中枢神经系统后遗症。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
临床上常用TBM诊断依据
影像学
◆ 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核 瘤等多种形式 ◆ 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 ◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时
临床上常用TBM诊断依据
病原学依据
◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查 ◆ 公认的确认结核杆菌的方法为：
1）脑脊液镜下检出抗酸杆菌 2）脑脊液培养出结核杆菌 3）PCR法检出结核杆菌 ◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结 核 ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手 段
结核性脑膜炎的诊断标准
先前的TBM诊断标准
Adults only ◆ Torok(2008， Plos One) ◆ Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志 ) ◆ Thwaites(2004，N Engl J Med) Children only
3. 结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86% ， γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%）
4. 最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最 有价值的临床信息
结核性脑膜炎2009年诊断评分
脑脊液评分
（最大分=4分）
1）外观清亮 2）细胞数≤900-1000μL 3）中性粒细胞少于30-75% 4）蛋白浓度高于1g/L 3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑 诊病例常规检测
结核性脑膜炎2009年诊断评分 影像学评分
因此早期诊断、早期治疗是降低结核性脑膜炎病死率和病 残率的关键。然而，目前对于结核性脑膜炎的早期诊断仍是 全球性难题。
TBM的诊断
◆ TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 ◆ 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检
测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 ◆ 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题
◆ van Well(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国)
◆ Andronikou(2006，Pediatr Radiol） ◆ Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J） Adults and Children ◆ Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） ◆ Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）
过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验 2 阳性（仅<10岁儿童）
局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）
1
脑神经麻痹
1
意识障碍
1
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
1. 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但 该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎
2. 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童， 感染机会超过50%
2009年结核性脑膜炎诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
● 临床标准 ● 脑脊液标准 ● 脑影像学标准 ● 其他部位结核的证据
结核性脑膜炎2009年诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
（最大分=6分）
症状持续超过5天
4
结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢）， 2 盗汗，持续咳嗽>2周