术前讨论记录”书写格式的最新规定

关于“术前讨论记录”书写格式的最新规定因三甲评审初评专家认为我院《手术讨论记录单》不规范，我院医疗部组织专家委员会讨论后，决定取消我院以前的《手术讨论记录单》。根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求，医疗部对“术前讨论记录”作如下规定：

一、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》中，对术前讨论记录的要求

1.是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

2.讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

3.术前72小时内完成（急诊手术随时完成）。

4.记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。

5.参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。

二、我院规定

1.根据我院《手术分级管理制度》，各科室三级、四级手术及病危病重病人按照《规范》要求的格式书写“术前讨论记录”，急诊手术、介入手术、腔镜手术如为三、四级手术，也应按照要求书写术前讨论记录。

2.“术前讨论记录”按时间顺序记入病程记录中。

3.题目要求书写“术前讨论记录”，不能书写“术前病例讨论记录”或“术前讨论记录单”等。

4.各科室严格按照要求书写，医疗部将针对该问题进行专项检

查，检查结果与科室绩效考核挂钩。

5.该规定自印发之日起执行，以前的有关规定与本规定有冲突的，以本规定为准。

附：术前讨论记录格式

年月日时术前讨论记录

讨论时间：

讨论地点：

主持人：（姓名+专业技术职称）

参加人员：（姓名+专业技术职称）

讨论内容：汇报病历和每人发言

主要讨论术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施等，要记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。

主持人小结：（手术时间、手术方式、术者等）。

主持人/记录医生

质控办

2012年8月17日