原发性肺癌诊疗规范2015年版解读

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注意事项
肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不 同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程 中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行 测定，以免产生错误的医疗解释。 各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区 间（表1）。

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靶向治疗前的检测
肿瘤组织-----表皮生长因子受体（EGFR）突 变检测
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风险状态

高危组：年龄55~ 74岁，吸烟史≥30包
年，戒烟史< 15年（1类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸
烟除外的项危险因素（2B类）。
中危组：年龄≥50岁，吸烟史或被动吸 烟接触史≥20包年，无其他危险因素。 低危组：年龄<50岁，吸烟史<20包年。 NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查， 不建议低危组和中危组进行筛查。
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放射性核素骨扫描检查
用于判断肺癌骨 转移的常规检 查。
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PET-CT将PET与CT完 美融为一体 PET提供病灶详 尽的功能与代谢等 分子信息 而CT提供病灶的精 确解剖定位
CT 未发现纵隔淋巴 结肿大, PET示隆凸 下淋巴结高代谢,术 后病理证实转移性腺 癌,最大直径为6mm
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新版规范：有条件者推荐使用。是肺癌诊 断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的 最佳方法。

B型超声检查：主要用于发现腹部重要器 官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移， 也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于 邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴
别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活
检；超声还常用于胸水抽取定位。

MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期
有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋
骨以及颅脑有无转移。


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疗效监测：治疗前（包括手术前、化疗前、放疗前和
分子靶向治疗前）需要进行首次检测，选择对患者敏感 的2-3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者 在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再 次检测。 SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高，提 示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则 提示预后可能较好。
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组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据
非小细胞肺癌
小细胞 肺癌
腺癌
鳞癌
大细胞 癌
其它
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肺癌的鉴别诊断

结核性病变：应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检
查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下
简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结 核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。
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辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿
瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的 病理类型。 小细胞肺癌(SCLC)：NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想 指标。 非小细胞肺癌(NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC 和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和 CYFRA21-I 一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。
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2009年国际肺癌分期（N分期）

N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结， 和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。 N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌 或锁骨上淋巴结。
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2009年国际肺癌分期（M分期）


MX：远处转移不能评估。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 M1a：胸膜播散（包括恶性 胸膜积液、恶性心包积 液、胸膜转移结节）；对 侧肺叶的转移性结节。 M1b：胸腔外远处转移。
分期T3患者（15%，HR=0.007，P<0.001）
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2009年国际肺癌分期（T4期）
1. 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心 脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突； 2. 或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。
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2009年国际肺癌分期（N分期）

NX：区域淋巴结不能评估。 N0：无区域淋巴结转移。


仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要 改变肺癌原有的治疗策略。
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随访观察：建议患者在治疗开始后1-3年内，应每3个
月检测1次肿瘤标志物；3-5年内每半年1次；5年以后每 年1次。 随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过25%），应在1 个月内复测1次，如果仍然升高，则提示可能复发或存 在转移。 NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值，超过 50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高（定义：连续 2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加>10%，或1 次测定较之前增加>50%）；对于NSCLC患者，术后 CEA水平仍升高提示预后不良，应密切随访。
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2009年国际肺癌分期（T1期）
1. 肿瘤最大径≤3cm，局限于肺 或脏层胸膜内 2. 支气管镜检查可见未侵犯到 肺叶支气管，即未累及主支 气管 根据肿瘤大小，T1分为: T1a（≤2cm） T1b（>2cm,≤ 3cm）
原因：在没有淋巴结转移的患者
中，T1a和T1b的5年生存率相差4% （51%和47%），HR为1.27（T1b vs T1a）
常规进行浅表淋巴结活检，
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CT引导下经皮肺穿刺活检术
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对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。
肺癌患者----血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能；
血浆碱性磷酸酶、GOT、LDH或BIL升高考虑肝转移
的可能。
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美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA) 神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE) 细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-I) 胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP) 鳞状上皮细胞癌抗原( squamous cell carcinoma antigen， SCC) 以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏 感度和特异度。


变化原因： 胸腔外远处转移的预后最差，中位生存期 4～7个月 胸膜转移的中位生存期为7～10个月 对侧肺转移的中位生存期9～11个月

肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，
抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。
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良性肿瘤：
常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增
生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静 脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，
其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿
40Biblioteka 2009年国际肺癌分期（T2期）
1. 肿瘤最大径＞3cm，≤7cm： 2. 肿瘤已侵犯到主支气管，距隆 突≥2cm 3. 侵犯脏层胸膜 4. 合并扩展到肺门的肺不张或阻 塞性肺炎，但未侵犯到单侧整 个肺 根据肿瘤大小，T2分为: T2a（ >3cm,≤ 5cm） T2b（ >5cm,≤ 7cm ） 原因：T2a和T2b的5年生存率相 差 15%(45%和31%) 根据肿瘤大小，原T2 之肿瘤 >7cm者归为T3. 原因：肿瘤>7cm的 患者和T3期的患者有相似的中位生 存期
（6）脑转移---头痛、恶心、眩晕或视物不清
（7）骨转移----持续固定部位的骨痛、血浆碱性
磷酸酶或血钙升高
（8）肝转移---右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸
酶、GOT、LDH或BIL升高。 （9）皮下转移---皮下触及结节。
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体格检查

多数早期肺癌患者无明显相关阳性体
征。
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1. 肺外征象：如杵状指（趾）、非游走 性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮
2
3
肺癌死 亡率高
肺癌术后转 移率高
肺癌
肺癌手术后 复发率高
肺癌生 存率低
4

肺癌5年生存率低
只有15%
Why ？
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7
《规范》特点
中国肺癌发病特点和医疗现状
确定了肺癌的高危因素
明确肺癌的临床表现和诊断步骤
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高危因素
美国国立综合癌症网络( NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的 肺癌筛查风险评估因素包括吸 烟史（现在和既往）、氡暴露 史、职业史、患癌史、肺癌家 族史、疾病史（慢阻肺或肺结 核）、烟雾接触史（被动吸烟 暴露）。
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2009年国际肺癌分期（T3期）
1. 肿瘤＞7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、 心包 2. 肿瘤位于左右主支气管，距隆突＜2cm，但未侵及隆突 3. 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 4. 与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。 5. 原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3, 原因： 该类型肺癌5年生存率（25%）， 明显优于T4期（7%）甚至优于第六版
80% 70%
70%
60%
58%
50% 39% 32% 系列1
40%
当呼吸道症状超过2周，经对症治 疗不能缓解，尤其是痰中 带血、刺
30%
20% 13% 10%
激性干咳，或原有的呼吸道症状加
重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
0% 咳嗽 血痰 胸痛 发热 气促
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侵及周围组织或转移时