医院感染管理质控检查标准
医院感染监测项目及质控标准
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率
不低于80%
使用中的紫外线灯管照射强度
≥70uw∕㎝2
使用中的消毒剂
使用中灭菌用消毒液
无菌生长
使用中皮肤粘膜消毒液
≤10 cfu/ml
其他使用中消毒液
≤100 cfu/ml
医务人员手
卫生手消毒
≤10cfu/cm2
住院病区
空气
≤4cfu（5min·直径9cm平皿）
物表
≤10cfu/cm2
门诊及
其检查、治疗室
空气
≤4cfu（5min·直径9cm平皿）
物表控标准
医院感染监测项目
质控标准
医院感染发病率
≤10％
医院感染现患率
≤10％
医院感染现患率调查实查率
≥96%
医疗器械消毒灭菌合格率
100％
手卫生知识知晓率
100%
手卫生依从性
≥95%
手卫生正确率
≥95%
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率
不低于30%
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率
医院感染管理检查标准doc
医院感染管理检查标准
在医院环境中，感染管理一直是一个至关重要的方面，尤其是在当今疫情背景下。
为了确保医院环境的卫生安全，保障患者和医护人员的健康，建立明确的感染管理检查标准显得尤为重要。
1. 医院感染管理检查的背景
医院感染管理检查旨在评估医院在防控感染方面的能力，确保医院内部环境达到卫生标准。
医院感染管理检查的实施有助于减少医院感染率，提高医疗质量，增强医护人员和患者的安全感。
2. 医院感染管理检查的重要性
医院感染管理检查的重要性在于通过系统化的评估，发现医院感染管理中存在的问题和漏洞，及时采取措施加以改进，提高医院的防控能力，保障患者的安全。
同时，医院感染管理检查也有助于规范医院各项工作，提高整体管理水平。
3. 医院感染管理检查的内容
•医院环境卫生管理
•医院感染防控措施的实施情况
•医护人员个人防护意识和措施的执行情况
•医疗设备、器具的消毒灭菌情况
•患者隔离措施的执行情况
•医疗废物处理和处理设施的管理情况等
4. 医院感染管理检查的评定标准
医院感染管理检查的评定标准应根据国家卫生部门制定的相关规定和法律法规进行设定，应包括医院环境、医疗设备、消毒灭菌、医疗废物处理等多个方面的指标，评定标准要严格细化，便于实际操作和检查。
5. 医院感染管理检查的持续性
医院感染管理检查应定期进行，并保持持续性，以确保医院的感染管理工作始终得到重视和改进。
同时，医院应建立健全内部监督机制，及时发现问题并及时整改，确保医院环境安全。
综上所述，医院感染管理检查标准的制定和执行对于医院环境的卫生安全至关重要，希望各医院能够高度重视感染管理工作，确保医护人员和患者的健康安全。
医院感染管理科质控标准
无，不得分
内
六、控制手
每台手术不能超过2人
3分
超过2分，按每多一人扣1分扣
感
术参观人数
完为止。
（3分）
染
七、院内制和学习活动
每年有院内感染控制的学习及活动记录2次以上。
3分
无，扣3分
控
制
（3分）
九、医院感
1、每个住院病人必须填写《医院感染个案登记表》
2分
无个案表，扣2分，罚款50元，
36
染个案登记
4、能开展心理卫生，遗传咨询，康复等门诊服务，
3分
宣教形式缺一种,扣1分
定期卫生教育记录缺一次.扣0.1
分
14
分
能开展2种以上咨询；门诊每周至少开展一次，并有记录
5、有卫生宣传警示标识，办公区、会议室有禁烟标志
2分
2分
未开展,扣2分
缺一种扣0.5分,记录缺一次扣
0.5分,扣完为止
无,扣2分
罚款50元；
内
油，肥皂干燥存放，擦手巾每日消毒更换。
2分
发现一次，扣1分
感
1、凡能耐高温高热的高危险度器材应采用压力蒸汽灭菌，不耐热的高危险度器材，应采用戊二醛或
1分
方法选择不当，扣0.5
二、医疗物
甲醛薰蒸等方法灭菌；
品消毒、灭
2、各类灭菌物品分类专室，专柜干燥密闭式存放，
2分
无标记,扣0.1分
染
菌管理（4
分
病防治法》中规定的时限及方式报告
报院办处理，传染病漏报1例罚款20元。
传
二、传染病病人收治情况（8分）
1传染病人应收治传染科
2、病人入院时，因诊断不明收治传染病病人：
医院感染质量控制标准
（五）检验科院感质控标准
环境管理
1、每日物表、地面清洁、消毒，并有记录。遇污染及时清洁消毒
2、三区用物分开使用，布巾分区使用、固定放置，标记清楚。
3、空气紫外线消毒记录清洗。按照使用进行灯管强度监测，有记录
个人防护手卫生
l、工作人员做好个人防护：着装规范；戴一次性外科口罩，手套，必要时穿隔离衣、或戴面罩。
2.限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。
3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。
环境管理
1、各区门及时关闭不得互通。
2、洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。
3、洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。
2.知晓职业暴露发生后处理原则上报流程。
3.科室医院感染培训记录考核。
环境管理
1.环境清洁、无尘，各区布巾分区使用，标识清楚、用后清洁干燥。
2 工作区温度、相对湿度符合要求（去污区：温度16-21℃湿度30-60%。检查包装区：温度20-23℃湿度30-60%，无菌物品存放：温度低于24℃湿度低于70%）
1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。新上岗人员有岗前培训，感染知识知晓率95%
2.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。
环境管 理
1.保持病室室环境整洁、干燥、每日空气物表清洁消毒有记录
2..设备仪器表面每天湿式清洁，有明显污染及时清洁、消毒。
3.治疗车物品摆放有序，上层清洁区、下层污染区。区域清洁无污渍。
4床单元使用应一人一更换。
5.洁具分区使用，标识请楚，擦拭物体表面的布巾地巾，区域之间应更换每次使用后及时清洁消毒，干燥备用
卫计委院感质控标准
卫计委院感质控标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内或与医疗服务有关的感染。
为了保障医疗服务的质量和患者的安全，卫生计生委制定了院感质控标准。
本文将详细介绍卫计委院感质控标准的内容和要求。
二、院感质控标准的目的卫计委院感质控标准的目的是为了规范医疗机构的院感质控工作，降低院感发生率，保障患者的安全和健康。
三、院感质控标准的内容1. 院感监测1.1 院感监测的目标卫计委要求医疗机构建立院感监测系统，对院内感染进行监测和分析，及时发现和处理院感事件。
1.2 院感监测的指标院感监测的指标包括院感发生率、院感病原体分布、院感病例分布等。
医疗机构应根据卫计委的要求，制定相应的监测指标。
2. 院感预防与控制2.1 医疗机构的基础设施建设医疗机构应具备完善的院感预防与控制设施，包括洁净区、污染区和隔离区等，以确保医疗环境的安全和卫生。
2.2 医疗器械和设备的管理医疗机构应严格管理和维护医疗器械和设备，确保其安全和有效性。
定期进行器械和设备的清洁、消毒和维修，避免院感的传播。
2.3 医务人员的培训和管理医疗机构应加强医务人员的院感预防与控制培训，提高其对院感的认识和防范意识。
同时，加强对医务人员的管理，确保其遵守院感预防与控制的相关规定。
2.4 患者的管理和宣教医疗机构应加强对患者的管理，包括患者的隔离和防护措施等。
同时，通过宣教等方式，提高患者对院感的认识和防范意识。
2.5 感染性疾病的管理医疗机构应建立感染性疾病的管理制度，对感染性疾病进行及时报告和处理，防止院感的传播和扩散。
四、院感质控标准的要求1. 医疗机构应制定院感质控工作的责任制和工作流程，明确各岗位的职责和权限。
2. 医疗机构应建立健全的院感质控档案，包括院感监测数据、院感事件处理记录等。
3. 医疗机构应定期开展院感质控培训，提高医务人员的院感预防与控制水平。
4. 医疗机构应建立院感质控考核机制，对院感质控工作进行评估和改进。
五、结论卫计委院感质控标准的制定和实施，对于提高医疗机构的院感预防与控制水平，保障患者的安全和健康具有重要意义。
医院感染质量控制指标
医院感染质量控制指标引言概述：医院感染是指在医院内治疗或护理过程中，患者感染病原微生物所致的感染。
医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还可能导致严重并发症甚至死亡。
因此，医院感染质量控制指标的制定和实施至关重要。
一、感染发生率监测1.1 定义感染发生率监测的对象：医院感染发生率监测应包括不同类型的感染，如手术部位感染、呼吸道感染、尿路感染等。
1.2 监测指标的选择：常用的监测指标包括感染发生率、感染部位分布、感染病原微生物分布等。
1.3 监测方法：医院可通过定期抽样调查、定点监测或实时监测等方式进行感染发生率监测，以便及时发现和控制感染的发生。
二、感染控制措施评价2.1 评价感染控制措施的有效性：医院应根据感染控制措施的实施情况和结果，评估其对感染发生率的影响。
2.2 定期开展感染控制效果评估：医院可通过定期召开感染控制效果评估会议，对感染控制措施的实施情况进行评估和总结。
2.3 持续改进感染控制措施：医院应根据评估结果，及时调整和改进感染控制措施，以提高感染控制效果。
三、医院感染质量控制制度建设3.1 制定医院感染质量控制制度：医院应建立健全的医院感染质量控制制度，明确各部门的职责和工作流程。
3.2 定期进行医院感染质量控制制度评估：医院应定期对医院感染质量控制制度进行评估，发现问题及时解决。
3.3 提高医务人员的感染控制意识：医院应加强对医务人员的感染控制培训和教育，提高其对感染控制的重视和意识。
四、医院感染监测设备和器械管理4.1 严格管理医院感染监测设备和器械：医院应建立健全的医院感染监测设备和器械管理制度，确保其安全和有效使用。
4.2 定期维护和检测医院感染监测设备和器械：医院应定期对医院感染监测设备和器械进行维护和检测，确保其正常运行。
4.3 加强医院感染监测设备和器械的标准化管理：医院应加强对医院感染监测设备和器械的标准化管理，提高其使用效率和准确性。
五、医院感染质量控制指标的持续改进5.1 定期对医院感染质量控制指标进行评估和调整：医院应定期对医院感染质量控制指标进行评估和调整，以适应医院感染控制的需求。
医院感染管理质控检查标准
医院感染管理质控检查标准染管理制度等。
2.查阅医院感染管理规章制度，核对是否符合要求。
3.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。
4.提问医院感染管理部门负责人，了解规章制度的实施情况。
1.4医院感染监测与报告工作1.医院感染监测工作覆盖全院，监测指标齐全，按要求及时、准确、完整地报告；2.医院感染暴发报告流程与处置预案完善，对发生的医院感染暴发及时采取措施，并向上级主管部门报告；3.医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等文件资料齐全。
1.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。
2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染监测与报告工作的实施情况。
1.5医院感染防控知识宣传和培训1.医院感染防控知识宣传和培训工作开展，内容覆盖全院，形式多样，效果明显；2.医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录齐全。
1.查阅医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录等相关文件资料。
2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染防控知识宣传和培训工作的实施情况及效果。
关问题。
2.医院应建立完善的消毒隔离制度和无菌操作规程，并对医务人员进行相关知识的教育培训，确保员工能够有效落实。
3.医院环境应保持整洁，布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚，空气和物体表面按要求清洁消毒。
4.医院应规范使用空气消毒机和紫外线消毒装置，并按要求进行监测和登记。
5.医院应定期对消毒隔离制度和无菌操作规程进行评估和改进，确保其质量持续改进。
6.医务人员应严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，确保医疗过程的安全和卫生。
7.医院应建立相关部门和人员，负责医院感染管理工作，确保各项制度和规程的落实。
1.安全注射管理制度和流程应落实到位，并进行员工安全注射知识培训。
2.现场检查应包括环境清洁情况、布局流程和标识、无菌物品存放情况、一次性物品使用情况、物品定位和分层摆放等方面。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(手术室)
检查项目
考 核 内 容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
医院感染管理质控检查标准
医院感染不仅给患者带来身体和精神上的痛苦，还增加其经济负担。有效的医院感染管理 质控检查可以减少患者的痛苦和经济负担，保障其权益。
提高医院管理水平
医院感染管理工作涉及多个学科和部门，有效的质控检查可以促进各学科和部门之间的协 作与交流，提高医院整体管理水平。
02
医院感染管理质控检查标准概述
评估指标与方法
感染发生率
通过对比实施前后感染发生率的差 异，评估医院感染管理质控检查标 准的实施效果。
消毒灭菌效果
通过对消毒灭菌效果的监测，评估 医院感染管理质控检查标准的实施 效果。
抗生素使用情况
通过对比实施前后抗生素使用情况 的差异，评估医院感染管理质控检 查标准的实施效果。
医护人员手卫生依从性
根据医院感染管理工作的重点和目标，制定详细的检查计划， 包括检查项目、时间、人员和分工等。
确定检查标准
参考国家和地方的相关法规、规范和标准，结合医院的实际情 况，制定适合的检查标准。
准备检查工具
包括检查表、记录本、测量工具等，确保满足检查需求。
检查方法与步骤
现场检查
文件审查
按照检查计划，对医院的重点区域、环节和 设备等进行现场检查，确保各项措施的落实 情况。
查阅医院感染管理相关的文件和记录，了解 医院感染管理工作的制度、流程和执行情况 。
人员访谈
样本采集与检测
与医院感染管理相关的工作人员进行访谈， 了解他们对工作的认识、看法和建议。
根据检查计划，对医院感染高风险区域进行 样本采集和检测，评估医院感染的风险和防 控效果。
检查后的总结与反馈
数据整理与分析
检查标准制定原则
依据国家和地方卫生行政部门制定的医院感染管理相关法规 、规章、规范性文件及标准，结合本机构实际情况，制定适 合本机构的医院感染管理质控检查标准。
医院感染管理质控检查标准
2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
A
L对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
A
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
2
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进.
C
3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSl）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率：尿路感染（UTl）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
Cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
B
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2、评分标准为等级医院评审方式。
3、打分：可以ABCD来计算，也可换算成分数，如AIo分，B8分，C6分，Do分，来计算总分。
B
2.主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
A
医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定，
整体印象分
10
根据检查情况中发现的较多或严重情况，在以上评分中无法体现，可在这扣分
说明：
1、以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室,通过追踪检查来发现感染风险与隐患。
B
1.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
B
2.各部门信息渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施，
医院感染管理质控检查标准
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监测计划
医院应制定全面的医院感染监测计划，包括监测 目标、方法、频率和责任人等。
监测实施
按照监测计划，定期开展医院感染监测，包括临 床科室、重点部门和重点环节的感染监测。
数据收集与分析
及时收集、整理和分析医院感染监测数据，为医 院感染控制提供科学依据。
报告制度建立与执行情况
报告制度
医院应建立完善的医院感染报告制度，明确报告流程、责任人和 时限等。
信息反馈效果评估
定期对信息反馈机制进行效果评估，发现问题及时改进，确保信息反 馈机制的有效性和可持续性。
06
医院感染管理培训与宣传教育 检查标准
培训计划制定与实施情况
培训计划覆盖面
检查医院是否针对不同 岗位和部门制定了详细 的医院感染管理培训计 划，并确保计划的全面 覆盖。
培训内容与学时
评估医院是否按照相关 规定和标准制定了培训 内容，包括理论知识、 实践操作等，并确保培 训学时的充足性。
遵循科学、客观、公正原则
在制定医院感染管理质控检查标准时，需要遵循科学、客观 、公正的原则，确保标准的科学性、客观性和公正性。
适用范围与对象
适用范围
医院感染管理质控检查标准适用于各 级各类医疗机构，包括综合医院、专 科医院、中医院等。
适用对象
医院感染管理质控检查标准的适用对 象包括医疗机构中的医务人员、管理 人员和相关工作人员，以及涉及医院 感染管理工作的各个环节和流程。
医疗废物管理档案建立情况
档案管理
建立医疗废物管理档案， 记录医疗废物的种类、数 量、来源、处理方式等信 息。
档案保存
医疗废物管理档案应长期 保存，以备查验。
档案更新
医院感染质控标准
医院感染质控标准（一）医院感染发病率100张床位以下的医院＜7％：100－500张床位的医院＜8％；500张床位以上的医院＜10％。
（二）一类切口手术部位感染率100张床位以下的医院＜1％；100—500张床位的医院＜0.5％；500张床位以上的医院＜0.5％。
（三）常规物品消毒灭菌合格率常规物品消毒灭菌合格率为100％（四）医院感染漏报率应＜20％（五）使用中的消毒剂细菌菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（六）无菌器械保存液不得检出任何病原菌。
（七）血液透析系统监测进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。
出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（八）抗菌药物使用率力争控制在50％以下。
（九）医院感染病例标本送检率力争达到70％。
（十）紫外线灯管照射强度使用中灯管应≥70μw/cm2，新购进灯管不得低于90μw/cm2。
（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
（十二）接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。
（十三）接触皮肢的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。
（十四）使用中的消毒物品不得检出致病性微生物。
（十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。
在可疑污染情况下进行相应指标的检测。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。
医院感染管理质量评价标准
医院感染管理质量评价标准医院感染管理质量评价标准对于医疗机构的发展和患者的安全至关重要。
医院感染管理质量评价标准包括了医院感染控制工作的各个方面，能够客观评价医院的感染管理水平，为医疗机构提供改进和提升的方向。
以下是医院感染管理质量评价标准的要点。
一、感染监测和报告
医院应建立健全的感染监测系统，定期对医院内各科室的感染发生情况进行监测和报告。
医院应汇总和分析感染数据，及时报告给相关部门和管理人员。
二、感染控制措施
医院应建立有效的感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等，针对不同类型的感染做出相应的预防和控制措施，并加强感染管理培训。
三、设施设备管理
医院感染管理质量评价标准要求医院设施设备的管理要符合规范，包括手术室、病房、洗手间等环境要保持清洁，设备要符合相关标准要求，并定期进行维护和检修。
四、人员管理
医院应加强员工的感染管理意识，进行相关培训和考核，规范医护
人员的工作流程和操作规范，确保医务人员严格遵守感染管理相关制
度和要求。
五、感染事件处理
医院应建立完善的感染事件处理机制，及时处理感染事件，追踪感
染原因，并采取有效措施防止类似事件再次发生，保障患者的权益和
安全。
六、评价考核
医院感染管理质量评价标准要求医院定期对感染管理工作进行评估
和考核，发现问题及时整改，并向社会公开评价结果，接受社会监督。
在医院感染管理质量评价标准的指导下，医疗机构将不断提升自身
的感染管理水平，提高患者的安全保障水平，为医疗质量的提升和医
疗事业的发展贡献力量。
愿每一位患者都能在安全的医疗环境中得到
及时有效的治疗和护理。
医院感染管理常规检查标准
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
每个环节,缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确,分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
院感13项质量控制指标标准
院感13项质量控制指标标准院感，即医院感染管理，是医疗质量安全管理的重要组成部分。
为了提高医院感染管理的质量，确保患者安全，医院通常会依据国家相关标准和规范建立一系列感染控制指标，并据此进行质量控制。
根据你提供的信息，这些指标可能包括但不限于以下方面。
1.医院感染发病率（例次）率：反映住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
2.医院感染现患（例次）率：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
3.医院感染病例漏报率：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
4.手卫生依从率：医务人员在规定的手卫生时机下执行手卫生的比例。
5.无菌操作合格率：执行无菌操作的合格次数与总次数的比例。
6.医疗废物规范处理率：医疗废物能够按照规范进行处理的次数与总次数的比例。
7.医院感染暴发事件控制率：在医院感染暴发事件中，能够按照既定控制措施进行有效控制的事件数与总事件数的比例。
8.抗生素合理使用率：抗生素的使用符合临床指南和规定标准的次数与总使用次数的比例。
9.医院感染监测覆盖率：进行医院感染监测的病例数与应监测病例总数的比例。
10.医院感染预防与控制措施执行率：执行医院感染预防与控制措施的次数与应执行次数的比例。
11.医院感染相关死亡率和转归率：因医院感染导致的死亡人数或转归不良的病例数与总感染病例数的比例。
12.感染部位感染率：特定感染部位的感染病例数与相应部位的病例总数的比例。
13.医院环境清洁度达标率：医院环境清洁度检查达标的次数与总检查次数的比例。
以上这些指标的具体标准和要求可能会根据国家卫生健康委员会发布的最新指南和规定进行调整。
医院感染管理质量控制指标的监测和评估，有助于医院持续改进感染控制措施，降低医院感染的发生率，提升医疗质量和患者安全。
医院应定期进行自我评估，并根据评估结果采取相应的改进措施。
同时，第三方评审机构也会根据这些指标对医院的感染管理质量进行评价。
医院感染质控标准
03
医院感染质控标准
医院感染管理组织与体系
组织架构
医院应建立由院领导、感染管理部门、临床科室等组成的医 院感染管理组织架构，明确职责和权限，确保医院感染管理 工作有效开展。
培训与考核
定期对医务人员进行医院感染管理相关法律法规、规章制度 、操作规范等方面的培训和考核，提高医务人员的感染防控 意识和能力。
医院感染质控标准
2023-11-11
目录
• 引言 • 医院感染质控概述 • 医院感染质控标准 • 医院感染质控流程 • 医院感染质控问题与对策 • 医院感染质控效果评价
01
引言
背景介绍
医院感染问题日益突出，已成为医院管理的重要内容之一 医院感染质控标准是控制医院感染的关键手段，受到广泛关注
目的和意义
采用物理、化学等方法进行消毒，根据不同的物品和环境选择合 适的消毒剂。
隔离技术
根据不同的传染病和病情，采取相应的隔离技术，如空气隔离、接 触隔离等。
操作规范
制定医院消毒与隔离操作规范，明确各项操作的具体要求和标准。
医院医疗废物管理流程
分类收集
01
将医疗废物按照危险性、传染性等进行分类收集。
运输与储存
VS
隔离制度
根据《医院隔离技术规范》的规定，明确 隔离对象、隔离区域、防护措施等，有效 预防和控制医院感染的传播。
医院医疗废物管理制度
分类收集
根据医疗废物的类别，分类收集医疗废物， 防止交叉污染和二次污染。
贮存与转运
建立医疗废物贮存设施和转运制度，确保医 疗废物及时转运到有资质的处置单位进行无 害化处理。
员手卫生依从性。
消毒隔离
根据《消毒技术规范》和《医院隔 离技术规范》等规定，合理设置隔 离病房和缓冲病房，严格控制交叉 感染的风险。
卫计委院感质控标准
卫计委院感质控标准
标题：卫计委院感质控标准
引言概述：
卫生计生委员会（卫计委）是中国卫生计生事业的主管部门，负责卫生计生政策的制定和实施。
院感质控标准是卫计委制定的一系列规范和要求，旨在保障医疗卫生机构院感管理的质量和效果。
本文将从五个部分详细介绍卫计委院感质控标准的内容和要求。
一、制定院感质控标准的背景
1.1 卫生计生委员会的职责和作用
1.2 院感管理的重要性和必要性
1.3 制定院感质控标准的目的和意义
二、卫计委院感质控标准的内容
2.1 院感管理的基本原则
2.2 院感质控标准的适用范围
2.3 院感管理的组织架构和责任分工
三、卫计委院感质控标准的要求
3.1 院感管理的制度建设
3.2 院感风险评估和监测
3.3 院感事件的报告和处理流程
四、卫计委院感质控标准的实施
4.1 院感质控标准的推广和培训
4.2 院感管理的监督和评估
4.3 院感质控标准的持续改进和更新
五、卫计委院感质控标准的效果和影响
5.1 院感管理的质量和安全水平的提升
5.2 院感事件的减少和控制
5.3 院感质控标准对医疗卫生机构的影响和推动作用
结论：
卫计委院感质控标准是卫生计生事业的重要组成部分，对提升医疗卫生机构的院感管理水平和质量起到了积极的推动作用。
各医疗卫生机构应严格遵守卫计委院感质控标准的要求，加强院感管理，保障患者和医护人员的健康安全。
医院感染监测项目及质控标准
医院感染监测项目及质控标准医院感染监测项目及质控标准1、引言医院感染是指患者在医院接受诊疗过程中发生的新的或恶化的感染。
感染控制是医院管理中非常重要的一环，它旨在减少和预防医院感染的发生，保护患者、医务人员和访客的健康安全。
本文档旨在提供医院感染监测项目及质控标准，以帮助医院有效管理和控制感染风险。
2、感染监测项目2.1 医院感染发生率监测2.1.1 定义和分类2.1.2 监测指标和计算方法2.2 医院感染病原体监测2.2.1 常见病原体的监测2.2.2 检测方法和技术2.3 医疗器械和设施感染风险评估2.3.1 医疗器械和设施分类2.3.2 风险评估方法和指标2.4 医院感染相关疾病监测2.4.1 常见医院感染相关疾病2.4.2 监测方法和指标3、质控标准3.1 医院感染控制政策与指南3.1.1 制定和更新政策与指南的原则3.1.2 感染控制政策的具体内容3.2 医务人员培训与教育3.2.1 培训内容和方式3.2.2 培训频率和评估3.3 医院感染监测与上报3.3.1 监测数据的收集和管理3.3.2 监测结果的及时上报和反馈3.4 医疗器械和设施管理3.4.1 医疗器械和设施的清洁与消毒3.4.2 临床使用的器械和设施的合理配置3.5 患者隔离措施3.5.1 隔离分类和流程3.5.2 隔离设施和设备的管理4、附件本文档涉及的附件包括但不限于：- 感染监测表格样本- 医疗器械和设施消毒标准操作流程- 医院感染相关疾病分类标准5、法律名词及注释5.1 医院感染：根据《医疗机构感染管理办法》定义，指患者在医院接受诊疗过程中发生的新的或恶化的感染。
5.2 医疗器械：根据《医疗器械管理条例》定义，指用于医疗诊断、治疗或者病人康复的器具、设备、器械、耗材和其他相关产品。
5.3 隔离措施：根据《医疗机构感染管理办法》定义，指对感染的患者进行的与其他患者、医务人员和访客的隔离和防护措施。
院感质控标准
院感质控标准医院感染是医疗安全的重要内容，为了预防和控制医院感染的发生，我们制定了相应的院感管理质量考评标准。
这些标准分为七个内容，包括病区、手术室、检验科、污水处理、医疗废物和门诊科室的院感管理质量考评标准。
每个内容都有100分，以确保医院感染管理的全面性和全面质量的考核。
在病区院感管理质量考评标准中，我们对科室管理、无菌操作、消毒隔离、标准预防和抗菌药物使用等方面进行了考核。
我们还制定了质量标准，包括院感组织与制度建设、科室医院感染管理制度及感染管理小组职责、参加院感知识培训人数、医院相关部门发放的与院感相关的文件和简报、消毒效果监测报告整洁、齐全和定期进行院感管理质量分析等方面。
我们将根据这些标准进行评分，并扣除不符合标准的分值。
我们的目标是建立健全的医院感染管理制度，确保医疗质量和医疗安全。
通过这些标准的考核，我们可以及时发现问题并制定整改措施，以便在未来防患于未然。
存放于无菌中的无菌纱布、棉球和一次性棉签必须在开启后24小时内使用，外应标明开启日期。
无菌持物钳和应干燥使用，每4小时更换一次，同时注明开启时间。
药物必须现用现配，开启的药液应注明时间。
酒精和碘伏一经开启应在7天内使用，同时瓶盖应严密关闭。
进入治疗室前，医务人员应穿戴整齐，戴上口罩符合操作要求。
科室使用的一次性医疗用品由采购部门统一购入，不得重复使用。
所有一次性物品存放应符合要求。
各种消毒液的浓度应符合要求，并按时监测。
治疗车应配备快速手消毒剂。
进行各项操作前后，医务人员应洗手（双手无可见污染时可使用快速手消毒剂）。
护士应熟知各类物品的消毒灭菌方法，了解消毒液的名称和浓度。
无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶和吸引瓶等物品应在使用后及时消毒，并符合要求存放。
氧气湿化瓶和吸氧管应一人一用，长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩应清洁。
雾化器和螺纹管也应一人一用一消毒，药液现配现用，使用后应放置于水槽和雾化罐中并干燥。
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3.医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。
5.无菌物品存放符合要求，并在有效期内使用；一次性物品与非一次性物品分层摆放。
6.治疗室、换药室等环境清洁整齐，按要求清洁消毒。
7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。
8.注射、换药等操作严格遵守操作原则。
9.含氯消毒剂的使用符合要求，相关人员知晓相关浓度。
10.一次性物品禁止重复使用。
6.注射环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作。
7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。
8.医务人员操作前的准备：严格执行手卫生；规范着装；严格按要求进行药品、无菌物品检查。
9.注射过程中要求：熟悉操作规程；严格无菌操作；正确皮肤消毒；一次性物品正确使用；锐器处置符合要求。
6.定期开展手卫生培训并有记录，每月开展手卫生自查工作。
7.手卫生设备和设施配备齐全，能满足需要（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等）。洗手池旁应张贴手卫生图谱。
8.手消剂在有效期内使用，使用中的手消毒剂标明启用时间，在规定时限内使用。
1.现场查看；
2.职业防护落实及相关用品配备；
4.医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。
1.查阅文件资料。
2.查阅人力资源部门资料核对专职人员人数（兼职或挂职）。
3.查培训相关证书。
1.3医院感染管理的规章制度
1.依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。
2.3
安全注射
1.有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落实到位。
2.开展安全注射知识培训，员工知晓安全注射相关知识。
3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；按要求通风消毒。
4.手卫生设施和用品配备齐全，洗手液和手消毒剂应标注开启时间，在有效期内使用。
5.物品严格定位放置，标识明确；无菌物品放入清洁区的无菌物品储存柜内。一次性物品与非一次性物品应分层摆放。
2.医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。
查阅资料制度落实情况及相关部门履职情况。
1.4医院感染防控知识的培训与教育
1.有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）；
2.培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进；
11.科室相关器械的使用及处置符合要求。器械清洗、消毒或者灭菌按要求执行。
12.特殊感染患者的消毒隔离符合要求。
13.重点科室空气、物体表面、医务人员手微生物监测符合要求。资料保存完整。
14.卫生洁具处置符合要求。
1.现场查看资料与落实情况，并提问相关知识；
2.现场查看：环境清洁情况及布局流程、标示；无菌物品存放情况；一次性物品使用情况；开启的无菌物品、消毒液及手卫生用品使用情况；相关器械的处置；特殊感染患者的消毒隔离；卫生洁具的处置；含氯消毒剂的使用；医生、护士的注射或者换药等操作
3.各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；
4.科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。
1.2医院感染管理部门设置和人员配备
1.设立由医院院长或主管院长直接领导的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》的要求。
3.院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次；
4.医务人员知晓本年度培训内容。
查阅资料，提问。
Байду номын сангаас2.
医院感染重点环节
2.1职业防护与手卫生
1.科室根据科室特点制定符合要求的职业防护制度。
2.工作人员掌握相应的职业安全防护知识与技能、在工作中自觉遵守各项规章制度、实施预防控制措施、避免和减少职业暴露的发生。发生感染性职业暴露及时处置并按要求上报。
2017年医院感染管理质控检查标准
医疗机构名称：检查人员：检查时间：
检查
项目
类别
检查评价要点
检查评价方法
存在问题
1.1医院感染管理的组织体系
1.成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员；
2.医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；
3.科室配备符合要求的职业安全防护用品，工作人员正确使用。
4.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）。工作外不得穿工作服出入公共场所。
5.严格执行手卫生规范，必要时戴手套，脱手套后应洗手；医务人员手卫生符合要求，手卫生正确率100%，手卫生知识知晓率100%。
3.手卫生设施及执行情况，提问手卫生知识。
2.2
消毒隔离
1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
2.有对医务人员进行消毒与隔离技术相关知识的教育培训，并有记录。员工知晓相关知识并有效落实。
3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；空气和物体表面按要求清洁消毒。
4.空气消毒机和紫外线消毒装置规范使用，并按要求监测、登记。