第16章镇痛药

镇痛药
特点：
①
镇痛作用强大
②
抗伤害作用＋情感作用
能消除疼痛所引起的情绪反应：紧张、焦虑、恐惧、 苦恼等——与镇静、引起欣快感有关
③ ④
不影响意识及其他感觉（无麻醉作用） 反复多次用药易成隐，又称成瘾性镇痛药、麻醉性 镇痛药 镇痛的作用部位在中枢，又称中枢性的镇痛药 激动阿片受体产生镇痛作用，又称阿片类镇痛药
（二）平滑肌——主要是兴奋作用 胃肠道：张力↑胃排空↓蠕动↓，引起便秘 胆道：收缩（Oddi氏括约肌），引起胆绞痛 支气管：平滑肌痉挛……支气管哮喘禁用！ 膀胱：括约肌张力↑，引起尿潴留 子宫：抑制子宫收缩，延长产程（对抗缩宫素 兴奋子宫的作用）临产孕妇忌用！
（三）心血管系统 1、⑴扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。 这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和 扩张外周血管等作用有关。 (2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼 吸 抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。故：
成瘾吗啡杜冷丁 镇痛镇静抑呼吸 镇咳常用可待因 绞痛配伍阿托品
☆ 可透过胎盘——待产妇禁用
☆ 肝脏代谢——严重肝功能衰竭者禁用
☆ 肾脏排出，少量乳汁排出——哺乳期妇女禁用
[药理作用] （一）中枢神经系统作用 1、镇痛、镇静及欣快感（euphoria） ：

镇痛特点：☉ 强大，各种痛有效 ☉ 选择性高，不影响其他感觉、意识、运动 ☉ 消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪 反应，感受欣快，提高对痛的耐受力，处于“痛而不 苦”的状态
3. 止泻 阿片酊——单纯性腹泻
不良反应
☆ 治疗剂量下：
恶心、呕吐、便秘、胆绞痛、排尿 困难、免疫抑制；眩晕、嗜睡、呼 吸抑制；
☆ 耐受性及依赖性：长期反复应用 ◇ 躯体依赖性和精神依赖性

依赖性 —— 表现为躯体依赖性（成瘾性）和精
神依赖性，停药后出现戒断症状， 甚至意识丧失，病人精神出现变 态，有明显强迫性觅药行为等。
自然戒断法
自然戒断法，又称冷火鸡法或干戒法。是指 强制中断吸毒者的毒品供给，仅提供饮食与一 般照顾，使其戒断症状自然消退而达到脱毒目 的一种戒毒方法。其特点是不给药，缺点是较 痛苦。
药物断戒法
药物戒断法，又称药物脱毒治疗。是指 给吸毒者服用戒断药物，以替代、递减的方 法，减缓、减轻吸毒者戒断症状的痛苦，逐 渐达到脱毒的戒毒的方法。其特点是使用药 物脱毒。
（2）慢性阻塞性肺部疾患、支喘、肺源心、 急性左心衰竭晚期的呼吸抑制者禁用！
（3）临产妇分娩疼痛、哺乳期妇女及婴儿禁用。
（4）颅内压↑，颅脑外伤及肝功减退者禁用
（5）胆绞痛、肾绞痛者需与阿托品合用——单用会 ↑胆内压，收缩输尿管平滑肌反使疼痛加剧
可待因（Codeine)
• 作用与吗啡相似，但强度较弱。 • 镇痛作用为吗啡的1／10左右。 • 镇咳作用为吗啡的1／4左右。
镇痛药
阿片生物碱类
人工合成镇痛药
其他镇痛药
• 主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，
用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉
不受影响，但能成瘾，称麻醉性镇痛药, 属本章叙
述范围。
• 作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝
痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作
用——解热、镇痛、抗炎药，属第十七章内容。
口服或注射吗啡过快均可致急性中素，体征是： （1）昏睡 ①人工呼吸，吸O2（不可 处 （2）瞳孔极度缩小 给纯氧，因可解除由低氧 （针尖样瞳孔） 理 血症所维持呼吸中枢兴奋， （3）呼吸深度抑制 使呼吸更加抑制） ②阿片拮抗剂：纳洛酮 ③呼吸中枢兴奋药：尼可 刹米
[用药注意] （1）一般在疼痛原因未明确前忌用本品，以免掩盖 症状，贻误诊治；
①镇痛作用：强度为吗啡的1／3，用于各种慢性疼痛。
②没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。 ③大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。 ④剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、 思维障碍和发音困难等 。
曲马朵（Tramadol)
• 镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑 制较弱，无明显心血管、胃肠道作用 • 适用于中、重度疼痛
戒毒药品
戒毒药物可以分为3类。
1．阿片受体激动或拮抗剂 （1） 弱激动剂：美沙酮、阿片酊、右丙氧芬。 （2） 部分激动剂：环唑星、丁丙诺非。 （3） 拮抗剂：纳洛酮、纳屈酮。
非药物戒断法
非药物戒断法。是指用针灸、理疗仪等， 减轻吸毒者戒断症状反应的一种戒毒方法。 其特点是通过辅助手段和"心理暗示"的方法 减轻吸毒者戒断症状痛苦达到脱毒目的。缺 点是时间长，巩固不彻底。
• 用于中等程度疼痛和剧烈干咳。
人工合 成镇痛药
镇痛

利用其镇静作用可消除 患者术前紧张、恐惧情 绪，减少麻醉用量。
哌替啶的 临床应用
心源性哮喘
麻醉前给药及 人工冬眠
哌替啶（pethidine)
度冷丁(dolantin) 药理作用： 1. 镇痛镇静。（镇痛强度为吗啡的1／7－1／10） 2. 没有便秘，也无止泻作用。
2、呼吸抑制：潮气量↓，呼吸频率减慢（3～4次
/min）——吗啡急性中毒致死的主要原因
①降低呼吸中枢对CO2分压的敏感性 ②直接抑制脑桥呼吸调整中枢
注意：尤以新生儿敏感，6个月以下婴儿
不宜使用吗啡
3、镇咳 作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。
特点：强大，各种原因引起的剧咳有效
因吗啡易成瘾，常用可待因。
3. 对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程
4. 可引起体位性低血压，颅内压升高。
临床应用： ①镇痛 替代吗啡于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛 （与解痉药合用）、分娩痛（产前２～４ｈ不用） ②心源性哮喘和肺水肿 ③麻醉前给药：镇静、诱导麻醉 ④
冬眠合剂
氯丙嗪 异丙嗪 哌替啶
不良反应 ☆ 恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、 心悸、体位性低血压、成瘾性。 ——与吗啡相似
颅内压增高者禁用！！！
（四）其他 抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。
【临床应用】
1 镇痛——各种疼痛
• 由于成瘾性大，故仅在急性锐痛、癌肿晚 心梗引起的剧痛——BP正常时可用；
期和其他镇痛药无效时选用； 内脏绞痛（加解痉药）
2. 心源性哮喘辅助治疗:
① 吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。 ② 镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。 ③ 抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由 浅快变深慢。
• 长期应用也可成瘾，肝肾功能不全者慎用
罗通定（Rotundine)
• 有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。 • 对慢性持续性钝痛效果较好 • 用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。
• 芬太尼（fentanyl）：强效镇痛药（吗啡80－
100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药 和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经 阻滞镇痛。 • 布桂嗪（强痛定）：速效镇痛药，强度为吗啡
第十五章
镇痛药

躯体痛（Somatic pain)：快痛、慢痛,对机械性、
化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。

内脏痛（Visceral pain)：对牵张、炎症刺激敏感。

神经痛 (Neuropathic pain)：多由神经损伤或兴
奋性增高引起，发作性或持续性，一般镇痛药无效。
疼痛与选药：
锐痛：急性剧烈疼痛：如创伤、刀伤、 刺
⑤ ⑥
第一节 阿片生物碱类镇痛药
阿片（opium） 是罂粟未成熟蒴 果浆汁的干燥 物 ， 含 20 多 种 生物碱,分为：
☆ 菲类(吗啡、可待因等) ☆ 异喹啉类（罂粟碱等）
一名阿富汗士兵向人们展示如何 收获罂粟球茎里的鸦片
吗啡 Morephine
【体内过程】 ☆ 口服易吸收，首关消除，生物利用度低(30%) ☆ 注射：显效快，持续4-6h
5．为防止产生耐受性和成瘾性，用药间隔时间不宜过短，每次用药 5．为防止产生耐受性和成瘾性，用药间隔时间不宜过短，每次用药 间隔至少4h。 间隔至少4h。
脱瘾治疗
戒毒是指吸毒人员戒除吸食、注射毒品的恶
习及毒瘾。对吸毒者进行戒毒治疗，一般应 包括三个阶段： 脱毒——康复——重新步入社会的辅导。 现在一般采用自然戒断法、药物断戒法及非 药物戒断法。
4、其他：瞳孔缩小（兴奋桥脑缩瞳核）
恶心，呕吐（兴奋催吐化学感受区） 对体温中枢抑制作用 能使体温降到正常以表现为双相作用。 镇痛 镇静 镇咳 呼吸抑制 免疫抑制
抑制 双相作用
兴奋：瞳孔缩小，呕吐、欣快感
五镇＋1缩＋1呕＋欣快感
的1／3 。用于偏头痛，三叉神经痛等，有一
定成瘾性
阿片受体阻断药—纳洛酮（Naloxone）
临床应用：
• 治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制 • 诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状 • 试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等 • 实验研究工具药 同类药：纳曲酮
镇痛药用药护理
1．给药方法多采用口服、肌内和皮下注射，一般不用静注和静滴。 1．给药方法多采用口服、肌内和皮下注射，一般不用静注和静滴。 作肌注时要注意不可将药液注入血管。 作肌注时要注意不可将药液注入血管。 2. 应用吗啡期间应定时检测血压、呼吸有无变化，舌、唇、甲床有 2. 应用吗啡期间应定时检测血压、呼吸有无变化，舌、唇、甲床有 无发绀。如出现呼吸频率减慢、瞳孔缩小、嗜睡等应及时通知医生， 无发绀。如出现呼吸频率减慢、瞳孔缩小、嗜睡等应及时通知医生， 以便及时停药。病人用药期间戒烟、酒，以免加深呼吸抑制。如呼吸 以便及时停药。病人用药期间戒烟、酒，以免加深呼吸抑制。如呼吸 低于6次/min，有紫绀出现，需辅助呼吸。 低于6次/min，有紫绀出现，需辅助呼吸。 3．应用吗啡过程中可出现腹胀、排尿困难、便秘等，应鼓励病人多 3．应用吗啡过程中可出现腹胀、排尿困难、便秘等，应鼓励病人多 食粗粮、多饮水、定时排便，必要时应用缓泻剂。 食粗粮、多饮水、定时排便，必要时应用缓泻剂。 4. 应嘱病人用药后卧床，缓慢改变体位，防止摔伤。吗啡中毒时瞳 4. 应嘱病人用药后卧床，缓慢改变体位，防止摔伤。吗啡中毒时瞳 孔缩小如针尖样大小，哌替啶中毒时瞳孔散大，故用药期间要注意瞳 孔缩小如针尖样大小，哌替啶中毒时瞳孔散大，故用药期间要注意瞳 孔变化，如有改变要及时通知医生。 孔变化，如有改变要及时通知医生。
美沙酮（methadone）
• 与吗啡比较镇痛强度相当，持续时间较长，镇静作
用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。
• 口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，
亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱，
• 适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用
于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。
喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)
急 性 疼 痛
伤、烫伤、 烧伤，宜选用 中枢性镇痛药 （吗啡等）
疼 痛
绞痛：内脏平滑肌剧烈痉挛性收缩所致如胆
绞痛、胃肠绞痛、肾绞痛、分娩痛，宜选用中 枢性镇痛药+阿托品
慢 性 疼 痛
深部肌肉、骨骼、关节、内脏等的 慢性隐痛：如头痛、牙痛、神经痛、 肌肉痛、关节痛、腰痛、痛经等，宜 用外周镇痛药（解热镇痛抗炎药）

戒断症状 停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震 颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很 大痛苦。
成瘾的治疗
替代疗法 美沙酮或丁丙诺啡 单独或联 合治疗， 6 – 7 天可基本脱瘾。 联合应用，治疗期间情绪稳定， 不出现戒断症状，且不易出现美 沙酮或丁丙诺啡的依赖性。
☆ 急性中毒及处理