大骨瓣减压术中改良减张缝合技术的应用体会
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２结果
全组病人按 ＧＯＳ 标准评估预后： 恢复良好 ３１ 例， 中残 ３ 例， 重残 ５ 例， 植物生存 ２ 例， 死亡 １５ 例。 术中急性脑肿胀 ８ 例， 术后 ７２ ｈ 内 ５ 例出现迟发性 颅内减压性出血， 其中 ２ 例患者再次出血。５ 例术后 １ 月内有硬膜下积液发生， 经对症处理后治愈。１ 例 双侧硬膜下积液经外引流术治愈。１ 例术后 ３ 个月 出现脑积水， 经脑室－ 腹腔分流术治愈。１ 例术后 １ 个月出现急性脑积水并脑室内出血重残。１ 例术后 １ 个月出现迟发脑内血肿再次手术治愈。３ 例均原因 不明。全组存活患者均无慢性脑膨出及感染， 无脑脊 液漏， 无颞肌咬合痛。
并发症。结论 改良的硬膜减张缝合技术是治疗重型颅脑损伤的一种有效方法， 可有效减少常规开颅手术的并发症。
【关键词】 颅脑损伤； 标准大骨瓣减压术； 减张缝合
【文章编号】 １００９－ １５３Ｘ（ ２００７） ０７－ ０４３５－ ０２
【文献标识码】 Ｂ
【中图分类号】 Ｒ ６５１．１＋５* Ｒ ６５１．１＋１
尽管近几年在抢救重型颅脑损伤合并大面积脑 梗塞方面通过各种综合治疗取得了一定的疗效， 但 该类患者预后差， 死亡率高， 仍然是颅脑损伤领域临 床与基础研究的重点与难点， 有待进一步提高临床 研究。
参考文献
１ 费 舟， 易声禹． 实验性脑损伤比例过程中血栓紊 Ａ２ 和前 列环紊变化及影响［Ｊ］． 中华神经外科学杂志， １９９２， ８： ４１．
３讨论
３．１ 改良的硬膜减张缝合技术的优势 传统的减张 缝合技术， 部分方法会破坏颞肌及其筋膜的完整性， 增加手术操作时间和难度， 且可供的材料有限， 急性 脑膨出时来不及分离或不足以修补脑膨出所致的张 力性硬膜缺损， 而部分方法则需昂贵的人工材料而 非自体材料修补等缺点。基于此本人改良了减张缝 合的方法， 在具体临床应用中发现具有材料充分、张 力 适 合 、自 体 取 材 、方 便 操 作 、不 破 坏 颞 肌 完 整 性 等 优势。 ３．２ 关于脑肿胀及减压性颅内出血等并发症的诊断 与处理 在术中发生急性脑膨出时， 可急行减张缝合 以防止脑组织的进一步膨出， 为头皮的缝合及进一 步的检查处理争取时间和空间。脑膨出可能的原因 有急性脑肿胀及减压性颅内出血， 两者在临床的区 别体会： 急性脑肿胀患者术前 ＣＴ 常可见以脑弥漫性 损伤肿胀为主要表现， 术中可见术野内脑组织广泛 挫伤样改变， 张力高， 脑搏动弱或消失［６］； 而减压性出 血或迟发出血患者术前可能有颅骨骨折或颅内出 血， 术中可见脑组织挫伤不重， 并常可见脑搏动良好 而突发脑膨出等［７］， 临床上严重的脑膨出程度与较轻 的脑损伤程度不相符， 提示可能为颅内减压性出血 ［７］。当然及时的 ＣＴ 检查或者必要时的开颅探查是区 别两者最有效的方法。 ３．３ 脑脊 液 循 环 系 统 的 并 发 症 未 经 减 张 缝 合 技 术 处理的开颅去骨瓣减压患者中， 常可见到慢性脑膨 出并脑积水的发生［３， ７］， 而硬膜的 减 张 缝 合 技 术 则 可 有效避免慢性脑膨出的发生［８］， 其原因可能为减张缝 合后的结构无明显延展性， 从而形成了有效的张力
参考资料
１ 杨学军， 洪国良， 苏少波， 等． 颅脑损伤后去骨瓣减压并发 症 的 临 床 分 析 ［Ｊ］． 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志 ， ２００３， ８（ ２） ： １０８～１１０．
２ 方乃成， 邵高峰， 何玉领， 等． 扩大翼点入路大骨瓣减压带 蒂 颞 深 筋 膜 修 复 硬 脑 膜 缺 损 ［Ｊ］． 中 华 神 经 外 科 杂 志 ， ２００３， １９（ １） ： ６５～６７．
４ 刘正言， 周良辅． 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状 及进展［Ｊ］． 中国神经精神疾病杂志， ２０００， ２６（３）： １９０． （ ２００７－ ０１－ １５ 收稿， ２００７－ ０４－ ０５ 修回）
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大骨瓣减压术中改良减张缝合技术的应用体会
层， 进而防止了慢性脑膨出的发生。但有 ５ 例硬膜下 积液发生， 因此此种术式与硬膜下积液并发症的发 生关系应进一步观察。术后 １ 个月有 ２ 例急性脑积 水发生， 应引起重视。 ３．４ 其它优点 经改良后的减张缝合技术处理的患 者在再次手术修补颅骨的过程中， 均可以此减张缝 合界面为头皮分离的层面， 有效避免了术中脑损伤 的发生。此外， 由于改良后的缝合避免了颞肌的损 伤， 并为颞肌提供了有力的附着， 颅骨修补时注意避 免压迫颞肌根部， 因此术后患者未发生颞肌咬合痛。 ３．５ 弥漫性轴索损伤及脑肿胀 本组 １２ 例患者死于 术后不可控制的脑肿胀、颅内压增高， 其中 ３ 例合并 有外伤性脑梗塞， 其它 ９ 例与弥漫性轴索损伤有关。 致残患者中 ６ 例为弥漫性轴索损伤。因此弥漫性轴 索损伤仍是标准大骨瓣减压术患者的主要致死及致 残原因。
３ 江基尧． 介 绍 一 种 美 国 常 用 的 标 准 外 伤 大 骨 瓣 开 颅 术［Ｊ］． 中华神经外科杂志， １９９８， １４： ３８．
４ 江 基 尧 ， 朱 诚 ， 罗 其 中． 颅 脑 创 伤 临 床 救 治 指 南［Ｍ］． 第 ２ 版． 上海： 第二军医大学出版社， ２００３， ４．
５ 李云辉， 林中平， 黄建龙， 等． 标准外伤性大骨瓣减压术治 疗 严 重 对 冲 性 颅 脑 损 伤 ［Ｊ］． 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志 ， ２００６， １１： １１７￣１１８．
６ 梁 玉 敏 ， 卢 亦 成 ， 朱 诚． 迟 发 性 外 伤 性 硬 膜 外 血 肿［Ｊ］． 解 放军医学杂志， １９９７， ２２（ ４） ： ２９４～２９５．
７ Ｌｉｃａｔａ Ｃ， Ｃｒｉｓｔｏｆｏｒｉ Ｌ， Ｇａｍｂｉｎ Ｒ， ｅｔ ａｌ ． Ｐｏｓｔ－ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｈｙ－ ｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ［Ｊ］． Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｓｃｉ， ２００１， ４５（３）： １４１～１４９．
薛成江 赵洪洋＊ 张方成＊ 林 宁＊ 林 洪＊ 隋松涛 王 岩 卢 娜
【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤标准大骨瓣（ 或称扩大翼点入路） 减压术中， 改良硬膜减张缝合技术的优点与应用时的注意
事项。方法 ５６ 例重型颅脑损伤患者， 术中均予以硬脑膜的减张缝合。结果 改良后的硬膜减张缝合技术有诸多优点， 但仍有部分
为避免标准大骨瓣减压术后的部分并发症［１］， 目 前有多种硬膜的减张缝合技术应用于临床， 如人工 硬膜、颞肌筋膜等［２］， 但其或费用高， 或取材受限 ， 或 破坏颞肌完整性等缺点， 本文总结自 ２００３ 年 ３ 月到 ２００６ 年 ６ 月期间行改良硬膜减张缝合技术治疗 ５６ 例颅脑损伤患者 （ 部分资料取自华中科技大学同济 医学院附属协和医院神经外科） ， 发现临床值得推广 应用， 现总结如下。
８ 陈汉民， 王文欣． 重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜 下积液的临床分析（ 附 １４ 例报告 ） ［Ｊ］．中 国 临 床 神 经 外 科 杂志， ２００６， １１（ ８） ： ４９９～５００． （ ２００６－ ０９－ ２５ 收稿， ２００７－ ０４－ １７ 修回）
２ 费 舟， 易声禹， 章 翔． 中型颅脑损伤病人脑脊液钙调紊血 栓 紊 的 含 量 的 变 化 及 尼 莫 地 平 的 临 床 作 用［Ｊ］． 中 华 神 经 外科杂志， １９９４， １０： ７６．
３ 方亦斌， 周晓平． 去骨瓣减压术在重型颅脑外伤中的应用 ［Ｊ］． 临床神经外科杂志， ２００５， ３（ ２） ； １４２～１４３．
１ 临床资料
１．１ 一般资料 本组 男 ３５ 例 ， 女 ２１ 例 ； 年 龄 １７￣７３ 岁， 平均 ３４．５ 岁； ＧＣＳ ３￣８ 分 ， 平 均 ６．５ 分 。 受 伤 机 制 ： 对 冲 伤 ３２ 例 ， 局 部 直 接 暴 力 伤 ６ 例 ， 剪 切 力 伤 １２ 例， 其它 ６ 例。
１．２ 影像学表现 均符合现代神经外科颅脑损伤标 准大骨瓣减压术临床及影像学指征［３￣５］。 １．３ 方法 头皮切开分离， 以颧弓处颞肌根部为基 底， 将颞肌与其周边的骨膜和部分帽状腱膜层一起 沿骨窗边缘剥离备用， 骨窗显露后四周硬膜悬吊固 定， 骨窗内硬膜沿侧裂为基点， 放射状切开， 术毕时 将颞肌周边的骨膜帽状腱膜层及颞肌筋膜与切开的 硬膜边缘行减张严密缝合。颅骨未粉碎的患者行骨 窗一次成形， 骨瓣取出后深低温保存以备患者后期
作者单位： 青岛市经济开发区第一人民医院神经外科（ 山东青岛， ２６６５５５）
＊ 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科（ 湖北 武汉， ４３００２２）
－ ４３６ －
Baidu Nhomakorabea
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， Ｊｕｌ ２００７， Ｖｏｌ １２， Ｎｏ ７
颅骨修补用。其它操作同标准大骨瓣减压术［３］。
中国临床神经外科杂志 ２００７ 年 ７ 月第 １２ 卷第 ７ 期
－ ４３５ －
勒超声探测、ＭＲＩ、磁共振血管造影、ＣＴ、ＣＴ 数字减 影脑血管造影等。ＣＴ 数字减影脑血管造影可早期或 超早期诊断脑梗塞， 并可判断缺血半暗区的范围， 为 临床治疗提供指导。患者一旦确诊， 应积极采取早期 有效的治疗措施， 改善脑微循环， 纠正脑缺血、缺氧， 减少继发性脑损害。强有力的全身对症支持、抗脑水 肿、降低颅内压、人工通气、亚低温等常规治疗。但其 治疗的关键是迅速有效地降低颅内压， 防止脑疝的 发生。目前许多研究已证明去骨瓣减压术能显著降 低颅内压， 改善脑组织的供血、供氧［３］。在手术前必须 掌握好手术适应证［４］： ①病人经积极内科治疗无效处 于脑疝早期或前期； ②ＣＴ 见大面积脑梗塞或脑 水 肿， 中线结构侧移≥５ ｍｍ， 基底池受压； ③年龄≤７０ 岁； ④颅内压≥４ ｋＰａ。由于此类患者术后脑组织损 伤严重， 短期内无法清醒， 建议早期行气管切开术预 防肺部感染， 同时加强营养及内环境的稳定， 预防其 它并发症的发生。一旦病情平稳后应尽早行高压氧 治疗及针灸理疗、功能锻炼。
全组病人按 ＧＯＳ 标准评估预后： 恢复良好 ３１ 例， 中残 ３ 例， 重残 ５ 例， 植物生存 ２ 例， 死亡 １５ 例。 术中急性脑肿胀 ８ 例， 术后 ７２ ｈ 内 ５ 例出现迟发性 颅内减压性出血， 其中 ２ 例患者再次出血。５ 例术后 １ 月内有硬膜下积液发生， 经对症处理后治愈。１ 例 双侧硬膜下积液经外引流术治愈。１ 例术后 ３ 个月 出现脑积水， 经脑室－ 腹腔分流术治愈。１ 例术后 １ 个月出现急性脑积水并脑室内出血重残。１ 例术后 １ 个月出现迟发脑内血肿再次手术治愈。３ 例均原因 不明。全组存活患者均无慢性脑膨出及感染， 无脑脊 液漏， 无颞肌咬合痛。
并发症。结论 改良的硬膜减张缝合技术是治疗重型颅脑损伤的一种有效方法， 可有效减少常规开颅手术的并发症。
【关键词】 颅脑损伤； 标准大骨瓣减压术； 减张缝合
【文章编号】 １００９－ １５３Ｘ（ ２００７） ０７－ ０４３５－ ０２
【文献标识码】 Ｂ
【中图分类号】 Ｒ ６５１．１＋５* Ｒ ６５１．１＋１
尽管近几年在抢救重型颅脑损伤合并大面积脑 梗塞方面通过各种综合治疗取得了一定的疗效， 但 该类患者预后差， 死亡率高， 仍然是颅脑损伤领域临 床与基础研究的重点与难点， 有待进一步提高临床 研究。
参考文献
１ 费 舟， 易声禹． 实验性脑损伤比例过程中血栓紊 Ａ２ 和前 列环紊变化及影响［Ｊ］． 中华神经外科学杂志， １９９２， ８： ４１．
３讨论
３．１ 改良的硬膜减张缝合技术的优势 传统的减张 缝合技术， 部分方法会破坏颞肌及其筋膜的完整性， 增加手术操作时间和难度， 且可供的材料有限， 急性 脑膨出时来不及分离或不足以修补脑膨出所致的张 力性硬膜缺损， 而部分方法则需昂贵的人工材料而 非自体材料修补等缺点。基于此本人改良了减张缝 合的方法， 在具体临床应用中发现具有材料充分、张 力 适 合 、自 体 取 材 、方 便 操 作 、不 破 坏 颞 肌 完 整 性 等 优势。 ３．２ 关于脑肿胀及减压性颅内出血等并发症的诊断 与处理 在术中发生急性脑膨出时， 可急行减张缝合 以防止脑组织的进一步膨出， 为头皮的缝合及进一 步的检查处理争取时间和空间。脑膨出可能的原因 有急性脑肿胀及减压性颅内出血， 两者在临床的区 别体会： 急性脑肿胀患者术前 ＣＴ 常可见以脑弥漫性 损伤肿胀为主要表现， 术中可见术野内脑组织广泛 挫伤样改变， 张力高， 脑搏动弱或消失［６］； 而减压性出 血或迟发出血患者术前可能有颅骨骨折或颅内出 血， 术中可见脑组织挫伤不重， 并常可见脑搏动良好 而突发脑膨出等［７］， 临床上严重的脑膨出程度与较轻 的脑损伤程度不相符， 提示可能为颅内减压性出血 ［７］。当然及时的 ＣＴ 检查或者必要时的开颅探查是区 别两者最有效的方法。 ３．３ 脑脊 液 循 环 系 统 的 并 发 症 未 经 减 张 缝 合 技 术 处理的开颅去骨瓣减压患者中， 常可见到慢性脑膨 出并脑积水的发生［３， ７］， 而硬膜的 减 张 缝 合 技 术 则 可 有效避免慢性脑膨出的发生［８］， 其原因可能为减张缝 合后的结构无明显延展性， 从而形成了有效的张力
参考资料
１ 杨学军， 洪国良， 苏少波， 等． 颅脑损伤后去骨瓣减压并发 症 的 临 床 分 析 ［Ｊ］． 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志 ， ２００３， ８（ ２） ： １０８～１１０．
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４ 刘正言， 周良辅． 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状 及进展［Ｊ］． 中国神经精神疾病杂志， ２０００， ２６（３）： １９０． （ ２００７－ ０１－ １５ 收稿， ２００７－ ０４－ ０５ 修回）
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大骨瓣减压术中改良减张缝合技术的应用体会
层， 进而防止了慢性脑膨出的发生。但有 ５ 例硬膜下 积液发生， 因此此种术式与硬膜下积液并发症的发 生关系应进一步观察。术后 １ 个月有 ２ 例急性脑积 水发生， 应引起重视。 ３．４ 其它优点 经改良后的减张缝合技术处理的患 者在再次手术修补颅骨的过程中， 均可以此减张缝 合界面为头皮分离的层面， 有效避免了术中脑损伤 的发生。此外， 由于改良后的缝合避免了颞肌的损 伤， 并为颞肌提供了有力的附着， 颅骨修补时注意避 免压迫颞肌根部， 因此术后患者未发生颞肌咬合痛。 ３．５ 弥漫性轴索损伤及脑肿胀 本组 １２ 例患者死于 术后不可控制的脑肿胀、颅内压增高， 其中 ３ 例合并 有外伤性脑梗塞， 其它 ９ 例与弥漫性轴索损伤有关。 致残患者中 ６ 例为弥漫性轴索损伤。因此弥漫性轴 索损伤仍是标准大骨瓣减压术患者的主要致死及致 残原因。
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４ 江 基 尧 ， 朱 诚 ， 罗 其 中． 颅 脑 创 伤 临 床 救 治 指 南［Ｍ］． 第 ２ 版． 上海： 第二军医大学出版社， ２００３， ４．
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６ 梁 玉 敏 ， 卢 亦 成 ， 朱 诚． 迟 发 性 外 伤 性 硬 膜 外 血 肿［Ｊ］． 解 放军医学杂志， １９９７， ２２（ ４） ： ２９４～２９５．
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薛成江 赵洪洋＊ 张方成＊ 林 宁＊ 林 洪＊ 隋松涛 王 岩 卢 娜
【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤标准大骨瓣（ 或称扩大翼点入路） 减压术中， 改良硬膜减张缝合技术的优点与应用时的注意
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为避免标准大骨瓣减压术后的部分并发症［１］， 目 前有多种硬膜的减张缝合技术应用于临床， 如人工 硬膜、颞肌筋膜等［２］， 但其或费用高， 或取材受限 ， 或 破坏颞肌完整性等缺点， 本文总结自 ２００３ 年 ３ 月到 ２００６ 年 ６ 月期间行改良硬膜减张缝合技术治疗 ５６ 例颅脑损伤患者 （ 部分资料取自华中科技大学同济 医学院附属协和医院神经外科） ， 发现临床值得推广 应用， 现总结如下。
８ 陈汉民， 王文欣． 重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜 下积液的临床分析（ 附 １４ 例报告 ） ［Ｊ］．中 国 临 床 神 经 外 科 杂志， ２００６， １１（ ８） ： ４９９～５００． （ ２００６－ ０９－ ２５ 收稿， ２００７－ ０４－ １７ 修回）
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３ 方亦斌， 周晓平． 去骨瓣减压术在重型颅脑外伤中的应用 ［Ｊ］． 临床神经外科杂志， ２００５， ３（ ２） ； １４２～１４３．
１ 临床资料
１．１ 一般资料 本组 男 ３５ 例 ， 女 ２１ 例 ； 年 龄 １７￣７３ 岁， 平均 ３４．５ 岁； ＧＣＳ ３￣８ 分 ， 平 均 ６．５ 分 。 受 伤 机 制 ： 对 冲 伤 ３２ 例 ， 局 部 直 接 暴 力 伤 ６ 例 ， 剪 切 力 伤 １２ 例， 其它 ６ 例。
１．２ 影像学表现 均符合现代神经外科颅脑损伤标 准大骨瓣减压术临床及影像学指征［３￣５］。 １．３ 方法 头皮切开分离， 以颧弓处颞肌根部为基 底， 将颞肌与其周边的骨膜和部分帽状腱膜层一起 沿骨窗边缘剥离备用， 骨窗显露后四周硬膜悬吊固 定， 骨窗内硬膜沿侧裂为基点， 放射状切开， 术毕时 将颞肌周边的骨膜帽状腱膜层及颞肌筋膜与切开的 硬膜边缘行减张严密缝合。颅骨未粉碎的患者行骨 窗一次成形， 骨瓣取出后深低温保存以备患者后期
作者单位： 青岛市经济开发区第一人民医院神经外科（ 山东青岛， ２６６５５５）
＊ 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科（ 湖北 武汉， ４３００２２）
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Baidu Nhomakorabea
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颅骨修补用。其它操作同标准大骨瓣减压术［３］。
中国临床神经外科杂志 ２００７ 年 ７ 月第 １２ 卷第 ７ 期
－ ４３５ －
勒超声探测、ＭＲＩ、磁共振血管造影、ＣＴ、ＣＴ 数字减 影脑血管造影等。ＣＴ 数字减影脑血管造影可早期或 超早期诊断脑梗塞， 并可判断缺血半暗区的范围， 为 临床治疗提供指导。患者一旦确诊， 应积极采取早期 有效的治疗措施， 改善脑微循环， 纠正脑缺血、缺氧， 减少继发性脑损害。强有力的全身对症支持、抗脑水 肿、降低颅内压、人工通气、亚低温等常规治疗。但其 治疗的关键是迅速有效地降低颅内压， 防止脑疝的 发生。目前许多研究已证明去骨瓣减压术能显著降 低颅内压， 改善脑组织的供血、供氧［３］。在手术前必须 掌握好手术适应证［４］： ①病人经积极内科治疗无效处 于脑疝早期或前期； ②ＣＴ 见大面积脑梗塞或脑 水 肿， 中线结构侧移≥５ ｍｍ， 基底池受压； ③年龄≤７０ 岁； ④颅内压≥４ ｋＰａ。由于此类患者术后脑组织损 伤严重， 短期内无法清醒， 建议早期行气管切开术预 防肺部感染， 同时加强营养及内环境的稳定， 预防其 它并发症的发生。一旦病情平稳后应尽早行高压氧 治疗及针灸理疗、功能锻炼。