去骨瓣减压临床体会

另外，后续颅骨成形术同时存在手术并发症可能，常见为 感染（2-11%），骨吸收（17%）。 少见者还有抽搐、术后复发出血、静脉窦血栓等。

手术体会

无论何种幕上减压手术，减压窗应尽可能靠近颅中窝 底，咬除蝶骨棘平颧弓处。 侧裂区应尽可能充分减压及防止脑膨出（剪开硬脑膜 技巧）。 注意保护重要功能区及动、静脉、静脉窦，出血的处 理。

对照研究结果
江基尧，李维平，徐蔚，许文辉，黄强，朱诚，王宇， 罗其中。标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损 伤多中心前瞻临床对照研究，China J Neurosurg， January 2004，Vol 20，No 1。 结果： 1．疗效比较：标准骨瓣治疗组病人死亡率、重残／ 长期昏迷、恢复良好/中残明显优于对照组。 2．颅内压比较：标准外伤大骨瓣治疗组病人颅内压 下降速度和程度优于常规骨瓣对照组。

因此，目前对于重型颅脑损伤患者，推荐标准外伤大 骨瓣减压手术。
常规开颅去骨瓣减压术
适合于局限性颅内血肿及挫伤 优点：手术创伤相对较小。

缺点：外减压范围较小，若术中脑压偏高，则可能需 行内减压术，影响手术预后；术后出现高颅压及其相 关并发症的风险较大，尤其是脑组织嵌顿。 局限性血肿及挫伤，是否需要减压？ 缺损虽小，但仍然需要二次手术修补。

DC仍然是目前神经外科治疗重型TBI的重要手段，虽 然存在一定的风险及尚未完全明确其对于TBI远期预 后的影响，DC仍被视作一项挽救生命的治疗手段。 尽管去骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治 疗效果，但仍有较高的死残率，这说明手术只是重型 颅脑损伤病人临床救治工作中的一个环节，术后的治 疗及病情观察仍然十分重要。

常见的一些失误
手术切口的设计： 骨窗的设计：大小、血肿的位置等； 手术过程减压的控制：并发对侧血肿等
减压方式选择：颞肌下减压、大骨瓣减
压等； 时间的把握：家属不确定手术等。
手术切口设计不当
减压不标准、功能区脑组织膨出；减压的目的是 解除颞叶对脑干的压迫，一定要低，平中颅底，源自文库 叶为相对哑区，膨出对病人神经功能影响不大。
HISTORY
最早记载：Victor Horsley， 1894。 解除ICP增高：Kocher ， 1901。 Havey Cushing, 1902，用于 治疗创伤后脑水肿。

近十年来，更多的神经外科医 师开始关注去骨瓣减压术。至 今，仍然存在争论（对象、时 机、手术技术、修补时机及并 发症）。
DC机制：解除颅腔的封闭性，增大其代偿空间、降 低颅内压力，缓解脑水肿、恢复移位的脑组织等。 DC目的：挽救生命。 DC的施行需考虑病变位置（原发、继发）。

DC的应用范围
DC广泛应用于神经外科危重症引起的难治性颅内压 增高。 目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也有 报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。 North American Brain Trauma Foundation (2000) 推荐DC作为有适应症的TBI患者的一线治疗手段。 NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。 虽然DC被广泛使用，但是目前仍缺乏有效的I类证据。
手术选择
神经外科常用的减压手术一般为颞肌下减压、骨瓣减 压。 近20年来，针对颅脑创伤合并难治性高颅压的患者， 提倡行大骨瓣减压术。

大骨瓣减压术
额颞顶去骨瓣减压术 额颞顶枕去骨瓣减压术 双额冠状去骨瓣减压术

标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣 减压）
仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm ^^^绕 过耳廓^^^绕顶结节后^^至矢状线中点沿中线旁开 2cm向前^^^至前发际^^^形成大“?”形皮瓣

请大家批评指正


必要时可考虑内减压（切除额极、颞极）以进一步扩 大代偿容积。 不应原位缝合硬脑膜及颞肌筋膜（搭帐篷）。

提倡减张缝合硬脑膜或应用免缝硬膜，封闭硬膜腔， 减少术后并发症，利于早期修复骨缺损。 切记，必须留置皮瓣下引流管。（神外医生一句话， 要想睡好觉，必放引流管，防止二进宫）。

去骨瓣减压术
去骨瓣减压术
DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY
临床体会
外二科 罗贵聪
2018-07-12 广州
SUMMARY
去骨瓣减压术
（Decompressed Craniectomy，DC）：去除 部分颅骨，扩大脑组织容量 以达到治疗颅内压（ICP） 增高的一种手术方式。 ICP升高是神经外科疾病发 展的病理因素及主要致死及 致残原因。 药物保守治疗无效，对于药 物难以控制的高颅压，DC是 重要的治疗措施。

常规去骨瓣减压与标准外伤大骨瓣开颅术

对于颅脑损伤的减压手术而言，因颞肌下减压范围有 限，极少采用。
而常规开颅去骨瓣减压及标准外伤大骨瓣减压术的选 择需要临床医师结合病患具体情况来实施。 一些多中心研究显示对于难治性颅内压增高的TBI患 者，大骨瓣减压术治疗组在临床早期评估中显示更为 有效。
DECRA Trail
TIME OF SURGERY

容积/压力曲线存在明确的拐点，一旦进入拐点，颅压将呈 指数上升，故需行开颅减压的患者应尽可能快的进行手术。
手术方式选择
对于何种手术方式更易于获得最佳预后尚无明确证据 支持。 “既然决定去除骨瓣，就应去大骨瓣、彻底减压。” 的理念被更多的医师所接受。


骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线 2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除；
术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状 腱膜及头皮。

术中所见颅内高压
双额冠状去骨瓣减压术

采用双额冠状切口，骨窗前界为额窦、后界为冠状缝 后3-5cm、外侧达颧弓及中颅窝。硬膜呈鱼口状剪 开，矢状窦于前部结扎并切开，同时要求将大脑镰剪 开，以充分减压，术后常规行硬膜扩大、减张修补。

标准外伤大骨瓣开颅术

适用于严重颅脑损伤或弥漫性脑损害而需尽可能减压 者，如脑疝，Marshall分级（III-IV级）等
优点：暴露范围广，可显露额叶前部及颞顶、颞叶底 部，可以适用于大部分的单侧幕上颅内血肿,降低术 中操作难度；外减压充分（增加代偿容积可达79 ml， 使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加近一 倍），利于术后稳定颅压； 缺点：创伤大，麻醉及手术时间长、失血多。

疑问
1.什么样的患者应行手术？
哪种方式手术？ 2.何时手术？ 3.如何手术？手术关键点？ 4.手术结果怎样？

中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家 共识(2015)
1.强力推荐:①症状：重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝 病人；影像资料：CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、 脑肿胀和脑梗死等占位效应明显（中线移位、基底池 受压、弥漫性脑肿胀）；②ICP进行性升高、 >30mmHg持续30分钟的重型颅脑创伤病人。（如 有ICP监测仪持续监测） 2.推荐：进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT 显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占 位效应明显（中线移位、基底池受压）、经渗透脱水 利尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的病人。 3.不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重 型颅脑创伤病人。

COCHRANE 系统评价
COCHRANE 系统评价
COCHRANE 系统评价
COMPLICATIONS OF DC
所有的手术均存在并发症，尤其是对于危重症手术而言。 最常见的并发症为硬膜下积液（26-79%），其次为脑积水 （2-30%），术后脑挫伤出血增加（5-58%），术后对侧 血肿（6-28%）；此外还有脑外伤后综合征表现：反复头 痛、头晕，注意力不集中、记忆力下降、思维反应迟钝等
治疗效果

减压手术是一项挽救生命的治疗手段，临床实践中发 现术后颅压较前明显降低、改善颅高压的相关症状。
减压的效果往往与减压的范围相关，一般优先解除对 于重要功能区的压迫（如脑干、MCA、功能区等）。 但在临床研究中，仍存在较多的并发症的结论。

DECRA Trail
DECRA Trail
保留骨瓣
头颅CT轴位图像表示去骨瓣后局部脑组织膨出和骨瓣放置设计。虚线部分 为术前颅骨内外面通过配准投射在术后的CT片的状况。红线为突出的脑组 织表面轮廓。灰色区域为骨瓣向外移位5mm增加的容积。
结语
新技术：微创钻孔、神经内镜、锁孔技术、立体定向 术 大行其道 去骨瓣减压术 ICP原理存在 仍有江湖地位 神经外科医生基础 必须掌握的开颅技术

手术时间的决断与预后
双侧瞳孔散 大时间 30分 60-90分钟 2小时 脑组织病 变范围 较局限 整个半球 脑干损伤 自主呼吸 可恢复 大部分可 恢复 部分可恢 复 大部分不 可恢复 意识 大部分可 恢复 少部分可 恢复 植物性生 存 或死亡 死亡
3小时
脑干损伤
《现代颅脑损伤救治策略》：颅脑CT扫描评估
THE MONRO–KELLIE DOCTRINE

刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅 内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。
ICP增高的后果
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
SURGICAL PRINCIPLES
此类病人应行颞肌下减压，手术切口兼顾血肿清除和减 压；血肿清除后功能区骨瓣复位，进一步行颞骨下减压，解 除颞叶对脑干的压迫。 术后脑积水和脑膨出
减压术后致右颞顶部硬膜外血肿
脑外伤，出现左侧硬膜下血肿，右大脑中动脉 及前动脉区脑梗塞，脑疝
DC的新进展
1、考虑到术后美容等问题，提出一定要去骨瓣吗？ 开颅后将骨瓣外移5mm复位，可避免去骨瓣减压。 美国爱荷华大学生物医学工程部的Kirsten E. Stoner 等研究去骨瓣减压术后脑组织膨出状况，认为颅骨骨 瓣抬高5mm即可适应脑组织肿胀的程度。结果发表 在2016年8月的《World Neurosurgery》上。作者 的结论是，开颅术后回纳的骨瓣向外移位5mm作为 新手术方式的参数是完全可行的。
行双侧去骨瓣减压并血肿清除术并 发左顶叶脑内血肿，左侧骨窗未至颅底
骨瓣偏高减压致术后切口疝及局 部水肿
左侧额颞顶广泛硬膜下血肿并侧裂区脑挫裂伤， 在外院行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，减压窗不 标准，向上到运动区，向下未到中颅凹底
右颞顶巨大硬膜外血肿，早期可仅行开颅血 肿清除；如脑疝时间过长，需去骨瓣减压术

【Ref: Stoner KE, et al. World Neurosurg. 2016 Aug 30. pii: S1878-8750(16)30779-3. doi: 10.1016/j.wneu.2016.08.095. [Epub ahead of print]】
保留骨瓣

作者回顾性分析2008年至2015年该大学医院行去骨 瓣减压术的20例患者。纳入标准为半侧缺血性卒中 、并有术前和术后的头颅CT扫描资料。测量各例患 者术前中线位移距离、术后脑膨出体积和最大膨出高 度。额外增加的容积由原骨瓣体积加上抬高5mm后 的椭圆面体积构成（图1）。结果显示，平均中线位 移距离为6.69±3.78mm；脑膨出体积5.7198.97mL，平均39.5±23.6mL；平均最大膨出高度 为3.46±2.59；平均骨瓣体积为85.6±16.9mL，抬 高5mm增加体积为50.0±6.41，即增加容积为96.2171.6mL，平均136±20.1mL。可见，额外增加的 体积96.2-171.6mL远远大于脑脑膨出体积5.7198.97mL。而且，脑膨出体积与最大膨出高度具有 显著相关性（r=0.787，p=3.83E-5）。