2013版颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识
颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识
展ｌ蚴口重的唧者，应该及时给予治疗卜２。“０’１３。１ ８’舭川。（１）临
时陛治疗方法：①药物疗法：使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内 压的渗透性脱水剂及利尿剂；②手术治疗：通过间歇性腰椎穿刺、 控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ｏｍｍａｙａ囊植入术等方 法，释放—定量的脑脊液，以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑 脊液和控制颅内感染的目的”’４’１０’驯。（２）永久性治疗方法：①脑脊 液体腔分流术”‘２’４。１。砘甄孙…：目前仍然是ＰＩＨ治疗的主要方 式。其中以侧脑室一腹腔分流术占第一位；侧脑室一心房分流术 虽然逐渐减少，但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者，仍然是
理¨’”’１８’１…：绝大多数硬脑膜下积液可自行吸收，少数进展ｆ生发展
并引起占位效应，或转化为慢性硬脑膜下血肿。对有症状和体征 的患者，可选择钻孔引流、硬脑膜下腔一腹腔分流或侧脑室一腹腔 分流（有脑室扩大者）。少量厚包膜形成者，则需要开颅手术。（６） 脑脊液颅内转流术脚刀坷］：内镜下第三脑室造瘘术被公认为梗阻 性脑积水的首选治疗方法，对分流失效者和脑室内有新生隔膜存 在者，内镜下治疗也是有效的选择之一。脑脊液颅内转流术的实 施，应遵循相关的规范化原则。 ３．疗效评估：术后的短期疗效评估一般选择在术后１—１４
作者单位：中华神经外科分会神经创伤专业组，中华创伤学会分 会神经创伤专业组 通信作者：江基尧，２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院神 经外科，上海市颅脑创伤研究所，Ｅｍａｉｌ：ｊｉｙａｏｊｉａｎｇ＠１２６．ｃｏｒｎ
称扩大；②辅助征象：部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（Ｃｒ
扫描上）或高信号（ＭＲＩ的ｒ１２加权成像上）的脑脊液渗出表现，为
的临床表现和脑室系统代龇扩大，需要与ＰＩＭ鉴别。脑萎缩常
见于弥漫｜生．轴索损伤和脑缺氧后，影像学上的典型表现为脑室系
(2015)中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识.
（2015）中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中华医学会创伤学分会神经损伤专业组一、概述去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗效存在争议[1-4]。
特别是2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等发表的《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，引起了国内外神经外科医师的极大关注和热议。
他们的RCT研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善病人预后[5]。
中国神经外科医师是继续坚持还是放弃采用去骨瓣减压技术抢救危重颅脑创伤病人？我们组织中国颅脑创伤临床专家，参考国内外主要文献，结合中国国情伦理和临床经验，制订中国颅脑创伤去骨瓣减压专家共识，有助于我国神经外科医师正确认识去骨瓣减压术的适应症、禁忌症、手术时机和方法及其相关问题的处理。
二、颅脑创伤病人颅内高压的发生机理在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。
颅腔内容物包括脑组织(1400g)、脑脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。
由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。
在正常情况下，为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流量为400ml/min(正常约700～1200ml/min)，脑血管内容量应保持在45ml以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。
脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量，约在75ml左右，约占颅腔容积的5.5%。
当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高，继之再压缩脑血容量。
颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ＿ｊ．ｉｓｓｎ １００１－２３４６．２０１３．０９．０３３
四、去骨瓣减压术治疗颅脑创伤颅高压患者的主要临床 证据 １．美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科手术指
通信作者：江基尧，２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院神 经外科，上海市颅脑创伤研究所，Ｅｍａｉｌ：ｊｉｙａｏｊｉｍ－￥＠１２６．ｃｏｍ
ｍｍ
此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在 正常水平。由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压 增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量 间保持平衡。正常情况下，机体为维持脑组织最低代谢所需 的脑血流量为３２ ｍｌ・ｌＯＯｇ～・ｍｉｎ“（正常为５４～６５
ｍ１．
Ｈｇ），脑灌注压
颅高压无法控制的患者； ３．不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、ＧＣＳ
３
分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创 伤患者。 ４．手术方法：单侧大脑半球损伤病人采用一侧标准外伤 大骨瓣减压术…。“，双侧大脑半球损伤病人行双侧标准外 伤大骨瓣减压术”ｊ或冠状前半颅减压术。“。颞底减压必 须充分。对于术中严重脑拌裂伤腩肿胀发生腩膨出的患者， 应该尽量清除失活脑组织和必要内减压。根据颅高压程度 可切除颞肌增加颅腔代偿容积。提倡颞肌筋膜与硬脑膜减 张缝合，也可采用人工硬脑膜行减张缝（粘）合。有条件的单 位在去骨瓣减压术后建议行颅内压监测技术，指导术后治疗 和预后判断。 六、去骨瓣减压术后常见的并发症和后遗症及其处理 严重颅脑创伤病人去骨瓣减Ｊ玉术后常见并发症和后遗 症包括：硬脑膜下积液、脑积水、颅内出血、感染、切口嵌顿、 癫痫和颅骨缺损等””ｍ Ｊ。大多数硬膜下积液可以自行吸 收、不需要外科手术干预，有明显占位效应的硬膜下积液需 要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治疗。广泛性脑萎缩 导致的脑室代偿性扩大不需要外科处理、进展性和梗阻性脑 积水等需要行外科分流手术。去骨瓣减压术后患者的颅内 压降至正常范围、病情允许的条件下，建议尽早行颅骨成 形术。 七、说明 １．随着去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤严重颅高压病 人的循证医学证据不断增加，《颅脑创伤去骨瓣减压术中国 专家共识》将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来最 新和最权威的临床科学结论，造福颅脑创伤患者。 ２．必须严格掌握严重颅脑创伤患者去骨瓣减压术适应 证和禁忌证，禁止盲目扩大去骨瓣减压术。 ３．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》属于神经外 科专家推荐方案。临床医生应该根据病人实际病情参照 执行。 ４．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》仅适用于成 人急性颅脑创伤患者。 ５．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》供我国神经 外科医师参考，不具有法律效力。 参考文献
中国颅脑创伤外科手术指南ppt课件
(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤
• 1．手术指证： • (1)对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂
伤)的病人，如果出现进行性意识障碍和神 经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出 现明显占位效应，应该立刻行外科手术治 疗；
1．手术指证：
• (2)额颞顶叶挫裂伤体积>20ml，中线移位 >5mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手 术治疗；(3)急性脑实质损伤病人，通过脱 水等药物治疗后颅内压≥25mmHg，脑灌注 压≤65mmHg，应该行外科手术治疗；(4)急 性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无 意识改变和神经损害表现，药物能有效控 制高颅压，CT未显示明显占位效应，可在 严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续 药物保守治疗。
2．手术方法：
• 按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清 除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜， 骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血 肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人，可 采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术， 避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高 颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
(二)急性硬膜下血肿
• (3)对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、 CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部
位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、
彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留
或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合； (4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导 致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、 脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先
(一)急性硬膜外血肿
• 1．手术指证：(1)急性硬膜外血肿>30 ml， 颞部>20ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2) 急性硬膜外血肿<30m1，颞部<20ml，最大 厚度<15mm，中线移位<5mm，GCS评分 >8分．没有脑局灶损害症状和体征的病人 可保守治疗。但必须住院严密观察病情变 化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出 现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔 变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血 肿清除手术。
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-精编版
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。
鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。
2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。
对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。
一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。
但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。
但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识
代偿期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四个不同
阶段。对于特重型颅脑创伤和特急性颅脑创伤病人 分期并不明确。
颅腔有8-10％以下的代偿容积，所以只要病变本 身和病理不超过这一限度，颅压可保持在正常范围。
去骨瓣减压技术治疗颅脑创伤脑挫裂 伤颅高压病人的主要临床证据?
临床意识进行性加重、CT扫描显示颅脑损伤占 位效应明显、ICP持续升高>30mmHg经过脱水等 内科治疗无效、瞳孔散大的急性颅脑外伤患者。
通过8年15家医院的155例急性颅脑创伤病人、
伤后内科治疗后1h期间ICP＞20mmHg、间断或持
双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3分、呼
吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑 创伤病人。
单侧大脑半球损伤病人采用一侧标准外伤大骨瓣减 压术，
双侧大脑半球损伤病人行双侧标准外伤大骨瓣减压 术或冠状前半颅减压术,
颞底减压必须充分,
对于术中严重脑挫裂伤脑肿胀发生脑膨出的病人， 应该尽量清除失活脑组织和必要内减压
扫描占位效应明显的脑挫裂伤病人应该积极行外科 去骨瓣减压手术
486例严重额颞叶挫裂伤合并难治性颅内高压的重
型颅脑损伤病人随机分为标准外伤大骨瓣开颅手术 组（n=241）与常规颞顶瓣手术组（n=245）。 术后6个月的临床随访结果显示：标准外伤大骨瓣 组病人恢复良好和中残39.8%、重残和植物生存 34.0%、死亡26.2%；常规颞顶瓣骨瓣组病人恢复 良好和中残28.6%、重残和植物生存36.3%、死亡 35.1%。
颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识
颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识作者：[江基尧梁玉敏] 发布时间：[2014-5-6] 浏览次数：[311]颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识中华神经外科分会神经创伤专业组、中华创伤学会分会神经创伤专业组一、概述颅脑创伤后脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是颅脑创伤后常见并发症之一，是由于脑脊液分泌增多、或（和）吸收障碍、或（和）循环障碍，引起脑脊液循环动力学的异常改变，使得脑脊液在脑室内或（和）颅内蛛网膜下腔异常积聚，使其部分或全部异常扩大者[1-10]。
PTH 的发生率报道差异很大，随着重型颅脑创伤患者救治成功率的提高，PTH的发生率也明显增高[1、2、6-10]。
二、PTH的分类根据发生时间、压力部位、脑室系统有无梗阻和临床状态，PTH有如下的分类[1-4、11、12]：（一）根据发生时间分类：①急性：伤后£ 3d内；②亚急性：伤后4～13d；③慢性：伤后≥14d。
（二）根据压力分类：根据测定的压力（腰穿），分为高压性（>正常范围）和正常压力性（正常范围内）。
（三）根据脑脊液积聚部位分类：①脑室内脑积水：单纯性脑室系统扩大；②脑室外脑积水：脑脊液积聚于脑室外的腔隙中，可伴有（或无）脑室扩大。
后者中有积液与脑脊液循环直接沟通和局限性两种类型，也称之为硬脑膜下积液。
临床通常认为的脑积水，是指脑室内脑积水。
（四）根据脑室系统有无梗阻分类：①梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位的梗阻，都可能导致梗阻性PTH；②交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或（和）颅底蛛网膜粘连，或（和）颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。
（五）根据临床状态分类①进行性：患者有PTH相关的临床表现，并呈进展性；②隐匿性：患者虽然脑室扩大，但并无PTH相关的临床表现；③静止性：患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大，PTH相关的临床表现也无进展。
神经外科重症管理专家共识2013
NICU参与的术前 相应学科会诊 手术治疗
神外常规手术患者术后突发病情变化 呼吸、循环及肾脏等出现严重并发症时请相关科室会诊
五、神经外科重症患者的全身及 专科功能评估及监测
(一)全身查体及基本生命体征的维护 要对收入神经外科重症单元的患者进行系统全身查体， 对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、 内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利 用针对心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静 脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温 以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗 目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者 的基本生命体征。
单元配置根据各级医院的具体条件及必要性，建议参考 如下设备配置方案：(1)一般配置：多功能监护仪、呼 吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养 泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多 功能气垫床(医院相关科室能够提供床旁X线拍片、床旁 B超以及相应的微生物学实验室检查)。 (2)神经专科配 置：颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。(3)可 选配置：纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧 含量监测仪、脑组织微透析仪，气道湿化设备。
4．神经电生理监测：使用神经电生理技术指导临床神 经外科重症患者的治疗已经成为现实。定量脑电图监测 技术是评估重症患者意识水平的良好手段(B-2)。推荐 有条件的医院开展此项工作。除癫痫患者外，持续脑电 监测、诱发电位技术等在急性脑血管病、颅脑损伤、脑 肿瘤及中枢神经系统感染等患者中均有重要的监测价值 和意义(A-3)。对于意识模糊、迟钝甚至昏迷的患者使 用脑电生理监测可帮助我们判断非惊厥性的癫痫活动 (A．3)。监测过程中可对患者预后进行诊断性评估。
一、概述
进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发 生了革命件的变化。尽管如此，在神经外科各个领域， 尤其在神经外科重症医学(Neurosurgical Critical Care)方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差 异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富 的经验。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科 重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和 理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中 华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家进行研讨， 同时邀请重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国 内专家作为顾问，共同制定《神经外科重症管理专家共 识(2013版)》(简称共识)。
颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识解读PPT课件
04
脑电图监测在颅脑创伤中应用
脑电图基本原理及波形识别
脑电图（EEG）是通过电极记录大脑 皮层神经元的自发性、节律性电活动 。
波形识别是EEG解读的基础，需熟悉 各种波形的正常表现和异常变化。
EEG波形包括α波、β波、θ波、δ波等 ，各有不同的频率、振幅和形态特点 。
脑电图在颅脑创伤中作用和价值
血流动力学监测指标与患者预后密切相关，通过监测可以预测患者的预后情况，为制定治 疗方案提供参考。
常用血流动力学参数解读
血压
包括收缩压、舒张压和平均动 脉压，是反映循环状态的重要
指标。
心率
心率的变化可以反映心脏的代 偿能力和交感神经系统的兴奋 性。
中心静脉压
反映右心房或胸腔段腔静脉内 压力的变化，可了解全身血容 量与右心功能之间的关系。
流行病学现状分析
01
发病率
颅脑创伤是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。根据不同地区
、年龄段和性别的统计数据，颅脑创伤的发病率存在差异。
02
死亡率
颅脑创伤的死亡率较高，尤其是重型颅脑创伤患者。死亡原因主要包括
颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿等严重并发症。
03
伤残率
颅脑创伤患者即使经过积极治疗，仍可能遗留不同程度的神经功能障碍
挑战
如何将这些先进的监测技术普及到基层医院，让更多的颅脑创伤患者受益，是未 来需要面临的挑战。
倡导多学科协作救治模式
组建多学科救治团队
共识倡导组建由神经外科、神经内科 、重症医学科、影像科等多个学科组 成的救治团队，共同参与颅脑创伤患 者的救治。
制定多学科协作流程
制定颅脑创伤患者多学科协作救治流 程，明确各学科的职责和任务，确保 患者能够得到及时、有效的救治。
颅脑创伤诊治中国专家共识ppt课件
视频脑电连续监测 冰毯机
编辑版ppt
11
右正中神经电刺激促醒
桡动脉穿刺测压
编辑版ppt
控温冰毯
12
• 术后第七天
– 昏迷状态，开始右 正中神经电刺激促 醒治疗
• 术后第10天
– 出现吩咐动作，进 入微意识状态
• 术后第三周
– 转康复医院继续治 疗
编辑版ppt
13
术后编第辑八版p天pt CT
14
50
颅骨修补材料外露
•
•
Interdisciplinary Neurosurgery: Advanced Techniques and Case Management 8 (2017) 64–67
编辑版ppt
原因： – 头皮缺血（血供与张力） – 术区感染 – 慢性炎症（过敏） 处理： – 全部或部分去除移植物 – 帽状腱膜瓣修补 – 转移皮瓣
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75
编辑版ppt76编辑版ppt Nhomakorabea20
按照伤口设计切口
开放眶顶
颅底骨、筋膜重建
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硬膜修补
21
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22
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23
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24
上海市第一人民医院薛亚军主任合作治疗
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粘膜瓣
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术前
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术后
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虽小道，必有可观者焉
----论语•子张篇
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28
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往者不可谏，来着犹可追
脑外伤去骨瓣减压术后病人护理
脑外伤去骨瓣减压术后病人护理发表时间：2013-11-18T11:27:42.140Z 来源：《医药前沿》2013年第30期供稿作者：赵方园王静吴羽琴刘克洪[导读] 患者到达病房后给予吸氧，心电监护，开通静脉通路，保持呼吸道通畅，观察生命体征。
赵方园王静吴羽琴刘克洪（武警杭州医院康复六科 310051）【摘要】目的总结脑外伤去骨瓣减压术后的护理，进一步提高此病的护理质量。
方法 2012年5月～2013年5月我科收治脑外伤行去骨瓣减压术后病人87例，予基础护理、去骨瓣护理等，对比经治疗前后的ADL评分结果 87例患者入院时生活不能自理68例，生活部分自理19例，经治疗与护理后意识转清生活自理28例，生活部分自理42例，生活不能自理17例，ADL评分经治疗和护理后明显增高。
结论通过去骨瓣减压术及术后精心治疗与护理，使脑外伤患者病情得到有效控制，有效降低病死率与致残率，使患者生存质量得到提高。
【关键词】脑外伤去骨瓣减压【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）30-0262-02 去骨瓣减压术通过去除部分颅骨、减张缝合硬脑膜而扩大代偿空间，使得肿胀的脑组织通过减压窗的外膨而得到压力缓解，从而为神经功能的恢复创造基础条件。
最近十多年来的实验和临床研究显示，早期去骨瓣减压术有助于早期控制颅脑外伤后的颅内压增高，从而为阻断颅内压增高后脑水肿、脑缺血进而加重颅内压增高的恶性循环创造条件，早期采用该术式不仅可有效地控制颅内高压，而且可以获得良好的疗效[1]。
脑外伤后引发的颅内压升高或脑肿胀死亡率极高，去骨瓣减压术后的有效护理可以减少致残程度，提高生活质量。
1 资料与方法1.1 一般资料 2012年5月～2013年5月我科共收治脑外伤行去骨瓣减压术后病人87例，年龄19～78岁，男48例，女39例。
1.2 方法 87例患者通过治疗和护理后以改良巴氏指数评定表（ADL）对患者入院时和入院后一个月和两个月进行ADL评分，统计学软件用SPSS11.0，统计方法用t检验。
重型颅脑创伤治疗中颅骨去骨瓣减压术的应用及注意事项
・
９ ・ ２
剑
苤壹 ２ ０ ０ ８年第 １ ０卷第 １ 期
ＪＴａｍ ｕｇ ２０ ， ｏ １ ， ｏ １ ｒｕ ａＳｒ ，０ ８ Ｖ １ ０ Ｎ ． ．
文章编号 ：０ ９— ２７ ２０ ） １ ０ ２— ３ １０ ４ ３ （０ ８ ０ —０９ ０
（ Ｃ） Ｃ可 降低 颅内压 力 、 Ｄ 。Ｄ 改善脑 血液循环 和代谢 、 除脑 疝 、 救病人 生命 ， 为其他 治疗奠定 了基础 。 解 挽 并 本文就 Ｄ ｃ的作用机制 、 适应证 、 手术要点 和并发症 防治进 行探 讨 ， 以降低重型颅脑 创伤 的死 亡率和伤残率 。
关键词 ：颅脑损伤 ；脑水肿 ；脑肿胀 ；脑疝 ；去骨瓣减 压术
右， 如超过此值 ， 就可 引起 高颅 压或脑 疝。 由于枕大 孔部 是 脑 与外界 相连 的主要 通道 ， 当颅 内压 明显 升高 时 ， 压力就 会
管源性脑水 肿 和细胞 毒性 脑水 肿
Ｊ 。临床 表现 为 颅 内
高压 、 神经功能缺失和脑疝形成。 目前神经影像学 检查 （ Ｔ Ｃｓ 和 ＭＲ ） Ｉ 能够及 时准确地将 伤员颅 脑伤 情反 映给 医生 ， 帮助 医生及时科学地制定救治方案 ， 以采取有 效的手段 处理颅脑 创伤 。在急性重型颅脑创伤 的救治 中 ， 除了贯彻一 般创伤救
中 图分 类 号 ：Ｒ ６ １ １ ５ ．５ 文 献 标 识 码 ：Ａ
Ａｐ ｉ ａ ｉ ｎ ａｎ ｅ ｏ ｎ ｓ ｏ ｅ ｏ ｐ ｅ ｓｖ ｒ ｎ ｅ ｔ ｍ ｙ ｉ ｈｅ ｔ ｅ ｍ ｅ ｔ ｐｌ ｔｏ ｄ ｋ ｙ ｐ ｉ ｔ ｆｄ ｃ ｍ ｒ ｓ ｉ ｅ ｃ ａ ｉ ｃ ｏ ｃ ｎ ｔ ｒ ａｔ ｎ
ｏ ｖ ｒ ｅ ｄ ｉｊ ｒ ｆ ｅ ｅ ｅｈ ａ ｕ ｙ ｓ ｎ
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-版-精品.pdf
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。
鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。
2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。
对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。
一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。
但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。
但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识
他们推荐对于意识减退、ICP进行性增高、 CT扫描占位效应明显的脑挫裂伤患者应该 积极行去骨瓣减压手术。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
国内采用不同去骨瓣减压术对严重脑挫裂伤恶性颅高压 患者临床对照研究(Ⅱ级证据)
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
澳大利亚墨尔本皇家儿童医院去骨瓣减压术 随机对照试验(I级证据)
27例儿童颅脑创伤颅高压患者随机对照试验 研究
6个月随访结果显示：去骨瓣减压术组患者 恢复良好率为53．8％、预后不良率46．1 ％；非手术组患者恢复良好率仅14．3％、 预后不良率85．7％。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
内压增高的动作而加重 急性颅内压增高时，尚可出现血压升高、脉率变慢、脉压增大、
呼吸节律变慢、幅度加深的Cushing反应。
高峰期
病变已发展到严重阶段 颅内压为平均动脉压正常值的1／2=4．7～6．6
kPa(35～50 mm Hg) 脑灌注压也相当于平均体动脉压值的一半 如颅内压接近动脉舒张压水平，PaC02>6．1 kPa(46
美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科 手术指南：去骨瓣减压术是用于急性颅脑创 伤、内科治疗无效恶性颅高压患者的救命性 手术。
手术指证：临床意识进行性障碍、CT扫描 显示颅内损伤占位效应明显、ICP持续升高 >30 mm Hg经脱水等内科治疗无效、甚至 瞳孔散大的急性颅脑创伤患者。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
kPa(20 mm Hg)，血管管径已接近完全闭塞 PaCO2，接近6．6 kPa(50 mm Hg)，Pa02下降到6
儿童颅脑创伤诊治中国专家共识
儿童颅脑创伤诊治中国专家共识颅脑创伤特别是重型TBI[格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分]，是引起儿童(<18岁)致残和死亡的最常见原因之一。
由于儿童神经系统的解剖、生理、病理生理等均与成人有所不同，其TBI的临床特点和治疗策略也有别于成人。
目前我国大多数TBI相关的研究对象为成人，迄今仍无关于儿童TBI 的指南和专家共识。
为了更好地救治重型TBI患儿，提高我国儿童TBI的整体救治水平，规范儿童TBI的治疗，中华医学会神经外科分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经损伤专业组专家根据已有的临床证据，总结临床经验，共同讨论并撰写了《儿童颅脑创伤诊治中国专家共识》(以下简称共识)，以期提高儿童TBI的治愈率，降低死亡率和致残率。
一、流行病学和危险因素(一)流行病学儿童创伤(包括头部外伤在内)非常常见，其年发生率大约为200/100 000，但全球不同地区差异很大。
导致儿童死亡的原因中，26.1%为创伤，其中90%创伤致死的患儿直接或间接死于TBI。
(二)危险因素1．受伤机制：2002—2011年的研究数据表明，儿童TBI最主要的致伤原因是跌倒和坠落、交通事故和被击打。
而后期的创伤数据库数据(2005年1月至2014年1月)表明，交通事故伤是儿童头部外伤最主要的原因。
2．年龄：在婴儿阶段，施加性损伤(虐婴综合征或摇婴综合征)是患儿创伤的最主要原因，已有的调查结果显示，施加性损伤在0~2岁的发生率为5.9%，值得注意的是，施加性损伤并不一定是有意而为。
随着年龄的增长，施加性损伤的发生率下降，跌落的发生率也随年龄的增长而逐渐降低。
因体育或娱乐活动导致的创伤成为青少年阶段的主要创伤因素。
二、儿童TBI的监测(一)颅内压监测颅内压监测是重型TBI后重症监护的基础措施，许多学者在进行针对TBI后颅内高压的治疗时，均通过颅内压监测制定治疗决策。
重型TBI患儿往往会出现颅内高压，而颅内高压又与不良预后以及较高的死亡率相关。
去骨板减压术
• 6 营养指导 • 颅内血肿清除加去骨瓣减压术后 意识恢复时间长，主动进食晚。因此术 后3天如消化道功能趋于正常，可开始 鼻饲。根据个体差异，开始小量，后逐 渐加量，直至每日6次，每次300～ 400ml。发现意识好转，有吞咽反射时， 可耐心从口试喂食，开始以奶粉、蒸蛋 等流质为宜。喂食时注意检查口中是否 吞下，防呛入气道。
• 4 并发症DC后常见的并发症包括：硬脑膜
下积液、脑积水、颅内出血、感染和脑梗死 等，这些并发症发生影响术后的疗效，但是 否与DC直接相关及相关的防治，还值得研究 总结。
六、术后护理
1 保持呼吸道通畅
脑组织需氧量较大，约占全身需氧量的 25%，对缺氧的耐受性极差。因此，保 持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能居护 理首位。 颅内血肿清除加去骨瓣减压术后患者常需 气管插管，应注意观察患者的呼吸情况， 对于短期内难以清醒及接受亚低温的患者， 常需做气管切开以维持正常的呼吸功能。 此时应当按照气管切开的护理常规进行护 理。
1、指征
• Ⅱ期DC指征为包括脑室外引流、巴比 妥疗法、高渗盐水和利尿剂等治疗仍 然无效的顽固性颅内高压、GCS<9分 者。
• 2、 禁忌征
DC作为重型颅脑创伤继发顽固性高颅 压者的二线治疗中可选择的方法之一， 并非适合所有伤者。大多数学者认为下 列情况应视为DC的禁忌征：双侧瞳孔 散大、对光反射消失、GCS 3分、脑干 损伤和中心型脑疝。对伤后有严重神经 损伤和有迹象提示预后差者（如影象上 有脑干损害或者严重弥漫性轴索损伤 者），多不主张采用DC治疗。
对于气管切开患者吸痰时，要注意每次 吸痰的时间不应超过15s，并避免剧咳， 因剧咳可使颅内压急剧升高。当血氧饱 和度低于95%时，应使用呼吸机辅助呼 吸，此时护理人员要加强呼吸机管道的 管理，定时检查管路，翻身及床边操作 时，注意头部位置，防止气管插管移位、 脱出及呼吸机管道的扭曲、脱出、积水 等，保证人工呼吸机的有效使用。
2013神经外科重症管理专家共识
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3. 脑血流(CBF)监测：正常情况下脑血流为45～65 ml·100g·min，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无 氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血 管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑 血流下降后的脑缺血或者脑梗死，脑血流的监测手段主 要有经颅多普勒技术、近红外波谱分析技术以及激光多 普勒技术。目前经颅多普勒(TCD)是临床广泛使用的方法 之一，建议对神经外科重症患者进行相关的脑血流监测 其在预防迟发脑缺血方面有明确的价值。
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一、概述
▪ 进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发 生了革命件的变化。尽管如此，在神经外科各个领域， 尤其在神经外科重症医学(Neurosurgical Critical Care)方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差 异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富 的经验。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科 重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和 理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中 华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家进行研讨， 同时邀请重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国 内专家作为顾问，共同制定《神经外科重症管理专家共 识(2013版)》(简称共识)。
神经外科重症管理专家共识 (2013版)
中华医学会神经外科学分会
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▪ 一、概述 ▪ 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 ▪ 三、神经外科重症单元的配置条件 ▪ 四、神经外科急诊及重症患者处理流程 ▪ 五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测 ▪ 六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 ▪ 七、神经外科重症患者的镇痛镇静 ▪ 八、神经外科重症患者的营养治疗 ▪ 九、神经外科重症患者的并发症处理 ▪ 十、神经外科重症管理的伦理学问题 ▪ 十一、神经外科重症管理的模式及人员培训制度 ▪ 十二、结束语
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去骨瓣减压术治疗颅脑创伤专家推荐
手术方法：单侧大脑半球损伤病人采用一侧标准 外伤大骨瓣减压术。双侧大脑半球损伤病人行双 侧标准外伤大骨瓣减压术 或冠状前半颅减压术。 颞底减压必须充分。对于术中严重脑拌裂伤脑肿 胀发生腩膨出的患者，应该尽量清除失活脑组织 和必要内减压。根据颅高压程度可切除颞肌增加 颅腔代偿容积。提倡颞肌筋膜与硬脑膜减张缝合， 也可采用人工硬脑膜行减张缝(粘)合。有条件的 单位在去骨瓣减压术后建议行颅内压监测技术， 指导术后治疗和预后判断。
去骨瓣减压术常见并发症处理
严重颅脑创伤病人去骨瓣减J玉术后常见并发症和 后遗症包括：硬脑膜下积液、脑积水、颅内出血、 感染、切口嵌顿、癫痫和颅骨缺损等 大多数硬膜下积液可以自行吸收、不需要外科手 术干预，有明显占位效应的硬膜下积液需要穿刺 引流、腰大池引流或分流等外科治疗。 广泛性脑萎缩导致的脑室代偿性扩大不需要外科 处理、进展性和梗阻性脑积水等需要行外科分流 手术。 去骨瓣减压术后患者的颅内压降至正常范围、病 情允许的条件下，建议尽早行颅骨成形术。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
澳大利亚去骨瓣减压术随机对照试验(I级证据) 澳大利亚Cooper等通过8年15家医院的155例急性 颅脑创伤患者、伤后内科治疗后1 h期间ICP>20 mmHg、间断或持续超过20 min的患者随机分为去 骨瓣减压组和内科药物治疗组 结果发现去骨瓣减压术能有效地降低颅内压和缩 短在ICU的治疗时间，但不能改善患者预后。
《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，2011年4 月，新英格兰医学杂志
颅脑创伤患者颅内高压的发生机制
颅腔容积固定 腔内容物包括脑组织(1400 g)【恒定】、脑脊液 (75 ml)【可调节】和血液(75 ml)【可调节】 脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3％左右。 脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，可被 压缩的容积约占颅腔容积的5．5％ 可供缓解颅内高压的代偿容积约为颅腔容积的8％ 左右。
临床研究证据分级
临床研究可简要分为五级（可靠性依次降低）： 一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可 靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析。 二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。 三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。 四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述 两种降低。 五级：专家意见。在没有这些金标准的情况下， 可依此使用其他级别的证据作为参考依据但应明 确其可靠性依此降低，当以后出现更高级别的证 据时就应尽快使用。
晚期(衰竭期)
病情已发展到濒危阶段 颅内压增高到相当于平均体动脉压，灌注压<2．6 kPa(20 mm Hg)，血管管径已接近完全闭塞 PaCO，接近6．6 kPa(50 mm Hg)，Pa02下降到 6．6 kPa(50 mm Hg)，SaO，<60％ 此时患者处于深昏迷，各种反射均可消失，出现 双瞳孔散大、去脑强直等现象，血压下降，心跳 快弱，呼吸浅快或不规则甚至停止
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
澳大利亚墨尔本皇家儿童医院去骨瓣减压术随机 对照试验(I级证据) 27例儿童颅脑创伤颅高压患者随机对照试验研究 6个月随访结果显示：去骨瓣减压术组患者恢复良 好率为53．8％、预后不良率46．1％；非手术组 患者恢复良好率仅14．3％、预后不良率85．7％。
早期
病变发展超过颅腔的代偿容积 颅内压低于平均体动脉压正常值1／3，小于4．7 kPa(35 mm Hg) 脑灌注压值为平均体动脉压正常值的2／3 脑组织已有早期缺血缺氧和脑血流量减少 脑血管自动调节反应和全身血管加压反应均还保 持良好 逐渐出现颅内压增高症状和体征如头痛、恶心、 呕吐，因导致颅内压增高的动作而加重 急性颅内压增高时，尚可出现血压升高、脉率变 慢、脉压增大、呼吸节律变慢、幅度加深的
高峰期
病变已发展到严重阶段 颅内压为平均动脉压正常值的1／2=4．7～6．6 kPa(35～50 mm Hg) 脑灌注压也相当于平均体动脉压值的一半 如颅内压接近动脉舒张压水平，PaC02>6．1 kPa(46 mm Hg)而接近6．6 kPa(50 mm Hg)时，脑 血管自动调节反应和全身血管加压反应可丧失， 可出现脑微循环弥散性障碍 此时患者有剧烈头痛、反复呕吐、神志逐步趋向 昏迷，并可出现眼球固定、瞳孔固定散大或强迫 头位等脑疝症状。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科手术 指南：去骨瓣减压术是用于急性颅脑创伤、内科 治疗无效恶性颅高压患者的救命性手术。 手术指证：临床意识进行性障碍、CT扫描显示颅 内损伤占位效应明显、ICP持续升高>30 mm Hg经 脱水等内科治疗无效、甚至瞳孔散大的急性颅脑 创伤患者。
2013版颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识
杜昌旺
概述
去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治性颅 高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采取挽救生 命的最后手段和有效步骤，但其疗效存在争议。 澳大利亚学者Cooper等人通过随机对照试验研究 发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，能有 效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能 改善患者预后。
国内采用不同去骨瓣减压术对严重脑挫裂伤恶性 颅高压患者临床对照研究(Ⅱ级证据) 486例严重额颞叶挫裂伤合并难治性颅内高压的重 型颅脑损伤患者随机分为标准外伤大骨瓣开颅手 术组(n=241)与常规颞顶瓣手术组(n=245)。 术后6个月的临床随访结果显示：标准外伤大骨瓣 组患者恢复良好和中残39．8％、重残和植物生存 34．0％、死亡26．2％；常规颞顶瓣骨瓣组患者 恢复良好和中残28．6％、重残和植物生存36．3 ％、死亡35．1％。
代偿期 早期 高峰期 晚期(衰竭期)
代偿期
病变本身和病理变化后所占的体积在代偿容积内
颅腔内有占总容积8％～10％以下的代偿容积
颅内压保持在正常范围内 颅内压增高的症状和体征不明显 早期诊断较为困难 此期进展的快慢，取决于病变的性质、部位和发 展的速度等因素。
颅脑创伤患者颅内高压的发生机制
内出血、广泛脑挫裂伤、tSAH、脑水肿、脑梗死、 弥漫性脑肿胀等病理现象，当其增加体积超过代 偿容积后，即可导致颅内压持续升高
脑血流量调节功能发生障碍 脑组织缺血缺氧严重 脑水肿加重 脑组织体积增加 颅内压继续上升最终形成脑疝
颅脑创伤患者颅内高压的临床分期
颅内压增高的发展过，根据临床症状和病理生 理特点，分为四个不同阶段
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
美国弗吉利亚大学医学院手术与非手术回顾性研 究(1I级证据)。 85例急性颅脑创伤、平均GCS 9分患者。55例开颅 减压手术，30例非手术。 3个月随访结果：手术组和非手术组病死率分别为 33％和30％，恢复良好率都为47％。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
台湾长庚医院去骨瓣减压术回顾性研究(Ⅱ级证据) 201例急性颅脑创伤颅高压患者行去骨瓣减压术， 观察30 d病死率和影响因素。 结果发现：伤后30 d去骨瓣减压术患者病死率 26．4％。其中79．2％患者死于难以控制脑肿胀 和大片脑梗死。患者年龄和GCS评分是影响预后的 独立因素。
日本脑挫裂伤患者手术与非手术对照研究(Ⅱ级证 据) 21例脑挫裂伤、ICP>40 mm Hg患者，去骨瓣减压 手术患者病死率22％，非手术组患者病死率为88 ％。 他们推荐对于意识减退、ICP进行性增高、CT扫描 占位效应明显的脑挫裂伤患者应该积极行去骨瓣 减压手术。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤专家推荐
强力推荐：①重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人， CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死 等占位效应明显(中线移位、基底池受压)。②ICP 进行性升高、>30 mm Hg持续30 min的重型颅脑创 伤患者。 推荐：进行性意识障碍的急性颅脑创伤患者，CT显 示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位 效应明显(中线移位、基底池受压)、经渗透脱水利 尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的患者 不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特 重型颅脑创伤患者。