去骨瓣减压临床体会PPT课件

NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。 虽然DC被广泛使用，但是目前仍缺乏有效的I类证据。
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1.什么样的患者应行手术？ 哪种方式手术？ 2.何时手术？ 3.如何手术？手术关键点？ 4.手术结果怎样？
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中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家
共识(2015)
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1.强力推荐:①症状：重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝 病人；影像资料：CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、 脑肿胀和脑梗死等占位效应明显（中线移位、基底池 受压、弥漫性脑肿胀）；②ICP进行性升高、 >30mmHg持续30分钟的重型颅脑创伤病人。（如有 ICP监测仪持续监测）
一些多中心研究显示对于难治性颅内压增高的TBI患 者，大骨瓣减压术治疗组在临床早期评估中显示更为 有效。
因此，目前对于重型颅脑损伤患者，推荐标准外伤大 骨瓣减压手术。
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适合于局限性颅内血肿及挫伤 优点：手术创伤相对较小。 缺点：外减压范围较小，若术中脑压偏高，则可能需
行内减压术，影响手术预后；术后出现高颅压及其相 关并发症的风险较大，尤其是脑组织嵌顿。 局限性血肿及挫伤，是否需要减压？ 缺损虽小，但仍然需要二次手术修补。
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手术时间的决断与预后
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《现代颅脑损伤救治策略》：颅脑CT扫描评估
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神经外科常用的减压手术一般为颞肌下减压、骨瓣减 压。
近20年来，针对颅脑创伤合并难治性高颅压的患者， 提倡行大骨瓣减压术。
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额颞顶去骨瓣减压术 额颞顶枕去骨瓣减压术 双额冠状去骨瓣减压术
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仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm ^^^绕过耳
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刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅 内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。
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1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
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DC机制：解除颅腔的封闭性，增大其代偿空间、降 低颅内压力，缓解脑水肿、恢复移位的脑组织等。
廓^^^绕顶结节后^^至矢状线中点沿中线旁开2cm向 前^^^至前发际^^^形成大“?”形皮瓣 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线 2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除； 术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状 腱膜及头皮。
2.推荐：进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显 示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位
效应明显（中线移位、基底池受压）、经渗透脱水利 尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的病人。
3.不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS
3分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重
型颅脑创伤病人。
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适用于严重颅脑损伤或弥漫性脑损害而需尽可能减压 者，如脑疝，Marshall分级（III-IV级）等
优点：暴露范围广，可显露额叶前部及颞顶、颞叶底 部，可以适用于大部分的单侧幕上颅内血肿,降低术 中操作难度；外减压充分（增加代偿容积可达79 ml， 使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加近一 倍），利于术后稳定颅压；
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-Leabharlann 19-20
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术中所见颅内高压
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采用双额冠状切口，骨窗前界为额窦、后界为冠状缝 后3-5cm、外侧达颧弓及中颅窝。硬膜呈鱼口状剪开， 矢状窦于前部结扎并切开，同时要求将大脑镰剪开， 以充分减压，术后常规行硬膜扩大、减张修补。
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减压手术是一项挽救生命的治疗手段，临床实践中发 现术后颅压较前明显降低、改善颅高压的相关症状。
缺点：创伤大，麻醉及手术时间长、失血多。
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江基尧，李维平，徐蔚，许文辉，黄强，朱诚，王宇， 罗其中。标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损 伤多中心前瞻临床对照研究，China J Neurosurg， January 2004，Vol 20，No 1。
DC目的：挽救生命。 DC的施行需考虑病变位置（原发、继发）。
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DC广泛应用于神经外科危重症引起的难治性颅内压 增高。
目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也有 报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。
North American Brain Trauma Foundation (2000)推荐DC 作为有适应症的TBI患者的一线治疗手段。
减压的效果往往与减压的范围相关，一般优先解除对 于重要功能区的压迫（如脑干、MCA、功能区等）。
但在临床研究中，仍存在较多的并发症的结论。
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DECRA Trail
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DECRA Trail
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DECRA Trail
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容积/压力曲线存在明确的拐点，一旦进入拐点，颅压将呈 指数上升，故需行开颅减压的患者应尽可能快的进行手术。
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去骨瓣减压术
Decompressive Craniectomy
临床体会
外二科 罗贵聪
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2018-07-12 广州
Summary
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去骨瓣减压术 （Decompressed Craniectomy， DC）：去除部分颅骨，扩大 脑组织容量以达到治疗颅内 压（ICP）增高的一种手术方 式。
ICP升高是神经外科疾病发展 的病理因素及主要致死及致 残原因。
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对于何种手术方式更易于获得最佳预后尚无明确证据 支持。
“既然决定去除骨瓣，就应去大骨瓣、彻底减压。”的 理念被更多的医师所接受。
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对于颅脑损伤的减压手术而言，因颞肌下减压范围有 限，极少采用。
而常规开颅去骨瓣减压及标准外伤大骨瓣减压术的选 择需要临床医师结合病患具体情况来实施。
药物保守治疗无效，对于药
物难以控制的高颅压，DC是
重要的治疗措施。
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History
最早记载：Victor Horsley， 1894。
解除ICP增高：Kocher ，1901。 Havey Cushing, 1902，用于治
疗创伤后脑水肿。 近十年来，更多的神经外科医
师开始关注去骨瓣减压术。至 今，仍然存在争论（对象、时 机、手术技术、修补时机及并 发症）。