逐步减压去骨瓣术治疗急性硬膜下血肿32例临床体会

逐步减压去骨瓣术治疗急性硬膜下血肿32例临床体会

目的：探讨采用逐步减压去骨瓣术治疗急性硬膜下血肿的临床体会。方法：对近几年来本院采用逐步减压和标准去大骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿的病历资料进行回顾性分析和讨论。结果：两组在手术时间和术中出血量方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但在治愈好转率、死亡率、术后并发症、GOS评分结果等方面比较，逐步减压组明显优于标准减压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用逐步减压去骨瓣术治疗急性硬膜下血肿，能显著提高治愈好转率、GCS评分和患者生活质量，减少术后并发症和死亡率，是一种理想的手术方式。

标签：逐步减压；去骨瓣术；硬膜下血肿；体会

急性硬膜下血肿在颅脑外伤中占5%，占颅内血肿的40%左右，病死率较高，是最常见的外伤性颅内血肿[1]。常需要急诊开颅手术，采用外伤标准大骨瓣减压术的基础上采取逐步控制性减压的手术方式在临床上取得了较为理想的效果。本院2008年1月-2012年6月采用逐步减压和标准去大骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有病例均为外伤所致，术前均经头颅CT检查确诊，按手术方法分为逐步减压法（观察组）和传统标准减压法（对照组），两组的年龄、性别、受伤到手术的病程时间、出血量、GCS评分、合并症等一般资料进行比较，差异无显著统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法迅速完成必要的术前准备，脱水降低颅内压、抗休克，予气管插管全身麻醉。

1.2.1 观察组采用标准大骨瓣切口开颅，先在颞极探查点切开皮肤分离至骨膜，钻孔后切开硬脑膜放出部分硬膜下血肿作初步减压[2]；待颅内压明显下降后再行标准切口和颅骨骨窗，然后再形成皮肌瓣，钻孔后线据或铣刀形成骨瓣，硬膜环形或网状打开，清除血肿及脑挫裂伤[3]；彻底止血、适当冲洗，在侧裂处放置硬脑膜下引流管至颅底，减张缝合硬脑膜后常规关颅。

1.2.2 对照组采用标准大骨瓣开颅，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦钻孔，颞部颅骨需咬除至中颅窝底，并咬除蝶骨嵴，显露蝶骨平台及颞窝；切开硬脑膜，清除硬膜下血肿和失活的挫裂伤灶，彻底止血、适当冲洗、放置引流，缝合硬脑膜关颅。

1.3 术后处理给予脱水降低颅内压、皮质激素应用、防止感染、止血、护胃、镇静抗癫痫、营养脑神经、降温醒脑及支持对症治疗，必要时气管切开辅助呼吸和脑脊液置换，视病情变化按需复查头颅CT；硬膜外引流管术后24～48 h

拔除，密切观察病情，复查头颅CT，及时发现迟发性血肿。

1.4 观察指标比较两组手术时间、术中出血量、治愈好转率、死亡率、并发症发生率、GOS评分良好率。

1.5 统计学处理使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组在围手术期均有少数植物人状态和死亡病例，术后出现急性脑膨出、迟发性血肿、大面积脑梗死和脑干移位等并发症。两组在手术时间和术中出血量方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但在治愈好转率、死亡率、并发症发生率和GOS评分良好率等方面进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组明显优于对照组。见表2。

3 讨论

3.1 疾病特点急性硬膜下血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面；出血来源为皮层动脉或静脉、桥静脉破裂，脑内血肿穿破皮层至下腔所致[4]。多数有脑挫裂伤和继发性的脑水肿，严重时常出现昏迷和脑疝；意识障碍进行性加重，可无中间清醒期；颅脑CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，是诊断急性硬膜下血肿最有价值、最可靠的一种检查方法，住院期间如患者意识进行性障碍，应及时复查，以便及时手术[5]。病情发展常常较快且较严重，死亡率很高，一经确诊必须争分夺秒的进行手术和抢救治疗，常见的有开颅血肿清除和去骨瓣减压术等。

3.2 技术优势（1）标准去大骨瓣减压术常规切开硬脑膜时，由于术中减压过快，颅内压骤降，压力填塞效应突然减轻或解除，可出现爆米花或发酵样恶性脑膨出，致脑组织嵌顿，脑干扭曲等严重并发症[6]；甚至需大范围地切除脑组织，出现灾难性的后果。（2）逐步减压法机理为可防止由于突然减压使已受损血管、板障或硬脑膜剥离出血[7]；早期采用小切口先引流出部分血肿，待颅内压力明显降低后逐渐剪开硬脑膜，再予清除血肿和挫灭的脑组织彻底减压，能有效避免脑组织从骨窗膨出，减少了脑组织进一步损伤和出血，以及迟发性血肿的发生。王建华等[8]观察分步减压式手术治疗急性硬膜下血肿可降低术中脑膨出的发生，提高急性颅脑损伤患者的疗效。（3）本文中观察组和对照组在手术时间和术中出血量方面无明显差异，但观察组在治愈好转率、死亡率、并发症发生率、GOS评分良好率等方面进行比较，都明显优于对照组，体现出较大的优势。

3.3 手术要点（1）急性硬脑膜下血肿病情发展快、伤情重，是特急性病例，死亡高达50～80%，一经诊断，尽早施行手术治疗[9]；（2）根据临床体征变化和CT检查结果确定颞极探查点，避免损伤脑组织；（3）钻孔放液减压后也应逐级分次剪开硬脑膜，尽量保持其结构完整，避免脑组织反复多次移位；（4）彻底

减压时用盐水纱布覆盖和轻压无明显挫伤的脑组织，以防膨出使脑组织移位致使脑干扭曲；（5）术毕应仔细观察、严密止血，硬脑膜予以减张缝合；引流管应置于硬膜下侧裂处引至颅底，减少蛛网膜下腔粘连和脑积水发生；（6）术后意识障碍加重，应积极考虑脑内血肿增多，或对侧出现颅内血肿可能，要及时复查CT[10]；（7）术后加强综合治疗和护理，减少死亡率和致残率，提高患者的生存率和生活质量。

由此可见，采用逐步减压去骨瓣术治疗急性硬膜下血肿，能显著提高治愈好转率、GCS评分和患者生活质量，减少术后并发症、降低死亡率和致残率，是一种理想的手术方式，值得临床推广和采用。

参考文献

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[2] 李兆全，冯伟.逐步控制性减压术治疗急性硬膜下血肿38例临床观察[J].中国社区医师（医学专业），2012，17（14）：191.

[3] 周正操，高恒，那汉荣，等.急性硬膜下血肿开颅去骨瓣前钻孔减压31例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（2）：410-411.

[4] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：247-259.

[5] 江常震，王晨阳，吴喜跃，等.17例老年人急性硬膜下血肿临床治疗分析[J].福建医药杂志，2006，28（3）：38-39.

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[7] 王玉海，杨理坤，蔡学见，等.控制性减压治疗重型、特重型颅脑损伤[J].中华神经外科杂志，2010，26（9）：819-822.

[8] 王建华，周跃，闫仁福，等.分步减压式手术治疗急性硬膜下血肿[J].中国基层医药，2011，1（1）：93-94.

[9] 王忠诚.神经外科学[M].北京：河北科学技术出版社，2005：439-440.

[10] 张晓军，郑斌，李一强，等.外伤性急性硬膜下出血合并脑内出血手术治疗分析[J].实用医技杂志，2006，5（13）：1594.