昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰描述
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昏迷的诊断与处理ppt课件
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３、必要的病史询问：询问病史的 目的在于提供进一步的检查和诊断 线索；有些病史是昏迷诊断的唯一 证据。如中暑、电击、溺水、癫痫、 一氧化碳中毒、农药及其他药物中 毒等。
注意：询问病史的内容应包括现病 史和既往史。
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根据现病史：
１）、有外伤史：脑震荡、脑挫伤、 颅内血肿等；
２）、有中毒史：一氧化碳中毒、酒 精中毒、农药及其他药物中毒等；
Ｃ、心房纤颤（风心、冠心）－脑 栓塞。
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４）、血压：
Ａ、血压升高、抽搐－高血压脑病、 脑出血、尿毒症等；
Ｂ、血压低（休克）—各种原因休 克的晚期、缺血性脑血管病。
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５、必要的实验室和特殊检查：
１）、血常规：高烧昏迷伴白细胞 增高、中性细胞增高可考虑严重感 染所致之昏迷；
２）、尿：
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8
第一类：有明显定位体征，无脑 膜刺激征者。
Ａ、急性起病：ａ、脑出血；ｂ、 脑血栓形成；ｃ、脑栓塞；ｄ、脑 外伤。
Ｂ、亚急性或慢性起病：ａ、脑肿 瘤；ｂ、脑脓肿；ｃ、静脉窦血栓 形成。ｄ、某些脑炎。
-
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第二类：无明显神经系统定位体征， 有脑膜刺激征和脑脊液改变。
Ａ、急性起病：ａ、脑脊液血性—蛛 网膜下腔出血；ｂ、脑脊液炎性改 变—各种脑炎和化脓性脑膜炎。
-
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４、根据体格检查情况：
-
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１）、视诊：
Ａ、眼：
ａ、双侧瞳孔呈针尖样大小－有机 磷农药中毒、桥脑出血及吗啡、阿 片类药物中毒；
ｂ、双侧瞳孔散大－颠茄、阿托品 中毒或垂危征象；
ｃ、巩膜黄染－肝性昏迷（可同时
伴有批扑翼样震颤）；
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XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
意识障碍的分级及鉴别要点
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
•
•
+
+
•
•
+
+
•稳 定 •稳 定
•浅昏迷 • +
•中昏迷• 重刺激可 有
•3
•刺激时呈伸展反应（去大脑强直）
•2
•无反应（不能运动）
•1
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
•格拉斯哥(Glasgow)评分的注意事 项
• 1、有些病人无法完成Glasgow评分：眼睑水 肿骨折无法睁眼（C分）、气管插管（T分） 和失语（D分）的患者、高位截瘫四肢不能活 动患者、闭锁综合征患者等。
• 2、分数越低则意识障碍越重。选评判时的最 好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同 ，用较高的分数进行评分。
• 3、不同的医生对同一个患者的评分有差异。
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XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法
• 1、程度鉴别
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
意识障碍的分级及鉴别要点
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
•
•
+
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•
+
+
•稳 定 •稳 定
•浅昏迷 • +
•中昏迷• 重刺激可 有
•3
•刺激时呈伸展反应（去大脑强直）
•2
•无反应（不能运动）
•1
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
•格拉斯哥(Glasgow)评分的注意事 项
• 1、有些病人无法完成Glasgow评分：眼睑水 肿骨折无法睁眼（C分）、气管插管（T分） 和失语（D分）的患者、高位截瘫四肢不能活 动患者、闭锁综合征患者等。
• 2、分数越低则意识障碍越重。选评判时的最 好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同 ，用较高的分数进行评分。
• 3、不同的医生对同一个患者的评分有差异。
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XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法
• 1、程度鉴别
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰
（优选）昏迷的鉴别诊断 与治疗连秀峰
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
水冬平眠运 合动剂障：碍氯，丙双嗪侧50面mg瘫、，度舌冷、丁咽1及00构m音g 、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。
可分为浅\中\深昏迷 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿
颅内占位手术清除、脑中风清除血肿
治疗脑水肿，控制颅高压
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （3）昏迷的分级及鉴别要点
\潮红） 运动障碍（震颤或肌阵挛）
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （2）谵妄状态 定向力\自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正
常接触 常有错觉\幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
意识障碍—病因分类
一、颅内病变 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer病,AD)
韦尼克脑病(Wernicke脑病)、帕金森病 （Parkinson’s disease，PD） 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 癫痫
（优选）昏迷的鉴别诊断 与治疗连秀峰
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
水冬平眠运 合动剂障：碍氯，丙双嗪侧50面mg瘫、，度舌冷、丁咽1及00构m音g 、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。
可分为浅\中\深昏迷 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿
颅内占位手术清除、脑中风清除血肿
治疗脑水肿，控制颅高压
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （3）昏迷的分级及鉴别要点
\潮红） 运动障碍（震颤或肌阵挛）
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （2）谵妄状态 定向力\自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正
常接触 常有错觉\幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
意识障碍—病因分类
一、颅内病变 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer病,AD)
韦尼克脑病(Wernicke脑病)、帕金森病 （Parkinson’s disease，PD） 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理培训课件
• 闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部 受损所致。
昏迷的鉴别诊断及处理
3
昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂；
• 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、
颅内血肿
• 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理
– 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断及处理
25
专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
•
昏迷的鉴别诊断及处理
26
专科体格检查－实验室常规
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓
呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
13
体格检查－血压脉搏
• 血压：
– 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等
– 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。
• 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷
• 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
2
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷的鉴别诊断及处理
3
昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂；
• 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、
颅内血肿
• 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理
– 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断及处理
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专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
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昏迷的鉴别诊断及处理
26
专科体格检查－实验室常规
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓
呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
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体格检查－血压脉搏
• 血压：
– 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等
– 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。
• 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷
• 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
2
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷的诊断与处理
昏迷程度分类：
浅昏迷；意识丧失，无主动运动，对疼痛刺 激可有防御反应。各种生理反射存在。
深昏迷：强烈刺激也不能引起反应，肢体呈 迟缓状态。深浅反射均消失，生命体征发生 改变。
中度昏迷：介于浅昏迷与深昏迷中间的过度 状态。生命体征有改变，强烈刺激可有反应， 可伴有去脑强直。
2.意识内容改变为主的意识障碍
3．昏迷与睡眠的区别
睡眠是脑功能正常时所做的一个积极过程， 是一种生理过程。
昏迷属于病理状态，意味着脑衰竭和脑抑 制，多伴有脑血流下降和脑代谢障碍。
4．特殊的意识障碍
①醒状昏迷：coma vigil 属于特殊的意识障碍，意识内容丧失，而睡 眠觉醒周期存在或紊乱的一种分离状态。见 于大脑皮质、白质广泛损害而延髓功能存在。 包括去皮质状态、无动缄默、持续植物状态。 三者共同的特点：“无动无言”。
意识内容：是高级的皮质活动,包括记忆、思维、定 向及情感，是人与外界环境保持联系的机敏力。此 功能取决于大脑半球的完整性。
觉醒状态：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属 于皮质下激活系统的功能。
2.意识障碍disorders
consciousness
通俗地说意识障碍是指机体对环境和自身的 知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些精 神活动发生了障碍。
既往史 EP、高血压、糖尿病、肝肾肺病史
了解昏迷到目前处理情况
一般查体：患者体位、生命体征
体位： 去脑强直（decerebrate rigidity）；中脑上下丘 间病变 去皮层强直：（decortcate rigidity）：两侧大脑 皮质受累 偏瘫体位：偏瘫侧下肢伸展外旋位
外伤征（例如颅底外伤） 浣熊眼：眶周皮下血肿 Battles sign：耳后直径1~2厘米左右的皮下淤血 鼓室积血 脑脊液鼻漏、耳漏 头颅软组织肿胀、压痛
昏迷的诊断与治疗描述
（-） 局限性脑症状（+）
•与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 •突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞 •以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎 •缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿
（三）脑膜刺激征（-） 局限性脑症状（-）
•尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病 •休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢 •有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤气、蛇咬伤
• 嗜睡: 大部分时间陷入睡眠，但唤醒 后定向力基本完整，回答问题基本正确， 如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题
正确
•
昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒， 模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题
不正确
•
昏迷
• 是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识 反应，不能被唤醒。
• 浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命 体征正常 • 深昏迷: 刺激无反应，生命征不稳定 体 ，各种反射消失
• 具有黄疸 • 具有紫绀 • 有高热时 • 体温过低 • 头部外伤 • 癫痫
肝性昏迷 肺性脑病 重症感染、中暑、 甲亢危象 酒精中毒、甲低 脑震荡 、脑外伤
原因不明时
• • • • • 1.中毒 2. 内分泌疾病 3.慢性硬膜下血肿 4.脑肿瘤 5.呼吸系统疾病
七、昏迷的鉴别诊断
• 闭锁综合征： 桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以 下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、 除眼球垂直运动和睁眼外的一切运 动功能丧失; ARAS完整(意识清醒)
六 、昏迷病人的体格检查
• 生命体征不稳！
• 判断昏迷病人 有无偏瘫！ • 判断昏迷病人 有无脑膜刺激征！ • 判断昏迷病人有无脑干损害体征
• 生命体征不稳：体温，脉搏、呼 吸、血压
•与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 •突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞 •以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎 •缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿
（三）脑膜刺激征（-） 局限性脑症状（-）
•尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病 •休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢 •有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤气、蛇咬伤
• 嗜睡: 大部分时间陷入睡眠，但唤醒 后定向力基本完整，回答问题基本正确， 如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题
正确
•
昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒， 模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题
不正确
•
昏迷
• 是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识 反应，不能被唤醒。
• 浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命 体征正常 • 深昏迷: 刺激无反应，生命征不稳定 体 ，各种反射消失
• 具有黄疸 • 具有紫绀 • 有高热时 • 体温过低 • 头部外伤 • 癫痫
肝性昏迷 肺性脑病 重症感染、中暑、 甲亢危象 酒精中毒、甲低 脑震荡 、脑外伤
原因不明时
• • • • • 1.中毒 2. 内分泌疾病 3.慢性硬膜下血肿 4.脑肿瘤 5.呼吸系统疾病
七、昏迷的鉴别诊断
• 闭锁综合征： 桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以 下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、 除眼球垂直运动和睁眼外的一切运 动功能丧失; ARAS完整(意识清醒)
六 、昏迷病人的体格检查
• 生命体征不稳！
• 判断昏迷病人 有无偏瘫！ • 判断昏迷病人 有无脑膜刺激征！ • 判断昏迷病人有无脑干损害体征
• 生命体征不稳：体温，脉搏、呼 吸、血压
昏迷的诊断、鉴别与处理
脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马 钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。
双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑 皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时，意识活动丧 失，觉醒状态丧失，患者进入昏迷。常见的病因有 幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。 造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、 颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性 脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦 有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最 多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒 为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病 或代谢性脑病多见
桥脑水平。
５）运动系统损害的定位体征：观察患者是否有肢体
的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示 有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌 张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法 维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观 察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重 程度。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外巴 比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死 或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双 侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水 平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提 示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生 了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁 桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可 出现双侧脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一 种特殊的病理状态，临床表现为短暂性或持续性 的意识活动丧失、觉醒状态丧失，以及躯体运动 丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。
病因
昏迷的鉴别诊断与治疗幻灯
（二）保持呼吸道通畅、吸氧 解决通气和换气功能，吸痰、 取出假牙、插管、切开
（三）维护循环功能 调整血压、心率、血容量、纠 正休克、改善微循环
（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、
白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮 （五）纠正内环境紊乱：
水电、酸碱、营养 定期检查、及时调整 必要时插胃管或静脉高营养
• 噘嘴反射， • 生命体征不稳：
潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
昏迷的鉴别诊断 与治疗
一、有关的概念 及其含义
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态， 并能正确认识自己与周围环境 • 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态， 表现为意识障碍 (广义 、狭义)
（二）意识障碍的类型
• 觉醒程度障碍 • 意识内容障碍
觉醒程度障碍
• 嗜睡: 持续、延长的睡眠 • 昏睡: 深度睡眠 • 浅昏迷: 强刺激肢体反应 • 深昏迷: 反射消失
癌性神经病:PML
9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿
肾上腺功能不全危象
10、内分泌病史
甲亢危象
嗜铬细胞瘤
垂体性昏迷
九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断
（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）
•突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）
•以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎
（三）维护循环功能 调整血压、心率、血容量、纠 正休克、改善微循环
（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、
白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮 （五）纠正内环境紊乱：
水电、酸碱、营养 定期检查、及时调整 必要时插胃管或静脉高营养
• 噘嘴反射， • 生命体征不稳：
潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
昏迷的鉴别诊断 与治疗
一、有关的概念 及其含义
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态， 并能正确认识自己与周围环境 • 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态， 表现为意识障碍 (广义 、狭义)
（二）意识障碍的类型
• 觉醒程度障碍 • 意识内容障碍
觉醒程度障碍
• 嗜睡: 持续、延长的睡眠 • 昏睡: 深度睡眠 • 浅昏迷: 强刺激肢体反应 • 深昏迷: 反射消失
癌性神经病:PML
9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿
肾上腺功能不全危象
10、内分泌病史
甲亢危象
嗜铬细胞瘤
垂体性昏迷
九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断
（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）
•突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）
•以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎
昏迷的诊断与鉴别诊断ppt课件
• 昏迷的病理生理学基础
• 昏迷的常见病因与发病机制
• 昏迷患者的病情评估与预判
• 昏迷的鉴别诊断线索
• 昏迷的急诊处理原则
ppt精选版
3
昏迷的定义与意识障碍的分级
• 昏迷是各种病因导致脑功能严重受损而引起的意识 障碍，是一种临床症状。
• 昏迷是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑 制状态，是最严重的意识障碍，意识完全丧失，对 外界刺激无反应，随意运动消失。
昏迷的诊断与鉴别诊断
贺志飚 中南大学湘雅二医院 急诊科 中南大学 急诊与疑难病研究所
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1
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级
• 昏迷的病理生理学基础
• 昏迷的常见病因与发病机制
• 昏迷患者的病情评估与预判
• 昏迷的鉴别诊断线索
• 昏迷的急诊处理原则
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2
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级
细胞内Na+积聚，脑细胞内水肿。 6.内皮素
在病理条件下，内皮素产生增加，遂产生脑血管痉挛，尤其在 SAH中起重要作用。 7.一氧化氮
脑缺血后局部大益增加约兴奋性氨基酸，激活甲基—D一天冬 氨酸盐 受 体，使NO过量产生，导致神经元损害。 8.脑缺血后脑细胞线粒体Ca2+ 和Mg2+变化
Mg2+/Ca2+比值的下降较单纯的Ca2+升高更为重要，它反映 了脑缺血后脑细胞的损害程度 。
• 昏迷患者的病情评估与预判
• 昏迷的鉴别诊断线索
• 昏迷的急诊处理原则ppt精选版
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昏迷的鉴别诊断线索
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29
昏迷的鉴别诊断线索
• 生命体征观察
昏迷的诊断与鉴别诊断(新)
• （3）神经系统检查：神经系统检查是意 识障碍病因诊断与鉴别诊断的关键。包 括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、眼 底改变、脑干功能、脑膜刺激征及运动 功能。 • ①神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体
征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反 应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应， 注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅 内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水 肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药 物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小 见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中 毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩 小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。
• ③脑膜刺激征检查：颈项强直、Kernig 征或Brudzinski征对快速诊断脑膜炎和 SAH十分重要，但在SAH的早期或处于 深昏迷的患者可无脑膜刺激征。
• ④反射与病理反射：反射检查结果是提 供疾病定位诊断的重要依据，包括浅反 射、深反射及病理反射。主要观察两侧 反射是否对称存在，若一侧减弱或消失 或两侧反射不对称，则提示为脑局限性 病变。根据深、浅反射的改变可判断昏 迷的程度，浅反射由存在到消失及深反 射由亢进到消失，提示昏迷程度加深。 深昏迷时，病人所有的反射均消失。一 侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、 消失，两侧腱反射的不对称或一侧出现 病理反射，均有提示脑局限性病变的定 位价值。
体格检查
• • • • • （1）生命体征 ①体温：体温升高见于颅内外感染感染性疾病、SAH中暑等;体温降低见于酒精 或镇静类药物中毒、肝性昏迷、低血糖、休克、一氧化碳中毒、甲状腺功能低下、 冻伤等。 ②脉搏：脉缓见于颅内压增高、房室传导阻滞、Adams-Stokes综合征、甲状 腺功能低下、吗啡类药物中毒等。脉搏增快见于颠茄类或氯丙嗪中毒、代谢性酸 中毒、呼吸性碱中毒、感染、心脏异位节律、休克早期等。 ③血压：显著升高见于高血压脑病、脑出血、颅内压增高、抗胆碱能药物中毒、 拟交感神经药物中毒等;血压偏低见于急性心肌梗死、外伤心内脏出血、肺梗死、 糖尿病性昏迷，亦可见于过敏性休克、镇静安眠药中毒、酒精中毒等。 ④呼吸：呼吸异常与意识障碍程度呈正相关，因此，意识障碍时观察呼吸频率、 节律、深度以及呼出气体的气味、可以判定意识障碍的程度及病变损害的部位。 正常呼吸频率为14~20次/min。呼吸次数小于9次/min，为呼吸减慢，见于各种 颅内压增高，见于急性感染等。呼吸节律失常常见于中枢性疾病、中毒等危重症 患者，包括：潮式呼吸、过度换气后呼吸暂停、共济失调呼吸等。呼吸带有氨味 为尿毒症昏迷，带有苹果味见于糖尿病昏迷，带有大蒜样臭味见于有机磷农药中 毒，肝性昏迷可有“肝臭”味，酒精中毒可闻及酒精味。
昏迷病人的鉴别诊断与急救文档
昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病
临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难 区别。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
1
概述
2
状态鉴别
33
临床评估
4
病因鉴别
5
急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或 “否”和周围人交流；
②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球 运动、瞳孔对光反射存在；
③脑电图多数正常
昏迷病人的鉴别诊断与急救
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一 种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应 严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周 期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植 物状态。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥
晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分 钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。
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失语
完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解 和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发 声，欲语不能。
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帕金森病（Parkinson’s disease， PD）
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是 一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平 均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年 帕金森病较少见。我国65岁以上人群PD的患病 率大约是1.7%。大部分帕金森病患者为散发病 例，仅有不到10%的患者有家族史。帕金森病 最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺 （dopamine, DA）能神经元的变性死亡，由 此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导 致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传 因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能 参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。
昏迷的鉴别诊断与治疗
大垸农场职工医院内一科主任 连秀峰 主任医师
昏迷诊断的基本思路层次
1、什么叫昏迷 2、是不是昏迷 3、昏迷的主要病因 4、昏迷的程度的判定标准 5、昏迷的诊断程序 6、昏迷的鉴别要点 7、昏迷的救治原则
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍， 包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
Alzheimer病
Alzheimer病又称初老期痴呆，是以进行 性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病， 起病多在50岁以后。随着人类寿命的延长， 本病的发病率呈增高趋势。按照美国的诊 断标准，上海60岁以上人群发病率为 3.46％。65岁以上人群为4.61％。临床 表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、 智力、定向、判断能力、情感障碍和行为 失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发 病后5～6年内死于继发感染和全身衰竭。
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （2）谵妄状态 定向力\自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正 常接触 常有错觉\幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧 \外逃或伤人行为 急性谵妄状态—高热\中毒（如阿托品类） 慢性谵妄状态—慢性酒中毒
意识障碍—临床分类
颅内与全身疾病鉴别要点：
颅内疾病 全身疾病 颅外原发疾病表 现 不明显
首发症状
颅内高压 定位体征
影像检查 脑脊液
头痛、抽搐、瘫 痪、精神异常等 明显
有
异常 异常
无
正常 正常
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （1）嗜睡
（2）昏睡 （3）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷
意识障碍—临床分类
浅昏迷
中度昏迷
明显
重刺激可 有
+
可有
+
+－
+
+－
稳定
无变化Hale Waihona Puke 深昏迷－－
－
－
显著变化
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （1）意识模糊 意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力 不集中 错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 可伴自主神经改变（心动过速\高血压\多汗\苍白 \潮红） 运动障碍（震颤或肌阵挛）
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
意识障碍—病因分类
一、颅内病变 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer病,AD) 韦尼克脑病(Wernicke脑病)、帕金森病 （Parkinson’s disease，PD） 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 癫痫
意识障碍—病因分类
二、全身性病变 感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢 缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休 克、呼吸衰竭 内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒 症、糖尿病酮症酸中毒 水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症 中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒 物理性损害：中暑、淹溺、触电
2、特殊类型意识障碍 （3）醒状昏迷 去皮层综合征 无意识的睁眼闭眼\咀嚼＆吞咽 光\角膜反射存在，对外界刺激无反应 去皮层强直状态，病理征（+） 保持觉醒—睡眠周期（上行网状激活系统未受损） 见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害
意识障碍—临床分类
3、特殊类型意识障碍—醒状昏迷 无动性缄默(jiānmò)症 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 对外界刺激无意识反应，四肢不动\不语，肌肉 松驰 无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动 睡眠—醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱（体温高\心率＆呼吸节律 不规则\多汗\尿便潴留或失禁）
1、意识障碍程度 （3）昏迷 意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应，不能被唤醒 患者起病状态\症状＆体征可能提示昏迷病因 可分为浅\中\深昏迷
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （3）昏迷的分级及鉴别要点
分级 对疼痛 反应 无意识自 发动作 腱反射 瞳孔对光 反射 生命体征
阿尔茨海默病(Alzheimer病；AD)
阿尔茨海默病是病因未明的原发性退行性脑变性 疾病。多起病于老年前期或老年期，潜隐起病， 缓慢进展，以智能损害为主。病理改变主要为皮 层弥漫性脑萎缩，神经元大量减少，并可见老年 斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变， 胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在 65岁以前者（老年前期），多有同病家族史，病 变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语 和失明。先天愚型者本病发病率较高。
1、意识障碍程度 （1）嗜睡 患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整，能配合检查 意识障碍早期表现，常见于颅内压增 高病人
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （2）昏睡 较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 简单模糊作答，旋即熟睡
意识障碍—临床分类
Wernicke′s脑病
韦尼克脑病(Wernicke′s encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常 见的由于维生素B1 （即硫胺）缺乏引起的 中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。当时描述 的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精 神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主 要症状。3例均以死亡为结局。病理解剖后 发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。