昏迷有多少种鉴别诊断？26种都不止！

昏迷有多少种鉴别诊断？26种都不止！

上午，抢救室呼喇喇地闯进一群人，急匆匆推进一个昏迷的患者，是位体格健壮的中年男子，我推了推他的左肩，但不怎么动弹，鼻子和口腔周围血迹斑斑，粘着一些紫红的流出物。

是昏迷患者！

血压 140/90 mmHg，脉搏 110 次/分，呼吸 16 次/分，随机血糖 8.56 mmol/L。脉搏强而有力，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 108 次/分，律齐，没有杂音，四肢肌力不能完全配合，但是双侧基本上一致，双侧病理征没有引出。

一个高个的男人说道：

「早上打开商铺的门，只见他躺在床上，脸上又是血，又是吐的东西，完全不醒人事，我们一边呼唤他，一边打了120。我们到县医院做了个头颅 CT, 那边大夫建议送大医院，就把患者送过来了。」接过头颅 CT 的片子，我在阅片机上仔仔细细地看了，没有发现异常。

「商铺里昨天有没有生火？有没有闻到煤烟味？」我问。

「应该没有! 他昨晚在他姐姐家吃的饭。」另一个低个儿的男子答道。

「你们怎么知道的？」我反问了一句。

「到了县医院他醒过来后迷迷糊糊自己说的。」低个儿男人回答。

「他平时身体怎么样？有没有其它疾病？他昨天白天有没有如生气、和别人争执或者情绪异常的情况？发现他时，床周围有没有药物或者药瓶？」我接着问。

「应该没有，他平时身体非常好，从没见过他生病! 而且他是个乐天派，从来就不知道忧愁烦恼，白天都好好的，床边也没看见药。」另一个熟悉的朋友答了一句。

这时，床上的患者已经睁开了眼睛，但是不说话，一副似笑非笑

的模样。

半小时后，化验结果出来了。

血常规: 白细胞10.6×109/L，中性比 75%，HB 142 g/L，血小板185×1012/L；肾功六项回报：肌酐、尿素正常、CO2CP 21.6 mmol/L，血钾 4.05，血钠 136 mmol/L ，血氯 98 mmol/L；随机血糖 9.0 mmol/L，血浆 D-二聚体正常。

这个患者到底是什么病？

规培学员小房看完化验结果，迷惑地问道:「老师，这个患者到底是什么病呢？」

「小房，急诊常见引起意识障碍的疾病有哪些?」我没有回答，反而反问了一句。

「脑出血（1）、脑梗塞（2）、脑炎（3），还有颅脑外伤（4）。」小房随口答道，这时，小邓和小王也围拢过来，静静地听着。

「对，这是一大类，也就是中枢神经系统疾病，还包括颅脑的肿瘤（5）。目前依据头颅CT 的结果，可以排除脑出血、脑肿瘤和颅脑外伤的情况，不能除外的情况就是大面积的脑梗塞，但是，没有颅神经病变的体征以及偏瘫、锥体束受损的病理征，所以，脑梗塞的可能性很小。」

我一边肯定，一边解答。

「还有呢？」我微笑着看着小房，继续追问。

「还有低血糖昏迷（6），以及糖尿病酮症酸中毒（7）、糖尿病高渗性昏迷（8），甲减（9）、肝性脑病和肺性脑病（10）所致昏迷。」他又说了一大串疾病，真的让我刮目相看了。

「很好！这些基本属于内分泌疾病，也是引起意识障碍的一大类重要疾病，临床上经常可以遇到，结合这个病例，血糖数值和肾功能情况，糖尿病急性并发症、肺性脑病、肝性脑病以及甲减昏迷也可以排除在外。」我继续抽丝剥茧。

原来，患者隐瞒了重要病史！

当又路过这个不明原因昏迷患者的床边的时候，我突然想到了什么，特意问了家属一句:「他迷迷糊糊说是在他姐姐家吃的饭？那好，你们这就给他姐姐打个电话，看看到底是不是?」

家属拿出手机，拨通了电话，终于得到了确切消息:「他昨晚根本没有在他姐家吃饭！」

另一方面，随着吸氧时间的不断延长，我发觉患者越来越清醒了，如果是药物中毒或者其它疾病，这种情况很难出现。

我终于坚定不移地下定决心：让患者去做高压氧治疗!

一小时以后，患者完成高压氧治疗，走着回到了抢救室。

最后诊断:「急性一氧化碳中毒（11）」！

我的心中终于如释重负，感觉轻松惬意。

下午，又来一个昏迷患者！

下午，又一个重患者被推了进来抢救室，是个老太太，七十多岁，突发意识不清。

我站在床边，一边问病史，一边查体。

血压 130/80 mmHg，脉搏 105 次/分，呼吸 18 次/分。血糖 6.5 mmol/L，心电图：窦性心动过速 105 次/分，其余未见异常。

中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射迟钝，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 105 次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，压痛及反跳痛不能配合，双下肢无浮肿。

四肢肌力不能配合，感觉左右对称，仔细检查了病理征：

Babinski 征阴性，Oppenheim 征阴性Gordon 征阴性，查到Chaddock 征时，双侧都出现了拇趾背屈、其余四趾呈扇形散开的阳性表现。

「老太太怎么发的病？」我看着几个家属，问了一句。

「下午打我妈电话一直不接，我们住的不远，我赶紧跑过去，打开门一看，只见她躺在炕上，叫也叫不醒，炕上还吐了很多东西!」一个家属赶紧答道。

「炕？有没有闻到烟味？」我接着追问。

「没有闻到？！」床边的几个中年男子面面相觑，回答比较肯定。

「老太太最近有没有情绪不好、生气的情况？你们发现时，周围有没有药瓶?」我环顾众人，继续刨根问底。

「这绝对没有，我妈天生好脾气，从不生气! 而且她平时挺健康的，没有糖尿病、高血压。没看见药瓶。」一个五十多岁的女同志答道。

「中午，或者上午，你们有没有见过老太太？」我继续寻根溯源，把时间往前推。

「上午我还去了，老太太一切正常，没有什么异常情况！中午，老太太吃了饭，还给我打了个电话！」黄脸的男子连忙回答。

说说意识障碍的其它病因

几个规培学员和我一起看完昏迷的老太太，回到工作台，开完医嘱后，我继续给他们提问。

「继续说一说意识障碍的其它病因吧！刚才说中枢神经系统的病变和内分泌疾病，还有哪些疾病能引起意识障碍？」我用轻松的语气问道。

「老师，中毒也是引起意识障碍的很一大类疾病，像急性一氧化碳中毒、镇静安眠药（12）、阿片类药物（13）、有机磷农药（14）和亚硝酸盐中毒（15）。对了，还有咱们几乎每天晚上都能见到的急性酒精中毒!」

小邓停止了偷笑，一本正经地说了一大串疾病，而且几乎都是临床上可以见到的，着实让人刮目相看。

「还有电解质紊乱引起的意识障碍（16），像低钠、低氯血症等。」接着，她又补充了一句。

这时，小王一副若有所思的样子，我于是说道:「小王同学给补充一下!」

「老师，严重的休克患者（17）也会出现意识障碍，还有癫痫发作（18），另外，心源性脑缺血发作(Adams-Stokes 综合征）（19），不知道算不算?」小王一副胸有成竹的样子，语速很慢，不慌