昏迷有多少种鉴别诊断？26种都不止！
昏迷的病因与鉴别【共52张PPT】
• 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等
• 循环休克 • 癫痫 • 高血压脑病及子痫 • 高温及低温 • 脑震荡
有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常无局灶性症状
• 蛛网膜下腔出血 • 急性脑膜炎 • 某些病毒性脑炎
如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射 存在；
• ③脑电图多数正常。
醒状昏迷
• 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容 丧失的一种特殊的意识障碍。临床上 表现为语言和运动反应严重丧失，而 皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应
及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去 皮质状态、无动性缄默及植物状态。
癔病性不反应状态
• ①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有 瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗 感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；
• ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感 觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；
• ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射； • ④脑电图呈觉醒反应； • ⑤暗示治疗可恢复常态。
但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。
• 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。
• 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
肿块性或破坏性病变
• 外伤性颅内血肿 • 脑出血 • 脑梗死 • 脑肿瘤 • 颅内局灶性感染 • 颅内肉芽肿
发作性睡病
• 临床表现在通常不易入睡的场合下， 如行走、进食、上课或某些操作过 程中，发生不可抗拒的睡眠，每次 发作持续数秒钟至数小时不等。发 作时瞳孔对光反射存在，且多数可 被唤醒，故与昏迷不难区别。
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醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内 容丧失的一种特殊的意识障碍。临 床上表现为语言和运动反应严重丧 失，而皮质下的大多数功能和延髓 的植物功能保存或业已恢复，自发 性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存 在。可见于去皮质状态、无动性缄 默及植物状态。
去皮质状态
临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及 外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性 反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉 醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视， 视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所 知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、 吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、 瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫， 对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。
Plum学派的分类
幕上肿块性病变 幕下肿块或破坏性病变 弥漫性及代谢性病因所致
幕上肿块性病变
脑出血 脑梗死 硬膜下血肿 硬膜外血肿 脑肿瘤 脑脓肿 脑寄生虫病
幕下肿块或破坏性病变
小脑或脑桥出血 脑干梗死 小脑脓肿 小脑或脑干肿瘤
弥漫性及代谢性病因所致
颅内弥漫性病变 代谢性脑病
颅内弥漫性病变
昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断，首先应解决是 不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病 因是什么，这就是需要进一步解 决的问题。所以，昏迷的鉴别诊 断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷 病因的鉴别。
昏迷状态的鉴别
昏迷必须与类昏迷鉴别。所谓类 昏迷是指病人的临床表现类似昏 迷或貌似昏迷，但实际上并非真 昏迷的一种状态或症候。它一般 包括假性昏迷、醒状昏迷及其它 一些病症。
中毒性脑病
有害气体中毒（一氧化碳、氰化物） 有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、 甲醇） 金属中毒（铅、汞） 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
昏迷的中西医诊治
昏迷的中西医诊治昏迷的中西医诊治一、概述昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动，是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的主要表现之一。
昏迷既可由中枢神经系统病变引起，又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。
以颅内病变和代谢性脑病所致者最常见(占70％)。
本病可以出现心、肺、肾及中枢神经系统功能的并发症，严重者可危及生命。
应尽早送至医院给予生命体征监测，积极开展相关检查，及时开展腰穿检查(脑脊液细胞学、生化、病毒细胞系列)，头颅CT及磁共振检查对中枢神经系统疾病诊断具有重要价值，血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断，尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症，疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能，血糖及肾功能检测有助于糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断，心电图检查可诊断心肌梗塞及心律失常导致昏迷。
并应同时积极进行中西医结合救治。
中医认为昏迷是以神志不清为特征的一种危重证候，属心脑之证。
《内经》述：“心者，精神之舍也，心藏神，心者神之变也。
”即精神、意识和思维均与心有关。
“心主神明”，“头为诸阳之会”，脏腑清阳之气均上注于脑，而出于五官九窍。
脑为髓海，元神之府，内寓神机，清窍为其出入之所，脊髓为其出入之枢纽。
心主血脉，行气血以上奉于脑，脑髓得养，神机如常。
若外感疫疠之邪，毒热内攻，或内有痰瘀火毒，致使气血阴阳逆乱，皆可扰动心脑，致窍络闭阻，神机失用，发为昏迷。
其基本病机是外感时疫、热毒内攻，内伤阴阳，气血逆乱，导致邪气蒙扰神窍，神明失司，或元气败绝，神明散乱。
本病病位在心、脑，标在肝、脾、肺、肾四脏，病性有虚实之分，但以实证居多。
常分为瘀血阻窍、阴竭阳脱、痰浊蒙蔽及感受疫疠毒邪四型进行论治。
本病证与现代医学中的“昏迷”含义基本相同，临床无论颅内外病因所致昏迷者，均可参照本病论治。
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昏迷的鉴别诊断及处理
3
昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂；
• 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、
颅内血肿
• 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理
– 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断及处理
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专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
•
昏迷的鉴别诊断及处理
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专科体格检查－实验室常规
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓
呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
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体格检查－血压脉搏
• 血压：
– 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等
– 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。
• 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷
• 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
2
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷的鉴别诊断教材ppt
总结词
由于脑部缺血缺氧引起的昏迷，常见于脑血管疾病或心脏 骤停等情况。
要点二
详细描述
脑缺血性昏迷通常是由于脑血管栓塞或心脏骤停等引起的 脑部缺血缺氧。患者可能会出现偏瘫、失语、意识障碍等 症状。诊断时需进行头部影像学检查和Байду номын сангаас电图检查，以确 定是否存在脑血管疾病或心脏骤停。治疗主要包括溶栓治 疗、抗血小板治疗和心脏骤停复苏等。
脑出血性昏迷
总结词
由脑实质内出血引起的昏迷，通常起病急骤 ，症状严重。
详细描述
脑出血性昏迷通常是由于高血压、动脉硬化 等引起的脑实质内出血。患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。诊断时需进 行头部影像学检查，以确定是否存在脑实质 内出血。治疗主要包括降低颅内压、控制血 压和预防并发症。
脑缺血性昏迷
中毒性昏迷
总结词
由于药物、化学物质或酒精等中毒引起的昏 迷。
详细描述
中毒性昏迷通常是由于患者摄入过量的药物 、化学物质或酒精等引起的中毒。患者可能 会出现恶心、呕吐、抽搐、意识障碍等症状 。诊断时需了解患者的摄入史和症状表现， 进行相应的实验室检查，以确定是否存在中 毒。治疗主要包括清除毒物、使用特效解毒
03
鉴别诊断流程
病因分析
总结词
明确病因是鉴别诊断的关键步骤
详细描述
在面对昏迷患者时，医生需要首先分析可能的病因，包括脑部疾病、全身性疾病、中毒、代谢紊乱等。了解病因 有助于确定正确的治疗方案和预测疾病的预后。
症状与体征分析
总结词
症状与体征是诊断的重要依据
详细描述
医生需要仔细观察患者的症状和体征，如意识状态、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸等，这些信息有助 于判断昏迷的程度和可能的病因。同时，医生还需要询问患者的病史和家族史，以获取更多线索。
最终版昏迷鉴别诊断
昏迷的诊断与鉴别诊断昏迷是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉、运动）受损所引起的严重意识障碍。
一、诊断1.临床表现昏迷是意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。
2.体征体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的改变，瞳孔对光反射的异常，眼球运动，眼底的异常，检查应注意有无局灶性神经系统体征，有无脑膜刺激征。
昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应，有无自发动作，各种生理反射是否存在，生命体征是否稳定进行鉴别。
轻度昏迷患者意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应。
有较少的无意识自发动作，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在，生命体征稳定。
中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
呼吸、脉搏、血压已有变化。
深度昏迷对外界任何刺激无反应，自发动作完全消失，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失，生命体征不稳定。
3．实验室检查(1)头CT或头MRI检查：诊断中枢神经系统疾病的主要依据。
(2)血常规，尿常规，肝功能，肾功能，心肌酶，胆碱酯酶，血氨(必要时)，一氧化碳定性，血电解质分析，血气分析，血液毒物分析，脑脊液检查，心电图检查。
二、诊断要点1. 病史 对于昏迷患者详细可靠的病史和发病诱因对明确病因诊断意义重大询问病史时（知情家属）应注意既往有无高血压病癫痫糖尿病肾脏病血液病内分泌病慢性肺脏病癌症心脏病脑血管病等病史；近期有无外伤感染用药中断或服用过量药物生气发热中毒、头痛呕吐、及同食同宿者的情况等2. 体格检查对于昏迷患者应有重点地进行检查内容包括：1体温脉搏呼吸频率和深度呼吸气味及呼吸道分泌物；2血压；3皮肤有无发绀出血及出汗情况；4昏迷程度；5瞳孔大小两侧是否等大及对光反应；6眼球活动及眼脑反射；7眼底有无视乳头水肿出血和渗出；8运动和反射；9脑膜刺激征等；10 肢体活动情况3. 病因诊断患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因，突然起病的昏迷常提示为血管源性；较缓慢出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬模下血肿等。
昏迷的诊断提示及治疗措施
昏迷的诊断提示及治疗措施昏迷(COnla)是由多种原因引起的脑细胞严重损害或脑干网状结构上行激活系统病变引起的高级神经活动严重抑制状态。
表现为意识丧失和随意运动消失，对刺激不起反应或出现病态的反射活动。
浅昏迷患者意识丧失但对外界刺激尚有反应，生命体征一般无明显改变；深昏迷对外界各种刺激均无反应，生命体征呈不同程度改变。
【昏迷程度评定】昏迷程度评定对指导抢救、判断预后具有重要意义。
目前多采用格拉斯哥(GCS)计分法进行评定。
主要分为睁眼反应、语言反应、运动反应三项内容分别计分，将三类得分相加，即得到GCS 评分，昏迷程度越重的评分越低。
正常人满分15分，低于8分为重度昏迷，预后不良，低于4分者罕有存活。
【诊断提示】1.中枢性非感染性病变昏迷(1)脑血管意外：多突发昏迷偏瘫，昏迷过深者四肢弛缓性瘫痪，病因以高血压动脉硬化最常见。
如活动中急骤发病，有头痛、呕吐等急性颅内压增高症状，昏迷程度较深，发病时血压增高，脑膜刺激征阳性，提示为脑出血；静态下发病，发病呈亚急性，昏迷程度较浅，血压增高不明显，特别是病前有短暂性脑缺血发作前驱症状者，多提示脑梗死。
中青年有亚急性心内膜炎和心房纤颤而突然发病者，提示为脑栓塞。
脑脊液检查特别是CT 或磁共振检查，有定性和定位意义。
(2)蛛网膜下隙出血：除脑动脉硬化者外，发病年龄较轻，常在用力后突发头痛、呕吐，少数严重者可出现昏迷，脑膜刺激征明显，脑脊液呈血性。
(3)癫病：阵挛-强直性癫病发作后遗有昏迷，一般十几分钟至数十分钟内逐渐清醒。
癫病持续状态时的昏迷持续较久，可长达1~2周不恢复。
(4)颅内占位性病变：主要因进行性颅内压增高，特别是脑疝，使脑干受压、移位或缺血等引起。
多有逐渐加重的头痛、头晕、呕吐、视物模糊、眼底视盘水肿(视神经乳头水肿)等表现；多起病缓慢，并有局限性神经定位体征。
CT、磁共振、脑血管造影等有助于诊断。
(5)颅脑损伤：根据损伤程度，可有轻重不一、时间长短不同的昏迷。
昏迷(Coma)
交感神经张力亢进：面色苍白、出汗、心悸、震颤、易激动、 恐惧等。
低血糖昏迷
病因
糖尿病患者用胰岛素和口服药物治疗。 家族性常染色体隐性遗传性果糖不耐受症（忌食果糖）。 胰岛细胞瘤。 肾上腺皮质功能不全。 其他：弥漫性肝病、先天性酶缺乏等。
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昏迷（Coma）
昏迷(昏迷状态)是严重的意识障碍，表现 为意识完全丧失（较长时间），对外界刺激无 意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消 失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。
死亡率高，应及时作出判断和处理。
意识障碍的程度
嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后 能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即 又入睡。
昏迷
（四）特检： CT、MRI等。
处理
根据临床表现、实验室检查等作出响应的诊 断，并进行初步处理：
中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉 糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液 低血糖昏迷：补充糖 肺脑：吸氧、改善通气、抗感染 电解质紊乱：予以纠正 催醒：纳洛酮，神经营养剂等
感 谢
感 谢
病因
中毒性疾病：
药物与镇静剂等。 乙醇。 CO、有机磷。 毒品。
物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。
昏迷
诊断和鉴别诊断 （一） 收集病史 年龄、性别； 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； 昏迷环境、季节； 昏迷起病的缓急：
突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； 阵发性：肝性脑病。
病因
水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低 氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。
昏迷的鉴别诊断
• 3.4流行性脑脊髓膜炎(流脑)：有突然 高热，伴有头痛、恶心、呕吐、皮肤 淤点、淤斑、颈项强直，凯尔尼格征 及布鲁津斯基征阳性，儿童前囟有膨 隆及惊厥。
• 暴发型起病迅猛，中毒症状严重，其 中休克型常见广泛淤点淤斑，且迅速 出现周围循环衰竭；脑膜脑炎型有意 识障碍、惊厥、瞳孔及呼吸改变等。
• 4颅内占位病变及颅脑外伤 • 4.1脑肿瘤:脑瘤的种类很多:脑肿瘤常 以慢性颅内占位性病变和颅内高压症 为临床特征，病情演变需一持续过程。 常有头痛、恶心、呕吐、眼底水肿、 视物不清及视力下降、复视等脑压增 高症状。
• [机制] [病因] • (一)颅内疾病
• 1．中枢神经系统炎症性疾病： • 各种脑炎 • 脑膜炎 • 脑蛛网膜炎 • 颅内脓肿等
• 2．颅内占位性病变及脑外伤： • 颅内肿瘤 • 脑震荡 • 脑挫伤 • 硬膜外血肿 • 硬膜下血肿 • 脑内血肿 • 颅脑火器伤
• 3．脑血管疾病： • 脑出血 • 脑梗死 • 脑栓塞 • 蛛网膜下腔出血 • 脑动脉瘤 • 脑血管畸形破裂出血
• 临床出现烦渴、多饮、多尿，体质明 显消瘦的脱水病征；神经系统表现紊 乱状态，意识障碍，嗜睡以致昏迷。 可有局部抽搐或癫痫大发作、扑翼样 震颤、幻觉、失语、颈项强直。呼吸 并不深速，亦无特殊气味。
• 尿糖强阳性，尿酮阴性，血糖极度增 高，常可高达33.36mmol／L(600mg／ d1)以上，有时甚至在64～128mmol／L。 血酮体阴性或极微量，血胶体渗透压 增高，二氧化碳结合力正常或轻度减 低，血钠常增高至150mmol／L以上。
• 1.2脑梗死： • 常在睡眠或静息状态下发病：可有肢 体发麻或运动失灵等先驱症状，晨起 发现一侧肢体活动无力，逐渐加重至 完全不能活动。意识障碍一般较浅， 昏迷比较少见。
昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断：
昏迷鉴别诊断包括嗜睡、昏睡状态、谵妄状态、意识模糊、去皮质综合征、晕厥等方面。
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。
（3）谵妄状态：意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害，皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭双眼或凝视，貌似清醒；②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应医|学教育网搜集
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④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生，持续时间短暂，很快恢复。
昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
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昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
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辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
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2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
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几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
昏迷的诊断与鉴别分解
＊意识障碍的发病机制
人体各种躯体感觉冲动 传入系统（两大传入系统） 途经脑干发出侧支 脑干网状结构 脑干上行网状激活系统 丘脑特异感觉接替核 投射系统 丘脑非特异投射核 投射系统
大脑皮质 其中丘脑的特异投射系统、非特异投射系统及脑干网状结构 为意识开关系统
＊意识障碍程度评估
一。觉醒障碍分级：依据严重程度可分为六级→清醒、 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷； 判断指标：1。对语言、疼痛刺激的反应；2。随意运动 的有无；3。生理、病理反射及生命体征的变化。 二。意识内容障碍分类： 1。神志模糊： 2。谵妄状态：有三个特点：1）意识内容清晰度下降；2） 有明显的幻觉、错觉及妄想；3）不协调性精神运动性兴 奋；
＊意识障碍定位判定
6。脑干反射：可选用10个脑干反射(BSR)来判断脑干诸 平面功能情况,以了解病情发展趋势判断预后： 1）睫状脊髓反射:疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。 意义:此反射消失提示损害扩展至间脑平面； 2）额眼轮匝肌反射:检查时用手指向外上方牵拉患者眉 梢外侧皮肤并固定,然后用叩诊锤轻叩其手指,引起同侧眼 轮匝肌收缩闭眼。此反射消失为间脑-中脑平面受累； 3）垂直性前庭眼反射:患者俯头或仰头时双眼与头的动 作呈反方向上下垂直移动。意义:此反射消失为间脑-中 脑平面受累； 4）瞳孔对光反射:光刺激引起瞳孔缩小。意义:此反射消 失是损害扩及中脑平面的表现； 5）角膜反射:用棉花丝轻触角膜引起闭眼。意义:此反射 消失提示脑桥平面受损；
＊意识障碍定位判定
觉醒障碍：脑干及大脑病变均可引起觉醒障碍； 意识内容障碍：通常是大脑皮质损害的表现；
＊意识障碍定位判定
脑的六个层面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑交界处、 中脑、脑桥（上、下）、延髓。 可依据：意识水平、呼吸情况、瞳孔变化、眼位变化、 反射性眼球运动、刺激性肢体反应及脑干反射等来综合 分析。 1。意识水平：通常越下位病变昏迷越明显，大脑半球及 间脑病变可表现多种意识障碍：如嗜睡、昏睡、昏迷， 但脑干病变通常多为昏迷； 2。呼吸：呼吸气味可协助病因判断，而呼吸节律的改变 对于意识障碍的定位有一定帮助:潮式呼吸→间脑、神经 源性过度呼吸→中脑披盖部、长吸气呼吸→中脑下部和 桥脑上部、丛集式呼吸→脑桥下部、共济失调性呼吸→ 延髓上部；鱼嘴式呼吸→脑干下部损害；
昏迷分级标准
昏迷是一种严重的意识障碍状态，通常由脑部损伤、中毒、中枢神经系统感染等原因引起。
对于昏迷的严重程度和分级，常用的评估方法包括格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）和昏迷分级标准（Coma Severity Scale或Coma Score）。
1. 格拉斯哥昏迷评分（GCS）：
格拉斯哥昏迷评分是一种常用的评估意识状态的工具。
它通过评估患者的眼睛反应、语言反应和运动反应来进行分级。
总分最高为15分，分级如下：
- GCS 13-15分：轻度意识障碍
- GCS 9-12分：中度意识障碍
- GCS 3-8分：重度意识障碍
格拉斯哥昏迷评分主要用于急诊医学和脑损伤领域，评估昏迷患者的意识状态和预后。
2. 昏迷分级标准（Coma Severity Scale）：
昏迷分级标准是另一种用于评估昏迷患者的工具，主要根据患者的眼睛反应、语言反应和运动反应来进行分级。
分级如下：-分级I：无意识，没有自主呼吸
-分级II：无意识，有自主呼吸
-分级III：无意识，有躁动或异常姿势
-分级IV：有局部刺激反应
-分级V：有远端刺激反应
昏迷分级标准可以在评估昏迷患者的意识状态和预后，以及指导治疗方案的选择方面提供参考。
昏迷评分标准
昏迷评分标准昏迷是指由于各种原因导致大脑皮层功能受损而表现出的一种状态。
在医学上，昏迷的评分标准通常是通过格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）来进行评估。
GCS是一种临床上常用的评估患者神经系统功能的方法，通过评分来判断患者的意识状态和神经功能情况，以便及时采取相应的护理和治疗措施。
GCS评分主要包括眼睛开启反应、语言反应和运动反应三个方面，每个方面都有相应的评分标准。
眼睛开启反应分为4分，语言反应分为5分，运动反应分为6分，总分为15分。
根据患者的实际情况，医护人员可以通过观察患者的眼睛是否能够自发开启、是否有语言表达能力以及是否有自主运动来进行评分，从而判断患者的昏迷程度和神经功能状态。
在GCS评分中，眼睛开启反应包括4个级别，4分表示患者能够自发开启眼睛；3分表示患者对刺激有眼睛开启反应；2分表示患者对刺激有眼睛开启反应，但不能自发开启眼睛；1分表示患者无眼睛开启反应。
语言反应包括5个级别，5分表示患者能够正常交流；4分表示患者有不恰当的言语反应；3分表示患者有单词反应；2分表示患者有无意义的声音反应；1分表示患者无语言反应。
运动反应包括6个级别，6分表示患者能够听从命令做出适当的动作；5分表示患者对疼痛刺激有躯体定位反应；4分表示患者对疼痛刺激有躯体撤退反应；3分表示患者对疼痛刺激有躯体屈曲反应；2分表示患者对疼痛刺激有躯体伸展反应；1分表示患者无运动反应。
根据患者的GCS评分，可以将昏迷分为轻度、中度和重度三个等级。
GCS评分在13-15分的患者被认为是轻度昏迷；9-12分的患者被认为是中度昏迷；3-8分的患者被认为是重度昏迷。
不同程度的昏迷需要采取不同的护理和治疗措施，因此及时准确地进行GCS评分对于患者的救治至关重要。
除了GCS评分外，医护人员还需要对昏迷患者进行全面的体格检查和神经系统检查，以便全面了解患者的病情和神经功能状态。
此外，还需要进行必要的辅助检查，如头部CT、MRI等影像学检查，以及血液生化检查、脑脊液检查等实验室检查，以明确病因和制定相应的治疗方案。
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昏迷有多少种鉴别诊断？26种都不止！上午，抢救室呼喇喇地闯进一群人，急匆匆推进一个昏迷的患者，是位体格健壮的中年男子，我推了推他的左肩，但不怎么动弹，鼻子和口腔周围血迹斑斑，粘着一些紫红的流出物。
是昏迷患者！血压 140/90 mmHg，脉搏 110 次/分，呼吸 16 次/分，随机血糖 8.56 mmol/L。
脉搏强而有力，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 108 次/分，律齐，没有杂音，四肢肌力不能完全配合，但是双侧基本上一致，双侧病理征没有引出。
一个高个的男人说道：「早上打开商铺的门，只见他躺在床上，脸上又是血，又是吐的东西，完全不醒人事，我们一边呼唤他，一边打了120。
我们到县医院做了个头颅 CT, 那边大夫建议送大医院，就把患者送过来了。
」接过头颅 CT 的片子，我在阅片机上仔仔细细地看了，没有发现异常。
「商铺里昨天有没有生火？有没有闻到煤烟味？」我问。
「应该没有! 他昨晚在他姐姐家吃的饭。
」另一个低个儿的男子答道。
「你们怎么知道的？」我反问了一句。
「到了县医院他醒过来后迷迷糊糊自己说的。
」低个儿男人回答。
「他平时身体怎么样？有没有其它疾病？他昨天白天有没有如生气、和别人争执或者情绪异常的情况？发现他时，床周围有没有药物或者药瓶？」我接着问。
「应该没有，他平时身体非常好，从没见过他生病! 而且他是个乐天派，从来就不知道忧愁烦恼，白天都好好的，床边也没看见药。
」另一个熟悉的朋友答了一句。
这时，床上的患者已经睁开了眼睛，但是不说话，一副似笑非笑的模样。
半小时后，化验结果出来了。
血常规: 白细胞10.6×109/L，中性比 75%，HB 142 g/L，血小板185×1012/L；肾功六项回报：肌酐、尿素正常、CO2CP 21.6 mmol/L，血钾 4.05，血钠 136 mmol/L ，血氯 98 mmol/L；随机血糖 9.0 mmol/L，血浆 D-二聚体正常。
这个患者到底是什么病？规培学员小房看完化验结果，迷惑地问道:「老师，这个患者到底是什么病呢？」「小房，急诊常见引起意识障碍的疾病有哪些?」我没有回答，反而反问了一句。
「脑出血（1）、脑梗塞（2）、脑炎（3），还有颅脑外伤（4）。
」小房随口答道，这时，小邓和小王也围拢过来，静静地听着。
「对，这是一大类，也就是中枢神经系统疾病，还包括颅脑的肿瘤（5）。
目前依据头颅CT 的结果，可以排除脑出血、脑肿瘤和颅脑外伤的情况，不能除外的情况就是大面积的脑梗塞，但是，没有颅神经病变的体征以及偏瘫、锥体束受损的病理征，所以，脑梗塞的可能性很小。
」我一边肯定，一边解答。
「还有呢？」我微笑着看着小房，继续追问。
「还有低血糖昏迷（6），以及糖尿病酮症酸中毒（7）、糖尿病高渗性昏迷（8），甲减（9）、肝性脑病和肺性脑病（10）所致昏迷。
」他又说了一大串疾病，真的让我刮目相看了。
「很好！这些基本属于内分泌疾病，也是引起意识障碍的一大类重要疾病，临床上经常可以遇到，结合这个病例，血糖数值和肾功能情况，糖尿病急性并发症、肺性脑病、肝性脑病以及甲减昏迷也可以排除在外。
」我继续抽丝剥茧。
原来，患者隐瞒了重要病史！当又路过这个不明原因昏迷患者的床边的时候，我突然想到了什么，特意问了家属一句:「他迷迷糊糊说是在他姐姐家吃的饭？那好，你们这就给他姐姐打个电话，看看到底是不是?」家属拿出手机，拨通了电话，终于得到了确切消息:「他昨晚根本没有在他姐家吃饭！」另一方面，随着吸氧时间的不断延长，我发觉患者越来越清醒了，如果是药物中毒或者其它疾病，这种情况很难出现。
我终于坚定不移地下定决心：让患者去做高压氧治疗!一小时以后，患者完成高压氧治疗，走着回到了抢救室。
最后诊断:「急性一氧化碳中毒（11）」！我的心中终于如释重负，感觉轻松惬意。
下午，又来一个昏迷患者！下午，又一个重患者被推了进来抢救室，是个老太太，七十多岁，突发意识不清。
我站在床边，一边问病史，一边查体。
血压 130/80 mmHg，脉搏 105 次/分，呼吸 18 次/分。
血糖 6.5 mmol/L，心电图：窦性心动过速 105 次/分，其余未见异常。
中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射迟钝，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 105 次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹部平软，压痛及反跳痛不能配合，双下肢无浮肿。
四肢肌力不能配合，感觉左右对称，仔细检查了病理征：Babinski 征阴性，Oppenheim 征阴性Gordon 征阴性，查到Chaddock 征时，双侧都出现了拇趾背屈、其余四趾呈扇形散开的阳性表现。
「老太太怎么发的病？」我看着几个家属，问了一句。
「下午打我妈电话一直不接，我们住的不远，我赶紧跑过去，打开门一看，只见她躺在炕上，叫也叫不醒，炕上还吐了很多东西!」一个家属赶紧答道。
「炕？有没有闻到烟味？」我接着追问。
「没有闻到？！」床边的几个中年男子面面相觑，回答比较肯定。
「老太太最近有没有情绪不好、生气的情况？你们发现时，周围有没有药瓶?」我环顾众人，继续刨根问底。
「这绝对没有，我妈天生好脾气，从不生气! 而且她平时挺健康的，没有糖尿病、高血压。
没看见药瓶。
」一个五十多岁的女同志答道。
「中午，或者上午，你们有没有见过老太太？」我继续寻根溯源，把时间往前推。
「上午我还去了，老太太一切正常，没有什么异常情况！中午，老太太吃了饭，还给我打了个电话！」黄脸的男子连忙回答。
说说意识障碍的其它病因几个规培学员和我一起看完昏迷的老太太，回到工作台，开完医嘱后，我继续给他们提问。
「继续说一说意识障碍的其它病因吧！刚才说中枢神经系统的病变和内分泌疾病，还有哪些疾病能引起意识障碍？」我用轻松的语气问道。
「老师，中毒也是引起意识障碍的很一大类疾病，像急性一氧化碳中毒、镇静安眠药（12）、阿片类药物（13）、有机磷农药（14）和亚硝酸盐中毒（15）。
对了，还有咱们几乎每天晚上都能见到的急性酒精中毒!」小邓停止了偷笑，一本正经地说了一大串疾病，而且几乎都是临床上可以见到的，着实让人刮目相看。
「还有电解质紊乱引起的意识障碍（16），像低钠、低氯血症等。
」接着，她又补充了一句。
这时，小王一副若有所思的样子，我于是说道:「小王同学给补充一下!」「老师，严重的休克患者（17）也会出现意识障碍，还有癫痫发作（18），另外，心源性脑缺血发作(Adams-Stokes 综合征）（19），不知道算不算?」小王一副胸有成竹的样子，语速很慢，不慌不忙。
「当然，Adams-Stokes 综合征是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。
」我微笑地看着略带扭捏的小王，赞许地说道。
「对了，还有高温中暑（20）、触电（21）、溺水（22）和高山病（23）等原因导致的意识障碍，这些属于物理及缺氧性损害，还有一点: 很多急性重症感染也可以引起意识障碍，如脓毒血症（24）、肺炎（25）、伤寒（26）等对这些，大家应该有所认识。
总体说来，引起患者意识障碍的疾病包括以下几大类：1. 颅脑疾病 (感染性和非感染性)；2. 中毒；3. 内分泌及代谢障碍；4. 电解质紊乱；5. 心血管疾病；6. 物理性及缺氧性损害；7. 重症急性感染。
」脑间解毒尿，滴滴心肝肺有人曾用一句话，总结了昏迷患者可能的十种原因——「脑间解毒尿，滴滴心肝肺」。
所以？老太太为何昏迷不醒说话间，患者做完头颅 CT 返回抢救室，结果未见异常。
化验检查也出来了: 血常规、肾功能无明显异常，血糖 7.2 mmol/L。
患者依旧昏迷不醒，到底是什么原因引起的昏迷呢?因为这个患者要收住神经内科的ICU 病房，于是，我请了神经内科的会诊。
「齐大夫，抽个血气吧！别是一氧化碳中毒！」神经内科的兰老师看过患者，特别叮嘱了一句，于是就忙着去其他科室会诊了。
我依然云里雾里，迷迷糊糊就开了医嘱。
十分钟后，血气结果回报：PH7.41，氧分压是一百多，二氧化碳分压正常，再往下看: 标准碳酸氢盐、实际碳酸氢盐正常，剩余碱 -2.5 mmol/L，正当我快又因找不到病因而失落的时候，血气分析指标倒数第5 行的内容强烈刺激了我一下，我欣喜若狂，仔细看时，这行字是：「碳氧血红蛋白：30 （正常值 0～2）」。
我几乎飞奔出去，对护士喊了一声:「快联系高压氧！」不明原因昏迷，如何正确诊断?意识障碍的病例，需要结合病史与临床资料仔细排查找出病因。
关键还在医生的基本功，包括细致入微的病史采集、详细的体格检查和一些必要的辅助检查。
其中还要注意患者意识障碍的程度，意识障碍分为谵妄、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷的情况。
1. 病史采集很重要有时，依据病史就能基本明确诊断，像明确的服药史、一氧化碳的接触情况和糖尿病的病史，有助于我们诊断药物中毒、急性一氧化碳中毒和糖尿病的并发症的情况；2. 体格检查也是明确诊断的关键伴体温明显升高：首先注意重症感染等。
伴血压过高或者过低：过高可见于脑出血和高血压脑病等，过低则可能是休克等。
伴瞳孔扩大或缩小：双侧瞳孔扩大，见于低血糖、阿托品中毒、急性酒精中毒，也见于脑出血脑疝形成，双侧瞳孔缩小见于阿片类药物中毒、有机磷农药中毒和巴比妥类中毒，单侧瞳孔扩大可见于脑出血。
伴有颈项强直、克氏征和布氏征等脑膜刺激征：注意颅内感染和蛛网膜下腔出血等。
伴有一侧肢体的偏瘫、一侧病理征阳性：可见于脑卒中。
3. 辅助检查能有力地明确诊断入院后首先测定指尖血糖，排除低血糖的情况，同时依据血糖的数值，预先判断是否存在糖尿病酮症酸中毒或者是糖尿病高渗性昏迷的状况。
心电图，除外心律失常所致意识障碍。
其它如血常规、肾功六项、血糖、头颅 CT 都是基本检查项目，需要时，可以合理添加其他检查，例如胸片、腹部超声、血气分析等等。