核保中的风险分类
个人保险核保规则手册2020版
个人保险核保规则手册2020版摘要：一、保险核保的定义与意义二、保险核保的内容与过程三、保险核保的原则与分类四、保险核保的作用与价值五、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容正文：一、保险核保的定义与意义保险核保，是指保险公司对可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保、以什么样的条件承保的分析过程。
保险核保是保险公司识别和评估风险的重要手段，对保证保险公司的经营安全和稳定具有重要意义。
二、保险核保的内容与过程保险核保的内容包括对被保险人的年龄、性别、职业、健康状况、家庭背景等方面进行评估。
保险核保的过程通常包括风险评估、风险分类、风险控制和风险调整等环节。
通过这些环节，保险公司可以确定是否承保以及承保的条件。
三、保险核保的原则与分类保险核保遵循公平、合理、稳定和可持续等原则。
根据风险的不同，保险核保可分为人寿保险核保、健康保险核保、财产保险核保等类别。
四、保险核保的作用与价值保险核保的作用主要体现在以下几个方面：1.保障保险公司的经营安全。
通过对被保险人的风险评估，保险公司可以避免承保高风险的保险标的，从而降低经营风险。
2.维护保险市场的稳定。
保险核保有助于保险公司识别和防范道德风险，保障保险市场的健康发展。
3.提高保险产品的竞争力。
通过精细化风险评估，保险公司可以开发出更具针对性和竞争力的保险产品。
4.为被保险人提供更好的服务。
保险核保有助于保险公司了解被保险人的风险状况，从而为被保险人提供更加个性化和优质的服务。
五、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容2020 版个人保险核保规则手册是对保险核保业务的规范和指导，主要包括以下内容：1.保险核保的法律依据和监管要求。
2.保险核保的原则和基本流程。
3.保险核保的内容和方法，包括风险评估、风险分类、风险控制和风险调整等。
4.保险核保的注意事项，如信息保密、数据真实性和风险防范等。
5.保险核保的案例分析，以实际案例为例，对保险核保的应用进行详细解析。
中保协人身保险核保考试要点
1.海上保险是人身保险的起源，1583年第一张人寿保险单正式签发。
2.人身保险的创始人是洛伦佐·佟蒂。
3.1762年，英国人辛浦逊和道森首次将生命表用于计算人寿保险的费率，标志着现代人寿保险的开始。
4.人身保险分为：人寿保险（寿险）、年金保险、健康保险（健康险）、意外伤害保险（意外伤害险）。
5.人寿保险的经济效益通过“三差益”计算。
6.费差益：预定的管理费用与实际的管理费用的差益，通过经营管理节省费用成本实现。
7.利差益：实际利率与预定利率的差益，通过资金的有效运作得来。
8.死差益：预定死亡率与实际死亡率的差益，通过正确得当的核保取得的。
9.风险产生于对未来的不确定性。
主要指：发生与否、发生时间、导致损失结果的不确定性。
10.风险具有：客观性、普遍性、可测定性、发展性。
11.风险按产生原因分类：自然风险、社会风险、经济风险、政治风险、技术风险。
12.风险按性质分类：纯粹风险、投机风险。
13.风险按产生的环境分类：静态风险、动态风险。
14.可保风险的条件：风险是意外的、纯粹的，损失是非巨灾的，损失频率可计算，损失是可测定的，保费经济可行，大量有同质风险的保险标的。
15.大数法则：对特定事件观察次数越多，观察结果就越可能接近于该事件发生的真实概率或可能性。
16.寿险的风险评估特别关注：死亡率。
17.健康险的风险评估特别关注：发病率。
18.个险和团险核保的两大基础：风险评估和风险分类。
19.核保员的任务：确定风险因素对被保人死亡率的影响程度，其中需要考虑的重要因素是实质风险因素、道德风险因素。
20.个人寿险的风险因素划分为：健康风险因素、个人风险因素、财务风险因素。
21.企业关系的保险利益常见情况：雇佣关系、合伙人关系、债券债务人关系。
22.次标准体通常增加承保条件，包括：收取额外保费、增加除外责任、削减保险金、缩短保险期限、加龄。
23.生存调查分为：直接调查、间接调查（侧调）。
24.直接调查就是通过直接面晤投、被保人，最直接、最经济。
保险核保与理赔期末复习重点
保险核保与理赔1.风险分类（1）纯粹风险: 是一种只有损失可能性的风险。
大数法则适用于纯粹风险。
（2）投机风险：既可能造成损失也可能产生收益的风险。
其结果有三种可能：损失、无损失和获利。
2.风险管理：风险识别、风险衡量、风险评估、风险控制3.可保风险：是保险人可接受承保的风险。
一般承保纯粹风险可保风险的条件：（1）大量同质的风险存在（2）损失必须是确定的或可以测定的（3）损失必须是意外的（4）保险对象的大多数不能同时遭受损失（5）保险费必须经济合理4.核保的含义：在人身保险中，保险公司必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。
5. 保险合同的基本原则：补偿原则、保险利益原则、近因原则、最大诚信原则、代位求偿原则、重复保险分摊原则与核保密切相关的是保险利益原则和最大诚信原则。
6.核保过程7.核保结论核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险做出是否承保以及以何种条件承保的决定，这种决定就是核保结论。
标准体：以标准保险费率承保的被保险人群体的总称次标准体：指其死亡率相对于标准死亡率而超出一定比率以上的投保体的总称。
延期体：是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险。
对此类风险保险公司暂不承保，即延期处理。
拒保体：是指客户的额外死亡率持续高出正常人太多甚至无法估计，保险公司对此类风险通常不能接受投保，在医学上拒保的对象多为愈后不良的疾病。
此外，对于投保动机不纯、存在明显逆选择倾向等道德风险的投保者，社会背景复杂与暴力团体有来往者，曾有不良投保记录者（如曾被拒保、解除合同等）、职业风险过高者（如特技演员、试飞员等），通常采取拒保的方式。
8.核保所需考虑的健康因素：1.年龄、性别2.体格3.现病症及既往病史4.家族史(1)寿命(2)疾病(3)家族背景及家族习惯9.团体保险的特点：（1）团体保险的对象为团体；（2）团体保险形式——以一张保单保障同一团体内被保险人；（3）成本低、保障高；（4）定价简单；（5）保费是以“经验费率"为基础；（6）手续简便10.人身保险合同区别于一般合同的特征：人身保险合同是有名合同、要式合同、附和性合同、有偿合同、双务合同、最大诚信合同11.保险医学和临床医学的异同：（1）研究对象。
核保中的风险分类
核保结论——次标准体
次标准体的额外危险与额外死亡率： 当被保险人的预期死亡率超过标准死亡率一
定程度不能按标准费率承保时，核保人对其额外 危险进行评估以确定其额外死亡率数值，并以此 作为增加特别保费的依据。 次标准危险与标准危险之间的差距称为额外危险。 次标准体与标准体之间死亡率的差额称为额外死 亡率。
次标准体——额外危险的类型
额外危险依其危险程度的变化可分为： 1、 递增型额外危险，即随着年龄的增加，危险程
度会逐渐增加的额外危险。如高血压、糖尿病、 高血脂等，当被保险人年龄达到50岁以上，危险 性最为严重。 2、递减性额外危险，随着年龄的增加，危险程度逐 渐减少。如手术治愈的消化性溃疡等。 3、固定性
标准体的范围因寿险公司的实力、在市场 所占的份额及经营策略的不同而有所差异。 往往是市场占有率较大的公司会采取较宽 松的做法。反之则反是。
核保结论——标准体
标准体的死亡率还根据不同的保险种类进 行调整。
（生存保险，生死合险，死亡保险）
核保结论——次标准体
次标准体 ：指其死亡率相对于标准死亡率 而超出一定比率以上的投保体的总称。由 于次标准体的承保通常通过增收特别保费、 限制保险金给付等条件或交叉运用以弥补 其超过的危险度，使之成为可保体，因此 也叫条件承保（conditional underwrite）。
实例
个人背景：
男性，45岁，已婚， 无既往病史
家庭史：父母健在 体检结果：身高170cm，体重65kg
胸围105，腹围94 血压160/90 心跳78次/分，律规整 心电图、胸透未见异常
尿液检查未见异常
眼底视网膜未见异常
职业：教师 嗜好：不饮酒、偶吸烟
总计点数：
点数 0 0 0 0
寿险核保核赔基础知识
《新人培训手册》第三章：寿险核保核赔基础知识第一节寿险核保知识一、寿险核保的定义寿险核保是指保险人对投保人和被保险人的身体状况、职业、经济能力、投保动机等因素做危险程度的评估，决定是否承保及确定适当承保条件的过程和方法，又称“危险选择”，俗称“核保”。
二、寿险核保的目的1、有利于商业寿险公司避免市场风险每一名客户投保时，都会做出不利于保险公司的选择，这种选择称为逆选择。
比如年青人选择投保生存保险，老年人选择投保死亡保险。
此外，有一些人在投保过程中企图利用寿险得到不法的利益，这种不纯的投保动机，称为道德风险。
比如，投保人在投保时，故意隐瞒病情，或虚报年龄等。
2、有利于商业寿险公司永续经营保险公司经营的目的是为了盈利，保险公司的主要利润来源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“费差益”。
如果让那些有逆选择或道德风险的人获得保险，公司的盈利就得不到保障。
核保人员的职责就是使保险公司承保的被保险人的实际死亡率低于精算部门测定的费率时依据的预定死亡率，良好的危险选择可使公司产生死差益，带来良好的经济效益，提高市场竞争力。
3、有利于客户获得真正公平的待遇通过核保，可以维护客户之间的公平。
相同的保费，要得到相同的保障才合理；而身体不健康，甚至已经患了重大疾病的人，交同样的保费，获得保险赔付的机会高，甚至达到100%，对于身体健康者，这是不公平的。
三、寿险投保规则以中国平安保险公司个人寿险投保规则为例。
1、一般投保规则一般投保规则是投保个人寿险业务的一般性要求和规则，对于每一被保险人，无论投保何种险别，或投保几种险别，均应符合该规则。
例如，投保年龄的确定：无论投保何种险别，或投保年龄按实足周岁年龄确定。
2、特殊投保规则特殊投保规则是投保个人寿险业务的特别规定和准则，被保险人在投保个人寿险时，应在符合一般投保规则的条件下符合特殊投保规则，并且对特殊投保规则中各项要求和规定应同时满足、符合。
例如，重大疾病保险的投保规则要求，凡患有任何一种或几种重大疾病的被保险人，一律拒保重大疾病保险。
核保进职场：核保基本原理讲解
（三）对于有投保人责任的险种，应结合具体保险责任评估投保
人发生保险豁免责任的风险，投保人健康状况和职业类别须满足 条款及单险种核保规则的要求。
上须为本人、配偶、子女、父母或法定继承人，否则发生道德风
பைடு நூலகம்险的几率会大大增加。
非健康风险因素 — 个人风险（1/3）
职业类别
健康风险： 某些职业会带来一定的健康危害，长期从事该职业的 人员甚至会患有职业病，如从事爆破、矿石搬运等工作的人员，长期 吸入大量能引起肺纤维病变的各种粉尘会增加患尘肺的风险。 意外风险：某些职业的意外伤害发生率明显高于其他职业，包括： 航空航运、高空作业、高压电作业、爆破作业、特技演员以及赛车、 登山等高风险运动职业。
病历遗失怎么办？
如客户的病历已经遗失，可携带身份证前往就诊医院调取， 业务人员可协助客户办理；如因年代久远医院无留存病历， 客户需尽可能详细描述疾病就诊的全过程，核保人员将根据 具体情况进行风险评估。
健康风险因素 — 保险医学VS临床医学
经常会听到这样的疑问：为什么医生说没什么问题，保险公司却要除外责任？为什么只是血压、血脂高一点 儿，保险公司却要加费？为什么保险公司和医生说的不一样？ 实际上，这是因为保险医学与临床医学存在区别。
偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
健康风险因素 — 如实告知（2/2）
如何正确地告知？
告知要准确
精准、明确的描述异常情 况以及诊断结果，说明疾 病的具体情况和医院出具 的最终诊断结果，而不仅 仅只是简单的告知有过住
告知要完整
把疾病的整个过程完整描 述，包括发病时间、部位、 具体诊断、接受何种治疗、 术后病理结果、恢复情况 等，含既往多次治疗、复
PART 02
基于核保的角度探析寿险经营风险管理
基于核保的角度探析寿险经营风险管理寿险经营风险管理是保险公司的核心工作之一，它对于保险公司的稳健经营和可持续发展至关重要。
从核保的角度来看，寿险经营风险管理是指在核保过程中，根据客户的风险特征和保险产品的特点，进行合理、科学的风险评估和核保决策，有效控制和管理寿险业务存在的各类风险，确保保险公司不会因为不良风险而造成巨大的损失。
本文将从基于核保的角度探析寿险经营风险管理，旨在探讨如何通过核保过程来有效地控制和管理寿险经营风险，提高保险公司的风险抵御能力，促进寿险业务的稳健经营。
一、风险的认识和分类风险是指不确定的事件或情况可能对个体或组织造成损失的潜在性。
在寿险经营中，风险主要包括保险公司自身风险和客户风险两大类。
保险公司自身风险主要包括经营管理风险、市场风险、资金运作风险等，而客户风险主要包括客户健康状况、寿命预期、赔付风险等。
在核保过程中，必须全面了解和评估这些风险，据此做出核保决策，以实现风险的合理分担和控制。
风险还可以根据其性质进行分类，主要包括市场风险、信用风险、操作风险、法律风险、流动性风险等。
在核保过程中，需要综合考虑各种风险的特点，科学评估和分析风险的可能性和影响程度，制定相应的风险管理措施，提高核保的准确性和精准度。
二、核保的重要性核保是寿险经营风险管理的重要环节，其意义主要体现在以下几个方面：1. 识别风险。
在核保过程中，可以充分了解客户的风险特征和保险需求，综合考虑各种因素对客户进行风险评估，识别潜在的风险隐患。
2. 控制风险。
通过核保的过程，可以对潜在的风险进行合理的分类和评估，做出科学决策，合理控制风险的发生概率和损失程度。
3. 分散风险。
通过核保过程，可以合理地分散风险，避免将过多的高风险客户集中在一起，从而降低保险公司的整体风险暴露度。
4. 优化风险。
通过核保过程，可以对客户进行分类和精准定价，根据风险的大小和特点为其提供相应的保险产品和服务，优化风险管理和配置。
5. 提高精算能力。
核保基础新
中度酗酒者
有因严重饮酒而导致的躯体疾病的体征（如复发性消化不良或胃炎、肝 肿大、肝功酶或酒精标记物异常）、由于意外／跌倒引起的复发性骨 折或损伤、轻度性格障碍、轻度应激或抑郁、有婚姻问题、不只一次 的交通违规。酒精摄取量一般每天不超过112克酒精
重度酗酒者
有明确的持续性大量饮酒的证据、严重的精神疾病、婚姻破裂、工作不 稳定或失业、身体上较严重的并发症，如酒精性肝炎、心肌病、智力 受损
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家族史
多囊肾
遗传性疾病，以多发性双肾囊肿为特征。多发囊肿使肾 外形扩大，肾功能因肾实质受压而受损。多囊肾可以分 为几种类型：婴儿型（常染色体隐性遗传，多在出生时 就显现，症状主要为肾扩大和肾功能衰竭）；儿童型 （常染色体隐性遗传，包括髓质导管扩张伴有先天性肝 纤维化和高血压）和表现为进行性肾功能衰退的成人型 （常染色体显性遗传） -现症，重疾险拒保。 ≤ 18岁，寿险拒保。 ＞ 18岁， 加费
有额外风险因素，例如高血压、糖尿病、超重、高脂血症、 肝功能异常，上述的加费，加上相应风险因素的加费
每日饮酒4两，IPA医疗险可直接拒保 偶尔应酬性饮酒 ，可不予评估
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体重
体重指数 -BMI=体重/身高的平方
-BMI的理想范围 男性是20.1 - 25.0。超过30则定义为肥胖。 女性是18.7 - 23.8。超过28.6则定义为肥胖。 -病态肥胖症 指过度超重，其广泛的定义是体重至少超过理想体重的60％ 对心血管系统和呼吸系统造成严重影响，大大增加死亡率 和发病率。它尤其与冠状动脉疾病、高血压、中风、糖尿 病、呼吸系统疾病和骨关节炎相关。很少对药物治疗产生 长期反应，仅通过饮食治疗通常无效。
核保基础
总公司运营服务部 2008.07.16
团险核保的审核要点
团险核保的审核要点团险核保要重点关注七个主要风险:1.行业风险相比普通行业，在团险业务中的确存在着个别行业具有普遍性的纯粹风险，例如:煤炭行业、化工行业、建筑行业、远洋运输等行业.因此，根据这一类行业的风险特性分析风险事件发生的概率是十分有必要的,在保险公司的职业分类表中，这一类职业往往被划定为“拒保人群范围"，但是作为一家商业性的保险公司，只要掌握了一般性的风险概率数据,也是能够测算出相应的保费水平，再制定一些核保限制条件，也是完全可以进行创新尝试的。
对于这类企业的核保关键是：防止小范围人群高保额的保险方案，特别是要防止赌博心理。
2.员工工作环境风险有些企业虽然不属于高风险行业，但是其中仍有一部分职工的工作环境属于高风险范围。
而恶劣的工作环境下发生意外事故和诱发身体疾病的可能性明显偏高，从而导致员工出现高于平均水平的损失率。
这种工作环境风险一方面由所属行业决定，比如野外作业人员、高温高电压工作人员、安全保卫人员等，虽然企业整体行业是属于普通风险水平的企业，但是不排除其中部分员工的工作环境较为恶劣；另一方面由企业经营管理方式和水平所决定，比如某些企业长期强迫员工加班、超负荷工作，或缺乏劳动保护教育、劳保措施缺失等，都会使相对安全的工作环境变得险象环生，大大增加了风险发生的可能性。
对于这类风险核保人应对投保企业做认真观察,内容涉及企业如何选择员工，是否对新员工进行入职体检，员工的离职（其中的原因)，员工的股权激励与盈利分红计划等等.3。
员工结构风险员工结构主要指员工人数，参保员工占比,男女比例，女性婚否比例，女性生育年龄段比例，连带被保险人人数及占比，平均年龄等.通过分析这些数据，保险人能够对投保团体可能遇到的风险做出预估，也就是对投保团体做到心中有数。
比如在团体补充医疗计划当中,如果企业不仅员工人数较多，而且年龄结构较轻，女性生育年龄段比例偏低,那么保险人有理由相信即使在费率上给予企业优惠，该企业也是一个优质的业务平台.争取该业务,就可能成为保险人的明智之举.4.社会劳动保障水平风险企业的生产经营离不开周边的社会大环境，所以在团险核保时，保险人同样要重视企业所处的社会环境。
全新健康管理师资格考试-基础知识 考点精华-第十四章 健康保险与健康管理
2020年健康管理师基知识第十四章健康保险与健康管理第一节健康保险概述一、健康保险的原理健康保险：健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
健康保险的产品设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同的排列阻合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。
健康保险的设计要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等其他风险要素。
保险责任是最重要的部分、直接关系到最终保险产品的质量。
健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率制定（主要任务）、赔付率计算、准备金提取。
费率制定的基本原理——保费收入恰好等于赔款支出【知识点补充】费率：保险费率是保险人按保险金额向投保人或被保险人收取保险费的比例。
健康保险费率制定的两大基本原则——等价（保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价）公平（风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等）二、健康保险的定义和分类按保险性质不同，健康保险可分为：1、社会医疗保险——是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。
（最大特点——第三方支付）2、商业健康保险——在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。
（本章讲述的主要指商业健康保险）【知识点补充】第三方付费第三方付费制度是医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因医疗服务所发生的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。
健康保险的定义：是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
因健康原因导致的损失主要包括：（1）由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用；（2）由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。
保险公司的风险等级划分标准
保险公司的风险等级划分标准
保险公司的风险等级划分标准通常由监管机构制定，例如中国银保监会。
以下是一个典型的风险等级划分标准的例子：
1. AAA级（最低风险）：具有极强的资本实力和偿付能力，风险管理能力卓越，经营状况良好，且在市场上具有较高的信誉。
2. AA级：具有较强的资本实力和偿付能力，风险管理能力较好，经营状况稳定，且在市场上具有良好的信誉。
3. A级：具有较好的资本实力和偿付能力，风险管理能力一般，经营状况相对稳定，且在市场上具有一定的信誉。
4. BBB级：具有一般的资本实力和偿付能力，风险管理能力较弱，经营状况相对不稳定，但在市场上仍有一定的信誉。
5. BB级：具有较差的资本实力和偿付能力，风险管理能力较差，经营状况不稳定，市场信誉较低。
6. CCC级及以下：具有极差的资本实力和偿付能力，风险管理能力非常差，经营状况极为不稳定，市场信誉非常低。
这只是一个示例，实际的风险等级划分标准可能会有所不同，具体的标准应根据监管机构的规定和实际情况来确定。
汽车保险风险分级管控清单
汽车保险风险分级管控清单1. 简介汽车保险风险分级管控清单是为了帮助汽车保险公司有效管理风险而设计的工具。
清单根据风险的严重程度将风险分级，并提供相应的管控措施以降低风险发生的可能性和影响。
2. 风险分级根据风险的严重程度，将风险分为以下三个等级：2.1 高风险高风险指的是在汽车保险业务中可能导致严重损失或影响保险公司声誉的风险。
例如，车辆被盗、严重事故造成的人员伤亡等。
2.2 中风险中风险指的是在汽车保险业务中可能导致一定损失或影响保险公司声誉的风险，但程度较高风险要低。
例如，轻微事故、车辆损坏等。
2.3 低风险低风险指的是在汽车保险业务中可能导致较小损失或影响保险公司声誉的风险，程度最低。
例如，投诉、索赔金额较小等。
3. 风险管控措施根据风险的不同等级，可采取以下管控措施：3.1 高风险管控对于高风险，应重点进行风险预防和管控，确保相关汽车保险业务的安全性和稳定性。
具体措施包括：- 设立专门的风险管理团队，负责高风险事件的预警和处理；- 加强车辆安全防盗措施，推广使用先进的车辆安全设备；- 加强对驾驶员安全培训和资质审核，提高驾驶员的安全意识和驾驶技能。
3.2 中风险管控对于中风险，应采取一定的管控措施，以减少相关风险的发生和影响。
具体措施包括：- 设立风险评估机制，定期对中风险事件进行评估和监控；- 强化车辆维护和检修管理，确保车辆的安全运行；- 建立投诉和索赔处理流程，及时有效地处理相关事宜。
3.3 低风险管控对于低风险，应采取简化的管控措施，以保证相关事务的顺利进行。
具体措施包括：- 建立有效的客户服务团队，及时回应客户的投诉和索赔请求；- 加强对保险条款和相关政策的宣传和解释，提高客户的理解和满意度。
4. 结论汽车保险风险分级管控清单能够帮助汽车保险公司有序管理风险，减少风险带来的损失和影响。
通过明确风险分级和相应的管控措施，保险公司能够提高业务的安全性和稳定性，从而更好地满足客户需求，推动行业健康发展。
保险公司风险管理(风险分类)
保险公司风险管理根据《保险公司风险管理指引（试行）公司将风险定义为对实现保险经营目标可能产生负面影响的不确定性因素。
公司参照该指引借鉴国际现行的风险分类方法，同时考虑到公司的实际情况将风险分为定性风险和定量风险两大类，具体分类如下：一、定性风险（一）战略风险指由于战略决策或发展规划错误给公司业务带来不利影响的风险。
（二）声誉或品牌风险：由于客户对公司的不良印象而对经营造成不利影响导致的风险。
二、定量风险（一）保险风险指由于死亡率、疾病率、赔付率、退保率等判断不正确导致产品定价错误或者准备金提取不足，再保险安排不当，非预期重大理赔等造成损失的可能性。
（二）市场风险是指由于利率、汇率、权益价格和商品价格等市场价格的不利变动而造成的损失，以及由于重大危机造成业务收入无法弥补费用的可能性。
市场风险可以分为：利率或资产负债匹配风险：指由于利率的变动给公司造成损失的风险。
权益风险指：由于股价的变动给公司造成损失的风险。
汇率风险指：由于汇率的变动给公司造成损失的风险。
商品风险指：由于商品价格变动给公司造成损失的风险。
流动性风险指：由于面临到期支付时持有的资产流动性差和对外融资枯竭而造成损失或破产的可能性。
（三）信用风险是指由于债务人或者交易对手不能履行合同义务，或者信用状况的不利变动而造成损失的可能性。
违约风险：指不履行按合同所承担的义务，给公司造成损失的风险。
利差风险：指由于与基准的差异发生变化，导致价值的波动给公司造成损失的风险。
迁移风险：指由于信用级别的变化，引起价值的波动，给公司造成损失的风险。
再保风险：指再保险公司信用级别的变化以及不能履行合同所承担的义务而给公司成损失的风险。
（四）商业风险指在重大危机过后，保险业务的未来的收入不能覆盖未来的费用——不包括这些已经被其他种类风险所包含的费用和收入项目。
商业风险是由于人们对未来可能发生的费用、已经存在的商业竞争（持续性）和未来如何重新定价的不确定而引起的结果与预期之间的偏差。
保险公司的核保规则
保险公司的核保规则一、核保规则的目的和作用核保规则的作用主要体现在以下几个方面：1.风险评估：通过核保规则，保险公司可以评估投保人及被保险人的风险水平，为制定适当的保费策略提供依据。
对于高风险行业或职业的投保人，保险公司可以根据核保规则对其进行额外的风险评估，以确定是否接受投保，或者是否调整保费。
2.筛选风险：核保规则可以帮助保险公司筛选高风险投保人，避免不良风险的投保，以保证整体保险业务的可持续性和稳定性。
3.保险责任：通过核保规则，保险公司可以确定被保险人在投保时的身体状况、职业类型、收入水平等，并根据实际情况确定保费和保险责任范围，从而确保保险责任能够与投保人的风险相匹配。
4.减少违约风险：核保规则能够对投保人进行风险评估，减少保险合同的违约风险，降低保险公司的赔付风险。
二、核保规则的内容和要点核保规则一般包括以下内容：1.个人基本情况：包括投保人的姓名、年龄、性别、国籍、婚姻状况等。
这些信息对于核定保费和保险责任的确定具有重要意义。
2.身体状况：包括投保人的身高、体重、健康状况、疾病史、家族疾病史等。
保险公司一般会根据投保人的身体状况来确定保费和保险责任，较高风险的投保人可能需要缴纳额外的费用或者被拒绝承保。
3.职业和收入：包括投保人从事的职业、职务、工作年限、收入等。
一些高风险职业，如矿工、潜水员等，可能需要额外的风险评估和费用缴纳。
4.投保产品：不同的保险产品可能有不同的核保规则，包括平安险、意外险、重疾险等。
核保规则会根据不同产品的特点，如投保年龄、保险期限、保额等进行调整。
5.保险金额和保险期限：保险公司一般会对较高保险金额或较长保险期限的投保人进行额外的风险评估和费用核定，以确保保险负担与风险相匹配。
三、核保规则的实施和保护投保人权益核保规则的实施需高度注重保护投保人的权益，遵循公平、公正、科学的原则。
在核保过程中，保险公司应当及时告知投保人有关核保规则和标准，同时保护投保人的个人隐私。
货物运输保险初级核保科目
货物运输保险初级核保科目货物运输保险初级核保科目通常包括以下几个方面：1. 货物性质：* 核保时需要详细了解货物的性质，包括种类、价值、易损性等因素。
* 特别关注易燃、易爆、易腐蚀等特殊货物，对于这类货物可能需要额外的风险评估。
2. 包装方式：* 货物的包装方式直接关系到运输过程中的损坏和丢失的风险。
* 核保人员需要了解货物的包装是否符合运输标准，以及是否能够保障货物的安全。
3. 运输方式：* 不同的运输方式对货物的运输风险有着不同的影响。
* 核保人员需要了解货物是通过陆运、海运、空运还是铁路运输，并评估相应的风险。
4. 运输路线：* 考虑货物所在地和目的地之间的运输路线，评估途中可能遇到的自然灾害、交通事故等风险。
* 对于一些特殊地区的运输路线可能需要更加谨慎的核保。
5. 保险金额：* 核保人员需要核实被保货物的真实价值，确保保险金额合理。
* 合理的保险金额有助于确保在保险事故发生时能够得到充分的赔偿。
6. 承保条件：* 核保时需要审查保单中的各种承保条件，确保被保货物满足这些条件。
* 了解货物的运输合同和协议，确保与保单的承保条件相一致。
7. 历史赔付记录：* 分析被保企业的历史赔付记录，了解其过往的理赔情况。
* 这有助于评估被保企业的风险管理水平，从而更好地制定保险方案。
8. 特殊约定：* 针对一些特殊情况，可能需要在保单中加入特殊的约定，以明确保险责任和权利。
* 特殊约定可以根据被保企业的实际情况进行定制。
货物运输保险初级核保科目的核保过程需要仔细审查这些方面的信息，确保保险合同能够准确反映被保货物的实际情况，并且合理评估潜在的风险。
保险公司的核保规则
保险公司的核保规则
保险公司的核保规则是指保险公司在出具保单之前对投保人或被保险人的风险进行评估和审核的规则。
核保规则主要包括以下方面：
1. 健康状况：保险公司会对投保人的健康状况进行评估，包括身体状况、患有的疾病、家族病史等。
一般而言，健康状况较好的投保人可以获得更优惠的保险条件。
2. 年龄：保险公司通常对不同年龄段的投保人设定不同的保险条件。
较高年龄段的投保人可能需要支付更高的保险费或面临更严格的核保审核。
3. 职业和工作状况：某些危险职业或从事高风险工作的人员可能需要额外的保费或面临更严格的核保审核。
例如，飞行员、潜水员、挖掘机操作员等。
4. 驾驶记录：保险公司对投保人的驾驶记录进行审查，有些公司可能会要求投保人提供驾驶记录、犯罪记录等。
5. 投保金额和保险期限：保险公司一般会对较大额度的保险和较长期限的保险进行更严格的核保审核。
6. 投保人信用情况：保险公司可能会对投保人的信用情况进行评估，包括个人征信记录、信用卡还款记录等。
值得注意的是，不同的保险公司可能有不同的核保规则，因此投保人在选择保险公司时需要了解并遵守相应的核保规则。
保险行业智能保险核保与理赔管理方案
保险行业智能保险核保与理赔管理方案第1章智能保险核保概述 (3)1.1 核保的定义与作用 (3)1.2 智能核保的发展历程与现状 (3)1.3 智能核保的优势与挑战 (4)第2章核保数据采集与处理 (5)2.1 数据采集方法与途径 (5)2.1.1 结构化数据采集 (5)2.1.2 非结构化数据采集 (5)2.1.3 数据共享与协作 (5)2.2 数据预处理与清洗 (5)2.2.1 数据清洗 (5)2.2.2 数据转换 (5)2.2.3 数据整合 (5)2.3 数据存储与管理 (6)2.3.1 数据存储 (6)2.3.2 数据管理 (6)第3章保险产品与风险评估 (6)3.1 保险产品分类与特点 (6)3.2 风险评估方法与模型 (7)3.3 智能核保风险评估实践 (7)第4章人工智能技术应用于核保 (8)4.1 机器学习在核保中的应用 (8)4.1.1 概述 (8)4.1.2 分类算法在核保中的应用 (8)4.1.3 聚类算法在核保中的应用 (8)4.1.4 深度学习在核保中的应用 (8)4.2 自然语言处理技术 (8)4.2.1 概述 (8)4.2.2 文本分类技术在核保中的应用 (8)4.2.3 命名实体识别技术在核保中的应用 (8)4.2.4 语义分析技术在核保中的应用 (9)4.3 计算机视觉技术在核保中的应用 (9)4.3.1 概述 (9)4.3.2 图像识别技术在核保中的应用 (9)4.3.3 视频分析技术在核保中的应用 (9)4.3.4 深度学习技术在计算机视觉中的应用 (9)第5章智能核保系统设计与实现 (9)5.1 系统架构设计 (9)5.1.1 总体架构 (9)5.1.2 数据层 (9)5.1.3 服务层 (9)5.1.4 应用层 (9)5.1.5 展示层 (10)5.2 核保规则库构建 (10)5.2.1 规则分类 (10)5.2.2 规则制定 (10)5.2.3 规则管理 (10)5.3 系统功能模块设计与实现 (10)5.3.1 投保信息录入模块 (10)5.3.2 核保规则匹配模块 (10)5.3.3 风险评估模块 (10)5.3.4 核保结果输出模块 (10)5.3.5 系统管理模块 (10)5.3.6 外部系统集成模块 (11)第6章核保决策与自动化 (11)6.1 核保决策流程与要素 (11)6.1.1 核保决策流程 (11)6.1.2 核保决策要素 (11)6.2 自动化核保规则设置 (11)6.2.1 自动化核保概述 (11)6.2.2 核保规则设置原则 (11)6.2.3 核保规则设置方法 (11)6.3 智能核保决策优化 (11)6.3.1 数据驱动的智能核保 (11)6.3.2 知识图谱在智能核保中的应用 (12)6.3.3 智能核保模型持续优化 (12)第7章理赔管理概述 (12)7.1 理赔的定义与流程 (12)7.1.1 报案 (12)7.1.2 理赔资料收集 (12)7.1.3 审核与调查 (12)7.1.4 理赔计算 (12)7.1.5 赔款支付 (12)7.2 理赔环节的关键问题 (12)7.2.1 理赔时效 (13)7.2.2 理赔准确性 (13)7.2.3 理赔欺诈防范 (13)7.2.4 客户服务体验 (13)7.3 智能理赔的发展趋势 (13)7.3.1 大数据应用 (13)7.3.2 人工智能技术 (13)7.3.3 区块链技术 (13)7.3.4 移动互联网技术 (13)7.3.5 物联网技术 (13)第8章理赔数据采集与处理 (14)8.1 理赔数据来源与类型 (14)8.2 数据采集与整合 (14)8.3 数据质量保障措施 (14)第9章智能理赔系统设计与实现 (14)9.1 系统架构与关键技术 (15)9.1.1 系统架构设计 (15)9.1.2 关键技术 (15)9.2 理赔规则库与知识图谱构建 (15)9.2.1 理赔规则库构建 (15)9.2.2 知识图谱构建 (15)9.3 系统功能模块设计与实现 (15)9.3.1 数据接入与预处理 (15)9.3.2 理赔审核模块 (15)9.3.3 用户交互模块 (15)9.3.4 系统管理模块 (16)9.3.5 接口与集成 (16)第10章智能理赔服务优化与监管合规 (16)10.1 理赔服务优化策略 (16)10.1.1 理赔流程重构 (16)10.1.2 数据驱动决策 (16)10.1.3 智能核赔技术应用 (16)10.1.4 客户体验提升 (16)10.2 监管合规与风险防控 (16)10.2.1 监管合规要求 (16)10.2.2 风险防控机制 (17)10.2.3 内部审计与合规检查 (17)10.3 智能理赔未来发展方向 (17)10.3.1 理赔自动化与智能化 (17)10.3.2 跨界合作与生态构建 (17)10.3.3 创新技术应用 (17)10.3.4 客户个性化服务 (17)第1章智能保险核保概述1.1 核保的定义与作用核保是保险公司在承保前对保险申请者进行风险评估的过程，旨在判定保险申请者是否符合保险公司承保条件。
保险岗位风险分类
保险岗位风险分类
保险岗位风险主要分为以下几类：
1. 财务风险：保险公司面临的主要风险之一是财务风险，包括市场风险、信用风险和流动性风险等。
市场风险指的是投资组合价值因市场变化而波动的风险；信用风险是指债务人无法按时偿还债务的风险；流动性风险是指资产无法迅速转换为现金的风险。
2. 业务风险：保险公司的业务风险主要包括保险责任风险、保险合同风险和赔付风险等。
保险责任风险是指保险公司承担的赔偿责任可能超过保费收入的风险；保险合同风险是指保险合同中的条款可能导致保险公司承担额外的风险；赔付风险是指保险公司在赔付理赔时可能面临的风险，如欺诈行为、理赔纠纷等。
3. 法律风险：保险公司需要遵守各国家和地区的法律法规，如果违反相关法律法规，可能面临罚款、停业等法律风险。
4. 管理风险：保险公司的管理风险主要包括战略风险、人力资源风险和信息技术风险等。
战略风险是指保险公司的战略决策可能产生的不确定性和风险；人力资源风险是指人力资源管理可能面临的问题，如员工流失、人才短缺等；信息技术风险是指信息系统可能面临的安全威胁和技术故障等风险。
5. 自然灾害风险：保险公司承担的保险责任可能受到自然灾害的影响，如地震、风暴、洪水等。
这些灾害可能导致大量的理赔需求和
赔付风险。
需要注意的是，不同类型的保险岗位面临的风险可能会有所不同，具体的风险分类还需要根据实际情况进行具体分析。
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风险分类方法——评点系统
这种系统在实践中结合常识进行运用，其好处是 使得初级核保师在核保中对医生的依赖。 大多数公司的评点范围从75或更低到最高500或 更高。数值低于125的被视为优质或标准风险， 125 高于标准数值的被归为次标准体或拒保体。 优质体 / 标准体 / 次标准体… 次标准体 /拒保体 拒保体 75 85 100 115 130 15争的寿险公司之间，核保决定可 能会有很大差异，这可以用两种方式进行 解释： 1、在核保手册中所加数值的大小存在差异； 1 2、对数值的加项或减项的判断存在差异， 此外，一些伤病变化的数值指标没有列入 手册。
风险分类方法——电子核保
减少了相关的文书工作。 能以计算机进行评点的投保申请的百分比取决于 计算机数据库以及识别并评估负面资料的程序的 精密性。 电子核保手册也是一种协助核保的新手段。 专家系统程序可以计算死亡评点，提出新要求， 指出在最终核保时应考虑的正面和负面风险因素。
风险分类方法——评点系统
原理是：大量因素进入风险组合，每项因 素对寿命的影响可以通过对拥有那项因素 的个体生命的统计研究来决定。在该方法 下，100%代表正常或标准风险，他们代表 身体健康、财务稳健且有保险需求的人。 每项可能以不寻常方式影响风险的因素都 计为一个加项或减项。有数值分配给具体 的要素。
核保结论——次标准体
次标准体的额外危险与额外死亡率： 当被保险人的预期死亡率超过标准死亡率一 定程度不能按标准费率承保时，核保人对其额外 危险进行评估以确定其额外死亡率数值，并以此 作为增加特别保费的依据。 次标准危险与标准危险之间的差距称为额外危险。 次标准体与标准体之间死亡率的差额称为额外死 亡率。
核保结论——标准体
标准体：以标准的保险费承保的被保险人 群体的总称。标准费率是由精算部门依据 预定死亡率订立的。一般来说寿险公司 90%以上的被保险人属标准体。 标准体的范围因寿险公司的实力、在市场 所占的份额及经营策略的不同而有所差异。 往往是市场占有率较大的公司会采取较宽 松的做法。反之则反是。
次标准体——额外危险的类型
额外危险依其危险程度的变化可分为： 1、 递增型额外危险，即随着年龄的增加，危险程 度会逐渐增加的额外危险。如高血压、糖尿病、 高血脂等，当被保险人年龄达到50岁以上，危险 性最为严重。 2、递减性额外危险，随着年龄的增加，危险程度逐 渐减少。如手术治愈的消化性溃疡等。 3、固定性
实例
个人背景： 个人背景：
男性， 岁 已婚， 男性，45岁，已婚， 无既往病史 家庭史：父母健在 家庭史： 体检结果：身高 体检结果：身高170cm，体重 ，体重65kg 胸围105，腹围 胸围 ，腹围94 血压160/90 血压 心跳78次 分 心跳 次/分，律规整 心电图、 心电图、胸透未见异常 尿液检查未见异常 眼底视网膜未见异常 职业：教师 职业： 嗜好：不饮酒、偶吸烟 嗜好：不饮酒、 总计点数： 总计点数： 点数 0 0 0 0 + 30 0 -5 -5 -5 0 0 +15
核保中的风险分类
核保中的风险分类
风险分类的方法 判断法、评点系统、电子核保 核保结论 标准体、次标准体、拒保体、延期承保
风险分类方法——判断法
判断法：历史悠久，目前在健康险核保中 仍有使用。在这种方法下，保险公司依靠 能胜任此项工作的医学、精算及其他方面 的人员的综合判断作出核保结论。 在只有一个不利因素需要考虑时，以及所 做的决定只是是否使用标准体承保时适用。 涉及次标准体的分类时则不适用。
核保结论——标准体
标准体的死亡率还根据不同的保险种类进 行调整。 （生存保险，生死合险，死亡保险）
核保结论——次标准体
次标准体 ：指其死亡率相对于标准死亡率 而超出一定比率以上的投保体的总称。由 于次标准体的承保通常通过增收特别保费、 限制保险金给付等条件或交叉运用以弥补 其超过的危险度，使之成为可保体，因此 也叫条件承保（conditional underwrite）。