乡镇吸毒人员核查情况(吸毒人员风险级别)登记表

□开心果 □神仙水 □其他毒品______________
滥用毒品方式
□烟吸 □烫吸 □鼻嗅 □口服 □注射 □其他_________
健康状况
□良好
□患有疾病：
□A：艾滋病携带□B:艾滋病发作□C：肺结核
□D：肝脏疾病□E：肺炎□F：性病□G：心脏疾病
□H：高血压□K：肿瘤□L：肾病□M：肠胃疾病
□N：残疾□O：癫痫□P：精神疾病
□其他疾病____________________
从业状况
□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员
□工人□农民□学生 □现役军人
□自由职业者 □个体经营者□无业人员 □退(离)休人员
□其它______________________
DNA提取
□是 □否
特长
人员风险级别
□高风险□中风险□低风险
戒断未发现复吸情况：
□戒断三年以上□戒断一年以内（含一年）
□戒断一年以上两年以内（含两年）
□戒断两年以上三年以内（不含三年）
初次吸毒时间
______年_____月_____日
滥用毒品种类
□海洛因 □大麻 □吗啡 □氯胺酮（俗称“K粉”）
□甲基苯丙胺（俗称“冰毒”） □MDMA片剂（俗称“摇头丸”）
□甲基苯丙胺片剂（俗称“麻古”、“麻果”）
XX镇吸毒人员核查情况登记表
村委会组
姓名
性别
婚姻状况
相片
出生年月
民族
文化程度
身份证号码
联系电话（手机）
工作单位
Байду номын сангаас单位电话
户籍地详址
户籍地派出所
居住地详址
居住地派出所
人员现状
□社会面上□强制隔离戒毒□行政拘留□正在服刑
□保外就医□刑事拘留□取保候审
□社区戒毒□社区康复□不知去向□出国出境
□死亡□服用美沙酮□其他_____________________
家庭成员
姓 名
工作单位或住址
联系手机
帮教小组成员
姓 名
职务或关系
联系手机
乡镇
社区民警
网格员
村干部
家属
帮教开始时间（签订协议时间）
帮教结束时间