口服降糖药在卒中患者中应用指南综述

ｆｆ．２Ｈ第４卷第２期固
的重要组成部分，虽然有证据表明治疗卒中相 指南指出喁Ｊ，血糖管理是缺血性卒中患者治疗 素治疗。２００７年美国成人缺血性卒中早期治疗 ｍｍｏｌ／Ｌ应给予胰岛 血清葡萄糖水平大于８．３ ２００６年赫尔辛堡欧洲卒中战略宣言建议Ⅲ， 血糖值在不同指南中也并不一致。 ｍｍｏｌ／Ｌ嘲，干预的时机和起始干预的 ６．１－８．０ 标准各国不尽相同，多设定为随机血糖大于 这一观点被普遍认可，但卒中后高血糖的诊断 果，急性缺血性卒中患者的高血糖应予以干预 始干预的阈值基于高血糖所导致的严重后 ２．１．２卒中急性期高血糖的干预时机和起 耐量异常（约２５％）嘲。 常也很常见，且卒中复发患者常合并持续性糖 无糖尿病史的卒中患者急性期后持续糖耐量异 功能恢复及并发症等方面情况都比较差。另外， 血糖的卒中患者在卒中严重程度、卒中后神经 死亡率升高，与血糖正常的患者相比，合并高 ｄ内 尿病患者，急性期高血糖均预示发病后２８ 以是发病后的应激反应删。无论糖尿病和非糖 高血糖可以是发病前即存在糖代谢异常，也可 本已成为卒中相关指南的共识。当然，急性期 累及皮层的急性卒中更为明显川，这一观点基ｄｓｆａｎ＠ｓｉｎａ．ｔｏｎｉ 致卒中预后不良，尤其是在较大面积脑梗死或 北京大学第三医院神经科 可以明确的是缺血性卒中合并急性期高血糖导 作者单位．． ２．１．１高血糖导致卒中预后不良已经达成共识 北（Ｚ０京８０市５科０７０委８０攻８０关８课０１题９） ２．１卒中急性期 ２卒中患者在不同阶段的降糖治疗策略基金项目 ・专题论坛・ 予干预治疗的血糖阈值及处理方式。 者中控制血糖的措旖尚未建立，未推荐应当给 ［先ＨｂＡ．ｃ正常者差。该指南最终认为在卒中患 中，糖化血红蛋白（ＨｂＡ。ｃ）高的人群预后并不 堆积和血脑屏障渗透性增加・（４）在卒中患者 （３）高血糖加重脑缺血损伤的机制可能是乳酸 后出现的高血糖可作为严重脑血管事件的指标， 险因素，但二者的因果关系尚不明确，（２）卒中 的处理指南则认为例：（１）糖尿病是卒中的危 平，而美国卒中协会关于早期缺血性卒中患者 时就应静脉给予胰岛素治疗，同时监测血糖水 ｍｍｏｌ／Ｌ 胰岛素的必要性，并指出当血糖≥１０ 出现高血糖均提示预后不良，因此有短期使用 动指南也认为Ⅲ，无论是否有糖尿病史，卒中后 学会建议籽血糖控制在正常范围“Ｊ；欧洲卒中行 后高血糖的处理上仍存在分歧。英国皇家医师 ２０年，但是在糖尿病患者及非糖尿病患者卒中 虽然糖尿病使卒中患者的平均寿命减少了 １糖尿病患者发生卒中的防治建议 降糖药在卒中患者中的应用。 应的血糖管理策略，并着重介绍了目前常用的 级预防、急性期治疗、二级预防三个方面中相 本文总结了目前重要的临床卒中指南中卒中一 相关卒中指南对于血糖异常管理多为专家意见。 得十分必要。但因为干预研究证据较少，所以 关，因此对于卒中患者进行合理的血糖干预显 研究表明，高血糖与卒中患者预后不良相 【关键词】卒中；降血糖药，口服 －王宏利，樊东升
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有多代，第一代药物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、 磺脲类药物可以通过其产生降血糖作用。ＳＵｓ 如有功能的胰岛Ｂ细胞残存超过３０％以上，则 子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。 的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离 ｐｒｏｍｉｓｅ，ＡＴＰ）敏感钾离子通道，导致细胞内 ｔｏ 受体结合后，关闭三磷酸腺苷（ａｖａｉｌａｂｌｅ 续时间。ＳＵｓ与位于胰岛Ｄ细胞膜上的磺脲类 基的种类决定了各种ＳＵｓ降糖作用的强度和持 磺基与脲酰基的结合决定其降糖作用，而辅 基本结构包括磺酰基和两个辅基（Ｒ１和Ｒ２）， 脲类胰岛素促分泌剂（Ｓｕｌｆｏｎｙｌｕｒｅａｓ，ＳＵｓ）的 ３．１磺脲类和格列奈类（胰岛素促分泌剂）磺 敏荆、ｃ【一糖酐酶抑制剂４类。 （包括磺脲类、格列奈类）、双胍类、胰岛素增 常用口服降糖药主要包括胰岛素促分泌剂 ３常用口服降糖药在卒中患者中的应用 种慢性并发症的发生发展。 ＨｂＡ．Ｃ控制在靶目标范围内，以阻止或延缓各 缓解后根据病情调整糖尿病治疗方案，最终使 胰岛素治疗以渡过卒中急性期。待急性并发症 应用哪一类药物，均应按实际情况需要，使用 因此，不论哪一种类型糖尿病，不论继往 ｍｍｏｌ／Ｌ（Ｂ级证据／Ⅱ类措施）。 ５．０－１０．０ ｈ血糖 ｍｍｏｌ／Ｌ和餐后２ 腹血糖４．０～７．０ 旌）。血糖控制的目标：ＨｂＡ，ｃ≤７．Ｏ％，空 以降低微血管的并发症（Ａ级证据／Ｉ类措 糖尿病患者血糖应控制在接近正常的水平 Ａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）的 Ｉｓｃｈｅｍｉｃ 作（Ｔｒａｎｓｉｅｎｔ 议“引，对于缺血型卒中／短暂性脑缺血发 加拿大阿尔伯塔卒中二级预防指南建 南为依据提出建议。 管理，各指南均针对糖尿病患者。以糖尿病指 ２．３二级预防对于卒中患者二级预防的血糖 并．且每６个月进行一次复查。 效指标，建议将ＨｂＡ．ｃ水平控制在６．５％－７．５％， 为“２】，ＨｂＡ，Ｃ的水平是反映血糖控制程度的有 Ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ，ＮＩＣＥ）指南也认 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ ｆｏｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ 定机构（ｔｈｅ 制目标应该适当地放宽。英国国家临床评价鉴 成人以及有其他伴随疾病的个体，其糖代谢控 预期寿命有限、年龄较小的儿童或年龄较大的 最ＰＨｂＡ，ｃ＜６％（Ｅ级）。对于有严重低血糖病史、 对个别患者ＨｂＡ．ｃＮ标值应尽可能接近正常， 为＜７％，在确保没有显著的低血糖事件发生时 级），对大多数糖尿病患者ＨｂＡ。Ｃ的目标值应 的关系（Ａ级），也可能降低大血管并发症（Ｂ 微血管病变和神经病变并发症的减少有明显 或维持在目标值以内。ＨｂＡ，ｃ的降低与糖尿病 ＨｂＡ。Ｃ以明确患者的糖代谢控制标准是否达到 ２～３个月平均血糖水平，大约每３个月需要测定 尿病控制的主要指标．因为ＨｂＡ．ｃ可反映近 在糖尿病临床实践推荐中指出““：ＨｂＡ。Ｃ是糖 Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＤＡ） Ｄｉａｂｅｔｅｓ 会（Ａｍｅｒｉｃａｎ 预。对于降糖策略本身，２００７年美国糖尿病协 降压治疗及考虑应用他汀类药物等的综合干 的证据较充分，主要干预措施包括降糖达标， ２．２一级预防有关糖尿病患者卒中一级预防 （Ⅱａ类，证据水平ｃ）。 ｍｍｏｌ／Ｌ作为干预阈值的推荐是合理的 ＞７．８ 内出血治疗指南指出“０１，脑出血患者以血糖 就应当开始干预治疗。２００７年成人自发性脑 ｍｍｏｌ／Ｌ 作的治疗指南则认为州，血糖超过１０ ２００８年发表的缺血性卒中和短暂性脑缺血发 Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＥＵＯ） Ｓｔｒｏｋｅ 织（Ｅｕｒｏｐｅａｎ 岛素（Ⅱａ类，证据水平ｃ）喁Ｊ。而欧洲卒中组 ｍｍｏｌ／Ｌ）就应该给予胰 糖浓度（＞７．８－１０．３ Ｌ作为阈值相对偏高，可能在更低的血清葡萄 ｍｍｏｌ／ 开始治疗；而此版的指南则认为以ｌｌ。１ ｍｍｏｌ／Ｌ时 合理的做法是当血糖水平超过１１．１ 干预的血糖水平尚不明确。早期指南认为比较 ｈ内血糖浓度有关，但需要立即进行 中最初２４ 关性高血糖及改善卒中预后的有效性与控制卒 ４，Ｎｏ．２ ２００９，Ｖｏｌ Ｓ Ｊｔｒｏｋｅ，Ｆｅｂ
中国卒中杂志２００９年２月第４卷第２期回
衰竭，低灌注状态、肾功能不全、高龄及低氧患 剂量时要慢，双胍类起效慢，对于充血性心力 用时间长，但发生低血糖的风险大，调整药物 一般治疗和饮食治疗的基础上使用：磺脲类作 （１）每种降糖药的作用都是有局限性的，均应在 患者无明显差异，但在选择时应注意以下几点： 卒中患者口服降糖药的选择原则与非卒中 ４卒中患者口服降糖药的选择原则 伴轻度高血糖症患者的预后。 结果表明，阿卡波糖可以有效改善急性脑梗死 节干预脑血管病危险因素。解旭东等‘２卅的研究 显著改善胰岛素抵抗等功效，可在上述多个环 谢异常，改善高凝状态，降低交感神经兴奋性， 低血糖的作用外，还具有控制血压，调节脂代 动脉内中膜增厚的进展。阿卡波糖除了具有降 阿卡波糖可以改善内皮功能，还可显著降低颈 动脉粥样硬化的进程。—系列基础研究表明瓣２习， 阿卡波糖可以有效的降低餐后血糖，延缓 还可与胰岛素合用。 升高者，可单独用药，也可与ＳＵｓ或双胍类合用， 后血糖。适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显 及蔗糖酶）而廷缓碳水化合物的吸收，降低餐 胞表面的ｑ葡萄糖苷酶（如麦芽糖酶，淀粉酶 糖、伏格列波糖等，通过抑制小肠黏膜上皮细 ３．４Ⅸ一葡萄糖苷酶抑制剂这类药物有阿卡波 糖尿病并发症的发生。 因表达、减轻胰岛素抵抗等降糖外途径，延缓 噻唑烷二酮类药物通过促动脉粥样硬化的基 用，也可与二甲双胍、ＳＵｓ或胰岛素联合应用。 病特别是以胰岛素抵抗为主的患者，可单独使 主要用于使用其他降糖药疗效不佳的２型糖尿 组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗“７．１９】。 衍生物，也称格列酮类药物，主要作用是增强靶 ３．３胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂为噻唑烷二酮 使肥胖型２型糖尿病患者卒中的发生下１绛４２％。 型糖尿病患者经口服二甲双胍控制血糖后，可 素增敏的作用。此研究同样证实合并肥胖的２ 而较应用前下降，从而提示二甲双胍具有胰岛 示“”，二甲双胍治疗后患者血浆胰岛素水平反 ９１。ＵＫＰＤＳ亚组研究中显 高胰岛素敏感性“６＿１ 低肝糖输出之外，还可以改善胰岛素抵抗，提 低心血管并发症的主要机制在于，除了可以降 糖尿病患者有心血管保护作用“５】。二甲双胍降 Ｓｔｕｄｙ，ＵＫＰＤＳ）亚组分析支持其对超重的２型 Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｋｉｎｇｄｏｍ （Ｕｎｉｔｅｄ 有血管保护作用。英国前瞻性糖尿病研究 近期有研究显示双胍类药物对大血管 超重的２型糖尿病患者第一线治疗药物。 １．５％左右，因此将二甲双胍作为肥胖或 ＨｂＡ，Ｃ 二甲双胍是降糖效果最强的药物之一，可降低 噻唑烷二酮类等的单药降糖效果，结果显示 双胍、磺脲类，格列奈类、０【一葡萄糖苷酶以及 识中“卅，比较了目前常用口服降糖药物包括二甲 Ｄｉａｂｅｔｅｓ，ＥＡＳＤ）专家共 ｏｆ Ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｆｏｒ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｅｕｒｏｐｅａｎ 洲糖尿病学会（Ｔｈｅ 胍、苯乙双胍两类，在２００６年发表的ＡＤＡ／欧 可增强其降糖作用。双胍类药物主要有二甲双 作用，单独应用不引起低血糖，与ＳＵｓ合用则 时可降低体重，对血糖在正常范围者无降血糖 类药物不刺激胰岛素分泌，在改善糖代谢的同 生及糖原分解而起到降血糖的作用。由于双胍 骼肌对葡萄糖的摄取和利用，并抑制肝糖原异 ３．２双胍类降糖药双胍类药物通过增加骨 生。 尽量用短、中效药物，以减少低血糖事件的发 获得良好控制的２型糖尿病患者。老年患者宜 联合二甲双胍和格列酮类治疗仍不能使病情 制的２型糖尿病患者，或通过生活方式干预并 预并联合二甲双胍治疗不能使病情获得良好控 代ＳＵｓ药物。ＳＵｓ主要适用于通过生活方式干 药物有格列美脲。临床上多选用第二代或第三 脲、格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮等。第三代 醋磺己脲和妥拉磺脲等。第二代药物有格列本