住院病历评分表
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住院病历检查评分表
3、重要化验单、特殊检查、病理结果的记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。
5、记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。
6、交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
a、1项/处记录不规范或缺，1分/项（处）。
b、缺患者知情同意书等，扣10分/次。
C、缺授权委托书，扣5分。
会诊
记录
1、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
2、申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请医师签名等。
a、无书写者或执业医师签名的各扣10分。
b、入院记录在24小时内完成（非执业医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。不按时完成的扣10分。
24h内入出院记录
24h内入院死亡记录
24h内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
5、疾病发展情况、入院前诊治经过。
6、发病以来一般情况。
7、与本病无紧密关系但需同时治疗的其他疾病情况。
a、发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
b、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
8、手术安全核查记录内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。
4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。
5、记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。
6、交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
a、1项/处记录不规范或缺，1分/项（处）。
b、缺患者知情同意书等，扣10分/次。
C、缺授权委托书，扣5分。
会诊
记录
1、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
2、申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请医师签名等。
a、无书写者或执业医师签名的各扣10分。
b、入院记录在24小时内完成（非执业医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。不按时完成的扣10分。
24h内入出院记录
24h内入院死亡记录
24h内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
5、疾病发展情况、入院前诊治经过。
6、发病以来一般情况。
7、与本病无紧密关系但需同时治疗的其他疾病情况。
a、发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
b、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
8、手术安全核查记录内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
住院病历(终末)书写质量评分表
2
无出院医嘱或缺项
2/项
死亡记录中死亡时间不具体或医嘱、体温单时间不符
2
死亡记录中未写明死亡原因的
2
辅助检
查及医嘱
（5分）
无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、如病理
单项否决
医嘱（护理级别）与病情不符
3
检查报告单与医嘱或病程记录不符
2
新生儿病历
基本信息未填写
单项否决
医生/护士/患者签字缺项
单项否决
手术知情告知前下手术准备医嘱
2
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程记录
2
无阶段小结
2
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
检查结果异常无分析、判断、处理及结果
3
重要治疗未做记录
3
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明；用药不合理
3
无上级医师查规查房记录
3
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
2
2
无辅助评估记录/专科检查
1/项
专科检查记录有缺陷
1
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
1
病程记录
（50分）
病程记录
（50分）
无首次病程记录或首次病程记录未在患者入院2小时内完成
单项否决
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决
单项否决
书写基
本要求
（5分）
病历中摹仿或替他人签字
单项否决
缺少护理记录或整页病历记录，病案不完整
单项否决
病历不整洁
4
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
无出院医嘱或缺项
2/项
死亡记录中死亡时间不具体或医嘱、体温单时间不符
2
死亡记录中未写明死亡原因的
2
辅助检
查及医嘱
（5分）
无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、如病理
单项否决
医嘱（护理级别）与病情不符
3
检查报告单与医嘱或病程记录不符
2
新生儿病历
基本信息未填写
单项否决
医生/护士/患者签字缺项
单项否决
手术知情告知前下手术准备医嘱
2
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程记录
2
无阶段小结
2
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
检查结果异常无分析、判断、处理及结果
3
重要治疗未做记录
3
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明；用药不合理
3
无上级医师查规查房记录
3
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
2
2
无辅助评估记录/专科检查
1/项
专科检查记录有缺陷
1
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
1
病程记录
（50分）
病程记录
（50分）
无首次病程记录或首次病程记录未在患者入院2小时内完成
单项否决
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决
单项否决
书写基
本要求
（5分）
病历中摹仿或替他人签字
单项否决
缺少护理记录或整页病历记录，病案不完整
单项否决
病历不整洁
4
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
住院病历质量评分表
-2/处
未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天
-1/处
缺出院前一天或出院当天病程记录
-1
抢救记录
有抢救医嘱缺抢救记录
-5/乙级
抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。
未在6小时内完成抢救记录
-2/处
抢救记录有缺陷
-1/处
交（接）班记录
缺交（接）班记录
-5/乙级
死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。
死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录
-5/乙级
缺死亡医学证明
-2
缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书
-2/项
死亡讨论记录有缺陷
-1/处
出院记录4
有出院或死亡记录
报告、检验单粘贴不规范或缺标记
-0.5/处
基本要பைடு நூலகம்及医嘱单6
病历完整
缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成不完整
-15/乙级
1．不能拷贝他人病历制作新的病历。
2．字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。
3．签名能辨认。
4．一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
5．医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天
-1/处
缺出院前一天或出院当天病程记录
-1
抢救记录
有抢救医嘱缺抢救记录
-5/乙级
抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。
未在6小时内完成抢救记录
-2/处
抢救记录有缺陷
-1/处
交（接）班记录
缺交（接）班记录
-5/乙级
死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。
死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录
-5/乙级
缺死亡医学证明
-2
缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书
-2/项
死亡讨论记录有缺陷
-1/处
出院记录4
有出院或死亡记录
报告、检验单粘贴不规范或缺标记
-0.5/处
基本要பைடு நூலகம்及医嘱单6
病历完整
缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成不完整
-15/乙级
1．不能拷贝他人病历制作新的病历。
2．字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。
3．签名能辨认。
4．一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
5．医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
病历评分表
2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。
a．如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。
b．家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣
0.5分，（年久确实不明者不扣分）。
体格检查
9
1）项目填写完整，正确。（2分）
2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）
3）专科检查情况全面、正确。（4分）
c．诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情同意记录，扣5分。
d．对手术知情同意书的项目，每缺一项扣2分，疑难手术审批须有主刀签字。
e．手术记录无主刀医师签字（包括他人代签名）扣2分。冒签超扣10分。麻醉方法不明确扣1分。
f．术后病程录缺生命体征扣2分。
a．对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。
b．上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。
c．副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分。
d．上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分。
e．危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。
备注：1、本表依据卫生部、本省的规范制订。2、标准总分为100分；甲级≥90分，乙级90-80分，丙级<80分。3、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。
日常病程记录
16
1）病人自觉症状、体征等，病情改变应记录及分析。（3分）
2）上级医师的医疗指示记录。（1分）。
a．如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。
b．家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣
0.5分，（年久确实不明者不扣分）。
体格检查
9
1）项目填写完整，正确。（2分）
2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）
3）专科检查情况全面、正确。（4分）
c．诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情同意记录，扣5分。
d．对手术知情同意书的项目，每缺一项扣2分，疑难手术审批须有主刀签字。
e．手术记录无主刀医师签字（包括他人代签名）扣2分。冒签超扣10分。麻醉方法不明确扣1分。
f．术后病程录缺生命体征扣2分。
a．对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。
b．上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。
c．副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分。
d．上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分。
e．危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。
备注：1、本表依据卫生部、本省的规范制订。2、标准总分为100分；甲级≥90分，乙级90-80分，丙级<80分。3、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。
日常病程记录
16
1）病人自觉症状、体征等，病情改变应记录及分析。（3分）
2）上级医师的医疗指示记录。（1分）。
住院病历评分标准 表
蔡甸区
科室：
项目 病历首页
卫生院住院病历质量评分表
入院诊断
考核内容 扣分 标准 乙级 乙级 3/项 1.5 2.5 2 2 2 0.2/项 丙级 丙级 0.2/项 3 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1/项 2 1 1 2 1 2 1 3 1 1 1 0.2/项 3 0.2/项 2 1/处 1/部分 3 1 3 2 丙级 2 2 1 2 1/处 乙级 1/项 2 乙级 2/次 2/次
2 1/处 2/次 2/次 2/次 2/次 1 2/次 2/次 1/部分 乙级 3/次 1/处 1/次 2/次 3 2/次 1/次 5 4 5 2 乙级 5 2 2 乙级 1 1/项 1 1/项 乙级 0.5/分 1/项 1/处 1/处 3 3 3 2/次 3 乙级 乙级 乙级 丙级 乙级 2 1/处 1 1/处 0.2/项 3
患者姓名
住院号
考核 结果
入院记录
主诉 现病史
既往史
个人史
家族史 陈述者 签名 体格检查
辅助检查 病史小结 初步诊断 签名 病程记录 首次病程 记录
上级医师 首次查病漏报 缺科主任、主治医师、住院医师签名 门急诊诊断未填写或有缺陷 入院诊断未填写或有缺陷 出院诊断未填写或填写缺陷 院内感染未填写 药物过敏史未填写或填写错误（与入院记录过敏史同） 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 未按患者入院24小时内完成入院录 患者一般项目填写不全 缺主诉或超20字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断名称代替，而现病史中发现有症状的 缺现病史 现病史与主诉不相关、不相符 现病史中发病时间描述不准确及诱因未描述或描述不清 现病史病情发展演变过程部位、时间、性质、程度等描述不清 缺与本次入院有关的重要阴性症状的描述 本次病情伴发症状描述不全 发病后检查治疗经过未描述或记述不清 一般情况（精神、饮食、睡眠、二便、体重等） 既往史缺一般健康状况、系统回顾，尤其是鉴别诊断相关病史 既往史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 食物、药物过敏史及表现描述缺陷 缺个人史或遗漏相关个人史（如习惯、嗜好、职业、地方病等） 个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺婚育史或婚姻、月经、生育史缺项及不规范 缺家族遗传史、如有遗传疾病，询问不少于三代 直系家属成员健康、疾病，如有死亡未记明死因 缺陈述者签名或签名不一致 未注明签名时间 与本次住院疾病相关查体项目不充分 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒、项目不全 中医病历无中医舌脉记录 表格病历体检有漏项 需书写专科情况的病历缺专科情况 专科情况书写有缺陷 与本次疾病相关辅助检查结果未记录（按时间顺序） 外院辅助检查未注明时间、医院名称及检查编号 缺病史小结（综合病史要点、阳性症状和体征；中医病历有四诊内容） 缺初步诊断 初步诊断名称不规范、主次排序有缺陷 缺住院医师签名 缺审阅医师签名 未在患者入院后8小时内书写首次病程记录 病例特点未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史 诊断未提出诊断依据 无鉴别诊断拟诊分析 诊疗计划用套话、无针对性、无具体检查和治疗措施安排 中草药、中成药使用未辩证 缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 上级医师分析讨论不够，或与首次病程记录内容雷同 *告危重病人缺上级医师连续3天查房 主治医师每周查房小于2次，副主任每周少于一次 日常查房记录应病危≥1次/天、病重≥1次/2天、稳定者≥1次/3天
科室：
项目 病历首页
卫生院住院病历质量评分表
入院诊断
考核内容 扣分 标准 乙级 乙级 3/项 1.5 2.5 2 2 2 0.2/项 丙级 丙级 0.2/项 3 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1/项 2 1 1 2 1 2 1 3 1 1 1 0.2/项 3 0.2/项 2 1/处 1/部分 3 1 3 2 丙级 2 2 1 2 1/处 乙级 1/项 2 乙级 2/次 2/次
2 1/处 2/次 2/次 2/次 2/次 1 2/次 2/次 1/部分 乙级 3/次 1/处 1/次 2/次 3 2/次 1/次 5 4 5 2 乙级 5 2 2 乙级 1 1/项 1 1/项 乙级 0.5/分 1/项 1/处 1/处 3 3 3 2/次 3 乙级 乙级 乙级 丙级 乙级 2 1/处 1 1/处 0.2/项 3
患者姓名
住院号
考核 结果
入院记录
主诉 现病史
既往史
个人史
家族史 陈述者 签名 体格检查
辅助检查 病史小结 初步诊断 签名 病程记录 首次病程 记录
上级医师 首次查病漏报 缺科主任、主治医师、住院医师签名 门急诊诊断未填写或有缺陷 入院诊断未填写或有缺陷 出院诊断未填写或填写缺陷 院内感染未填写 药物过敏史未填写或填写错误（与入院记录过敏史同） 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 未按患者入院24小时内完成入院录 患者一般项目填写不全 缺主诉或超20字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断名称代替，而现病史中发现有症状的 缺现病史 现病史与主诉不相关、不相符 现病史中发病时间描述不准确及诱因未描述或描述不清 现病史病情发展演变过程部位、时间、性质、程度等描述不清 缺与本次入院有关的重要阴性症状的描述 本次病情伴发症状描述不全 发病后检查治疗经过未描述或记述不清 一般情况（精神、饮食、睡眠、二便、体重等） 既往史缺一般健康状况、系统回顾，尤其是鉴别诊断相关病史 既往史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 食物、药物过敏史及表现描述缺陷 缺个人史或遗漏相关个人史（如习惯、嗜好、职业、地方病等） 个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺婚育史或婚姻、月经、生育史缺项及不规范 缺家族遗传史、如有遗传疾病，询问不少于三代 直系家属成员健康、疾病，如有死亡未记明死因 缺陈述者签名或签名不一致 未注明签名时间 与本次住院疾病相关查体项目不充分 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒、项目不全 中医病历无中医舌脉记录 表格病历体检有漏项 需书写专科情况的病历缺专科情况 专科情况书写有缺陷 与本次疾病相关辅助检查结果未记录（按时间顺序） 外院辅助检查未注明时间、医院名称及检查编号 缺病史小结（综合病史要点、阳性症状和体征；中医病历有四诊内容） 缺初步诊断 初步诊断名称不规范、主次排序有缺陷 缺住院医师签名 缺审阅医师签名 未在患者入院后8小时内书写首次病程记录 病例特点未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史 诊断未提出诊断依据 无鉴别诊断拟诊分析 诊疗计划用套话、无针对性、无具体检查和治疗措施安排 中草药、中成药使用未辩证 缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 上级医师分析讨论不够，或与首次病程记录内容雷同 *告危重病人缺上级医师连续3天查房 主治医师每周查房小于2次，副主任每周少于一次 日常查房记录应病危≥1次/天、病重≥1次/2天、稳定者≥1次/3天
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
病历书写(入院记录)评分表
5
不符合评分要求扣5分
总体要求
书写规范、字迹清楚、无错别字、页面整洁
5
不符合评分要求扣2分/项
合计
100
考官签字：日期：
3
出现一处描述不准确扣2分
家族史
与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
直系家族成员的健康、疾病及死亡情况记录准确源自3漏项或错项扣2分/项
体格检查
各大系统体检项目完整、准确、规范，与专科体检情况不矛盾
10
漏项或错项扣2分/项
体格检查符合患儿实际年龄、性别情况
5
不符合评分要求扣5分
阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
5
漏项或错项扣2分/项
专科体检情况记录完整，符合实际情况
5
不符合评分要求扣5分
辅助检查
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
10
漏项或错项扣2分/项
诊断
初步诊断合理，诊断疾病名称规范
5
不符合评分要求扣5分
主次诊断排列有序，与主诉和现病史记录相符
病历书写（入院记录）评分表
考生姓名：准考证号：满分：100分得分：
项目
病历书写内容要求
分值
扣分
扣分细则
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等填写齐全、准确
3
漏项或错项扣1分/项
主诉
主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
3
不符合评分要求扣5分
简明、扼要、完整，能导出第一诊断
3
不符合评分要求扣5分
现病史
现病史与主诉相关相符
5
出现一处描述不准确扣2分
不符合评分要求扣5分
总体要求
书写规范、字迹清楚、无错别字、页面整洁
5
不符合评分要求扣2分/项
合计
100
考官签字：日期：
3
出现一处描述不准确扣2分
家族史
与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
直系家族成员的健康、疾病及死亡情况记录准确源自3漏项或错项扣2分/项
体格检查
各大系统体检项目完整、准确、规范，与专科体检情况不矛盾
10
漏项或错项扣2分/项
体格检查符合患儿实际年龄、性别情况
5
不符合评分要求扣5分
阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
5
漏项或错项扣2分/项
专科体检情况记录完整，符合实际情况
5
不符合评分要求扣5分
辅助检查
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
10
漏项或错项扣2分/项
诊断
初步诊断合理，诊断疾病名称规范
5
不符合评分要求扣5分
主次诊断排列有序，与主诉和现病史记录相符
病历书写（入院记录）评分表
考生姓名：准考证号：满分：100分得分：
项目
病历书写内容要求
分值
扣分
扣分细则
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等填写齐全、准确
3
漏项或错项扣1分/项
主诉
主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
3
不符合评分要求扣5分
简明、扼要、完整，能导出第一诊断
3
不符合评分要求扣5分
现病史
现病史与主诉相关相符
5
出现一处描述不准确扣2分
住院病历质量检查评分表
日常病程记 录
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
住院病历质量检查评分表
科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。
病历质量检查评分表
61
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
医院住院病历质量评分标准表
2分/项
19、无病史小结
单项否决
（乙级病历）
20、无入院初步诊断
5分
21、入院初步诊断有更改而无修正诊断
或修正诊断错误
4分/项
22、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期
2分/项
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
12、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案治疗原则、主要措施、主要药物等）。
13、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。
14、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠
3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确
医院住院病历质量评分标准表
项目
分
值
基本要求
扣分标准
扣分分值
病
案
首
页
1
0
分
1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
1、首页空白或缺失
单项否决
（丙级病历）
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填
5分
3、入院诊断填写错误或漏填
5分
4、出院诊断填写主次诊断选择错误
3分
6、出院次要诊断中有重要遗漏
2分/项
7、出院诊断名称填写不全
2分/项
8、诊断未按照国际疾病分类标准
19、无病史小结
单项否决
（乙级病历）
20、无入院初步诊断
5分
21、入院初步诊断有更改而无修正诊断
或修正诊断错误
4分/项
22、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期
2分/项
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
12、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案治疗原则、主要措施、主要药物等）。
13、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。
14、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠
3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确
医院住院病历质量评分标准表
项目
分
值
基本要求
扣分标准
扣分分值
病
案
首
页
1
0
分
1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
1、首页空白或缺失
单项否决
（丙级病历）
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填
5分
3、入院诊断填写错误或漏填
5分
4、出院诊断填写主次诊断选择错误
3分
6、出院次要诊断中有重要遗漏
2分/项
7、出院诊断名称填写不全
2分/项
8、诊断未按照国际疾病分类标准