广东技术师范学院学生家庭经济困难情况调查表(新)

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学院家庭经济困难学生认定评议表

□4.单亲，本人或家人患病费用支出较大。
□5.父母离异，抚养方经济收入低，另一方未支付抚养费或支付抚养费少；
□6.父母离异，抚养方经济收入一般，另一方未支付抚养费或支付抚养费少；
□7.父母离异，本人或家人患病费用支出较大。
□8.残疾，有残疾证，固定经济收入少；
□9.残疾，有残疾证，无工作能力。
□10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；
□ 同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见，
调整为。
负责人签字（章）：
年月日
（加盖学生资助管理中心公章）
（此表一式一份，正反面打印）
学生月平均支出
指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。
□100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；
□600-700元；□700-800元；□800元以上。
个人大件物品情况
个人电脑：笔记本电脑；台式电脑；购买价格，购买资金来源：；
□11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；
□12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；
□13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。
家庭负担情况
情况选项
□1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；
□2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；
□3.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；
附件2
学院家庭经济困难学生认定评议表
学院：专业年级：填表日期：
个人基本情况
姓名
学号
性别
民族
学历
□本科 □专科

高等学校学生及贫困生家庭情况调查表

（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
年收入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
高等学校学生及家庭情况调查表
院系：专业：考生号：学号：
学生பைடு நூலகம்
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
团员
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业

广东省家庭经济困难学生认定分析表【学生版】

母亲为残疾人
年级家庭情况
专业学院
专业证明材料（复印件）残疾人证、户口簿户口簿户口簿户口簿户口簿户口簿户口簿、学生证户口簿、相关证明户口簿、相关证明户口簿、相关证明户口簿、相关证明户口簿、相关证明户口簿、相关证明户口簿、相关证明户口簿、相关证明户口簿、相关证明请打√选择
四级残疾国家核定的680个贫困县（区）户籍所在地 680个贫困县以外的革命老区（含中央苏区）广东省扶贫开发重点县（不含革命老区）农村户籍少数民族 2人（含本人）以上在上学
户籍性质民族家庭在学人数
父母均没有工作（不含农村种植户或养殖户）父母从业情父母一方没有工作（不含农村种况植户或养殖户）农村个体小型种植户或个体小型养殖户（或两者均是）父母均为初中及以下文化程度
广东省家庭经济困难学生认定分析表【学生版】
姓名序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 母亲为残疾人父亲为残疾人年级家庭情况建档立卡贫困户成员特困供养人员孤儿父母不能履行抚养义务的儿童城乡最低生活保障家庭成员特困职工子女低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员享受国家定期抚恤补助的优抚对象因公牺牲警察子女一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）残疾学生家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上两年以内）家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年以上两年以内）父母一方抚养父母均患重大疾病(不含残疾）家庭成员患重大疾病父母一方患重大疾病（不含残（不含残疾）疾）其他家庭成员（含学生本人）患重大疾病（不含残疾）一级残疾二级残疾三级残疾四级残疾一级残疾二级残疾三级残疾专业学院专业证明材料（复印件）扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明五保证、特困人员救助供养证、户口簿儿童福利证、孤儿证明相关证明低保证、户口簿特困职工证、户口簿救助证、低收入证、户口簿优抚对象证明、户口簿因公牺牲警察证明民政等部门相关证明相关证明残疾人证、户口簿民政等部门相关证明相关证明相关证明户口簿相关证明、户口簿相关证明、户口簿相关证明、户口簿残疾人证、户口簿残疾人证、户口簿残疾人证、户口簿残疾人证、户口簿残疾人证、户口簿残疾人证、户口簿残疾人证、户口簿请打√选择

家庭经济状况调查表

详细通讯地址
邮政编码
联系电话
注：1.本表系我院在校期间申请家庭经济困难认定专用信息调查表；
2.家庭经济困难学生认定工作实行学年动态认定制，此表作为学生申请年度困难认定的必须材料。
广东技术师范学院天河学院2013-2014学年家庭经济状况调查表
填写要求：
1、学生本人必须据实填写，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。
2、系部要根据实际情况进行严格审核。
系：_____专业：_ _班级:_____________学号:____________填表日期：___________
学生
其他情况说明：。
签
章
学生
本人
学生家庭所在地村委会或居委会审核意见
学生家庭经济状况核查结果：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门审核意见
学生家庭经济状况审查结果：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家长或监护人
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
民政部门信息
家庭详细通讯地址
家庭邮政编码
家庭联系电话
家庭经济年收入（元）
家庭人均年收入（元）
家庭人口数
家庭
主要成员
信息
姓名
年龄
与本人关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
本年家庭
经济
状况
有关
信息
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭是否欠债：；欠债金额：。

广东省经济拮据家庭学生认定申请表

广东省经济拮据家庭学生认定申请表申请人个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 学籍号码：
- 电话号码：
- 家庭住址：
- 邮政编码：
家庭经济情况
家庭收入
- 家庭年收入总额：
- 家庭成员总人数：
- 申请人自身年收入：
- 申请人自身收入来源：家庭负债与支出
- 房屋贷款：
- 车辆贷款：
- 学费支出：
- 生活费用支出：
- 医疗费用支出：
- 其他负债或支出：
资产情况
- 房产情况：
- 车辆情况：
- 存款情况：
- 投资情况：
申请理由
请陈述你家庭经济拮据的原因，并说明担任此项资助对你的家庭和个人的意义。

申请材料
请附上以下材料的复印件，并在每份材料上注明文件名称及页码。

- 身份证复印件：
- 学籍证明复印件：
- 家庭成员身份证复印件：
- 家庭成员户口本复印件：
- 家庭成员收入证明复印件：
- 家庭成员负债证明复印件：
- 房产证复印件：
- 车辆所有权证复印件：
- 存折复印件：
- 其他相关材料复印件：
申请人声明
本人郑重声明所填写的信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人（签名）：_________________ 日期：
_________________。

广东省学生家庭经济状况评估申请表(空白表)

邮政编码
联系电话
（区号）－
住房情况
□自有 □租赁 □其他：
购置汽车情况
□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄与Βιβλιοθήκη 生关系工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（人民币元）
健康状况*
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（人民币元）。
家庭主要收入来源类型
。
学生已获资助情况。
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。
3.选择性项目必须填写。
4.涂改无效。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
□情况属实 □情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生户籍所在地
乡（镇）或街道意见

高等学校家庭经济困难学生认定信息调查及申请表(新生必填)

2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________________________元。
3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：__________________________________________。
4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：____________________________________。
乡镇或街道民政部门认为所填写的内容真实无误，并予以认可。
审核人：（签字盖章）联系电话：年月日
家庭经济困难认定（学校部门填写）
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难□
陈述理由
年级（或专业）认定小组组长签章：
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济临时困难□
D.家庭经济不困难□
认定意见
院部意见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见，将其认定档次调整为。
院（部）工作组组长签章：
年月日
（加盖部门公章）
学校意见
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见，将其认定档次调整为。
学校主管部门负责人签章：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表双面打印或双面复印有效。
家庭电话
家庭邮编
月均生活费
元/月
学费标准
元/年
住宿费标准
元/年
是否受过处分
是否愿意参加慈善或志愿活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学
家庭经济困难情况调查
家庭类型
□1.健全□2.孤儿□3.单亲□4.离异
备注
注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；

广东省家庭经济困难学生认定申请表

学生已获资助情况。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话或监护人手写签名：
年月日
学生家庭所在地村委会（居委会）
意见
□情况属实□情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：

广东省家庭经济困难学生认定申请表格模板

其他家长或监护人手写签名
学生家庭所在地乡（镇）或街道民政部门意见
□情况属实□情况不属实
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
注：本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
第2页共2页
□是□否
残疾
□是□否
残疾等级
一级□二级□三级□四级□
家庭信息
户籍详细地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
（区号）—
住房情况
□自有□租赁□其他：
是否已购置汽车
□是□否
家
庭
成
员
及
主
要
社
会
关
系
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
职业
文化程度
年收入（元）
健康状况（患病或残疾）
学校：年级：班别（专业）：院（系）：（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）
第1页共2页
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均月收入（人民币元）。学生本学年已获资助情况
。如无以下情形，无须填写：
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
附表1
广东省家庭经济困难学生认定申请表

(模板)广东省学生家庭经济状况评估分析表20170428-录入版

附表2
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
注：1.“重大疾病”参照医疗保险重大疾病定义。

提供县级区级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。

2.帮扶手册，扶贫部门发放管理。

低保证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明，民政部门发放管理。

残疾证，各级残部门联发放管理。

特困职工证，各级工会组织发放管理。

3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准。

广东省学生家庭经济状况评估分析表（电子版、纸质版各一份，纸质版双面打印，共四
张）
4.具体项目和分值每年会根据实际情况进行调整。

广东家庭经济困难学生认定申请表(精品资料).doc

信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。
4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否
7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否
健康状况
1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他：
残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有 □租赁 □其他:
购车情况
□无车 □小轿车 □货车 □农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。
其他情况：（时间、人员）。

广东省家庭经济困难学生认定申请表(填写模板)

广东省家庭经济困难学生认定申请表(填
写模板)
广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
家庭情况
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 家庭住址：
家庭收入来源
- 父亲收入来源及数额：
- 母亲收入来源及数额：
- 其他家庭成员收入来源及数额（如有）：
家庭资产状况
- 房产情况（是否拥有房产，房屋评估价值等）：- 车辆情况（是否拥有车辆，车辆评估价值等）：- 其他财产状况（如有）：
家庭支出情况
- 房屋租金/按揭贷款：
- 水电费：
- 学费：
- 餐费：
- 交通费：
- 医疗费：
- 其他生活费用：
家庭成员情况
- 家庭成员数量：
- 在校学生人数：
- 在职成人人数：
- 失业人数：
其他信息
- 是否享受其他经济援助（如助学金）：
- 是否存在特殊困难情况：
- 其他备注：
申请人声明
本人保证所提供的信息真实准确，如有隐瞒或提供虚假信息，
愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
以上是广东省家庭经济困难学生认定申请表的填写模板，希望
能对您有所帮助。

请在相应的空白处填写您的个人信息和家庭情况，以便进行家庭经济困难学生的认定申请。

如有其他需要，请及时与
相关部门联系。

高等学校困难家庭情况调查表

年龄关系
与学生
工作（学习）单位
家庭成员情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况：。。。。。
家庭遭受自然灭害情况：。家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾，年迈而劳动能力弱情况：家庭成员事业情况：家庭欠债情况：其它情况：
签章
学生本人
高等学校困难家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况家庭通讯信息姓名身份证号码家庭人口数孤残 □是□否单亲
（院）系：
性别政治面貌毕业学校
专业：
出生年月入学前户口个人特长
年级：
民族 □城镇 □农村
□是□否
烈士子女
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名联系电话（区号）职业年收入（元）健康状况
学生家长或监护人
学生家庭所在ห้องสมุดไป่ตู้乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）-
注：本表供学生申请家庭困难认定和申请国家助学金用。可复印。如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实，盖章后交到学校。

家庭经济困难学生经济状况及资助情况调查表

家庭经济困难学生经济状况及资助情况调查表
院系（公章）：报送日期：年月日
第一部分：基本信息
在校学生
本专科学生
总人数
在校生各年级人数
分布
境内生
本专科学生
一年级
境外生
一年级
女生数
二年级
二年级
农业户口学生数
三年级
三年级
少数民族学生数
四年级及其他
四年级及其他
研究生
总人数
研究生
一年级
一年级
女生数
二年级
二年级
第二部分：在校贫困家庭学生情况
项目学生类型
贫困家庭学生
（不含特困生）
家庭经济特别困难学生
人数
人均需资助金额（元/学年）
贫困家庭（特别困难）学生分布情况
农业
Байду номын сангаас户口
总人数
女生数
少数民族学生数
城镇
户口
总人数
女生数
少数民族学生数
家庭经济困难最主要原因（每人限一项，不重复统计，其它类需写明原因）
人数（含特困生）
来自偏远低收入地区
来自其它地区
2．
国家助学贷款
3．
勤工助学
4．
学费减免
5．
助学金
6．
困难补助
7．
其它
合计
第四部分：其它
本院系对家庭经济困难学生的评定标准及特困生、贫困生的等级确定的做法或建议
经办人（签名）：时间：年月日
党总支负责人（签名）：时间：年月日
1．
家庭收入低（且无下述情况）
2．
家庭遭受自然灾害
3．
家庭遭受突发意外事件

家庭经济困难学生情况调查表(A4双面打印,一式两份)

广东技术师范学院学生家庭经济困难情况调查登记表注：1、此表双面打印，由二级学院存档。

2、签章栏的“该生家庭”可供选项（非经济困难家庭、一般困难家庭、特殊困难家庭、低保家庭）关于填写《家庭经济困难学生调查登记表》的说明1.此登记表用于建立我院家庭经济困难学生档案，为学生申请国家助学贷款、助学金、接受社会资助和勤工助学等提供参考依据。

2.农民的收入，请将农作物转换为货币计算。

3.家庭主要成员信息每一栏必须如实填写。

家庭成员包括父母、兄弟姐妹及父母长期赡养的直系亲属。

4.相关格式要求：出生年月1990.01；入学时间2012.09；学制四年制（三年制）。

5.家庭通讯地址为家庭现居地地址。

6.如果有以下情况，必须由相关部门出具相关证明：1)家庭遭受自然灾害情况：遭受非常严重自然灾害（全倒户、绝收户、有家庭成员死亡或重伤，遭受较严重自然灾害（房屋部分倒塌、失收户、有家庭成员受伤），遭受一般严重自然灾害（房屋损坏、有家庭成员受轻伤）（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具受灾证明，并注明受灾类别）2)自己或父母重大残疾且无劳动能力，自己或父母残疾且严重影响劳动能力。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具残疾人证明）3)本人或家人患重大疾病，有较严重慢性病，且影响劳动能力。

（以上情况须由户籍所在地县级（含）以上人民医院或三甲医院出具诊断证明，并提供就诊发票复印件）4)无经济来源或收入较差的烈士子女、有家庭成员因见义勇为而死亡或负伤（重伤、一般伤害、轻伤）的收入较差家庭子女。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明，受伤害的要附上县以上人民医院或三甲医院诊断证明）5)低保户、特殊经济困难家庭、经济困难家庭、一般经济困难家庭。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明）6)如果个人情况是孤儿、单亲的，必须由村委或居委会出具证明，并由街道办事处或镇以上人民政府（民政部门）盖章确认。

广东省家庭经济困难学生认定申请表

广东省家庭经济困难学生认定申请表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 学校：
家庭信息
- 父亲姓名：
- 父亲工作单位：
- 父亲职务：
- 母亲姓名：
- 母亲工作单位：
- 母亲职务：
- 家庭人口总数：
- 家庭年收入（元）：
- 家庭月平均支出（元）：
特殊家庭情况
请简要描述您家庭的特殊情况，例如残疾家庭成员、单亲家庭、就业困难等。

学生个人情况
- 研究成绩排名：
- 是否获得过奖学金：
- 是否参加过校外活动：
- 是否有特殊才艺或专长：
申请理由
请陈述您申请家庭经济困难认定的原因，包括家庭经济状况、
研究困难等。

附件
请提交以下附件（请将对应文件上传到指定位置，并在方框中
填写文件名）：
- 低保家庭证明
- 学生学籍证明
- 申请人或家庭成员的收入证明
- 其他相关证明材料（如疾病、伤残等证明）
请务必填写真实准确的信息，并如实提供所需附件。

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广东技术师范学院学生家庭经济困难情况调查登记表
注：1、此表双面打印，由二级学院存档。

2、签章栏的“该生家庭”可供选项（非经济困难家庭、一般困难家庭、特殊困难家庭、低保家庭）
关于填写《家庭经济困难学生调查登记表》的说明
1.此登记表用于建立我院家庭经济困难学生档案，为学生申请国家助学贷款、助学金、接受社会
资助和勤工助学等提供参考依据。

2.农民的收入，请将农作物转换为货币计算。

3.家庭主要成员信息每一栏必须如实填写。

家庭成员包括父母、兄弟姐妹及父母长期赡养的直系
亲属。

4.相关格式要求：出生年月1990.01；入学时间2012.09；学制四年制（三年制）。

5.家庭通讯地址为家庭现居地地址。

6.如果有以下情况，必须由相关部门出具相关证明：
1)家庭遭受自然灾害情况：遭受非常严重自然灾害（全倒户、绝收户、有家庭成员死亡或重伤，
遭受较严重自然灾害（房屋部分倒塌、失收户、有家庭成员受伤），遭受一般严重自然灾害（房屋损坏、有家庭成员受轻伤）（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具受灾证明，并注明受灾类别）
2)自己或父母重大残疾且无劳动能力，自己或父母残疾且严重影响劳动能力。

（以上情况须由户
籍所在地县人民政府或县民政部门出具残疾人证明）
3)本人或家人患重大疾病，有较严重慢性病，且影响劳动能力。

（以上情况须由户籍所在地县级
（含）以上人民医院或三甲医院出具诊断证明，并提供就诊发票复印件）
4)无经济来源或收入较差的烈士子女、有家庭成员因见义勇为而死亡或负伤（重伤、一般伤害、
轻伤）的收入较差家庭子女。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明，受伤害的要附上县以上人民医院或三甲医院诊断证明）
5)低保户、特殊经济困难家庭、经济困难家庭、一般经济困难家庭。

（以上情况须由户籍所在地
县人民政府或县民政部门出具证明）
6)如果个人情况是孤儿、单亲的，必须由村委或居委会出具证明，并由街道办事处或镇以上人民
政府（民政部门）盖章确认。

7.盖章部分和签名一栏必须黑色钢笔或签字笔认真如实地按要求填写，否则将视为无效证明。

8.《家庭经济困难学生调查登记表》中盖章一栏，必须有“户口所在地县（区）意见”才有效。

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