妇科结构

第一节骨盆骨盆：骶骨（sacrum）尾骨（coccyx）髋骨（coxae）：髂骨（ilium）、坐骨（ischium）、耻骨（pubis）一、骨盆的类型：分四种类型（一）女型（gynecoid type）：入口呈横椭圆形，入口横径>前后径，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。

最常见，为女性正常骨盆。

（二）扁平型（platypelloid type）：入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。

骶骨直向后翘或深弧形，骨盆浅，较常见。

（三）类人猿型（anthropoid type）：入口呈长椭圆形，入口、中骨盆和出口横径均较短，前后径长。

两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。

骶骨较直，骨盆深。

较少见。

（四）男型（android type）：骨盆入口呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。

骨盆呈漏斗形，常造成难产。

临床上所见多混合型骨盆。

骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。

二、骨盆平面和径线（一）骨盆入口平面呈横椭圆形前：耻骨联合上缘两侧：髂耻缘后：骶岬上缘4条径线。

（1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm。

（2）入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。

（3）入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径，正常平均12.75cm。

左右各一。

（二）中骨盆平面为骨盆最小平面。

前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。

2条径线。

（1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。

（2）中骨盆横径：（坐骨棘间径）。

两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。

（三）骨盆出口平面由两个不同平面的三角形所组成。

底边：坐骨结节间径。

前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支.后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。

出口平面有4条径线：（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。

（2）出口横径：（坐骨结节间径）。

两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。

（3）前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。

（4）后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。

若出口横径短与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎儿通过后三角区经阴道娩出。

骨盆轴和骨盆倾斜度三、骨盆与分娩相关的解剖特点骨盆以髂耻线为界分为——假骨盆及真骨盆。

假骨盆与产道无关，但径线长短关系到真骨盆的大小。

测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。

真骨盆（骨产道）是胎儿出娩通道。

真骨盆：骨盆入口与骨盆出口。

出口和入口之间为骨盆腔。

骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。

前壁：耻骨联合。

（1）坐骨棘肛诊或阴道诊可触及（2）骶骨的前面凹陷形成骶窝，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。

第二节骨盆底一、骨盆底由多层肌肉和筋膜组成。

两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前部：尿生殖三角；后部：肛门三角。

骨盆底由外向内分为3层。

（一）外层浅层筋膜与肌肉：会阴皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜。

浅肌肉层（3对肌肉及一括约肌）：①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌。

（二）中层泌尿生殖膈（三）内层盆膈，由肛提肌、筋膜组成是支托盆内脏器的最主要成分。

肛提肌：①耻尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。

肛提肌有加强盆底托力的作用。

二、会阴阴道口与肛门之间的软组织（皮肤、肌肉及筋膜），也是骨盆底的一部分。

会阴体厚3～4cm，呈楔状，由皮肤、皮下脂肪，会阴中心腱联合一对肛提肌和筋膜。

会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。

第三节外生殖器一、外阴的范围和组成两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。

外阴组成：（一）阴阜（二）大阴唇：两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。

特点：皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。

（三）小阴唇：富含神经末梢，非常敏感。

（四）阴蒂：具有勃起性。

阴蒂头，富含神经末梢，极敏感。

（五）阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。

1.前庭球（球海绵体）具有勃起性的静脉丛组成。

2.前庭大腺（巴多林腺）：大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大。

腺管向内开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。

正常不能触及。

当腺管口闭塞，形成囊肿或脓肿。

3.尿道口：4.阴道口及处女膜第四节内生殖器一、内生殖器及其功能阴道、子宫、输卵管及卵巢。

（一）阴道：阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。

特点：横纹皱襞，伸展性大。

阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。

受性激素影响有周期性变化。

阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。

后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。

（二）子宫：1.形态：倒置梨形，重量50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。

（1）宫体与宫颈的比例婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1（2）宫体与宫颈之间最狭窄的部分——子宫峡部，非孕期长1cm。

上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。

（3）妊娠末期子宫峡部伸展达7～10cm→子宫下段。

2.组织结构：宫体和宫颈的结构不同。

宫体：子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。

（1）子宫内膜：功能层和基底层。

肌层由平滑肌束及弹力纤维组成，肌束外纵，内环，中交叉。

（2）脏层腹膜：膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹（道格拉斯陷凹）为盆腔最低部位。

宫颈：长3cm由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。

（3）宫颈的特点：①宫颈管粘膜：单层高柱状上皮②宫颈阴道部：复层鳞状上皮③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接——宫颈癌的好发部位。

④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。

3.子宫位置正常位置呈轻度前倾前屈位，靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

子宫韧带：4对（1）圆韧带：维持子宫呈前倾。

（2）阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。

阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。

子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

（3）主韧带（宫颈横韧带）：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。

（4）宫骶韧带：维持子宫前倾位置。

上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。

（三）输卵管和卵巢1.输卵管（1）全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。

按输卵管的形态可分为4部分：（2）间质部（3）峡部（4）壶腹部（5）漏斗部或伞部，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。

输卵管壁粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。

输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。

2.卵巢（1）产生卵子及性激素，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g。

（2）骨盆漏斗韧带（3）卵巢固有韧带卵巢表面无腹膜，有单层立方上皮覆盖—生发上皮。

皮质与髓质：皮质在外其中有数以万计的原始卵泡，髓质内无卵泡。

二、内生殖器与临近器官的关系（一）尿道：由于女性尿道短而直，接近阴道，易引起泌尿系统感染。

（二）膀胱：其大小、形状可因其充盈状态及临近器官的情况而变化。

（三）输尿管：分腰段，盆段。

盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。

（四）直肠：妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。

（五）阑尾：妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。

妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而向上外方移位。

第五节女性生殖系统血管和淋巴一、盆腔血管来源与分支（一）动脉卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

1.卵巢动脉：右肾动脉自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉。

2.子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。

3.阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。

4.阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③阴唇动脉；④阴蒂动脉。

（二）静脉盆腔静脉均与同名动脉伴行，在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。

卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。

二、盆腔淋巴分布与各器官淋巴管的流经方向主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴（一）内生殖器淋巴内生殖器淋巴分为3组：A.髂淋巴组：髂总、髂外和髂内；B.腰淋巴组；C.骶前淋巴组。

阴道下段的淋巴—→腹股沟淋巴结。

阴道上段淋巴、宫颈—→大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。

子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。

（二）外生殖器淋巴1.外生殖器淋巴分为深浅两部分，均汇入髂淋巴组。

腹股沟浅淋巴结：外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部会阴及下肢的淋巴：其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。

2.腹股沟深淋巴结：阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。

腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴，又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结，再转至髂总淋巴结。