中段胰腺切除术1例

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和胰腺癌的鉴别还是存在一定的难度。Ｎａｋａｙａｍａ［１４］等对ＣＴ判断为胰腺癌的病灶进行术后病理诊断发现肿 块主要为增生的纤维结缔组织，而癌细胞分散在肿块周围的纤维组织中。Ａｆｉｆｙ等【１５】在内镜超声引导下对 胰腺内的肿块实施不同方位细针穿刺取材，结果出现假阴性，原因是癌细胞分散在肿块周围的纤维结缔组 织中。由于对合并慢性胰腺炎的胰腺肿块性质的判断往往较为复杂，在肿瘤相对较小、进展较慢的情况下 往往存在着对病变性质判断上的偏差，术中很难确定穿刺部位，并不易得到足够的足以判断病变性质的材 料。因此对于临床上高度怀疑为胰腺癌而术中穿刺材料为增生纤维组织中胰管上皮成分的病例应反复多点 穿刺，直到取得满意结果为止。 与胰腺实性肿块相比，ＥＵＳ．ＦＮＡ对胰腺囊性肿瘤的诊断价值较低，其敏感性和特异性分别约为７５％和 ８０％，部分肿瘤囊壁缺乏上皮细胞可能是造成低敏感性的原因。细胞病理学医师即时判断囊壁组织取材是 否足够，同时进行囊液分析有助于提高ＥＵＳ—ＦＮＡ对囊性病变的诊断价值。 综上所述，作者认为ＥＵＳ—ＦＮＡ对胰腺占位性病灶的诊断具有较高价值。对胰腺癌、胰腺癌小病灶及炎 性假瘤的诊断有其独特优势。如果有细胞病理专家现场指导、检测活检物中的ＣＥＡ、ＣＡｌ９—９的浓度，以及 追加对穿刺物中Ｋ．ｒａｓ基因突变分析和端粒酶的检测更能明显提高ＥＵＳ—ＦＮＡ对胰腺癌的敏感性。从而对胰腺 癌进行早期诊断、早期治疗，改善胰腺癌患者的预后，提高生存率。
中段胰腺切除术１例
王道荣赵长勇 苗毅
江苏省苏北人民医院普外科（２２５００１） 中段胰腺切除术（ｍｅｄｉａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ，ＭＰ），又称中心性胰腺切除术（ｃｅｎｔｒａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ）和节段 性胰腺切除术（ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ），是针对胰腺颈部或体部等中间部分肿瘤的一种术式。自１９５７年 Ｇｕｉｌｌｅｍｉｎ等【ｌ】首先报告应用中段胰腺切除术式以来，迄今已有近５０年的历史。相对于扩大的胰头切除术和 扩大的胰体尾切除术（ＥＬＰ），手术范围缩小的一种胰腺节段切除手术，最大的益处在于病人的胰腺内、外分 泌功能保存良好，并有更好的生活质量［２】。本文结合１例中段胰腺切除术的治疗体会，复习国外有关文献。 对该手术适应证、手术体会、并发症和疗效综合报告如下：
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１．临床资料
１．１一般资料
患者，女，３５岁，因上腹部胀痛伴呕吐半月而入院。查体：神清，无黄疸，浅表淋巴结未扪及肿大， 腹部平软，腹部未扪及肿块，肝脾胁下未及。ＣＴ．胰颈部见４７ｍｍ×４３ ｍｍ，边缘见钙化，中心见实质部分 及水样密度影，增强无强化。ＣＡｌ９．９：２６ｋｕ／Ｌ，ＣＥＡ：１．１ｎｇ／ｍ１． 术中见胰颈囊性肿块５．０
３．１手术适应证的把握
ＭＰ术式适用于多种胰腺良性病变，特别是需实施胰腺部分切除，但又不宜扩大胰腺的切除范围，或术 中病理检查倾向于胰腺良性病变的情况下，ＭＰ是较理想的手术方式。国外学者研究表明，该术式适用于位 于胃十二指肠动脉左侧和近脾静脉与肠系膜下静脉汇合处之间，即胰颈部和胰颈体交界部的良性或低度恶 性的胰腺肿瘤，如胰腺内分泌肿瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺假性囊肿、胰管局限性狭窄、胰腺导管内产勃液乳 头状瘤和胰腺外伤等【５】。 但由于胰腺肿瘤在手术前常常难以获得病理学诊断，因此，手术前主要依据临床表现、肿瘤血清标记 物检测和影像学检查对胰腺病变作出初步诊断，再结合手术中的快速活检，一般可得到明确的病理诊断， 对是否选择ＭＰ术式有重要的指导意义。患者术中见胰颈囊性肿块５．０ 理诊断黏液性囊腺瘤，遂选择ＭＰ术。
３０％以上。
中段胰腺切除术胰漏是否发生与胰腺残端关闭技术以及胰肠吻合技术密切相关。目前不少学者仍然采 用交锁缝合技术关闭胰腺残端，但远端胰腺切除仍２０％以上的胰漏发生率。据苗毅【９】观察，应用褥式交锁 关闭后，胰腺缝合远侧的血供欠佳，可能是其有较高的胰漏发生率的主要原因。据此对远端胰腺切除的胰 腺残端关闭方法作了改进，垂直切断胰腺，而非凹型，单独结扎或缝扎主胰管，直接间断对缝关闭残端， 用主胰管上下组织压迫主胰管，使之有效闭合，胰漏发生明显减少。本例患者应用苗毅改进的关闭方法， 术后恢复良好，术后７天检查引流管正常，予以拔除。 近年来采用胰肠端侧全口全层吻合，具有操作简便、安全可靠优点。要点是先行空场胰腺内层全层间 断或连续缝合，完成该层的吻合后，将吻合口翻起，再行肠浆肌层和胰腺的外层加强缝合，缝合时空肠不 必套人过多，仅距第一层约０．５ｃｍ臣Ｐ可。有人认为胰肠吻合必须套人肠管，其实不然。过多的套人招致肠腔 狭窄，肠管张力过大，血运受影响。过大的张力也使胰腺组织撕裂，反而容易发生胰漏。尤其是端端吻合 时试图将肥大的胰腺套入细小的肠管，往往很困难，如果胰腺质地较硬，胰管扩张，亦可行一层缝合。苗 毅【９】报道一组手术病例胰漏发生率为１５．４％，而且认为即使发生了胰瘘，由于没有胆汁的酶激活作用，绝大 多数患者可以通过非手术疗法治愈，生长抑素是胰瘘的一种理想的辅助治疗手段。 ３．２．３出血是胰腺手术常见并发症。早期出血多因止血不当所致，而迟发出血常常由于胰液腐蚀血管引 起。电凝止血虽然快捷方便，但有时不可靠。垂直切断胰腺，而非凹型，直接间断对缝关闭残端技术，基 本可以避免胰腺近端残面出血。另外，缝合胰腺近端残面后，将大网膜或横结肠系膜置于胰腺残端与后方 血管之间，将两者“隔离”，以期发生胰漏后，胰液不至于直接腐蚀血管，减少大出血的可能。此患者术 后未发生出血现象。 ３．２．４按照传统的手术方式，对于位于胰腺中段（胰颈部和胰颈体交界部）的胰腺良性肿瘤，往往采用 向右的胰十二指肠切除术或向左的远端胰腺切除加脾切除术，术后病人面临着患胰腺外分泌功能不全和糖 尿病的危险。有资料表明胰十二指肠切除术后糖尿病的发生率低于７％，而远端胰腺切除术可高达１０％， Ｓａｔｏｓｈｉ等【１０】研究发现切除１２ｃｍ以上的胰腺组织后，病人患糖尿病的风险明显增高，从长远角度看，节段 切除后糖尿病的发病率明显低于远端胰腺切除和胰十二指肠切除后。Ｓａｕｖａｎｅｔ等【１１】的多中心研究结果显 示，ＭＰ术后糖尿病的发生率为２％，其原因是ＭＰ保留了７５％的胰腺组织，在胰腺手术中保留５ ｅｍ以上的胰 尾部胰腺组织就可以有效预防部分糖尿病的发生。而常规的胰十二指肠切除术最多只能保留５０％的胰腺组 织。Ｃｒｉｐｐａ Ｓ等【１２】发现ＭＰ术后并发症的发生率与ＥＬＰ相同，但可以降低术后胰腺内分泌和外分泌不足的发 生率。我们切除病灶７ｃｍ，保留４ｃｍ的胰头及８ｃｍ以上的胰尾部胰腺组织。术后随访，患者血糖控制良好， 未发生分泌和外分泌不足的现象。 综合本资料及文献所述，我们认为，中段胰腺切除术对胰腺中部良性、低度恶性以及小的转移肿瘤是 一种安全、有效的术式，值得推广。
率为１０．７１％（１１／１１２），其中胰管外引流者ｌ例，内引流者１０例；胰痰的发生与吻合技术、残胰断面的处理以及 胰实质的坚硬度，胰管的直径有关；胰管内引流可预防胰十二指肠切除术后胰瘘。结论 胰管内引流和良好 的胰切面血供是预防胰十二指肠切除术后胰瘘的关键。通畅引流与肠内营养对治疗胰十二指肠切除术后胰 瘘有重要作用。
胰十二指肠切除术后胰瘘的预防与治疗
王道荣 陈平
陈兆雷
汤东
赵长勇
李洪波
扬州大学临床医学院普外科 【摘要】
（２２５００１）
目的探讨胰十二指肠切除术后胰瘘的预防与治疗。方法
回顾性分析２００３年９月至２００５年４ 胰瘘发生
月行胰十二指肠切除术的１１２例患者的临床资料，对胰瘩的预防与治疗方法进行分析总结。结果
１．２手术要点
ｃｍＸ４．５ ｅｍＸ
３ｃｍ，包膜完整，快速病理诊断黏液性囊腺瘤。
１．２．１正中切口进腹，由于该切口切开和关闭都非常便捷，创伤小，便于延长，能够为手术提供良好的 暴露１３】。使用双侧框架拉钩暴露效果更好 １．２．２沿横结肠上缘无血管区分离大网膜，进入小网膜囊，于胰颈上下缘解剖分离肠系膜上静脉、门静 脉、肝总动脉和脾动脉。并于肠系膜上、门静脉前方分离与胰颈之间间隙，充分游离胰颈部，向左侧逐一 结扎脾动静脉通向胰腺的分支。于肿块两侧分离约ｌｃｍ处分别切断胰腺【４】。先切断一端，然后再进一步游 离切断另一端。切除病灶７ｃｍ，保留４ｃｍ的胰头及８ｃｍ以上的胰尾部胰腺组织。 １．２．３消化道重建：胰腺近切端关闭，远端胰腺一空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合。 １．２．４于胰肠吻合口后方常规留置胶管引流，术后第３，５，７天检测引流液的淀粉酶水平。 ２．结果 手术经过顺利，时间３ｄｘ时，出血３００ ｍｌ，术后石蜡病理诊断黏液性囊腺瘤，术后恢复良好，血糖正 常，没有胰瘘发生，手术后７天拔除引流管。术后１２天出院。 ３．讨论 ＭＰ较之传统的胰头切除术和扩大的胰体尾切除术（ＥＬＰ）有很多优势：（１）最大限度地保存了正常胰腺组 织，避免了远期胰腺外分泌和内分泌功能不全。本例患者切除病灶７ｃｍ，保留４ｃｍ的胰头及８ｃｍ以上的胰尾 部胰腺组织，术后未发生糖尿病。（２）保留了脾脏，从而避免了严重感染、血栓形成和免疫功能低下等并发 症。（３）保留胆道和胃肠道正常的解剖关系，避免了术后营养障碍等并发症。（４）手术对患者损伤轻。
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胰头残端的情况决定。胰头残端宽大，难以直接缝合时需要行空肠胰腺“Ｑ”吻合。本例胰头直接缝合满 意，行单吻合。 中段胰腺切除术多用于治疗胰腺损伤及胰腺良性肿瘤，这些疾病的胰腺组织质地较软，手术操作困 难。切除节段胰腺后形成两处残端，而由于ｏｄｄｉ括约肌的存在，远端胰腺切除胰管内压力较近端切除高。 这些在理论上增加了胰漏发生的可能性。文献报道【６．８】中段胰腺切除术后胰漏的发生率为２２％，有的高达
３．２手术体会
ｃｍＸБайду номын сангаас．５
ｃｍＸ３ｃｍ，包膜完整，快速病
３．２．１沿横结肠上缘无血管区分离大网膜，进入小网膜囊，此入路较传统的胃结肠韧带人路快速便捷。 因无需切断和结扎胃结肠韧带内的血管，保留了大网膜良好的血供。脾胃韧带不必切断以保留胃短血管， 一旦脾动静脉因故结扎、离断，脾脏仍能通过胃短动脉保持血运而得以保留。 ３．２．２胰肠吻合技术胰肠吻合是所有消化道重建中最具挑战性的吻合，目前ＭＰ消化道重建最常见的消 化道重建方式有两种：一是胰腺近切端关闭，远端胰腺一空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合；二是不关闭胰腺近切端， 而分别行胰腺近、远端一空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ，即所谓的“双吻合”，即“Ｑ”吻合；采取何种手术方式应视