脑出血护理查房

5.头痛 与血液刺激 或颅内压增高有关
常用药物有甘露醇、甘油
果糖，以及呋噻米，一般 是20%甘露醇125毫升～250
6.发热
与感染有关
大动脉处冰敷冰袋，减少 被改，必要时给予退烧针。
7.清理呼吸道低效： 与长期卧床有关
观察病人痰液的性质、量， 是否易咯出，以及干湿哕 音和痰鸣音的变化情况。 注意病人是否有呼吸困难、 紫绀、烦躁不安等呼吸道 阻塞症的发生。协助病人 翻身及行背部叩击维持。 保持充分的水分摄入。遵 医嘱定时进行雾化吸入
病史汇报
祝安全 男 60岁于2017年9月14日入院 主诉：头昏，乏力，呕血5小时伴昏倒1次 入院方式：患者由轮椅入院，无过敏史 入院前5小时，患者无明显诱因出现头昏，乏、感， 并于行走中站立不稳昏倒1次。神志清醒，无昏迷， 抽搐，口吐白沫。后一直感头昏，乏力并卧床休息。 精神差。呕血1次，为黑色胃内容物，量约250g。 患者无明显大汗淋漓，烦躁表现。双瞳等大等圆， 直径约2mm，光反射迟钝，耳后乳突区青紫，双鼻 腔可见淡血性液体流出。 T:37.2，P:70次/分，R：18次/分，BP： 153/94mmHG
10.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关
保持床铺清洁干燥无渣屑，皮肤 清洁干燥，对易出汗的部位， 可用爽身粉涂擦，大小便污染
11.有受伤的危险 躁动不安有关
与患者
患者的双上肢用约束带进行约束
后要随时更换，防止汗、尿、
粪浸渍，避免局部长期受压每 1-2小时翻身一次，患者抬高床 头时应同时摇高床尾，并屈髋 30 度，膝下垫软枕，防止身体 下滑而摩擦皮肤，为患者更换 床单和内衣时一定要抬高患者
护理问题及诊断
1.并发症 脑疝
严密监测生命体征，瞳孔 和意识状态的变化，每 1∽2小时1次，或遵医嘱监 测并记录。掌握脑疝的前 驱症状：头痛、呕吐、血 压升高，脉搏加快，呼吸 不规则，意识障碍加重， 一侧瞳孔散大等。发现异 常情况，及时通知医师处 理。急性期病人绝对卧床 休息，除呼吸、进食、排 泄外。
病史汇报
目前诊断：右枕部急性硬膜外血肿、双额叶脑内血 肿、右枕骨骨折 辅助检查：颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血 量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围 有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形 或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积 血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围 有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动 态CT检查还可评价出血的进展情况。 对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监 测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血 诊断不及CT。
9.营养失调低于机体需 要量 与获得食物 困难或无能力获得食 物有关
对于长期卧床，留置胃管，昏 迷的患者供给高营养的流质饮 食，保证病人摄入足够的蛋白 质和热量注食时尽可能采取坐 位或半坐位，不能坐的须将头 偏向一侧。喂食时要注意量不 能太大，速度不能太快，饮食 一般采用混合奶（含牛奶、鸡 蛋、糖、盐及维生素C），不应 在室温下放置过久，以防变质， 管饲温度应为38℃左右，温度 过高易烫伤粘膜，过低使病人 感到不适。开始时量宜少，待 适应后逐渐增加。
12.语音沟通障碍
累及有关
与病变
向病人家属解释失语的原因训练病 人用非语言方式进行沟通表达 情感和要求点头或摇头，摆手， 表示接受或是不接受，是或不 是手指某物配合表情表示需要
躯体避免拖、拉、拽等动。
健康教育
病情平稳后即可抓紧早期锻炼，越早疗效越 好。先做主动运动，待瘫痪肢体肌力恢复 后进行被动运动。进入恢复期后进行生活 自理能力、语言、思维训练，不能急于求 成，要有步骤、循序渐进地进行各功能锻 炼，以达到最佳康复效果，早日回归社会。
毫升快速静脉滴注，平均
6～8个小时重复1次。静脉 泵入尼膜同可缓解脑血管 痉挛及降压，急性期头2— 3天可给予止血药，可以防 止继续出血和治疗应激性 消化道出血。
8.排尿模式的改变 与 留置尿管有关
为病人翻身时注意保护勿脱出对 烦躁病人约束固定好四肢，预 防病人强行拨管保持外阴清洁， 用碘伏棉球擦洗尿道外口，每 日1-2次，以减轻尿道口粘膜损 伤和水肿及预防感染，尿管长 期留置时，每周更换抗返流尿 袋1 次，每2周更换导尿管一次， 每天给予生理盐水冲洗膀胱， 可以预防尿管堵塞，保证引流 通畅，减轻疼痛和刺激，防止 感染，有利于膀胱功能恢复。
脑出血
查房目的
↘了解脑出血的相关概念、常见病因、 临床表现及治疗方法
↘熟悉此病相关的护理诊断、措施及健 康教育
什么是脑出血
ห้องสมุดไป่ตู้
治疗原则
治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出 血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残 疾率和减少复发。 1、一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血 压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征， 注意瞳孔变化和意识改变。 2、保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时 及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者： 直禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。 3、水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计 算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压5～12mmHg 或肺楔压在10～14mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以 免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量。
今后该改进的地方
1.对于清理呼吸道低效病人因床旁备气管切开包， 且维持室温在18-22℃湿度50%-60%。 2.患者由于头部原因，头一直偏向左侧，应尽早作 相应处理以免左耳压坏。
• 2017-9-15 患者在全麻下行右颞枕部硬膜外血肿开颅术。 术后予以呼吸机，止血，护脑，营养神经、保护胃粘膜， 缓解气道痉挛，补液等抢救治疗。 • 9-16 患者在全麻下行双额部硬膜下血肿开颅血肿清除术。 术后予以呼吸机，止血，护脑，营养神经、保护胃粘膜， 缓解气道痉挛，补液等抢救治疗。 • 9-17 患者自主呼吸恢复，拔出气管导管，停呼吸机 • 9-18 输入红细胞悬液2U • 9-21 给予抗感染、护脑、营养神经、保护胃粘膜、缓解 气道痉挛、抗癫痫、静脉营养、纠正贫血、补液等治疗 • 9-22 报危急值：N：114.7mmol/L，进行补钠 • 10-2 患者管喂咖啡色内容物，行胃肠减压。 • 10-12 患者明显好转，转回普通病房。
2.意识障碍 与脑损伤、 颅内压增高有关
患者应绝对静卧，尽量避免 不必要的搬动，降低颅内压 可选用20%甘露醇溶液，改
3.躯体移动障碍 与脑 损伤后肢体功能障
定时为病人进行翻身拍背、 严密监测患者的行动
4.管道滑脱 烦躁有关
与患者
善脑缺氧、保护脑细胞，持
加强对患者的巡视，加强床 续氧气吸入，注意观察脉搏、 边交接班制度，告知管道 呼吸、血压、瞳孔和神志变 的重要性及拔除的危害性， 所有管道均需妥善固定， 化，必要时手术引流减压或 并预留一定的活动长度， 清除血肿 切不可牵拉过度以免导致 管道脱落，进行保护性约 束
4、调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖 水平在6～9mmol/L之间。 5、明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛 剂；便秘者可选用缓泻剂。 6、降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维 持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使 颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能 恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血 急性期治疗的重要环节。 7、一般来说，病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果 不佳时，应及时进行外科手术治疗。 8、康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情 不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治 疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。
发现脑疝前驱症状，及时遵 嘱使用脱水剂。使用脱水 剂要绝对保证快速输入， 以达到脱水、降颅压的作 用。在抢救过程中，注意 保持呼吸道通畅，必要时 给予负压抽吸痰液。将头 偏向一侧，防止呕吐物返 流造成误吸。呼吸无规律 者，不宜频繁更换体位， 但要采取必要的措施防止 褥疮的发生，如垫气垫床、 软枕，勤擦洗等。