职业暴露个案登记表

职业暴露个案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

正宁县人民医院职业暴露个案登记表

一.职业暴露者的基本情况

姓名：性别：年龄：工龄：职称/职务：

所在科室：发生时间：发生地点：

科室电话：手机：其他联系方式：

接种乙型肝炎疫苗：是/否/不详近1年HBs-Ab≥10mIU/ml ：是/否/不详

二.暴露源（患者）情况

姓名：病床：住院号：身份证号：

抗HIV：+/-（艾滋病）HBs Ag：+/-（乙肝）抗HCV：+/-（丙肝）梅毒抗体：+/- 其他：

狂犬病：患者/动物 HIV危险因素：静脉吸毒/血友病/相关性行为/其他

三.暴露情况

1.暴露类型：

（1）锐器伤

锐器类型：针/刀片/玻璃/剃须刀/外科器械/剪刀/其他清洁/污染

关联操作：针帽回套/收集废物/处理治疗盘/处理注射器针头/其他

伤害情况：针刺伤/锐器切割伤/其他

（2）粘膜接触：

接触物质：血/尿/大便/羊水/脑脊液/胸水/腹水/其他

接触部位：鼻/口腔/眼/肛门/其他

接触时从事何种职业活动

（3）其他：表皮擦伤/抓咬伤/其他

2.暴露部位：

3.暴露程度：伤口长度： cm

伤口深度：表皮/真皮/肌层/出血/其他

暴露面积： cm2暴露时间长短：持续/一过性

4.保护措施：手套/口罩/保护性眼罩/面罩/隔离（防护）衣/其他

四.暴露后的处理情况

暴露级别评估：1级/2级/3级 HIV暴露源级别评估：轻度/重度/不明

局部清洗消毒：有/无伤口缝合：有/无

预防用药：破伤风抗毒素/HBIG/HB疫苗/HIV预防用药/梅毒预防用药/狂犬病疫苗/狂犬病被动免疫制剂/其他

后续处理：休假/复诊/追踪观察/其他

五.暴露后的血清学追踪检测

抗HIV 当日： 4周： 8周： 12周： 6个月：

HBsAg 当日： 3个月： 6个月：

抗HCV 当日： 3周： 3个月： 6个月：

梅毒抗体当日： 6周： 10周：

其他相关检查：

职业暴露者：科室或部门负责人：医院感染管理部门：

填报时间：填报时间：收报时间：

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