ARBs在高血压治疗中的地位 浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕

Amlodipine 5 - 10 mg Irbesartan 150 - 300 mg
Gaudio C et al. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42(5):622-8.
伊贝沙坦300mg： SBP之T/P比值和平滑指数
180 Baseline (n = 54) Treatment (n = 54) T/P ratio 0.97
IDNT:伊贝沙坦降压疗效
Irbesartan 的降压作用与 Amlodipine 相同
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
158 144 160 140 158
141 基线 治疗后
87
80
87
77
87
77
Control
(n = 569)
Irbesartan
(n = 579) Average dose: 269 mg/d
治疗3个月的目标血压: 135/85 mm Hg。随访24个月 Parving HH et al. N Engl J Med. 2001;345:870-878.
IRMA 2: 初级终点
3个月内开始获益并在整个研究过程中持续获益
16
14
临床蛋白尿百分比 12 10 8 6 4 2 0
14.9
39% RRR P =0.085
160 Systolic Blood Pressure (mmHg)
140
120 SI=ΔBP/SDh
Drug
100 -26.6 Peak SI = 1.76 ± 0.9 -25.8 Trough
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8
100 80 60 40 20 0
30 Plasma A II (pg/mL) 20 10 0 Placebo Plasma ACE (nmol/mL/mi n) 尽管血浆ACE活性仍然被良好地抑制，但是血浆血管 紧张素 II 的水平随时间而逐渐升高
*
*
*
*
*
*
*
*
*
4h 24h 1 2 3 4 5 6 Hospital Months
Initial Drug Choices*
Compelling Indications:
No ARBs
• Heart failure – ACE inhibitors – Diuretics • Myocardial infarction -blockers (non-ISA) – ACE inhibitors (with systolic dysfunction) • Diabetes mellitus (type 1) with proteinuria – ACE inhibitors • Isolated systolic hypertension (older persons) – Diuretics preferred – Long-acting dihydropyridine calcium antagonists
-10 -12
(p = 0.035) N = 426
(p < 0.01)
Irbesartan 150 mg
Valsartan 80 mg
Mancia G. Blood Pressure Monitoring 2002;7(2):135–42.
伊贝沙坦 vs 氨氯地平
治疗6个月后的血压变化
0 -5 -10 mmHg -15 -20 -25 -30 -25 -29.4 SBP DBP -21 -22.9
Diastolic Blood Pressure (mmHg)
50
-16.7 Peak
SI = 1.48 ± 0.6
-14.4 Trough
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Hours Coca A et al. Clin Ther 2003;25:2849-64.
Irbesartan 150 mg (n = 129)
Irbesartan 300 mg (n = 134)
*
†
-12
0 1
*
4 Time (weeks) 8
Kassler-Taub K et al. Am J Hypertens 1998;11:445–53.
伊贝沙坦 vs 氯沙坦
SeSBP from baseline (mmHg) 0 -2 -4 -6 -8 -10
动脉粥样硬化 血管收缩 血管肥厚 内皮功能障碍
脑卒中
高血压
A II
AT1 受体
左心室肥厚 纤维化 重构 细胞凋亡 GFR 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化
心力衰竭 心肌梗死
死亡
肾衰竭
RAS活性增强导致心血管危险增加
Events per 1000 patient years
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Vakili et al. Am Heart J 2001;141:334–341
LVH 消退与心血管预后
100
Regressors (n=52) Rate of events (per 100 patient-years)
7 6 5 4
Probability of event-free survival (%)
动脉粥样硬化
内皮功能
神经内分泌
LVH
Stimulation of the AT2 receptor results in:
心脏保护 血管保护 肾脏保护
ARBs：靶器官保护
逆转左心肥厚 改善肾病预后
LVH 使所有原因死亡 的相对危险增加 2.5倍
0
All Studies †
Sokolow * CDP†#* Kannel (m)†* Kannel (w)†* Boden†* Dunn (m)† Dunn (w)† SPRINT†* Sullivan†* Larsen†#* Kahn† BIRNH† Levy (m)‡ Levy (w)‡ Parfrey‡#* Koren‡* Ghali -CAD‡ Ghali CAD‡ Mensah‡* Liao (m)‡ Liao (w)‡ Foley‡
70% RRR P =0.0004
9.7
5.2
Control n=201
RRR=Relative risk reduction
Irbesartan 150mg n=195
Irbesartan 300mg n=194
Parving: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001
*P < 0.001 vs placebo.
Adapted with permission from Biollaz J et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1982;4:966–972.
AT1 受体阻断的临床意义
ARB
AT1
AT1 受体阻断
AT2 结合于AT2 受体
血压
ARBs在高血压治疗中的地位
从降压到耕
从高血压到心力衰竭
吸烟 血脂异常 糖尿病 重构/纤维化
MI
收缩功能障碍
HTN
肥胖 糖尿病
HF
LVH
左心室 重构
舒张功能障碍
左心室结构 和功能正常
亚临床 左心室功能障碍
临床 心力衰竭
数年
数年/数月
Levy et al. JAMA 1996;275:1557
降压目标
JNC 7 & ESH/ESC 2003 高血压指南 SBP (mmHg) 一般高血压 合并糖尿病 合并肾脏病变 <140 <130 <130 DBP (mmHg) <90 <80 <80
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560–2572.
JNC 6: Treatment of Hypertension
*
0 1 4 Time (weeks)
8
Kassler-Taub K et al. Am J Hypertens 1998;11:445–53.
伊贝沙坦 vs 缬沙坦
24小时动态血压谷值的变化
0 -2 Trough ABP from baseline (mmHg) -4 -6
ADBP
ASBP
-8
90
80
70 60 50 40 0 100 200 300 400 500
6.3
P=0.002
3
2 1 0
Non-regressors (n=60)
1.6
Regressors Non-regressors
Amlodipine
(n = 567) Average dose: 9.1 mg/d
治疗3个月的目标血压: 135/85 mm Hg 随访51个月 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
高血压 与 RAS AII
血管紧张素II 在器官损害中的中心作用
伊贝沙坦 vs 氯沙坦
SeDBP from baseline (mmHg) 0
-2 -4 -6 -8 -10
* p < 0.01 vs. losartan
†p
固定剂量治疗后平均坐位舒张压的变化
Placebo (n = 138)
Losartan 100 mg (n = 131)
< 0.02 vs. losartan